Confronto di tre metodi clinici stereoscopici per misurare la funzione visiva binoculare durante il trattamento ambliopico nell'ambliopia unilaterale

Sommario

Qui, presentiamo tre metodi comuni di misurazione della stereopsi per misurare i pazienti con ambliopia e il confronto dell'efficacia di diversi metodi.

Abstract

Questo studio mirava a confrontare i risultati della misurazione della stereopsi dell'ambliopia unilaterale durante il trattamento ambliopico impiegando alcuni dei test clinici più utilizzati. Trentaquattro individui con ambliopia unilaterale non trattata in precedenza, di età compresa tra 8,4 ± 2,7 anni, sono stati inclusi nello studio. Le funzioni visive monoculari (migliore acuità visiva corretta [BCVA] a distanza) e binoculare (incluse Titmus, Random-dot e Frisby stereopsis) sono state misurate al basale e alle visite di 2 e 6 mesi dopo il trattamento sintetico.

Abbiamo scoperto che la stereopsi di Titmus era sempre significativamente migliore della stereopsi a punti casuali (p < 0,001). La stereopsi di Frisby era anche sempre significativamente migliore della stereopsi a punti casuali (p < 0,001). Tuttavia, non c'era alcuna differenza significativa tra Titmus stereopsis e Frisby stereopsis (p = 0,562). Tuttavia, è interessante notare che non c'è stata alcuna differenza significativa nel miglioramento medio dei tre metodi di stereopsi dal basale alla visita di 2 mesi, F = 1,158, p = 0,318.

Allo stesso modo, mancava anche una differenza significativa nel miglioramento medio dei tre metodi di stereopsi dal basale alla visita di 6 mesi, F = 0,302, p = 0,740. Concludiamo che ci saranno risultati diversi ottenuti da diversi metodi di misurazione della stereopsi utilizzati per misurare l'ambliopia nei pazienti. Si consiglia di eseguire almeno due tipi di misurazioni stereoscopiche per valutare ogni caso di ambliopia. Tuttavia, per osservare gli effetti terapeutici, ogni metodo di misurazione ha le stesse prestazioni per i risultati clinici durante il trattamento ambliopico.

Introduzione

L'ambliopia è un disturbo dello sviluppo del sistema visivo che deriva da un input visivo anomalo durante la fase critica dello sviluppo precoce, che colpisce tra l'1% e il 5% della popolazione generale 1,2,3,4. Spesso colpisce un solo occhio, a causa di strabismo, anisometropia o deprivazione della forma durante lo sviluppo visivo. Le persone con ambliopia unilaterale sono lucide in normali condizioni di visione quotidiana, ma la visione è dominata dall'occhio forte. Webber ha suggerito che la stereopsi ridotta è il deficit visivo più comune associato all'ambliopia⁵. Inoltre, la stereopsi è più degradata dalla sfocatura monoculare (o riduzione del contrasto monoculare) che dalla sfocatura di entrambi gli occhi ^6,7. Anche se l'acuità visiva (VA) dell'occhio ambliope è stata corretta con successo, la loro stereopsi è rimasta compromessa⁸.

La compromissione associata all'ambliopia può avere una grande influenza sulla vita delle persone: i movimenti visivi guidati delle mani richiedono più tempo e sono meno accurati in condizioni di visione monoculare rispetto alla visione binoculare⁹. Inoltre, l'esecuzione di compiti di abilità motorie è correlata alla stereoacuità del soggetto e, in un'ampia coorte di bambini e adulti, quelli con stereoacuità normale sono risultati svolgere compiti motori meglio¹⁰. Anche le prestazioni di camminata sono notevolmente degradate; Rispetto alle persone con visione binoculare normale, i camminatori sono rallentati del ~10% in condizioni di visione monoculare e sollevano i piedi più in alto quando scavalcano gli ostacoli¹¹. È stato anche riportato che la ridotta stereoacuità influisce su compiti visuomotori più complessi, tra cui la capacità di lettura nei bambini di età compresa tra 5 e 6 anni e il rendimento scolastico in lettura, scrittura, matematica e capacità di ortografia nei bambini di età compresa tra 5 e 9 anni^12,13. La stereopsi alterata può anche limitare le opzioni di carriera per gli ambliopi.

Pertanto, negli ultimi decenni, ci siamo resi conto che il ripristino dell'AV non è l'unico obiettivo della gestione dell'ambliopia. Piuttosto, si dovrebbe prestare attenzione al recupero della funzione visiva binoculare di un paziente, soprattutto in termini di stereopsi. Ricerche precedenti hanno dimostrato che la funzione binoculare può essere migliorata con il potenziamento della VA nel processo di trattamento dell'ambliopia 14,15,16. Ad esempio, Lee ha dimostrato che quando si impiega la terapia di occlusione per l'ambliopia, man mano che la VA migliora, la stereopsi generalmente migliora insieme ad essa (utilizzando il test di Titmus)¹⁴. Wallace ha scoperto che un migliore risultato correlato alla stereoacuità (utilizzando il test di stereoacuità prescolare di Randot) era associato a una migliore stereoacuità di base e a una migliore acuità dell'occhio ambliope come risultato¹⁵. Stewart ha scoperto che la stereoacuità (utilizzando il test di Frisby) è migliorata per quasi la metà dei partecipanti allo studio dopo il trattamento¹⁶. Tuttavia, i metodi utilizzati per misurare e quantificare la stereopsi nel loro studio erano significativamente diversi. Pertanto, le differenze tra questi miglioramenti non possono essere confrontate.

Anche i risultati della stereoacuità sono influenzati dal metodo di misurazione. Ad esempio, nel test dei "cerchi" di Randot, ampiamente utilizzato, i cerchi sono presentati su uno sfondo di punti casuali. Tuttavia, questi punti sono altamente visibili in modo monoculare, il che può essere favorevole ai pazienti ambliopici con problemi di vista che li vedono ancora¹⁷. Un altro test stereoscopico ampiamente utilizzato è il Titmus Stereo Test. Tuttavia, ha anche indizi monoculare, che danno origine a risultati falsi positivi¹⁸. Ad esempio, l'inclusione di segnali monoculari consente ai soggetti di superare i primi due o quattro livelli del test senza stereopsi^18,19. Allo stesso modo, nel test di Frisby, è stato riscontrato che diversi bambini con ambliopia che hanno superato il test avevano differenze interoculare di 4-5 linee in VA²⁰. Un altro punto è che la ripetibilità e l'accordo nelle misure di stereoacuità sono diverse. La ripetibilità delle misure di stereoacuità è risultata bassa nei pazienti con scarsa visione binoculare, ma abbastanza buona nei pazienti con visione binoculare normale, ad eccezione del test della stereopsi a punti casuali²¹.

Come accennato in precedenza, la stereopsi è una funzione visiva binoculare particolarmente importante per tutti. Tuttavia, ci sono molti problemi che ostacolano la misurazione della stereopsi nella realtà (ad esempio, limitazioni del metodo di misurazione, ripetibilità, accordo). La ricerca precedente si è concentrata principalmente su un test della stereopsi come standard per il recupero. Pertanto, ci poniamo la seguente domanda: questo standard è affidabile? Se utilizziamo diversi metodi di misurazione della stereopsi per valutare il recupero della stereopsi, i risultati saranno gli stessi o diversi? Quando c'è un cambiamento durante il trattamento per l'ambliopia utilizzando una data misurazione della stereopsi, come facciamo a sapere se il cambiamento è sufficiente per essere clinicamente significativo o se i risultati possono essere attribuiti alla tecnica utilizzata per la misurazione? Per rispondere a queste domande, nel presente studio, abbiamo confrontato i risultati della misurazione della stereopsi per l'ambliopia unilaterale durante il trattamento dell'ambliopia utilizzando tre test clinici seguenti, che sono alcuni degli approcci più utilizzati: stereopsi a punti casuali, stereopsi di Titmus e stereopsia di Frisby. Lo studio mirava a valutare le differenze nei tre metodi di misurazione della stereopsi relativi alla misurazione del grado di miglioramento della funzione visiva binoculare durante il trattamento dell'ambliopia e a trovare le correlazioni tra di loro.

Protocollo

Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell'Anhui Medical University. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal genitore o dal tutore legale di ciascun partecipante dopo una spiegazione della natura e delle possibili conseguenze dello studio. I metodi e la raccolta dei dati sono stati effettuati secondo linee guida approvate. Trentaquattro individui con ambliopia unilaterale, tra cui 21 ragazzi e 13 ragazze di età compresa tra 8,4 ± 2,7 anni, sono stati inclusi in questo studio. Sono stati reclutati dal Dipartimento di Oftalmologia del Secondo Ospedale Affiliato dell'Anhui Medical University (Anhui, Cina).

1. Selezione del paziente

1. Seleziona i pazienti a cui è stata recentemente diagnosticata l'ambliopia unilaterale e che non hanno mai ricevuto alcun trattamento (incluso l'uso di occhiali o l'occlusione) prima dello studio.
2. Eseguire un esame oftalmologico iniziale completo su tutti i partecipanti, inclusa la rifrazione cicloplegica, la migliore acuità visiva corretta (BCVA) a distanza (5 m) per ciascun occhio, l'allineamento degli occhi mediante test di copertura, biomicroscopia con lampada a fessura per l'esame del segmento anteriore e l'esame del fondo oculare dilatato.
3. Impostare i criteri di inclusione come ambliopia unilaterale, inclusa l'ambliopia anisometropica e l'ambliopia strabismica.
4. Impostare i criteri di esclusione di questo studio in modo che includano una storia di precedente trattamento con occhiali, una storia di terapia di occlusione o penalizzazione, opacità corneale, cataratta, glaucoma, patologia oculare e precedente intervento chirurgico agli occhi.
5. Dopo aver eseguito la retinoscopia oggettiva a striscia, prescrivere occhiali a tutti i pazienti (ad eccezione di quelli con ambliopia strabliotica) basati sulla rifrazione cicloplegica con le seguenti prescrizioni:
   1. Corregge completamente gli errori di rifrazione miopici e astigmatici.
   2. Correggere gli errori di rifrazione ipermetropi entro 1,00 D dalla correzione completa.
   3. Correggere l'anisometropia a meno di 1,00 D.
      NOTA: Poiché il miglioramento della stereopsi durante il trattamento dell'ambliopia è un auto-confronto e lo scopo è quello di confrontare le differenze tra le tre misurazioni stereoscopiche, non consentire ai pazienti con ambliopia anisometropa di sottoporsi ad adattamento refrattivo.
6. Eseguire un trattamento sintetico per i pazienti che necessitano di correzione refrattiva. Prescrivere 4 ore continue di patch al giorno a tutti i partecipanti e chiedere ai pazienti che necessitano di correzione refrattiva di indossare occhiali tutto il giorno. Alla visita di controllo, chiedere ai pazienti e/o ai loro genitori per quanto tempo sono stati indossati gli occhiali e per quanto tempo è stata eseguita l'occlusione ogni giorno. Includere nello studio solo i pazienti con una buona compliance riportata.

2. Test di funzionalità visiva

1. Misurare la funzione visiva monoculare (BCVA a distanza) e binoculare (inclusi Titmus stereopsis, Random-dot stereopsis e Frisby stereopsis) al basale e 2 mesi e 6 mesi dopo il trattamento. Assicurarsi che tutti i test VA siano condotti dallo stesso infermiere, che deve essere non informato sullo scopo dello studio, e che tutte le misure di stereopsi siano condotte da un oftalmologo.
2. Valuta la stereopsi in una stanza silenziosa con luce sufficiente (500 lux) utilizzando il Titmus (farfalla, animali e anelli), Random-dot (test di animali e forme) e la stereopsi di Frisby. Prima dell'inizio della misurazione, eseguire dimostrazioni adeguate del test e concedere ai partecipanti un tempo di riposo sufficiente per evitare l'affaticamento e i suoi effetti negativi sui risultati del test.
3. Eseguire i tre metodi di misurazione della stereopsi in modo casuale in ciascun partecipante e ad ogni misurazione; Mostra ogni riga dell'ottotipo separatamente. Per l'analisi statistica, assegnare un valore di 3.000 arcsec ai pazienti che non hanno stereopsi.
4. Migliore acuità visiva corretta (BCVA)
   1. Prepara la tabella della visione: misura il miglior VA corretto per gli occhiali dei partecipanti in modo monoculare utilizzando l'intero Tumbling E Chart a 5 m. Assicurarsi che il grafico sia posizionato in un ambiente ben illuminato.
   2. Configurare l'ambiente di test: condurre il test a una distanza di 5 m dalla carta di visione. Se lo spazio è limitato, utilizzare gli specchi per creare un percorso visivo equivalente a 5 m.
   3. Spiegare il processo del test: Spiegare al paziente lo scopo e le fasi del test BCVA. Assicurarsi che il paziente comprenda che il test mira a determinare la capacità di vedere in condizioni di correzione ottimale della vista.
   4. Assicurarsi che il paziente indossi lenti correttive o occhiali durante il test, se li indossa normalmente.
   5. Testare ogni occhio separatamente: esaminare prima l'occhio ambliope durante l'esperimento. Copri un occhio e testa la vista dell'altro, quindi cambia e testa l'altro occhio. Assicurarsi che gli occhi del paziente non si affaticano a causa della messa a fuoco prolungata.
   6. Registrare le letture della vista: chiedere ai pazienti di leggere gli ottotipi uno dopo l'altro e fermarli quando non possono rispondere entro 10 s utilizzando un cronometro. Notare la linea visiva più piccola che il paziente può identificare chiaramente.
   7. Valutare i risultati: valutare la migliore acuità visiva corretta del paziente in base ai valori visivi registrati. Esprimere tutti i punteggi VA come logaritmo dell'angolo minimo di risoluzione (logMAR) per le analisi.
5. Titmus stereopsis
   1. Preparare l'attrezzatura (vedere la Tabella dei materiali): assicurarsi che il tester di visione stereoscopica Titmus e le schede di test stereoscopiche in dotazione siano in buone condizioni. Esegui la stereopsi di Titmus a una distanza di 40 cm con gli occhiali polarizzati rispetto agli occhiali con la migliore correzione della rifrazione.
   2. Impostazione dell'ambiente: scegliere una stanza con un'illuminazione adeguata per il test, evitando una forte luce solare diretta o condizioni di scarsa luminosità.
   3. Spiegare al paziente lo scopo e il processo del test. Assicurati che il paziente capisca che le immagini che vedrà potrebbero sembrare "saltare" fuori dalla superficie della carta. Dare abbastanza tempo di riposo ai partecipanti per evitare l'affaticamento e i suoi effetti negativi sui risultati del test.
   4. Far indossare al paziente gli appositi occhiali polarizzati. Gli occhiali aiutano il paziente a percepire correttamente le immagini stereoscopiche sulle schede di test.
   5. Svolgimento del test:
      1. Conduci prima il test della farfalla. Chiedere al paziente di identificare diverse parti della farfalla stereoscopica, come ali, antenne, ecc.
      2. Condurre il test del cerchio e chiedere al paziente di osservare una serie di cerchi e determinare quale cerchio sembra "risaltare" di più rispetto agli altri.
      3. Condurre il test sugli animali per bambini, che prevede l'identificazione di diverse immagini di animali.
   6. Registrare le prestazioni del paziente su diverse schede di test, prestando particolare attenzione alla sua capacità di identificare le immagini stereoscopiche.
   7. Chiedere al paziente di rimuovere gli occhiali stereoscopici dopo aver completato l'esame.
   8. Valutare le capacità di visione stereoscopica dei pazienti in base alle loro risposte. Una scarsa visione stereoscopica può indicare problemi di percezione della profondità o altri disturbi visivi.
      NOTA: Durante il test della vista stereoscopica Titmus, assicurati che il paziente sia a suo agio durante tutto il processo e adatta le tue spiegazioni in base alla sua età e al suo livello di comprensione.
6. La stereopsi a punti casuali
   1. Prepara i materiali del test: prepara i grafici del test della stereopsi a punti casuali. Questi grafici sono in genere costituiti da punti apparentemente casuali che formano un'immagine stereoscopica se visualizzati con occhiali speciali. La stereopsi a punti casuali è composta da sette stereogrammi a punti casuali, che possono essere visti nella percezione della profondità attraverso filtri rossi e verdi.
   2. Configura l'ambiente di test: scegli una stanza con un'illuminazione uniforme per il test, evitando una forte luce solare diretta o condizioni eccessivamente buie.
   3. Spiegare al paziente lo scopo e le fasi del test. Informali che cercheranno di identificare le immagini nascoste all'interno di quello che sembra essere un modello di punti casuale. Dare abbastanza tempo di riposo ai partecipanti per evitare l'affaticamento e i suoi effetti negativi sui risultati del test.
   4. Chiedi al paziente di indossare i filtri rosso e verde, che aiuteranno il paziente a differenziare i vari strati nella cartella clinica, creando un effetto stereoscopico.
   5. Condurre il test; presentare la tabella del test a punti casuali al paziente che indossa gli occhiali stereoscopici. Chiedi loro di descrivere le immagini che vedono. Ciò può includere forme, motivi o figure specifiche. I partecipanti identificano le forme o le figure attraverso i filtri rosso e verde sopra i loro occhiali con la migliore correzione rifrangente a una distanza di 40 cm.
   6. Notare la capacità del paziente di riconoscere le immagini stereoscopiche. Concentrati sulla capacità di identificare con precisione le immagini stereoscopiche e sul tempo necessario per farlo. I risultati variano disparità da 800 a 40 arcsec.
      NOTA: In questo studio, i partecipanti sono stati classificati come responder "negativi" se non erano in grado di identificare correttamente la forma più grande e hanno assegnato un punteggio nozionale di 3.000 secondi d'arco.
   7. Chiedere al paziente di rimuovere i filtri dopo aver completato l'esame.
   8. Valutare la visione stereoscopica dei pazienti in base alla loro capacità di riconoscere le immagini stereoscopiche. La difficoltà nell'identificare o identificare erroneamente le immagini può indicare un problema con le funzioni di visione stereoscopica. Quando si esegue il test della stereopsi a punti casuali, assicurarsi che il paziente si senta a proprio agio durante tutto il processo e adattare le spiegazioni in base all'età e al livello di comprensione. Se necessario, ripetere alcune parti del test per garantire l'accuratezza dei risultati.
7. Stereopsi di Frisby
   1. Preparare i materiali di prova: il test della stereopsi di Frisby è costituito da diverse lastre di plastica trasparente di diverso spessore, ciascuna incorporata con un motivo specifico. Poiché la stereopsi di Frisby è un test molto reale poiché lo sfondo e il bersaglio sono visti in profondità, non sono necessari occhiali speciali. L'apparecchiatura di prova è costituita da lastre trasparenti, ciascuna suddivisa in quattro quadrati con punte di freccia di diverse dimensioni e posizionate in modo casuale stampate su una superficie e con un quadrato contenente un bersaglio circolare di punte di freccia stampate sull'altra superficie.
   2. Configura l'ambiente di test: scegli un ambiente ben illuminato e privo di distrazioni per il test. Assicurarsi che l'area di test abbia un'illuminazione uniforme, evitando una forte luce solare diretta o condizioni eccessivamente scarse.
   3. Spiegare al paziente lo scopo e i passaggi fondamentali del test della stereopsi di Frisby. Assicurarsi che il paziente comprenda che il test ha lo scopo di valutare le sue capacità di visione stereoscopica. Dare abbastanza tempo di riposo ai partecipanti per evitare l'affaticamento e i suoi effetti negativi sui risultati del test.
   4. Come preparazione pre-test, chiedere al paziente di sedersi a circa 40 cm di distanza dalle piastre di prova. Se i pazienti hanno bisogno di occhiali, chiedi loro di indossarli durante il test.
   5. Per l'esecuzione del test, utilizzare in successione le piastre di prova di diverso spessore. Ogni volta, posiziona una piastra davanti al paziente e chiedi se riesce a vedere il motivo nella piastra "spuntare".
   6. Annotare le risposte del paziente a ciascuna piastra, prestando particolare attenzione alla capacità di percepire correttamente l'effetto stereoscopico del modello.
   7. Valutare la loro visione stereoscopica in base alle loro risposte a lastre di diverso spessore. Le piastre più sottili richiedono una maggiore capacità di visione stereoscopica per riconoscere il modello. Il test ha tre piastre di diverso spessore, vale a dire 6 mm, 3 mm e 1,5 mm, con valori rispettivi di 340 arcsec, 170 arcsec e 55 arcsec a una distanza di 40 cm.
      NOTA: Un'ampia gamma di disparità può essere ottenuta utilizzando fogli di diverso spessore.
   8. Analizza i risultati e determina il livello della loro visione stereoscopica in base alle loro risposte alle piastre di prova. Quando si esegue il test della stereopsi di Frisby, assicurarsi che il paziente sia a proprio agio durante tutto il processo e adattare le spiegazioni in base all'età e al livello di comprensione. Se necessario, ripetere alcuni passaggi del test per garantire l'accuratezza dei risultati.
      NOTA: L'incapacità di percepire correttamente l'effetto stereoscopico su tutte le piastre può indicare un disturbo della vista stereoscopica.

3. Metodi statistici

1. Per l'analisi statistica, convertire VA in logMAR.
2. Assegnare ai partecipanti che non hanno stereopsi una stereoacuità di 3.000 secondi d'arco. Converti i punteggi di stereoacuità in secondi di arco in valori logaritmici.
3. Confrontare la VA o i livelli di stereopsi prima e dopo il trattamento utilizzando i test t a campioni accoppiati.
4. Utilizzare l'analisi della covarianza a misure ripetute per confrontare le differenze delle tre misure della stereopsi in diverse visite. Utilizzare un'analisi della covarianza per confrontare le differenze nel miglioramento medio dei tre metodi di stereopsi in diverse visite.
5. Considera i valori p < 0,05 significativi.

Risultati

Benefici visivi del trattamento sintetico nell'ambliopia unilaterale
BCVA
Il miglioramento medio della BCVA dell'occhio ambliope dal basale alla visita di 2 mesi con trattamento sintetico è stato di 0,19 ± 0,14 logMAR (intervallo di confidenza [CI] al 95% della differenza era [0,14, 0,24]) e questo miglioramento è stato statisticamente significativo (BCVA media ± deviazione standard [SD] al basale, 0,60 ± 0,24 vs visita a 2 mesi, 0,41 ± 0,21, t (33) = 7,903, p < 0,001; Figura 1A). Alla visita di 6 mesi, il miglioramento rispetto al basale è stato di 0,30 ± 0,15 logMAR (IC 95% della differenza era [0,24, 0,35]), e questo miglioramento è stato anche significativo (BCVA medio ± SD alla visita di 6 mesi, 0,31 ± 0,19, t (33) = 11,547, p < 0,001; Figura 1B).

Stereopsi a punti casuali
La stereopsi media a punti casuali dei partecipanti è migliorata significativamente dal basale alla visita di 2 mesi con trattamento sintetico (SD media ± al basale, 2,89 ± 0,70 arcsec vs visita a 2 mesi, 2,32 ± 0,82 arcsec; t (33) = 5,501, p < 0,001; Figura 2A). Questo miglioramento è stato di 0,57 ± 0,60 secondi d'arco e il 95% di IC della differenza è stato [0,36, 0,78]. Alla visita di 6 mesi, il miglioramento rispetto al basale è stato di 0,62 ± 0,70 (IC 95% della differenza era [0,38, 0,85]), e anche questo miglioramento è stato significativo (stereopsi media ± SD alla visita di 6 mesi, 2,27 ± 0,84, t (33) = 5,283, p < 0,001; Figura 2B).

Titmus stereopsis
La stereopsi media di Titmus dei partecipanti al basale era di 2,54 ± 0,75 secondi d'arco prima del trattamento, ed è migliorata significativamente a 2,08 ± 0,65 secondi d'arco alla visita di 2 mesi, t (33) = 4,465, p < 0,001 (Figura 3A). Il miglioramento medio dal basale alla visita di 2 mesi con trattamento sintetico è stato di 0,46 ± 0,60 arcsec (IC 95% della differenza è stato [0,25, 0,67]). Alla visita di 6 mesi, il miglioramento rispetto al basale è stato di 0,60 ± 0,61 arcsec (IC 95% della differenza era [0,38, 0,81]), e questo miglioramento è stato anche significativo (stereopsi media ± SD alla visita di 6 mesi, 1,94 ± 0,48, t (33) = 5,677, p < 0,001; Figura 3B).

Stereopsi di Frisby
La stereopsi di Frisby media dei partecipanti al basale era di 2,39 ± 0,71 arcsec prima del trattamento, ed è migliorata significativamente a 2,05 ± 0,58 arcsec alla visita di 2 mesi, t (33) = 3,222, p = 0,003; (Figura 4A). Il miglioramento medio dal basale alla visita di 2 mesi con trattamento sintetico è stato di 0,35 ± 0,63 arcsec (IC 95% della differenza è stato [0,13, 0,56]). Alla visita di 6 mesi, il miglioramento rispetto al basale è stato di 0,50 ± 0,59 arcsec (IC 95% della differenza era [0,30, 0,71]), e questo miglioramento è stato anche significativo (stereopsi media ± SD alla visita di 6 mesi, 1,89 ± 0,37, t (33) = 4,952, p < 0,001; Figura 4B).

Confronto dei tre test clinici di stereopsi per l'ambliopia unilaterale durante il trattamento sintetico
Il metodo dell'analisi della varianza a misurazione ripetuta è stato utilizzato per analizzare se la stereopsi misurata con i tre metodi fosse diversa al variare del tempo. L'effetto dell'interazione tra il metodo di misurazione e il tempo sul metodo di misurazione non era statisticamente significativo, F (2,377, 78,438) = 0,934, p = 0,411. Pertanto, è necessario interpretare i principali effetti dei fattori interni dei due soggetti (metodo di misurazione e tempo).

Il fattore tempo aveva una significatività statistica per la stereopsi, F (1,602, 52,855) = 43,843, p < 0,001. La stereopsi al basale era di 0,458 secondi d'arco superiore a quella della stereopsi alla visita di 2 mesi (IC 95%: 0,269-0,648) e la differenza era statisticamente significativa (p < 0,001). La stereopsi al basale era di 0,572 arcsec superiore a quella della stereopsi alla visita di 6 mesi (IC 95%: 0,399-0,746), la differenza era anche statisticamente significativa (p < 0,001). La stereopsi alla visita di 2 mesi era 0,114 superiore a quella della stereopsi alla visita di 6 mesi (IC 95%: -0,003-0,231) arcsec, ma la differenza non era statisticamente significativa (p = 0,059).

L'effetto principale del metodo di misurazione sulla stereopsi è stato statisticamente significativo, F (2,66) = 19,553, p < 0,001. La differenza tra la stereopsi a punti casuali e la stereopsi a punti casuali era statisticamente significativa (p < 0,001), la stereopsi a punti casuali era significativamente migliore rispetto alla stereopsi a punti casuali, la differenza era di 0,306 (IC 95%: 0,154-0,458) secondi d'arco e anche la differenza tra la stereopsi a punti casuali e la stereopsi di Frisby era statisticamente significativa (p < 0,001), la stereopsi di Frisby era significativamente migliore rispetto alla stereopsi a punti casuali, la differenza era di 0,380 (IC 95%: 0,188-0,572) sec. Tuttavia, non c'era alcuna differenza significativa tra Titmus stereopsis e Frisby stereopsis (p = 0,562), e la differenza era di 0,074 (IC 95%: -0,065-0,213) arcsec. La stereopsi media misurata con i tre metodi di misurazione è mostrata nella Figura 5.

Tuttavia, è interessante notare che non c'è stata alcuna differenza significativa nel miglioramento medio dei tre metodi di stereopsi dal basale alla visita di 2 mesi, F = 1,158, p = 0,318. Inoltre, non c'era alcuna differenza significativa tra il miglioramento medio della stereopsi a punti casuali e della stereopsi di Titmus (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,57 ± 0,60 secondi d'arco vs -0,46 ± 0,60 secondi d'arco; p = 1,000), o della stereopsi a punti casuali e della stereopsi di Frisby (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,57 ± 0,60 secondi d'arco vs -0,35 ± 0,63 secondi d'arco; p = 0,394), o Titmus stereopsis e Frisby stereopsis (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,46 ± 0,60 arcsec contro -0,35 ± 0,63 arcsec; p = 1.000) dal basale alla visita di 2 mesi con il test di Bonferroni.

Allo stesso modo, mancava anche una differenza statisticamente significativa nel miglioramento medio dei tre metodi di stereopsi dal basale alla visita di 6 mesi, F = 0,302, p = 0,740. Inoltre, non c'era alcuna differenza significativa tra il miglioramento medio della stereopsi a punti casuali e della stereopsi di Titmus (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,62 ± 0,68 secondi d'arco vs -0,60 ± 0,61 secondi d'arco; p = 1,000), o della stereopsi a punti casuali e della stereopsi di Frisby (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,62 ± 0,68 secondi d'arco vs -0,50 ± 0,59 secondi d'arco; p = 1,000), o Titmus stereopsis e Frisby stereopsis (miglioramento medio della stereopsi ± SD, -0,60 ± 0,61 arcsec contro -0,50 ± 0,59 arcsec; p = 1.000) dal basale alla visita di 6 mesi con il test di Bonferroni. I miglioramenti medi della stereopsi misurati con i tre metodi di misurazione sono mostrati nella Figura 6.

Figura 1: La variazione della BCVA dopo 2 e 6 mesi di trattamento sintetico. Grafici a dispersione che mostrano la BCVA al basale rispetto alle visite (A) a 2 mesi e (B) a 6 mesi per i singoli partecipanti sottoposti a trattamento sintetico. Trentaquattro pazienti hanno partecipato a questo studio. Ogni punto rappresenta i risultati di un partecipante; Il simbolo rosso rappresenta i risultati medi. Abbreviazioni: BCVA = migliore acuità visiva corretta; logMAR = logaritmo dell'angolo minimo di risoluzione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: La variazione della stereopsi a punti casuali (log arcsec) dopo 2 e 6 mesi di trattamento sintetico. Grafici a dispersione che mostrano la stereopsi a punti casuali al basale rispetto alle visite (A) a 2 mesi e (B) a 6 mesi per i singoli partecipanti sottoposti a trattamento sintetico. Trentaquattro pazienti hanno partecipato a questo studio. Ogni punto rappresenta i risultati di un partecipante; Il simbolo rosso rappresenta i risultati medi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: La variazione di Titmus stereopsis (log arcsec) dopo 2 e 6 mesi di trattamento sintetico. Grafici a dispersione che mostrano la stereopsi di Titmus al basale rispetto alle visite (A) a 2 mesi e (B) a 6 mesi per i singoli partecipanti sottoposti a trattamento sintetico. Trentaquattro pazienti hanno partecipato a questo studio. Ogni punto rappresenta i risultati di un partecipante; Il simbolo rosso rappresenta i risultati medi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: La variazione della stereopsi di Frisby (log arcsec) dopo 2 e 6 mesi di trattamento sintetico. Grafici a dispersione che mostrano la stereopsi di Frisby al basale rispetto alle visite (A) a 2 mesi e (B) a 6 mesi per i singoli partecipanti sottoposti a trattamento sintetico. Trentaquattro pazienti hanno partecipato a questo studio. Ogni punto rappresenta i risultati di un partecipante; Il simbolo rosso rappresenta i risultati medi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Grafico a barre che mostra la media delle tre stereopsi (Random-dot, Titmus, Frisby stereopsis) al basale e alle visite di 2 e 6 mesi. Le barre di errore rappresentano errori standard tra i partecipanti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Grafico a dispersione che mostra il miglioramento medio delle tre stereopsi (Random-dot, Titmus, Frisby stereopsis) dal basale alle visite a 2 e 6 mesi. Le barre di errore rappresentano errori standard tra i partecipanti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Caratteristiche cliniche dei pazienti con ambliopia. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

Disegno dello studio e partecipanti
I 34 partecipanti con ambliopia unilaterale, tra cui 21 ragazzi e 13 ragazze di età ±compresa tra 8,4 e 2,7 anni, erano stati diagnosticati di recente e non avevano mai ricevuto alcun trattamento (incluso l'uso di occhiali o l'occlusione) prima di partecipare allo studio. Nei 34 partecipanti, l'ambliopia anisometropica era la più diffusa (25/34, 74%), mentre l'ambliopia strabistica era la meno diffusa (9/34, 26%). I dettagli clinici sono riportati nella Tabella 1.

Si ritiene generalmente che una stereopsi peggiore sia associata a una peggiore VA dell'occhio ambliope nei pazienti con ambliopia unilaterale. Precedenti lavori sulle conseguenze funzionali della perdita di stereopsi nei pazienti con ambliopia hanno dimostrato che la stereopsi è funzionalmente importante per la qualità della vita correlata alla vista²². Tuttavia, molti studi hanno dimostrato che i risultati della stereopsi sarebbero influenzati dal metodo di misurazione (anche il test dei "cerchi" di Randot, ampiamente utilizzato, ha indizi monoculari che daranno luogo a risultati falsi positivi)17,18,19,20 o altri problemi di misurazione 21,23,24. In questo studio, abbiamo confrontato le differenze nella misurazione dei risultati della stereopsi dell'ambliopia unilaterale durante il trattamento ambliopico utilizzando Titmus, Random-dot e Frisby stereopsis. Abbiamo scoperto che le tre misurazioni della stereopsi erano diverse durante il trattamento ambliopico, ma non c'erano differenze tra i miglioramenti della stereopsi con i tre metodi di misurazione durante le visite di follow-up durante il trattamento ambliopico.

È noto che la stereopsi e la VA possono essere efficacemente recuperate con i soli occhiali o con il trattamento di occlusione 15,16,25,26. Lee e Isenberg hanno scoperto che esisteva una relazione lineare significativa tra VA e stereoacuità¹⁴. Quando si impiega la terapia di occlusione per l'ambliopia, man mano che la VA migliora, anche la stereopsi (utilizzando il test di Titmus) generalmente migliora (la stereoacuità media è migliorata da 1.167,4 arcsec a 101 arcsec; p < 0,0001). Nel presente studio, abbiamo prescritto 4 ore di cerotti al giorno in combinazione con occhiali per tutto il giorno tra i pazienti con ambliopia anisometropica. Abbiamo scoperto che tutte le stereopsi misurate con i tre metodi potrebbero essere significativamente migliorate. La stereopsi media di Titmus dei nostri pazienti è migliorata da 1.146 arcsec a 215 arcsec (p < 0,0001), che è simile alla scoperta di Lee. Tuttavia, questa delicata differenza è probabilmente dovuta all'età dei pazienti (Lee vs questo studio, età media: 5,1 anni vs 8,4 anni) o al periodo del trattamento (Lee vs questo studio, durata media: 36 settimane vs 6 mesi). I test Random-dot e Frisby stereopsis hanno avuto gli stessi risultati. Ciò suggerisce che qualsiasi test di Titmus, Random-dot e Frisby stereopsis può essere raccomandato come metodo efficace per osservare l'efficacia clinica del trattamento ambliopico.

Ci sono state differenze nei risultati di questi tre metodi stereoscopici? Quale metodo di misurazione è risultato più efficace e affidabile durante la misurazione? Per rispondere a queste domande, abbiamo misurato la stereopsi dei pazienti ad ogni visita clinica utilizzando i tre metodi della stereopsi. Abbiamo scoperto che i risultati delle tre misurazioni della stereopsi differivano durante il trattamento ambliopico. La stereopsi di Titmus o stereopsi di Frisby era sempre migliore della stereopsi a punti casuali durante il trattamento ambliopico, ma non c'era alcuna differenza significativa tra il test della stereopsi di Titmus e quello di Frisby. Questi risultati suggeriscono che ci sono differenze nei risultati della stereopsi quando misurati con test diversi. Se misuriamo la stereopsi dei pazienti con ambliopia utilizzando il test Titmus, i risultati effettivi potrebbero non essere buoni come le misurazioni. Tuttavia, il nostro studio ha incluso un numero relativamente piccolo di pazienti. Inoltre, sebbene questi diversi risultati ottenuti con i tre metodi di stereopsi fossero gli stessi alla seconda e alla terza visita di follow-up e alla visita iniziale, i risultati possono essere influenzati dal trattamento sincrono ambliopico. Inoltre, la differenza di misurazione della stereopsi può essere correlata al livello della stereopsi alla visita iniziale.

Ad esempio, Farvardin et al. hanno confrontato il test VA con la capacità dei test stereo TNO, Titmus e Randot per il rilevamento dell'ambliopia²⁷. Nel loro studio, i valori medi di stereopsi erano 420 ± 297,3 secondi d'arco con il test di Titmus e 388 ± 197,2 secondi d'arco con il test di Randot, mostrando risultati opposti ai nostri. Questo risultato contrario è probabilmente dovuto ai diversi livelli di stereopsi dei partecipanti (Titmus: 1.146 ± 1393 arcsec vs 420 ± 297.3 arcsec; Stereopsi a punti casuali: 1.702 ± 1404 arcsec vs 388 ± 197,2 arcsec). Sebbene il livello di misurazione della stereopsi nella terza visita di follow-up fosse simile ai loro risultati (Titmus: 215 ± 519 arcsec vs 420 ± 297,3 arcsec; Stereopsi a punti casuali: 950 ± 1.350 arcsec vs 388 ± 197,2 arcsec), il risultato contrario può essere influenzato dal trattamento sincrono ambliopico.

Questo ci ricorda che diversi metodi di misurazione della stereopsi possono avere risultati diversi quando misuriamo la stereopsi nei pazienti con ambliopia. Il grado di differenza tra i vari metodi può essere correlato al livello di stereoscopia nei pazienti. Marsh et al. hanno confrontato sistematicamente quattro test stereoscopici disponibili in commercio (ROE, Randot, Titmus e TNO) in popolazioni normali e pazienti nel tentativo di determinare le loro differenze e l'utilità clinica²⁸. Hanno scoperto che l'intenzionalità nel gruppo normale variava dal 3,3% al 6,7% tra i test, mentre nel gruppo dei pazienti variava dal 3,3% al 20,0%. Pertanto, hanno sollevato seri dubbi sul valore degli attuali test di stereoacuità come dispositivo di screening per la disfunzione binoculare nei bambini piccoli. Di conseguenza, si consiglia di eseguire almeno due tipi di misurazioni stereoscopiche per valutare ciascuna ambliopia.

Qual è il più efficace dei tre metodi di misurazione della stereopsi per osservare l'efficacia clinica durante il trattamento ambliopico? Abbiamo confrontato i miglioramenti dei nostri pazienti con ambliopia durante il trattamento utilizzando le tre misurazioni della stereopsi. È interessante notare che non c'era differenza tra il miglioramento medio di Titmus stereopsis e la stereopsi a punti casuali dal basale alla visita di 2 mesi o dal basale alla visita di 6 mesi. Né c'è stata una differenza tra il miglioramento medio di Titmus stereopsis e Frisby stereopsis dal basale alla visita di 2 mesi o alla visita di 6 mesi. Questi risultati hanno importanti implicazioni per testare la stereopsi per osservare l'efficacia clinica durante il trattamento ambliopico.

Per i pazienti con ambliopia, il cambiamento della stereopsi è un indicatore importante della funzione visiva binoculare per osservare se il trattamento è efficace. Per i pazienti con esotropia intermittente, le soglie della stereopsi sono spesso utilizzate come guida per la gestione nella pratica clinica. Se la stereopsi sembra essere ridotta da una visita all'altra, è probabile che l'oftalmologo concluda che la condizione sta peggiorando, eventualmente raccomandando un intervento chirurgico. I nostri risultati suggeriscono che uno qualsiasi dei tre metodi di misurazione della stereopsi ha lo stesso effetto misurando l'effetto clinico durante il trattamento ambliopico. Pertanto, per osservare l'effetto terapeutico, ogni metodo di misurazione ha avuto lo stesso effetto durante il trattamento. Tuttavia, se miriamo a valutare l'attuale funzione binoculare, si consiglia di eseguire almeno due tipi di misurazioni stereoscopiche per valutare ogni caso di ambliopia. Tuttavia, indipendentemente dal tipo di metodo di misurazione della stereopsi utilizzato, dovrebbe essere testato secondo il metodo standardizzato.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
			per segni da 40 cm
Tester di visione stereoscopica Frisby	Frisby Stereotest Co., Regno Unito-		Questa stereopsi è composta da tre elementi: piastra da 6 mm (340 arcsec), 3 mm (170 arcsec), 1,5 mm (55 arcsec).
Tester di visione stereoscopica a punti casuali	Baoshijia Co., Cina	-	Questa stereopsi è composta da  sette stereogrammi a punti casuali (da 800 a 40 secondi d'arco).
SPSS 24.0	IBM Corp., Armonk, NY		Software di analisi statistica
Standard Tumbling E Chart	Bjsibote Co.,	Cina-Numero	standard esecutivo: GB / T 11533-2011
Cronometro
Tester di visione stereoscopica Titmus	Stereo Optical Co., America	SO005	Questa stereopsi è composta da tre elementi: la farfalla (3.000 arcsec), gli animali (800, 400, 200 arcsec) e i cerchi (800– 40 arcsec).