Misurazioni del riflesso stapedio evocato elettricamente nell'impianto cocleare e sua applicazione nel processo di adattamento postoperatorio

Sommario

Il presente protocollo descrive la misurazione del riflesso stapedio evocato elettricamente (eSR) tramite impianto cocleare (CI). Vengono discusse due applicazioni: il rilevamento intraoperatorio dell'eSR per la verifica dell'accoppiamento tra l'impianto cocleare e il nervo uditivo e la misurazione postoperatoria delle soglie eSR (eSRT) per l'adattamento dell'IC.

Abstract

La misurazione del riflesso stapedio evocato elettricamente durante l'applicazione di impianti cocleari (CI) fornisce una stima affidabile dei livelli di comfort massimi, con conseguente programmazione dell'IC con un elevato comfort uditivo e una buona comprensione del parlato. Il rilevamento del riflesso stapedio e del livello di stimolazione richiesto su ciascun canale implantare viene eseguito già durante l'intervento chirurgico, per cui i riflessi stapedici intraoperatori vengono osservati attraverso il microscopio operatorio. Il rilevamento intraoperatorio del riflesso stapedio è sia un indicatore che il nervo uditivo sta rispondendo alla stimolazione elettrica fino al tronco encefalico sia un test per la capacità di eseguire misurazioni postoperatorie del riflesso stapedio. Le soglie del riflesso stapedio postoperatorio possono essere utilizzate per stimare i livelli di stimolazione superiore nel processo di adattamento dell'impianto cocleare. In particolare, nei bambini o nei pazienti che non sono in grado di fornire un feedback sulla percezione del volume, questo metodo evita una stimolazione inadeguata con l'impianto cocleare, che può portare a scarse prestazioni uditive. Inoltre, è possibile evitare la sovrastimolazione, che potrebbe persino portare al rifiuto di utilizzare il dispositivo.

Introduzione

Le misurazioni del riflesso stapedio evocato elettricamente (eSRT) sono uno strumento noto per verificare l'accoppiamento tra un impianto cocleare (CI) e il nervo uditivo durante l'intervento chirurgico e nel postoperatorio per regolare i livelli di stimolazione della programmazione CI. Mentre le misurazioni intraoperatorie del riflesso stapedio evocato elettricamente (eSR) sono abbastanza comuni nella routine clinica, le misurazioni postoperatorie dell'eSRT sono ancora scarsamente utilizzate nell'adattamento CI a causa della necessità aggiuntiva di un dispositivo di misurazione dell'impedenza acustica. Tuttavia, le prestazioni nella percezione del parlato dei pazienti sottoposti al metodo eSRT sembrano essere buone come con il metodo della scala del volume¹ In quest'ultima procedura, i limiti inferiore e superiore della stimolazione elettrica con un CI sono stimati mediante la scala soggettiva del volume percepito in risposta alla stimolazione su ogni singolo canale del CI. La scala soggettiva del volume richiede la collaborazione dei pazienti, che devono fornire un feedback sulla loro percezione della stimolazione elettrica. In particolare, i bambini piccoli, che oggi possono ricevere un impianto cocleare all'età di meno di un anno, non sono in grado di fornire un feedback sulla stimolazione elettrica. In questo caso, il metodo eSR oggettivo è superiore e il corrispondente adattamento dell'IC nei bambini consente una corretta acquisizione del linguaggio e lo sviluppo cognitivo del bambino in una fase precoce².

Il metodo eSR risale ai lavori pionieristici di Stephan et ^al.3 che hanno trovato una relazione tra la percezione soggettiva del volume e la soglia del riflesso stapedio suscitata attraverso la stimolazione elettrica. In questi studi, è stata inventata una procedura per misurare il riflesso stapedio in risposta alla stimolazione elettrica nel condotto uditivo utilizzando un impedenziometro acustico⁴. La correlazione tra l'eSRT e le valutazioni soggettive del volume trovate originariamente da Stephan et al. è stata confermata da altri studi nel corso degli anni 2,4,5,6,7. Nel complesso, la programmazione degli IC basata su eSRT si traduce in buoni punteggi di riconoscimento vocale nella maggior parte dei pazienti dotati di IC.

Oggi, la misurazione dell'eSR è uno strumento affidabile per verificare l'accoppiamento di un impianto cocleare al nervo uditivo durante l'intervento chirurgico, nonché uno stimatore affidabile per i livelli di stimolazione superiore nel processo di adattamento postoperatorio degli impianti cocleari. Questo articolo presenta: in primo luogo, una descrizione del metodo eSR durante l'intervento chirurgico per la verifica intraoperatoria che la stimolazione del nervo uditivo tramite IC sia possibile e processata fino al tronco encefalico, e in secondo luogo, l'applicazione del metodo eSRT per l'adattamento degli IC nei bambini e negli adulti.

Per l'applicazione postoperatoria del test eSR, viene utilizzato un impedenziometro acustico attivato dall'interfaccia di programmazione del CI per misurare l'eSRT durante la sessione di adattamento. Viene descritto l'intero processo di adattamento dell'impianto cocleare nella routine clinica utilizzando il metodo eSRT. Vengono discusse questioni da considerare, come le distorsioni dovute ai rumori respiratori o gli artefatti dovuti ai movimenti del paziente, che possono causare distorsioni della misurazione dell'impedenza. Il protocollo descritto è particolarmente indicato per l'adattamento dell'impianto cocleare nei bambini e nei pazienti con handicap multipli.

Protocollo

La procedura è stata approvata per l'uso nella routine clinica nel nostro reparto. Tutti i pazienti inclusi nel rapporto hanno dato il consenso scritto all'uso dei dati e alla produzione di video.

1. Misurazioni intraoperatorie del riflesso stapedio evocato elettricamente

NOTA: La misurazione dell'eSR durante l'impianto cocleare viene eseguita immediatamente dopo l'inserimento dell'array di elettrodi nella coclea. Dopo questo passaggio critico, è possibile la stimolazione del nervo uditivo e il controllo del funzionamento di tutti i componenti interni dell'IC.

1. Preparazione iniziale
   1. Assicurarsi che i teli chirurgici non siano troppo spessi nel sito della bobina dell'impianto, il che potrebbe causare un accoppiamento debole della bobina di prova all'impianto.
   2. Garantire un protocollo di anestesia adeguato che consenta la contrazione muscolare durante il periodo di misurazione dell'eSR. Prestare particolare attenzione per garantire che nessun rilassamento indotto da farmaci sia efficace al momento della misurazione.
   3. Controllare i dati del paziente, aggiungerli al software del produttore dell'impianto cocleare (vedere la Tabella dei materiali) ed eseguire i test nella confezione dell'impianto come suggerito dal produttore.
   4. Controllare l'impostazione dei parametri per le misurazioni eSR intraoperatorie nel software. Impostare la durata della singola raffica su 500 ms e l'ampiezza minima dell'impulso su 30-40 μs. Controllare le linee guida del produttore dell'impianto cocleare per i livelli massimi di stimolazione intraoperatoria consentiti.
2. Preparazione della misurazione
   1. Dopo aver inserito l'array di elettrodi CI nella coclea, posizionare la bobina di misura del produttore CI in una confezione sterile fornita dall'assistente chirurgico.
   2. Controllare l'accoppiamento tra la bobina di misura e l'impianto utilizzando lo strumento di accoppiamento del software, mentre il chirurgo posiziona la bobina di misurazione sulla pelle del paziente sopra l'alloggiamento dell'impianto dove si trova la bobina ricevente.
   3. Eseguire una misurazione telemetrica dell'impedenza elettrica facendo clic sulla scheda del programma 'IFT' del software per verificare il corretto funzionamento dell'impianto e per misurare le impedenze elettriche di tutti gli elettrodi CI.
   4. In caso di impedenze elevate su molti elettrodi, controllare che l'elettrodo di terra CI non sia a contatto con la pelle e ripetere il test di telemetria.
   5. Assicurarsi che l'altoparlante del sistema di monitoraggio del nervo facciale sia acceso. Questo fornisce al chirurgo un feedback acustico della stimolazione elettrica.
3. Rilevamento eSR intraoperatorio
   1. Avviare il programma eSRT facendo clic sulla scheda del programma 'ESRT' nel software.
   2. Selezionare un elettrodo con impedenza elettrica regolare nel programma ESRT e iniziare la stimolazione con valori di stimolazione moderati (10 unità di carica) mentre il chirurgo osserva il tendine della staffa al microscopio operatorio.
   3. Erogare singoli stimoli con una durata di burst di circa 500 ms (durata dell'impulso di 30-40 μs) e osservare se si osserva un movimento del tendine stapediale.
   4. Nel caso in cui non venga rilevato alcun movimento, aumentare l'intensità della stimolazione del 15% e ripetere la stimolazione.
   5. Interrompere l'aumento della stimolazione non appena il movimento del tendine stapediale è visibile al microscopio o viene raggiunta l'intensità di stimolazione massima consentita (secondo il manuale).
   6. Ripetere i passaggi 1.3.2-1.3.5 per tutti gli elettrodi con impedenza elettrica regolare.
      NOTA: Per gli elettrodi ad alta impedenza, il flusso di corrente effettivo potrebbe essere troppo piccolo per suscitare l'eSR. Pertanto, su questi elettrodi non viene eseguita alcuna misurazione eSR. In molti casi, le impedenze elevate degli elettrodi diminuiscono entro i primi 10 minuti dopo l'impianto, durante le misurazioni eSR. La misurazione telemetrica può essere eseguita nuovamente per verificare se il rilevamento eSR è possibile anche su questi elettrodi.
4. Interpretazione dei risultati
   1. Cercare l'eSR: se rilevato, è dimostrato che l'array di elettrodi CI è posizionato nella coclea e la stimolazione elettrica viene elaborata lungo il percorso uditivo fino al tronco encefalico.
   2. Nel caso in cui il rilevamento dell'eSR non riesca, il corretto posizionamento dell'array di elettrodi CI non è stato verificato. Verificare il corretto posizionamento mediante imaging intraoperatorio o attraverso misure di risposta elettrica uditiva del tronco encefalico (eABR), quest'ultima dimostrando anche l'elaborazione della stimolazione elettrica fino al tronco encefalico.

2. Determinazione postoperatoria dei livelli di soglia del riflesso stapedio evocato elettricamente

1. Pianificazione preliminare dei test eSRT
   1. Eseguire la misurazione dell'eSR solo in pazienti abituati alla stimolazione elettrica, almeno 3-4 settimane dopo l'attivazione dell'IC e da allora l'uso quotidiano.
   2. Esaminare le cartelle cliniche dei pazienti per lo stato dell'orecchio medio di entrambe le orecchie e i dettagli chirurgici dell'impianto di IC. Escludere i pazienti senza una catena ossiculare intatta in entrambe le orecchie medie dal test eSRT postoperatorio.
   3. Discutere la procedura con i pazienti e, nel caso dei bambini, con i loro genitori o accompagnatori. Pianificare la misurazione in base alle esigenze del paziente e in un ambiente confortevole. Decidi come eseguire la misurazione dell'eSRT: durante il sonno naturale (per i bambini piccoli) o durante la veglia. Se possibile, programmare le misurazioni nei bambini molto piccoli durante il pisolino.
      NOTA: La misurazione dell'impedenza acustica, che viene eseguita contemporaneamente alla stimolazione elettrica, è sensibile alle distorsioni. Pertanto, il paziente deve mantenere la calma durante l'intera procedura per circa 10-30 minuti.
2. Visite mediche prima di eseguire il test eSRT
   1. Organizzare una visita medica di entrambe le orecchie da parte di uno specialista otorinolaringoiatra per la valutazione dello stato dell'orecchio.
   2. Eseguire la timpanometria per verificare uno stato normale dell'orecchio medio con una conformità massima regolare a pressione ambiente (zero) (timpanogramma di tipo A).
      NOTA: La pressione negativa nella cavità timpanica (timpanogramma di tipo C) può influenzare fortemente l'accuratezza del rilevamento dell'eSRT. Questa condizione si verifica spesso nei bambini a causa di una disfunzione della tromba di Eustachio e di un timpano retratto. In alcuni casi, questo può essere trattato con l'uso di gocce nasali decongestionanti. Non è possibile rilevare l'eSRT con un timpanogramma piatto di tipo B.
   3. Determinare se e su quali misurazioni eSRT dell'orecchio sono fattibili in base allo stato dell'orecchio (passaggio 2.1.2) e selezionare l'orecchio con una migliore compliance in timpanometria (passaggio 2.2.2) per il rilevamento della VES.
3. Preparazione del paziente
   1. Verificare l'integrità dell'audio processore del paziente (ad es. contatti allentati, danni meccanici o aperture del microfono sporche) per evitare problemi tecnici che impediscono una stimolazione affidabile dell'impianto cocleare e, quindi, una misurazione accurata dell'eSRT.
   2. Eseguire misure telemetriche dell'impedenza elettrica degli elettrodi CI (vedere il passaggio 1.2.3) utilizzando l'apparecchiatura e il software (scheda del programma IFT) forniti dal produttore dell'impianto. Aprire e controllare l'ultima programmazione CI individuale utilizzata dal paziente nel software di fitting CI.
   3. Attendere che il paziente si sia addormentato o garantire una posizione seduta comoda per le misurazioni effettuate durante la veglia. Con i bambini più grandi, assicurati che i loro piedi siano comodamente riposati (ad esempio utilizzando una sedia regolabile) e che siano distratti durante la misurazione (ad esempio, leggendo un libro o guardando un video [preferibilmente senza audio]).
   4. Posizionare l'audio processore e la sua bobina nella posizione corretta e verificare l'accoppiamento con l'impianto del paziente.
   5. Selezionare l'orecchio più adatto in base allo stato dell'orecchio e alla timpanometria (passaggio 2.2.3). Posizionare la sonda auricolare dell'impedenziometro acustico nel condotto uditivo del paziente utilizzando un auricolare monouso. Assicurarsi che la sonda si adatti correttamente.
   6. Fissare il cavo della sonda per ridurre le interferenze acustiche: per le misurazioni da svegli fissare il cavo preferibilmente alla testa del paziente (ad esempio, a una fascia con due fermacavi). Ciò consente al cavo della sonda di seguire i movimenti della testa (Figura 1).
      NOTA: Nel caso in questione, è stata utilizzata una versione digitale di un impedenziometro basato sulle opere di Stephan⁸ , che è stato dotato di una sonda auricolare standardizzata. In generale, è possibile utilizzare qualsiasi impedenziometro a condizione che accetti un input di trigger della scatola di interfaccia dell'impianto all'avvio di una raffica di stimolazione elettrica. A differenza dell'utilizzo della modalità di decadimento del riflesso di un impedenziometro clinico per registrare il riflesso stapedio elettrico, la visibilità del riflesso stapedio è notevolmente migliorata se la misurazione dell'impedenza è sincronizzata con l'inizio della stimolazione elettrica.
   7. Avviare il software per il fitting CI in modalità di fitting normale come durante una sessione di fitting soggettivo standard. Caricare la programmazione dell'impianto cocleare attualmente in uso da parte del paziente.
   8. Controllare l'impostazione dei parametri di stimolazione. Utilizzare raffiche di stimolazione elettrica della durata di almeno 300 - 500 ms, seguite da una pausa di 700 ms.
      NOTA: La durata della raffica di stimolazione influisce su eSRT⁹.
4. Procedura per ottenere le soglie del riflesso stapedius elettrico
   NOTA: Osservare sempre il paziente durante la stimolazione per evitare sovrastimolazione o disagio. La misurazione dei livelli di eSRT nei neonati o nelle persone con handicap multipli deve essere preferibilmente eseguita da un audiologo insieme a un logopedista che abbia familiarità con l'audiometria comportamentale. Il logopedista ha il compito di osservare il paziente durante la sessione di adattamento e può fornire un feedback immediato se si verificano effetti collaterali non uditivi come movimenti facciali o battito delle palpebre, ecc. Nei bambini più grandi l'adattamento con eSRT può essere eseguito da un esperto di IC, mentre per i bambini piccoli è decisamente raccomandato il supporto di un logopedista.
   1. Selezionare un elettrodo per la stimolazione al centro dell'array di elettrodi e avviare la stimolazione a un livello di volume moderato. Se un eSR viene rilevato da una variazione dell'impedenza acustica in risposta alla stimolazione, ridurre il livello di stimolazione.
   2. Aumentare gradualmente il livello di stimolazione con incrementi del 3% della carica di stimolazione effettiva fino a quando non viene rilevata una variazione dell'impedenza acustica. Osservare attentamente il paziente per evitare fastidiosi rumori fastidiosi.
      NOTA: Con cariche di stimolazione più elevate, l'ampiezza dell'impulso può essere aumentata, il che aumenta la probabilità di innescare il riflesso stapedio elettrico. Impostare la durata dell'impulso su un valore sufficientemente alto per evitare che ciò accada. In una procedura ripetitiva (cioè una scansione di stimolazione lungo l'array di elettrodi), il riflesso elettrico dello stapedio si attiverà a livelli di stimolazione leggermente inferiori rispetto alla stimolazione a canale singolo con una pausa più lunga nel mezzo.
   3. Effettuare la stimolazione nelle fasi in cui le distorsioni causate dai rumori respiratori, dalla deglutizione e dai movimenti del paziente sono minime.
      NOTA: La frequenza cardiaca di un paziente può essere visibile come una variazione artificiale dell'impedenza acustica, che può essere interpretata erroneamente come un riflesso stapedio.
   4. Non appena l'eSR viene osservato per la prima volta, aumentare l'intensità della stimolazione di un ulteriore passo del 3% e poi ridurla ripetutamente fino a quando l'eSR non viene più rilevata. Un esempio di tale sequenza di stimolazione e delle variazioni di impedenza acustica registrate interpretate come eSR è mostrato nella Figura 2.
      NOTA: La morfologia della variazione dell'impedenza acustica causata dal riflesso stapedio può differire significativamente nei pazienti con IC rispetto agli ascoltatori udenti normali. Si può osservare sia un aumento o una diminuzione dell'impedenza acustica, sia una deflessione positiva della risposta di impedenza seguita da un calo a valori di impedenza negativi. La morfologia in sé non ha alcun effetto sulla stima dei livelli di eSRT, ma dovrebbe essere verificato che la variazione di impedenza avvenga in modo strettamente correlato con la stimolazione.
   5. Si notino i livelli di stimolazione più bassi nella sequenza crescente e nella sequenza decrescente che causano l'attivazione dell'eSR. Ripetere questa procedura di incrocio dell'eSRT 3 volte per dimostrare la ripetibilità dell'innesco del riflesso. Il valore mediano dei livelli rilevati è definito come eSRT.
      NOTA: Quando si utilizza questa sequenza di stimolazione up-down, i valori di eSRT nella sequenza ascendente possono differire leggermente da quelli nella sequenza discendente poiché l'attivazione di eSR sarà influenzata sia dall'adattamento che dagli effetti di facilitazione del nervo uditivo. Pertanto, si raccomanda la misurazione ripetitiva dell'eSRT per evitare distorsioni di stimolazione.
   6. Ripetere i passaggi 2.4.1-2.4.5 per tutti gli elettrodi dell'impianto cocleare.
5. Attivazione dell'audio processore
   1. Utilizzare i livelli eSRT di ciascun elettrodo determinati al punto 2.4 per impostare i livelli di comfort massimi della programmazione CI.
   2. Confrontare i livelli di comfort basati su eSRT della nuova programmazione CI con quelli utilizzati nella programmazione precedente e determinare la variazione relativa massima dei valori di stimolazione.
   3. In caso di forte aumento dei livelli di stimolazione, attivare con cautela l'audio processore in modalità microfono a un volume basso in base al cambiamento relativo e aumentare gradualmente il volume fino a un volume confortevole. In caso di una forte diminuzione di questi valori, se alcuni pazienti percepiscono la nuova programmazione come troppo morbida subito dopo l'attivazione, consigliare a tali pazienti di testare la nuova programmazione almeno per 1 giorno, poiché i pazienti spesso si abituano ai livelli di stimolazione più bassi senza alcuna riduzione delle prestazioni di riconoscimento delle parole nonostante una stimolazione più morbida.
   4. Memorizza più programmazioni CI con volume crescente sull'audio processore. Iniziare con la programmazione con valori di stimolazione a cui il paziente si è già abituato e istruire il paziente a passare alla programmazione con volume leggermente più alto dopo una fase di acclimatazione di 5-7 giorni, purché le percezioni uditive non siano sgradevoli.
      NOTA: Questa procedura viene utilizzata principalmente nei bambini piccoli nella fase iniziale dell'installazione dell'eSRT per evitare il rifiuto dell'audio processore.

Figura 1: Una possibile opzione di fissaggio per il posizionamento omolaterale della sonda auricolare e dell'audio processore utilizzando un archetto. Il vantaggio di questo posizionamento è che la sonda segue i movimenti della testa, il che genera meno distorsione durante la misurazione dell'eSRT rispetto a un fissaggio della sonda sulla spalla del paziente. Abbreviazioni: eSR = riflesso stapedio evocato elettricamente; eSRT = soglie eSR. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Variazione di compliance dovuta alla VES in una sequenza di stimolazione utilizzando la procedura di stimolazione su-giù (dal basso verso l'alto a partire dai bassi livelli di stimolazione q0). Aumentando i livelli di stimolazione da q0 a q3, diminuendo i livelli di stimolazione da q3 a q0. Le singole tracce corrispondono alle variazioni di impedenza osservate a causa dell'attivazione dell'eSR. Stimoli utilizzati: raffiche di 300 ms, la stimolazione inizia al tempo = 0. Abbreviazione: eSR = riflesso stapedio evocato elettricamente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Risultati

In generale, l'accettazione spontanea di un fitting basato su eSRT è elevata. In termini di prestazioni audiologiche, i pazienti con programmazione basata su eSRT non mostrano differenze significative nelle soglie assistite o nei punteggi di riconoscimento delle parole rispetto ai pazienti esperti con programmazione basata sulla scala soggettiva del volume³. Tuttavia, tali risultati possono essere attesi solo quando è possibile un ridimensionamento affidabile dell'intensità acustica.

In particolare, gli utilizzatori di impianti cocleari bilaterali sembrano trarre vantaggio dalla programmazione basata su eSRT. Questi pazienti spesso raggiungono soglie uditive assistite simili su entrambe le orecchie, come mostrato nella Figura 3. Quest'ultimo indica che la simmetria dell'udito è elevata quando si utilizza il metodo eSRT per l'applicazione di entrambi gli impianti.

Figura 3: Esempio di caso di un paziente impiantato bilateralmente. Pannello superiore: livelli di stimolazione programmati per gli impianti cocleari sinistro e destro in base al metodo eSRT. La carica zero indica elettrodi inattivi, che sono tipicamente disattivati in caso di effetti collaterali non uditivi o di assenza di percezioni uditive su particolari elettrodi. Pannello inferiore: soglie uditive assistite corrispondenti in entrambe le orecchie. NOTA: Sebbene i livelli di comfort basati sull'eSRT siano significativamente diversi in entrambe le orecchie in questo paziente, le soglie uditive assistite associate mostrano un alto grado di simmetria. Abbreviazioni: eSR = riflesso stapedio evocato elettricamente; eSRT = soglie eSR. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

I pazienti con IC bilateralmente, che sono stati programmati utilizzando valori di eSRT specifici del canale come livelli di comfort, spesso mostrano punteggi significativamente migliori rispetto ai livelli casuali nei test di ascolto binaurale. In particolare, i bambini che sono cresciuti con IC bilaterali e hanno acquisito il linguaggio mediante IC raggiungono punteggi elevati nel parlato nel rumore e nei test di localizzazione del suono¹⁰. Un requisito per una buona localizzazione del suono è una percezione equilibrata del volume con i CI, in particolare negli utenti bilaterali. Questo criterio sembra essere soddisfatto a priori negli utenti di CI bilaterali con programmi di CI basati su eSRT. Nell'esempio di caso nella Figura 3, le soglie uditive assistite sui lati sinistro e destro sono quasi simmetriche, mentre i livelli di stimolazione basati su eSRT mostrano una grande asimmetria tra l'orecchio sinistro e quello destro. Per quanto riguarda la localizzazione del suono, tali pazienti non mostrano un pregiudizio nei risultati della localizzazione del suono. Un esempio di tale paziente è mostrato nella Figura 4, che è stato testato utilizzando una configurazione clinica di localizzazione del suono composta da cinque altoparlanti nell'emisfero frontale.

Figura 4: Percentuali angolo-dipendenti dei punteggi corretti di localizzazione del suono in un giovane adulto paziente bilaterale con IC. La programmazione CI è stata eseguita fin dall'infanzia utilizzando il metodo eSRT. Abbreviazioni: eSR = riflesso stapedio evocato elettricamente; eSRT = soglie eSR. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

A parte l'alta percentuale di localizzazioni corrette di stimoli acustici a banda larga del 90% o più ad angoli di 0° e ±45°, la simmetria era quasi perfetta, indicando che questo paziente non mostrava alcuna distorsione nei risultati della localizzazione del suono. Pertanto, la percezione del volume in questo paziente era ben bilanciata tra gli IC sinistro e destro.

Quando gli IC sono programmati utilizzando il metodo eSRT, il comportamento del meccanismo del riflesso stapedio sembra essere simile a quello degli ascoltatori normoudenti. In un recente studio di Franke-Trieger et ^al.11, il comportamento del riflesso stapedio è stato studiato in un campo sonoro libero. In questo modo, il riflesso stapedio è stato misurato in pazienti con IC che sono stati presentati con stimoli acustici a livelli sonori più elevati tramite altoparlanti. Nei pazienti che utilizzavano la programmazione CI basata sul metodo eSRT, i livelli sonori ai quali veniva attivato il riflesso stapedio erano simili a quelli degli ascoltatori udenti normali ^11,12.

Discussione

La misurazione dell'eSR nella riabilitazione dell'udito con IC ha due applicazioni: in primo luogo, per verificare l'accoppiamento degli elettrodi di stimolazione al nervo uditivo durante l'impianto e, in secondo luogo, per stimare i livelli di stimolazione superiore nella programmazione postoperatoria dell'audio processore.

Le misurazioni intraoperatorie hanno lo scopo di rilevare l'eSR come indicatore di una risposta neurale e dell'elaborazione della stimolazione elettrica fino al tronco encefalico. La contrazione del tendine della staffa in risposta alla stimolazione elettrica si osserva visivamente, il che richiede una buona visione della staffa e delle normali strutture anatomiche.

Questi valori non possono essere utilizzati per regolare i parametri di stimolazione dell'impianto nell'adattamento postoperatorio a causa della bassa correlazione dell'eSRT intraoperatorio con la percezione del volume postoperatorio⁵. Le misurazioni intraoperatorie dell'eSR possono essere ulteriormente influenzate dall'anestesia generale¹³ e da altri parametri fisiologici (ad esempio, sanguinamento, malformazione o tessuto cicatriziale).

Per il rilevamento dell'eSR, viene utilizzato un dispositivo di misurazione dell'impedenza acustica per monitorare continuamente la variazione dell'impedenza acustica dell'orecchio durante la stimolazione elettrica. Per consentire un rilevamento facile e affidabile dell'eSR, la misurazione dell'impedenza dovrebbe avere una funzione di trigger che si attiva quando lo stimolo viene erogato tramite l'IC. Ciò consente la registrazione sincrona dell'eSR in risposta allo stimolo elettrico. In alternativa, l'impedenziometro può essere utilizzato in modalità continua, ma ciò appare meno adatto e conveniente per l'applicazione del metodo. L'impedenziometro e la sonda auricolare associata sono tipicamente calibrati secondo gli standard audiometrici, con una frequenza del tono della sonda di 226 Hz e un livello sonoro di 85 dB SPL. In alternativa, le frequenze più alte possono essere utilizzate anche come toni di sonda.

La prima misurazione postoperatoria dell'eSRT viene eseguita preferibilmente 1 mese dopo l'attivazione dell'IC. La sessione di attivazione è solitamente programmata 4 settimane dopo l'impianto cocleare, per cui l'obiettivo principale dell'adattamento dell'impianto cocleare è quello di abituare il paziente alla stimolazione elettrica a livelli di stimolazione moderati e di motivare il paziente ad accettare di indossare l'audio processore per un'intera giornata di ascolto. Nella successiva sessione di aggiornamento, che normalmente viene programmata a distanza di 7-10 giorni, la stimolazione viene ulteriormente aumentata ma non fino ai massimi livelli di comfort. Dalla terza sessione di fitting in poi, è applicabile il metodo eSRT. Il volume percepito all'eSRT è descritto come forte o molto forte dalla maggior parte dei pazienti. Pertanto, la stimolazione a livelli di volume scomodi deve essere evitata. Pertanto, il paziente deve essere attentamente osservato durante la misurazione dell'eSRT, poiché l'eSRT può eventualmente essere suscitato ma non rilevato. Se non è possibile rilevare eSRT in entrambe le orecchie, la misurazione deve essere interrotta.

Il metodo della programmazione degli IC basata su eSRT è applicabile sia nei bambini che negli adulti. Tuttavia, poiché i bambini in genere non sono in grado di fornire un feedback sul suono della stimolazione elettrica attraverso l'impianto cocleare, il metodo eSRT oggettivo è preferito ai metodi psicoacustici, che si basano sul feedback soggettivo del paziente. È ben stabilito da diversi autori che l'eSRT è un buon stimatore dei livelli di comfort necessari per la programmazione dell'audio processore. Questo profilo specifico del canale creato dalla misurazione dell'eSRT è unico in ogni paziente e può cambiare nel tempo di utilizzo dell'impianto. Pertanto, l'adattamento dell'impianto cocleare deve essere aggiornato a intervalli regolari.

Il metodo eSRT per l'adattamento dell'impianto cocleare ha certamente un limite importante, che è il requisito di un orecchio medio intatto. I dettagli chirurgici, in particolare sugli ossicini, devono essere recuperati dalla cartella clinica del paziente. Pertanto, le misurazioni postoperatorie di eSRT richiedono la conservazione delle strutture dell'orecchio medio durante l'intervento chirurgico. In particolare, durante interventi chirurgici complessi in caso di malformazioni dell'orecchio medio o altre patologie dell'orecchio medio, la catena ossiculare potrebbe essere danneggiata. In questo caso, non è possibile effettuare alcuna misurazione postoperatoria dell'eSRT sull'orecchio operato. Tuttavia, in alternativa, la sonda auricolare può essere posizionata sull'orecchio controlaterale ed è possibile eseguire la misurazione dell'eSRT. A differenza del suo rilevamento, la soglia stessa alla quale il riflesso stapedio viene suscitato dalla stimolazione elettrica non dipende in modo significativo dall'orecchio su cui viene eseguita la misurazione dell'impedenza acustica.

Tipicamente, la sonda di impedenza viene posizionata omolateralmente, con la stimolazione tramite l'IC e il rilevamento dei riflessi che avviene nello stesso orecchio. Sul lato omolaterale, la maggior parte dei pazienti con IC non ha udito acustico, quindi il tono della sonda di 226 Hz presentato a un livello sonoro di 85 dB SPL non viene percepito. Poiché la misurazione dell'eSRT su tutti i canali dell'impianto cocleare può richiedere un po' di tempo, è più comodo non sentire il tono della sonda durante la procedura di adattamento. Se i pazienti hanno un udito acustico nell'orecchio controlaterale, la misurazione può essere alquanto scomoda a causa dell'aumento dello sforzo di ascolto durante la presentazione del tono della sonda.

Prima di qualsiasi sessione di misurazione eSRT, è necessario controllare lo stato attuale dell'orecchio medio. Una limitazione dell'adattamento dell'impianto cocleare basato su eSRT nei bambini è la frequente presenza di pressione negativa nella cavità timpanica a causa di una disfunzione della ventilazione del tubo. In questo caso, la misurazione dell'impedenza acustica per il rilevamento di eSR è più complessa. In questi bambini, l'applicazione di gocce nasali è spesso sufficiente per alleviare la pressione nella cavità timpanica a un livello sufficiente che consenta una misurazione di impedenza di successo nell'adattamento CI.

La misurazione dei livelli di eSRT su tutti gli elettrodi di un IC può richiedere del tempo. Con l'attrezzatura utilizzata in questo lavoro, una serie completa di misurazioni su 12 elettrodi richiede circa 10-30 minuti. Durante questo periodo, la misurazione dell'impedenza acustica deve essere stabile. Per garantire questa condizione per tutta la durata della misurazione, il corretto posizionamento della sonda auricolare e la collaborazione passiva del paziente sono fondamentali.

La misurazione dell'impedenza acustica può essere continuamente influenzata dal rumore della respirazione e deve essere osservata attentamente poiché questo effetto può causare artefatti nelle tracce di VES. Le esplosioni di stimolazione elettrica per suscitare il riflesso stapedio dovrebbero essere avviate durante le fasi in cui tali distorsioni sono piccole. Inoltre, la frequenza cardiaca di un paziente può causare una variazione periodica dell'impedenza acustica, che può potenzialmente essere interpretata erroneamente come un riflesso stapedio.

Il protocollo descritto è stato utilizzato con successo in numerose sessioni di fitting dell'impianto cocleare nel nostro reparto e dovrebbe incoraggiare altri colleghi a prendere in considerazione l'adattamento dell'impianto cocleare basato sull'eSRT nei bambini e nei pazienti con handicap multipli che non possono fornire un feedback affidabile sulla percezione uditiva.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Interfaccia audio	qualsiasi		L'interfaccia audio con ingresso di linea stereo è necessaria per registrare il segnale acustico nel condotto uditivo per derivare il modello di impedenza del timpano
Clip	del cavo qualsiasi		Clip per cavi per il fissaggio del cavo della sonda alla fascia principale,
computer desktop o notebook	qualsiasi		Necessario per il software di programmazione dell'impianto cocleare
Sonda auricolare Sonda auricolare	Bio-Logic		per la presentazione e la registrazione di segnali acustici nella fascia della testa del condotto uditivo
	qualsiasi		Fascia per la testa per il fissaggio della sonda auricolare
Software Maestro	Med-El		per impianti cocleari Med-El MAX
Coil	Cavo Med-El		che collega Interfacebox e impianto cocleare tramite accoppiamento induttivo transcutaneo per la misurazione della telemetria MAX
Interface Box	Med-El		Interfacebox per accedere all'impianto cocleare durante la sessione di fitting
Cavo di programmazione MAX	Med-El		collega l'interfaccia e l'audioprocessore per la regolazione dei livelli di stimolazione elettrica
Auricolari monouso	Auricolari		auricolare monouso, dimensioni a seconda del paziente Audioprocessore Ear
Sonnet 2 Parte	Med-El		. Deve essere indossato dal paziente per percepire le sensazioni uditive