Combinazione di placche anatomiche e rinforzo della cuffia dei rotatori per il trattamento minimamente invasivo delle fratture della tuberosità maggiore dell'omero

Xiao Lu; Xiaodi Zou; Ahmad Alhaskawi; Yanzhao Dong; Sohaib Hasan Abdullah Ezzi; Vishnu Goutham Kota; Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla; Sahar Ahmed Abdalbary; Hui Lu

doi:10.3791/66384

Articolo metodologico

Combinazione di placche anatomiche e rinforzo della cuffia dei rotatori per il trattamento minimamente invasivo delle fratture della tuberosità maggiore dell'omero

DOI:

10.3791/66384

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12 luglio 2024

Xiao Lu^*¹ , Xiaodi Zou^*² , Ahmad Alhaskawi³ , Yanzhao Dong³ , Sohaib Hasan Abdullah Ezzi⁴ , Vishnu Goutham Kota⁵ , Mohamed Hasan Abdulla Hasan Abdulla⁵ , Sahar Ahmed Abdalbary⁶ , Hui Lu³^,⁷

¹Department of Orthopedics, Sanmen People's Hospital, ²Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, ³Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, ⁴Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, ⁵Zhejiang University School of Medicine, ⁶Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, ⁷Alibaba-Zhejiang University Joint Research Center of Future Digital Healthcare, Zhejiang University

^* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Qui, presentiamo un protocollo per utilizzare placche anatomiche insieme al rinforzo della cuffia dei rotatori in un intervento chirurgico minimamente invasivo per trattare in modo efficiente le fratture della tuberosità maggiore dell'omero, promettendo una guarigione più rapida e una migliore stabilità.

Abstract

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Le fratture a maggiore tuberosità dell'omero possono essere difficili da gestire a causa della loro complessa anatomia e della potenziale compromissione della funzione della spalla. Presentiamo una nuova tecnica per il trattamento delle fratture da maggiore tuberosità utilizzando placche anatomiche specializzate e rinforzo della cuffia dei rotatori. La tecnica prevede l'uso di una placca anatomica a forma di T progettata specificamente per la regione della maggiore tuberosità dell'omero, consentendo una fissazione e una stabilità precise. Inoltre, il rinforzo della cuffia dei rotatori viene eseguito utilizzando suture per migliorare l'integrità strutturale e promuovere la mobilizzazione precoce. Il processo semplificato è il seguente: dopo aver somministrato l'anestesia, viene praticata un'incisione di 3 cm lungo l'aspetto laterale della spalla per esporre con precisione il sito della frattura della grande tuberosità. Una sutura di misura 5 viene abilmente infilata attraverso il robusto tendine della cuffia dei rotatori per fissare saldamente l'omero prossimale alla placca anatomica dopo che la tuberosità maggiore è stata ridotta. La fluoroscopia intraoperatoria viene utilizzata per verificare il posizionamento accurato di placche e viti. Dopo essersi assicurati che tutto sia corretto, l'intervento si conclude.

Introduzione

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Le fratture della tuberosità maggiore dell'omero sono un tipo comune di frattura dell'arto superiore, spesso accompagnate da dolore articolare e compromissione funzionale¹. I metodi di trattamento tradizionali sono associati a incisioni più grandi e periodi di recupero più lunghi. Introduciamo un protocollo di trattamento raffinato che massimizza i risultati dei pazienti e riduce al minimo l'invasività chirurgica. Derivante da una crescente necessità di una gestione efficiente delle fratture, il razionale di questa tecnica si basa sul principio di un recupero accelerato del paziente con complicanze postoperatorie minime. Negli ultimi anni, lo sviluppo di tecniche minimamente invasive ha attirato l'attenzione². L'applicazione di placche anatomiche specializzate combinate con il rinforzo della cuffia dei rotatori per il fissaggio è diventata sempre più favorita. La tecnica si pone come un'alternativa superiore ai metodi tradizionali caratterizzati da incisioni più grandi e tempi di recupero prolungati. I vantaggi comparativi di questo approccio, come evidenziato da studi precedenti, includono una riduzione del trauma tissutale, una riabilitazione più rapida e una maggiore stabilità, riducendo in modo cruciale i rischi associati all'estrazione dell'ancora, un problema prevalente nelle procedure tradizionali ^3,4. Nella letteratura attuale, questa tecnica sta guadagnando riconoscimenti per il suo potenziale di trasformare la gestione delle fratture omerali. Si allinea con l'attuale tendenza verso interventi chirurgici minimamente invasivi che danno priorità al recupero funzionale e alla qualità della vita del paziente. I candidati adatti a questo metodo sono coloro che possono beneficiare di un rapido ritorno alle attività quotidiane e di risultati estetici ottimali grazie alla riduzione al minimo delle cicatrici.

Questo articolo fornirà una descrizione dettagliata delle fasi procedurali di questa tecnica e ne evidenzierà i vantaggi nel trattamento delle fratture a maggiore tuberosità dell'omero⁵. Questo approccio innovativo offre diversi vantaggi distintivi. In primo luogo, la natura minimamente invasiva della procedura si traduce in una riduzione del trauma tissutale e in un'accelerazione della riabilitazione postoperatoria. Ciò facilita l'impegno precoce negli esercizi riabilitativi, promuovendo così un migliore recupero funzionale. In secondo luogo, l'aggiunta di un rinforzo della cuffia dei rotatori rende più stabile la fissazione della frattura, riducendo il rischio di estrazione dell'ancora dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, la ridotta entità del trauma postoperatorio contribuisce a ridurre al minimo la formazione di cicatrici, migliorando in ultima analisi la qualità della vita dei pazienti. Con il continuo progresso tecnologico, l'applicazione di questa modalità di trattamento minimamente invasiva è pronta a guadagnare una trazione più ampia nell'ambito di una maggiore gestione delle fratture tuberosità. Il nostro studio dimostra che l'utilizzo di placche anatomiche specializzate in combinazione con il rinforzo della cuffia dei rotatori rappresenta una strada nuova ed efficace per affrontare le fratture a maggiore tuberosità dell'omero. Grazie alla combinazione di riduzione del trauma, maggiore stabilità e recupero accelerato, questa tecnica offre un'alternativa convincente per i pazienti con queste fratture, annunciando una nuova era di strategie di trattamento ottimizzate.

I criteri di inclusione includono (i) Diagnosi di frattura isolata della tuberosità maggiore: pazienti che presentano fratture isolate della tuberosità maggiore confermate radiologicamente adatte alla riduzione aperta e alla fissazione interna. (ii) Età: pazienti adulti di età pari o superiore a 18 anni. (iii) Frattura sintomatica: pazienti che manifestano compromissione funzionale e dolore a causa della frattura. (iv) Qualità dell'osso: qualità ossea adeguata che sia in grado di garantire la fissazione chirurgica con viti e placche. (v) Fallimento del trattamento conservativo: pazienti che non hanno ottenuto risultati soddisfacenti con metodi di trattamento non chirurgici dopo un periodo ragionevole. (vi) Consenso del paziente: Volontà e capacità di dare il consenso informato per l'intervento chirurgico e di rispettare i protocolli di riabilitazione postoperatoria.

I criteri di esclusione includono (i) Casi di politrauma: pazienti con lesioni multiple in cui le condizioni generali del paziente controindicano un intervento chirurgico. (ii) Frattura patologica: Frattura derivante da tumori ossei primari o metastatici. (iii) Scarsa qualità ossea: grave osteoporosi o altre malattie metaboliche ossee che compromettono l'integrità della fissazione. (iv) Infezioni sistemiche o infezioni cutanee locali: presentano un rischio di infezione postoperatoria a causa di un'immunità compromessa o di un'infezione esistente nel sito chirurgico. (v) Compromissione neurovascolare: lesioni neurovascolari preesistenti nel sito chirurgico che potrebbero essere esacerbate dalla procedura. (vi) Comorbidità mediche: diabete non controllato, gravi malattie cardiovascolari, polmonari o altre malattie sistemiche che rappresentano un rischio anestetico o chirurgico inaccettabile. (vii) Compromissione cognitiva: condizioni che impediscono la comprensione e la cooperazione del paziente con i requisiti chirurgici e postoperatori. (viii) Precedente intervento chirurgico o deformità: precedenti procedure chirurgiche o deformità nell'area interessata che possono influenzare l'attuale approccio chirurgico e l'esito. (ix) Pazienti che non sono in grado di seguire il protocollo postoperatorio: mancanza di un sistema di supporto o altri fattori socio-economici che impediscono l'aderenza alle cure postoperatorie e alle istruzioni di riabilitazione.

Protocollo

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Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la pubblicazione. Questo protocollo chirurgico aderisce agli standard etici stabiliti dal comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione.

1. Preparazione preoperatoria e valutazione dell'anestesia

Preparazione preoperatoria
1. Prima dell'intervento, assicurarsi di comunicare in modo completo con il paziente. Spiegare lo scopo, il metodo, i rischi e i risultati attesi dell'intervento chirurgico.
2. Ottenere il consenso informato scritto dal paziente per garantire la sua comprensione e il suo consenso a sottoporsi alla procedura minimamente invasiva.
3. Eseguire una valutazione preoperatoria completa per il trattamento efficace delle fratture della tuberosità maggiore dell'omero. Questo processo di valutazione coinvolge in genere varie tecniche di imaging, come la tomografia computerizzata (TC), i raggi X e la risonanza magnetica (MRI), per garantire una comprensione completa della frattura e fornire informazioni essenziali per il piano chirurgico (Figura 1).
Valutazione e preparazione dell'anestesia
NOTA: Un anestesista esegue la valutazione e la preparazione dell'anestesia.
1. Prima dell'intervento chirurgico, valutare i requisiti di anestesia del paziente per garantire l'idoneità all'anestesia generale.
2. Valutare la respirazione del paziente, il sistema cardiovascolare e altri indicatori fisiologici. Sviluppare un piano di anestesia personalizzato in base alle condizioni di salute del paziente e al tipo di intervento chirurgico.
Induzione e mantenimento dell'anestesia
1. Prima dell'inizio dell'intervento, somministrare farmaci anestesizzanti al paziente attraverso una vena per indurre uno stato di incoscienza. Una volta che il paziente perde conoscenza, mantenere la respirazione del paziente utilizzando un ventilatore.
  NOTA: In anestesia generale, il paziente non avvertirà dolore e rimarrà incosciente per tutta la procedura chirurgica.

2. Procedura chirurgica minimamente invasiva e tecnica di fissazione

Eseguire la preparazione del sito chirurgico e l'incisione:
1. Preparare il sito chirurgico con una soluzione antisettica con un movimento circolare dal sito di incisione verso l'esterno.
2. Tendere il paziente, esponendo solo il campo operatorio. Segnare con precisione e praticare un'incisione di 3 cm lungo la faccia laterale della spalla, utilizzando una lama di bisturi posizionata strategicamente per svelare il sito di frattura della grande tuberosità.
  NOTA: Questa incisione facilita la visualizzazione ottimale sia dell'omero prossimale che del punto di inserzione della cuffia dei rotatori, ponendo le basi per una riduzione senza soluzione di continuità e la successiva fissazione della frattura (Figura 2).
Riduzione della tuberosità maggiore
1. Far passare le suture non assorbibili di misura 5 attraverso il tendine della cuffia dei rotatori a intervalli di 2 cm utilizzando un passatore di sutura o un caccia-ago. Ridurre la frattura della tuberosità maggiore disegnando punti di sutura.
2. Eseguire la riduzione della frattura della maggior tuberosità con meticolosa attenzione, garantendo un allineamento impeccabile dei segmenti fratturati.
  NOTA: La scelta di una placca anatomica adatta è indispensabile; Il suo posizionamento strategico sull'omero prossimale prepara l'area per l'imminente processo di fissazione. Questo passaggio richiede precisione e un impegno costante per raggiungere la congruenza anatomica.
Rinforzo e fissaggio della cuffia dei rotatori
1. Selezionare una placca anatomica adatta e dimensionata in modo appropriato per l'omero del paziente. Posizionare la placca sulla parte laterale dell'omero utilizzando la guida per immagini (Figura 3A).
2. Fissare la piastra con viti della lunghezza corretta, in genere compresa tra 25 e 45 mm. Legare le suture sulla placca per fissare il bracciale alla placca (Figura 3B).
  NOTA: L'integrità di questa fissazione è fondamentale, in quanto influenza direttamente la robustezza dell'eventuale unione di frattura. Ogni sutura, meticolosamente posizionata, funge da guardiano della stabilità, inaugurando il potenziale per un recupero costante.
Fluoroscopia intraoperatoria
1. Posizionare il fluoroscopio per acquisire le viste AP (anteroposteriore) e laterale del sito operatorio. Valutare la riduzione, il posizionamento della placca e della vite, regolando se necessario per ottenere un corretto allineamento anatomico (Figura 4).
Monitoraggio dell'anestesia
1. Durante la procedura chirurgica, monitorare continuamente i segni vitali del paziente per garantire che indicatori come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e la respirazione rimangano entro intervalli di sicurezza.
2. Regolare il dosaggio dei farmaci anestesizzanti per mantenere le condizioni stabili del paziente.
Conclusione e recupero dell'anestesia
1. Dopo l'intervento chirurgico, interrompere gradualmente la somministrazione di farmaci anestesiologici, consentendo al paziente di risvegliarsi dallo stato di incoscienza.
2. Trasferire il paziente in una sala di risveglio, dove professionisti medici qualificati continueranno a monitorare i segni vitali del paziente. Ciò garantisce un processo di risveglio regolare e un graduale ritorno alla coscienza.

3. Cure postoperatorie e piano riabilitativo

Cure postoperatorie e riabilitazione
1. Al termine della procedura chirurgica, inizia il viaggio verso la guarigione. Sutura meticolosamente l'incisione per garantire un'emostasi efficace e promuovere una guarigione ottimale della ferita.
2. Dopo l'intervento, guidare il paziente attraverso un piano di riabilitazione su misura orchestrato da professionisti sanitari esperti nelle sfumature del recupero dell'arto superiore.
Mobilizzazione precoce e ampiezza di movimento
1. Incoraggiare la mobilizzazione precoce dell'arto interessato entro i confini della guida medica.
  NOTA: I movimenti delicati e controllati volti a preservare la mobilità articolare e prevenire la rigidità svolgono un ruolo fondamentale nelle prime fasi del recupero.
Graduale ripristino della forza e della funzionalità
1. Man mano che la guarigione progredisce, enfatizza esercizi graduali di rafforzamento della forza su misura per i progressi dell'individuo. Collabora con i fisioterapisti per ideare un regime che trovi un equilibrio tra la sfida dell'arto in via di guarigione e la garanzia della sua sicurezza.
Follow-up e valutazione dei progressi
1. Appuntamenti di follow-up regolari consentono all'équipe sanitaria di monitorare i progressi del paziente e di apportare le modifiche necessarie al piano di riabilitazione.
  NOTA: Le valutazioni radiologiche possono valutare il grado di guarigione della frattura e guidare i passi successivi del percorso di recupero.
Educazione e responsabilizzazione del paziente
1. Coinvolgere il paziente in un'educazione completa riguardo al suo processo di guarigione. Fornisci loro la conoscenza dei traguardi previsti, delle potenziali sfide e del ruolo cruciale che svolgono nel loro recupero.
  NOTA: I pazienti informati hanno maggiori probabilità di aderire ai piani di riabilitazione e contribuire attivamente al loro percorso di guarigione. L'approccio innovativo che prevede l'utilizzo di placche anatomiche specializzate in combinazione con il rinforzo della cuffia dei rotatori presenta risultati promettenti a lungo termine. Oltre alla guarigione delle fratture, il potenziale per una migliore funzione articolare e una migliore qualità della vita funge da stimolo per i pazienti a impegnarsi nel loro percorso di riabilitazione.

Risultati

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Un paziente che soddisfaceva i criteri di inclusione sopra descritti è stato sottoposto alla tecnica minimamente invasiva per il trattamento di una frattura della grande tuberosità omerale. La ricostruzione TC tridimensionale (3D) preoperatoria mostra una frattura della grande tuberosità omerale (Figura 1). Dopo aver somministrato l'anestesia, viene segnata con precisione un'incisione di 3 cm lungo la faccia laterale della spalla (Figura 2). Il chirurgo incide la pelle insieme al marcatore usando un bisturi e separa il tessuto sottocutaneo per svelare il sito di frattura della grande tuberosità. Le suture non assorbibili vengono fatte passare attraverso il tendine della cuffia dei rotatori utilizzando un passatore di sutura o un driver per ago. La frattura della tuberosità maggiore viene ridotta mediante il prelievo di suture. Una placca anatomica adatta viene selezionata in modo appropriato per l'omero del paziente e posizionata sulla parte laterale dell'omero (Figura 3A). Le suture sono legate sopra la placca per fissare il bracciale alla placca (Figura 3B). La fluoroscopia intraoperatoria acquisisce chiare viste anteroposteriori (AP) e laterali del sito operatorio che mostrano la riduzione della frattura, il posizionamento della placca e della vite (Figura 4A, B).

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Figura 1: Immagini radiologiche preoperatorie di fratture a maggiore tuberosità dell'omero. Nell'immagine, la tuberosità maggiore interessata è chiaramente raffigurata come fratturata con evidente spostamento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Schema delle incisioni chirurgiche. La linea tratteggiata trasversale denota l'acromion. La linea tratteggiata verticale segna l'incisione chirurgica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Diagramma illustrativo delle fasi chirurgiche per il rinforzo e la fissazione della cuffia dei rotatori. (A) Immagine che illustra le fasi chirurgiche sequenziali coinvolte nel rinforzo e nella fissazione della cuffia dei rotatori. (B) Immagine che evidenzia il passaggio di suture di misura 5 attraverso il tendine della cuffia dei rotatori e il loro fissaggio sicuro alla placca anatomica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 4: Radiografie della riduzione della frattura e posizionamento della placca anatomica . (A) Radiografie AP e (B) laterali che mostrano il successo della riduzione della frattura della grande tuberosità e il posizionamento preciso della placca anatomica sull'omero prossimale. L'allineamento delle estremità della frattura e la fissazione stabile raggiunta sono evidenti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

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L'incorporazione di placche anatomiche specializzate accoppiate al rinforzo della cuffia dei rotatori ha rivoluzionato la gestione delle fratture dell'omero a maggiore tuberosità, offrendo un'alternativa minimamente invasiva che promulga una migliore guarigione e funzionalità ^6,7,8. Le fasi fondamentali di questa procedura innovativa includono l'imaging preoperatorio preciso per valutare il modello di frattura, l'attento posizionamento dell'incisione per ridurre al minimo i danni ai tessuti e il posizionamento meticoloso della placca per garantire una riduzione e una stabilità ottimali della frattura. L'uso della fluoroscopia intraoperatoria è fondamentale per un posizionamento accurato dell'hardware, mentre il rinforzo della cuffia dei rotatori è essenziale per prevenire la mobilizzazione postoperatoria e accelerare la riabilitazione. È importante tenere in considerazione che il bordo inferiore dell'incisione si trova in prossimità del nervo ascellare e che devono essere implementate precauzioni per prevenire potenziali danni ai nervi.

Le modifiche e la risoluzione dei problemi sono componenti integranti del perfezionamento di questa tecnica. I chirurghi hanno adattato l'approccio per tenere conto della variabilità dei modelli di frattura e dell'anatomia del paziente, personalizzando le forme delle placche e impiegando diversi materiali di rinforzo. Nei casi in cui le lastre standard non forniscono una stabilità sufficiente, le lastre stampate in 3D personalizzate possono offrire una soluzione⁹. Inoltre, la curva di apprendimento della tecnica richiede una formazione per prevenire complicazioni come il posizionamento errato delle viti o una riduzione inadeguata. La risoluzione dei problemi include la valutazione intraoperatoria e il potenziale riposizionamento dell'hardware per garantire l'allineamento anatomico¹⁰.

Tuttavia, la tecnica ha i suoi limiti. Sebbene minimamente invasivo, non è esente da rischi. Le potenziali complicanze includono infezioni, danni ai nervi e guasti hardware, che possono essere più diffusi nell'osso osteoporotico o nelle fratture complesse¹¹. C'è anche la limitazione dell'approccio nelle fratture significativamente sminuzzate in cui la cuffia dei rotatori stessa può essere gravemente ferita, complicando l'aspetto di rinforzo¹².

L'importanza di questa tecnica risiede nel suo allontanamento dai metodi tradizionali e più invasivi. Riducendo l'impronta chirurgica e il danno ai tessuti molli associato, i pazienti beneficiano di tempi di recupero più brevi, meno dolore e minore incidenza di rigidità postoperatoria rispetto ai tradizionali metodi aperti¹³. Questi vantaggi sono fondamentali in quanto forniscono un percorso migliorato per il recupero del paziente sia in scenari a breve che a lungo termine.

In termini di applicazioni future, la ricerca in corso si sta concentrando sull'integrazione di terapie biologiche per aumentare la guarigione e sulla strumentazione specifica per il paziente su misura da modelli 3D preoperatori¹⁴. Assimilando tecniche di imaging innovative e pianificazione chirurgica virtuale, i chirurghi hanno potuto affinare ulteriormente la precisione di questa tecnica. Ciò potrebbe annunciare una nuova era di cure ortopediche personalizzate che non solo semplificano le procedure chirurgiche, ma migliorano anche drasticamente i risultati specifici del paziente¹⁵.

La meticolosa evoluzione di questa tecnica minimamente invasiva testimonia la natura progressiva della chirurgia ortopedica, alla continua ricerca di trattamenti che ottimizzino la guarigione, migliorino la funzionalità e migliorino la qualità della vita dei pazienti che presentano fratture tuberosità maggiori.

L'applicazione di placche anatomiche specializzate combinate con il rinforzo della cuffia dei rotatori per il trattamento minimamente invasivo delle fratture a maggiore tuberosità dell'omero è un approccio innovativo ed efficace. Riducendo il trauma, fornendo una fissazione stabile e promuovendo il recupero precoce, questo metodo ha il potenziale per migliorare il dolore e la funzione postoperatoria, offrendo una scelta migliore per il trattamento delle fratture a maggiore tuberosità dell'omero.

Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Monitor per anestesia	Dräger	USRN-0094	N/A Orto
C	GE	B3SS1700060	Fluoroscopia intraoperatoria
ETHIBOND Excel sutura in poliestere misura 5	Johnson& johnson	130705031046294	N/A
Iniezione di citrato di fentanil	Renfu Pharmaceutical	31D090113	farmaci per anestesia
Iniezione di Remifentanil cloridrato	Renfu Pharmaceutical	30A11011	farmaci per anestesia
Pennarello	Deli Group Co., Ltd.	6921734968258	N/A
Ago deriver	Shanghai Medical Devices Co., Ltd. Fabbrica di strumenti chirurgici	J32100	N/A
Monitor paziente	Dräger	SQC19090042HA	N/A
Povidone-iodio	Hangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd.	532310292	soluzione antisettica
Propofol emulsione iniezione	Xi'an Libang Pharmaceutical Co., Ltd.	12312072I	farmaci per anestesia
Placca di compressione bloccante l'omero prossimale(T)	WEGO	MB66G	Viene utilizzata per la frattura da avulisione della grande tuberosità dell'omero.
Iniezione di bromuro di rocuronio	Emeishan Tonghui Pharmaceutical Co., Ltd.	23112001	farmaci per anestesia
Lama chirurgica	Hangzhou Huawei Medical Supplies Co., Ltd.	20152020713	N/A