Articolo metodologico

Procedura di test della sensibilità corneale per pazienti oftalmologici e optometrici

DOI:

10.3791/66597

⸱

2 agosto 2024

 , 
1Bascom Palmer Eye Institute, 2Miami Veterans Administration Medical Center, 3Northeastern State University Oklahoma College of Optometry

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il test di sensibilità corneale fornisce informazioni sulla salute dei nervi corneali e aiuta a diagnosticare le malattie della superficie oculare. Presentiamo un protocollo conciso per valutare qualitativamente la sensibilità corneale che può essere prontamente utilizzato dagli oculisti in contesti clinici.

Abstract

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La cornea è la struttura più densamente innervata del corpo umano, il che la rende uno dei tessuti più sensibili. Cambiamenti nella sensibilità del nervo corneale possono essere osservati in diverse malattie della superficie oculare. La sensibilità nervosa può essere aumentata, come spesso osservato nei pazienti con una componente neuropatica del dolore oculare, o diminuita, come si osserva nei pazienti con cheratite neurotrofica. Il test di sensibilità corneale comporta la valutazione della reazione di un paziente a una breve stimolazione corneale, fornisce informazioni sulla salute dei nervi corneali e fornisce un valore diagnostico per valutare la salute dei nervi e l'interazione con la superficie oculare. Attualmente, esistono poche linee guida pubblicate su come condurre i test di sensibilità corneale in ambito clinico. Questo articolo presenta un protocollo per testare la sensibilità corneale utilizzando materiali facili da usare e a basso costo facilmente accessibili agli oculisti (un batuffolo di cotone, un pezzo di filo interdentale o un fazzoletto finemente affusolato). Questo protocollo consente una valutazione qualitativa della sensibilità corneale in cui le risposte alla stimolazione corneale sono valutate da 0 (nessuna risposta) a 3 (risposta ipersensibile). Questo test può essere eseguito rapidamente (in circa 30 s). Dato il suo valore diagnostico e la sua accessibilità, il test di sensibilità corneale dovrebbe essere incluso come parte della visita oculistica standard per qualsiasi paziente sottoposto a un esame della superficie oculare.

Introduzione

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Le funzioni principali della cornea sono quelle di proteggere il contenuto dell'occhio e di focalizzare la luce sulla retina1. La cornea è la struttura più densamente innervata del corpo umano, con 7000 recettori nervosi permm2, e, di conseguenza, è uno dei suoi tessuti più sensibili 2,3. I nervi corneali originano dal ramo oftalmico dei nervi trigemino e svolgono un ruolo chiave nel mantenimento dell'omeostasi e dell'integrità corneale mediando i riflessi protettivi come l'ammiccamento e la produzione di lacrime, fornendo supporto trofico alla superficie oculare e stimolando la guarigione delle ferite rilasciando neuromediatori 1,4,5,6.

Il danno con conseguente disfunzione dei nervi corneali (ipersensibilità o iposensibilità) può contribuire alle malattie della superficie oculare 3,7,8. Infatti, le anomalie neurosensoriali sono state riconosciute come potenziali fattori che contribuiscono ai sintomi e ai segni della malattia dell'occhio secco e sono state incorporate nella definizione del film lacrimale e della superficie oculare del 2017 della malattia dell'occhio secco: "una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale e accompagnata da sintomi oculari, in cui l'instabilità del film lacrimale e l'iperosmolarità, L'infiammazione e il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono un ruolo eziologico 6,9,10". Inoltre, lesioni o disfunzioni in qualsiasi punto della via del nervo trigemino possono portare alla cheratite neurotrofica (NK)11, una condizione degenerativa della cornea; I suoi stadi comprendono cheratopatia epiteliale, ulcerazione e perforazione, che possono causare la successiva perdita della vista3.

Il dolore alla superficie oculare può essere classificato come nocicettivo o neuropatico8. Nel dolore neuropatico della superficie oculare, i nervi diventano ipersensibili a causa degli effetti di una lesione o di una malattia della via somatosensoriale, che è spesso causata da una guarigione disadattiva dopo un trauma o un intervento chirurgico8. Anomalie nei nervi corneali sono state riportate anche in altre malattie degli occhi, tra cui glaucoma, malattia dell'occhio tiroideo, cheratocono, cheratopatia diabetica e distrofia endoteliale di Fuch 12,13,14,15, e questi risultati sono riproducibili in modelli animali 6,16,17. In particolare, le anomalie nervose non sono sempre identificate come una componente della malattia oculare e spesso non viene rilevata una componente neurotrofica o neuropatica del dolore, sottolineando la necessità di ulteriori procedure diagnostiche per valutare la presenza di anomalie nervose18. Poiché le malattie della superficie oculare possono coinvolgere o indurre disfunzioni del nervo corneale, una tecnica concisa per valutare la funzione del nervo corneale fornisce un notevole valore diagnostico.

Il test di sensibilità corneale valuta la reazione di un paziente a una breve stimolazione corneale, fornendo informazioni funzionali sullo stato dei nervi corneali (sensibilità assente, ridotta, normale o aumentata)13,19. Ad esempio, nei pazienti con cheratite neurotrofica, gli studi hanno trovato relazioni positive tra la sensibilità corneale e i parametri dell'innervazione del nervo corneale valutati utilizzando la microscopia confocale in vivo 20,21, inclusa la lunghezza delle fibre nervose corneali (R2 = 0,2951, P = 0,0016)21. Una correlazione positiva tra sensibilità corneale e densità del nervo corneale è stata osservata anche nella cheratite da herpes simplex (r = 0,55, P < 0,001) e nella malattia dell'occhio secco (r = 0,644; P = 0,045)22,23. Tuttavia, l'innervazione corneale anomala non sempre è correlata a una sensibilità corneale aberrante13.

Alterazioni della sensibilità corneale sono state riportate nella malattia dell'occhio secco (inclusa la malattia dell'occhio secco di Sjögren e la malattia dell'occhio secco correlata al diabete mellito); dolore neuropatico oculare; cheratite neurotrofica; Distrofia endoteliale di Fuch; e trattamenti oculari per il glaucoma, tra cui gocce topiche, trabeculoplastica laser, ciclofotocoagulazione transsclerale a coagulazione lenta e ablazione del corpo ciliare a microimpulsi 3,8,12,24,25,26,27,28,29. Inoltre, l'ipoestesia a breve termine può essere secondaria alla chirurgia refrattiva30. La sensibilità corneale ridotta o assente è un segno distintivo della cheratite neurotrofica ed è fondamentale per la sua diagnosi 3,11,31. La ridotta sensibilità corneale si presenta spesso con una bassa produzione di lacrime e disgregazione epiteliale, e l'aumento della sensibilità può segnalare dolore neuropatico oculare, sebbene i meccanismi neuropatici possano contribuire al dolore anche in individui con sensibilità corneale ridotta o normale 9,32.

La sensibilità corneale può essere valutata utilizzando metodi qualitativi o quantitativi, sebbene i metodi quantitativi siano principalmente limitati ai contesti di ricerca 2,8,11,31,33,34,35. Le valutazioni quantitative vengono effettuate utilizzando l'estetimetro Cochet-Bonnet o l'estetimetro a gas di Belmonte; un nuovo estetiometro senza contatto, l'Estesiometro Corneale Brill, è stato recentemente registrato sia dall'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) che dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per i test di sensibilità corneale 36,37,38,39. Le limitazioni associate agli estesiometri a gas di Cochet-Bonnet e Belmonte, tra cui il costo e la sfida di mantenere la sterilità, ne rendono l'uso poco frequente nella pratica clinica3. I metodi qualitativi possono essere facilmente eseguiti da oculisti o estensori medici, poiché sono a basso costo, prontamente disponibili e richiedono poca formazione e tempo 8,33,37. Inoltre, non ci sono sufficienti linee guida pubblicate su come condurre i test di sensibilità corneale e su come i punteggi di sensibilità corneale come parte di un workup clinico possano informare la diagnosi. Qui, descriviamo in dettaglio un protocollo per i test di sensibilità corneale che è conveniente, facile da comprendere, accessibile e può essere facilmente adottato dagli oculisti in tutti i contesti clinici.

Protocollo

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Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell'Università di Miami e i metodi hanno aderito ai principi della Dichiarazione di Helsinki. Tutti i pazienti hanno firmato un modulo di consenso informato prima della partecipazione. I reagenti e le attrezzature utilizzate nello studio sono elencati nella tabella dei materiali.

1. Preparazione pre-procedurale

  1. Eseguire test di sensibilità corneale su pazienti sospettati di avere una malattia della superficie oculare con alterazioni dei nervi corneali (Tabella 1)11,31,40,41,42.
  2. Assicurarsi che vengano eseguiti test prima di somministrare qualsiasi collirio, in particolare collirio anestetico, poiché il collirio anestetico riduce la sensibilità corneale43 per un periodo (che varia in base al tipo di collirio utilizzato).
  3. Assicurarsi che le lenti a contatto siano state rimosse prima del test.

2. Procedura di prova

NOTA: La Figura 1 illustra la panoramica della procedura di test.

  1. Chiedere al paziente di sedersi in una posizione comoda su una sedia.
  2. Usa un ciuffo di cotone (da un batuffolo di cotone sterile); filo interdentale non cerato e non aromatizzato; o una punta di tessuto finemente affusolata come stimolo per la valutazione qualitativa della sensibilità corneale11,33 (Figura 1, fase 2).
    NOTA: Tenere lo stimolo di prova in ogni corsia per un facile accesso.
  3. Istruire il paziente a fissarsi su un bersaglio, come un punto o una lettera di un grafico di prova che è dritto davanti a sé44 (Figura 1, passaggio 3).
  4. Se il paziente presenta un sospetto occhio colpito, testare prima la cornea non interessata.
    NOTA: Se si sospetta una condizione bilaterale, testare prima la cornea meno colpita.
  5. Chiedere al paziente di riferire quando sente che lo stimolo tocca la cornea (Figura 1, passaggio 4).
  6. Avvicinarsi al lato laterale del paziente per ridurre le risposte false positive causate dalla reazione del paziente allo stimolo prima del contatto44,45.
  7. Portare delicatamente lo stimolo a contatto con il centro della cornea e osservare il riflesso del battito delle palpebre, facendo attenzione a non toccare le palpebre o le ciglia prima di toccare la cornea (Figura 1, passaggio 5).
  8. Registrare la sensibilità corneale di ciascun occhio utilizzando una scala da 0 a 3 (Figura 1, passaggio 6): risposta allo stimolo assente (0), ridotta (1), normale (2) o aumentata/ipersensibile (3).
  9. Per eseguire un esame approfondito, testare tutti i quadranti della cornea 3,11 in senso orario utilizzando un nuovo stimolo (Figura 1, passaggio 5).
    NOTA: Una singola misurazione dal centro della cornea è generalmente sufficiente per valutare la sensibilità corneale. Alcuni pazienti potrebbero non tollerare test ripetuti e potrebbero richiedere che il fornitore si fermi dopo che il centro della cornea è stato valutato. Tuttavia, se la sensazione atipica è presente in altre parti della cornea, il test solo della sensazione centrale può portare a una diagnosi imprecisa.
  10. Per testare il limbus, chiedere al paziente di fissarsi su un bersaglio al di sopra del piano orizzontale44.
  11. Ripetere la procedura di test della cornea nell'occhio controlaterale utilizzando un ciuffo di cotone, un filo interdentale o un fazzoletto di carta non utilizzati.

3. Registrazione della sensibilità corneale

  1. Quando il paziente non reagisce allo stimolo e approva di non sentire lo stimolo, inserire il punteggio come "Assente (0)".
  2. Quando il paziente riferisce una sensazione lieve nell'occhio, che può o meno fargli sbattere le palpebre, assegna il punteggio come "Ridotto (1)". Se si utilizza un batuffolo di cotone o carta velina, applicare una pressione leggermente maggiore per toccare un diametro maggiore della cornea prima che il paziente risponda.
  3. Quando il paziente sbatte le palpebre quando lo stimolo tocca la cornea o mostra un lieve riflesso (ad esempio, si allontana delicatamente) e indica di aver sentito lo stimolo, assegnare il punteggio come "Normale (2)".
  4. Quando il paziente mostra una risposta ipersensibile, riferisce un estremo disagio o dolore, si allontana fortemente dallo stimolo o addirittura salta dalla sedia, assegna il punteggio come "Aumentato/ipersensibile (3)".
    NOTA: Dopo l'analisi successiva, se si scopre che il paziente ha un occhio integro, la risposta dell'occhio non interessato deve essere utilizzata come comparatore durante il test dell'occhio interessato.

4. Fasi post-procedurali

  1. Smaltire il ciuffo di cotone, il filo interdentale o il fazzoletto al termine del test.
  2. Assicurati che non ci siano infezioni o fastidio agli occhi.
  3. Ritorna per gli esami di follow-up secondo le istruzioni dell'oftalmologo.

Risultati

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Questo articolo mira a fornire un protocollo dettagliato per i test di sensibilità corneale che sia conveniente, facile da comprendere, accessibile e che possa essere facilmente adottato dagli oculisti in tutti i contesti clinici. L'assenza di risultati di sensibilità corneale, o l'assenza di risposta da parte del paziente, indica che non ha sentito lo stimolo e viene valutato come 0. La ridotta sensibilità si manifesta con una risposta minima osservabile da parte del paziente (anche se a volte può sbattere le palpebre), in cui riferisce di sentire a malapena lo stimolo e viene valutato come 1. La sensibilità normale è indicata dal fatto che il paziente riconosce di aver avvertito lo stimolo, di aver sbattuto le palpebre e/o di aver mostrato un lieve riflesso di allontanamento, ed è valutata come 2. L'aumento della sensibilità si manifesta come una risposta drammatica a una stimolazione minore (ad esempio, il paziente salta in piedi e/o indica che lo stimolo era doloroso o scomodo) e viene valutato come 3. La valutazione della sensibilità corneale potrebbe portare a ulteriori valutazioni e potenziali diagnosi 8,12,13,31.

I risultati rappresentativi dei casi clinici dei pazienti relativi alla presentazione clinica, all'anamnesi rilevante, ai test di sensibilità corneale e alle diagnosi successive sono presentati nella Tabella 2; I pazienti presentavano anamnesi e sintomi associati alla malattia della superficie oculare. Complessivamente, a due pazienti è stata diagnosticata una cheratite neurotrofica dopo l'esame e il test di sensibilità corneale. Da notare che questi due pazienti avevano anche una storia di diabete mellito o infezione da herpes simplex, che sono eziologie chiave per la cheratite neurotrofica46. Entrambi i pazienti presentavano irritazione e arrossamento e ricevevano un punteggio di 0 o 1 nell'occhio colpito. Ai pazienti con un punteggio di sensibilità corneale di 2 (normale) è stata successivamente diagnosticata la malattia dell'occhio secco; Ai pazienti con un punteggio di sensibilità corneale di 3 (ipersensibilità) è stata diagnosticata una malattia dell'occhio secco o dolore corneale neuropatico. Le immagini rappresentative degli stadi NK sono presentate nella Figura 2.

Diagramma di test di sensibilità corneale; fasi e strumenti per la valutazione; Include ciuffo di cotone, scala di sensibilità.
Figura 1: Panoramica della procedura di test della sensibilità corneale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Stadi della cheratopatia neurotrofica: foto che mostrano la progressione da ulcera superficiale a corneale.
Figura 2: Fasi della cheratite neurotrofica (NK). Immagini rappresentative della colorazione con fluoresceina che rivelano cheratopatia puntata superficiale (stadio 1 NK), difetto epiteliale persistente (stadio 2 NK) e ulcera corneale (stadio 3 NK) in singoli pazienti con NK. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella dei sintomi della malattia oculare; indicatori di sensibilità corneale; cheratite neurotrofica, occhio secco.
Tabella 1: Fattori a sostegno della decisione di eseguire test di sensibilità corneale mediante malattia della superficie oculare. Segni e sintomi a supporto del test di sensibilità corneale in pazienti con cheratite neurotrofica, dolore oculare neuropatico e malattia dell'occhio secco. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella di sensibilità corneale; Tabella dei dati clinici per l'analisi delle malattie oculari, inclusi dati demografici e sintomi.
Tabella 2: Sintesi dei risultati utilizzando il test qualitativo di sensibilità corneale. Risultati rappresentativi dei casi clinici dei pazienti di presentazione clinica, anamnesi rilevante, test di sensibilità corneale e diagnosi successive. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

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Questo articolo descrive una procedura per eseguire test di sensibilità corneale utilizzando un metodo qualitativo efficace nella valutazione della sensibilità corneale assente, ridotta, normale o aumentata. Questa procedura può essere facilmente eseguita da oculisti o estensori medici in contesti clinici in quanto è economica e accessibile, richiede una formazione e una preparazione minime e può essere eseguita rapidamente (circa 30 s)8,33,37. I risultati sono coerenti tra i pazienti sulla base delle esperienze degli autori47 e la procedura può essere facilmente incorporata nel flusso di lavoro dell'oculista per supportare un workup clinico nei pazienti con malattie oculari che colpiscono i nervi corneali sensoriali.

Poiché il test di sensibilità corneale può essere scomodo per il paziente, è importante testare i pazienti per i quali il test di sensibilità corneale fornirebbe informazioni sulla diagnosi di malattie della superficie oculare. Si consiglia di eseguire test di sensibilità corneale nei pazienti per i quali si sospetta una malattia della superficie oculare caratterizzata da alterazioni dei nervi corneali, come la malattia recalcitrante dell'occhio secco (incluso l'occhio secco di Sjögren), il dolore oculare con eziologia neuropatica e la cheratite neurotrofica. Il sospetto di malattia della superficie oculare è influenzato dall'anamnesi e dai segni e sintomi del paziente 8,31,48.

È essenziale eseguire il test di sensibilità corneale prima della somministrazione di qualsiasi collirio, in particolare di collirio anestetico, per ottenere risultati accurati11. Altri fattori da considerare prima di valutare la sensibilità corneale includono che la sensibilità corneale è maggiore nella cornea centrale, che la sensibilità diminuisce con l'avanzare dell'età, che la cornea è più sensibile nella periferia dei pazienti anziani e che la sensibilità corneale non è influenzata dal colore dell'iride49. Variare la sensibilità con l'età potrebbe richiedere un aggiustamento basale della sensibilità normale. Un'ulteriore considerazione durante il test sorge se la malattia sospetta è localizzata focalmente (ad esempio, nel quadrante superiore o inferiore dell'occhio). In questo caso, la procedura di test deve essere modificata per iniziare nell'occhio interessato nell'area di sospetta malattia per ridurre al minimo il disagio del paziente e limitare la distorsione del test. Inoltre, i pazienti possono sperimentare una perdita transitoria della sensibilità corneale dopo alcune procedure chirurgiche, come la chirurgia della cataratta o la LASIK, e questo dovrebbe essere considerato quando si valutano i risultati della sensibilità corneale30.

I punteggi di sensibilità corneale informano la diagnosi di malattie oculari caratterizzate da alterazioni dei nervi corneali. Per la cheratite neurotrofica, la sensibilità corneale ridotta o assente è una componente chiave della diagnosi 11,31. Alterazioni della sensibilità corneale sono state riportate nella malattia dell'occhio secco e nel dolore neuropatico oculare, tra gli altri 3,8,12,24,25,26,27. Tuttavia, la sensibilità corneale da sola non è sufficiente per diagnosticare la malattia degli occhi e il test di sensibilità corneale deve essere eseguito insieme ad altri test per confermare la diagnosi. In particolare, i pazienti con un punteggio di sensibilità corneale entro l'intervallo normale possono ricevere una diagnosi di malattia dell'occhio secco.

I limiti del metodo includono la natura qualitativa della valutazione e il fatto che il test di sensibilità corneale deduce indirettamente la salute dei nervi corneali. Sono disponibili metodi quantitativi alternativi per valutare la sensibilità corneale; Tuttavia, questi metodi presentano dei limiti, tra cui costi elevati, sfide nel mantenimento della sterilità, adozione limitata nella pratica al di fuori di un contesto di ricerca e aumento del tempo necessario per formare il personale e condurre i test 8,33,37. I metodi quantitativi sono utili in un contesto di ricerca per ottenere misurazioni precise della sensibilità corneale, ma i metodi qualitativi sono più accessibili e sono generalmente sufficienti in clinica come parte di una valutazione clinica totale di un paziente (ad esempio, anamnesi, osservazioni cliniche, ecc.). Sono necessari ulteriori studi per valutare la ripetibilità e la riproducibilità dei metodi di test qualitativi della sensibilità corneale e il loro livello di concordanza con i metodi quantitativi.

In conclusione, questa procedura per il test qualitativo della sensibilità corneale può essere facilmente eseguita dagli oculisti in tutti i contesti clinici. Dato il suo valore diagnostico, il test di sensibilità corneale dovrebbe essere incluso come parte dell'esame standard della superficie oculare per i pazienti appropriati.

Dichiarazioni

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AG è o è stata consulente di Alcon, Allergan, Dompé farmaceutici S.p.A., EyeCool Technology, Novaliq GmbH, Novartis e Tarsus Pharmaceuticals. NL è o è stato consulente di Alcon, Allergan, Bausch & Lomb, Bruder, Dompé farmaceutici S.p.A., Ellex, EyePromise, Horizon, iCare, Innova Systems, LKC Pharma, Lumenis, NIDEK USA, Novartis, OCuSOFT, Orasis Pharmaceuticals, Reichert Technologies, RVL Pharmaceuticals, Sight Sciences, Sun Pharmaceuticals Industries Ltd, Tarsus Pharmaceuticals, Thea Pharma, Viatris e Visionix USA.

Ringraziamenti

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L'assistenza alla scrittura e alla redazione è stata fornita, sotto la direzione degli autori, da MedThink SciCom e finanziata da Dompé US, Inc.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Applicatori con punta in cotone CardinalHealth5823043Applicatori sterili con stelo in plastica
Applicatori con punta in cotoneAMD Ritmed1191634Applicatori non sterili pronti per l'autoclave
Applicatori con punta in cotoneDukai Corporation7166142Applicatori sterili con stelo in legno
KimwipesKimberly Clark Professional1030492Kimwipes salviette per tessuti
Filo interdentale non ceratoAcclean1552880Bobina di filo interdentale
Filo interdentale non ceratoSunstar71270496 confezioni individuali di filo interdentale
non ceratoProcter & Gamble1090833Pacchetti monouso di filo interdentale

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