L'ecografia point-of-care (POCUS) del sistema renale e genito-urinario (renal-GU) può aiutare a individuare alcune cause di disfunzione renale. Tuttavia, nonostante la sua utilità clinica, la POCUS renale e genito-urinaria rimane sottoutilizzata a causa della mancanza di formazione tra i medici. Per colmare questa lacuna, questo articolo descrive l'acquisizione e l'interpretazione delle immagini delle GU renali.
Articolo metodologico
Ecografia renale e genito-urinaria point-of-care negli adulti: acquisizione di immagini
In questo articolo
Sommario
Abstract
Una serie di condizioni che coinvolgono i reni e la vescica urinaria possono causare complicanze pericolose per gli organi che sono prevenibili se diagnosticate tempestivamente con l'imaging diagnostico. Le modalità di imaging più comuni includono la tomografia computerizzata o l'ecografia diagnostica. Tradizionalmente, l'ecografia del sistema rene-genito-urinario ha richiesto team consultivi composti da un ecografista che esegue l'acquisizione delle immagini e da un radiologo che esegue l'interpretazione delle immagini. Tuttavia, l'ecografia diagnostica point-of-care (POCUS) è recentemente emersa come uno strumento utile per risolvere il danno renale acuto al letto del paziente. Gli studi hanno dimostrato che i non radiologi possono essere addestrati a eseguire la POCUS diagnostica dei reni e della vescica con elevata precisione per un determinato numero di condizioni importanti. Attualmente, la POCUS diagnostica del sistema rene-genito-urinario rimane sottoutilizzata nella pratica clinica effettiva. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che l'acquisizione di immagini per questo sistema di organi non è familiare alla maggior parte dei medici nelle specialità che riscontrano danno renale acuto, tra cui cure primarie, medicina d'urgenza, terapia intensiva, anestesiologia, nefrologia e urologia. Per colmare questa lacuna educativa multispecialistica, questa revisione narrativa è stata sviluppata da un gruppo multidisciplinare per fornire un quadro specialistico indipendente per l'acquisizione di immagini POCUS rene-genito-urinarie: indicazioni/controindicazioni, posizionamento del paziente, selezione del trasduttore, sequenza di acquisizione e limitazioni dell'esame. Infine, descriviamo i concetti fondamentali nell'interpretazione delle immagini ecografiche rene-genito-urinarie, inclusi i principali risultati anomali che ogni medico al letto del paziente che esegue questa modalità dovrebbe conoscere.
Introduzione
L'insufficienza renale acuta (AKI), derivante da una varietà di eziologie, è una diagnosi medica frequente identificata nei pazienti ospedalizzati. L'AKI provoca una brusca diminuzione della funzione renale che porta ad un accumulo di liquido extracellulare, urea e altri prodotti di scarto azotati, insieme alla disregolazione degli elettroliti. Inoltre, la diagnosi di AKI fa presagire esiti peggiori a breve e lungo termine ed è associata al consumo di maggiori risorse sanitarie1. Secondo l'USRDS (Renal Data System) degli Stati Uniti, nel 2020 tra i beneficiari di Medicare Fee-For-Service, il tasso di ospedalizzazione con AKI è stato di 62 ricoveri per 1000 pazienti-anno2. Inoltre, una revisione sistematica di 154 studi che hanno adottato i criteri diagnostici AKI KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ha rilevato che tra le 3.585.911 persone in questi studi, principalmente provenienti da Nord America, Nord Europa e Asia orientale, l'incidenza di AKI in diversi contesti ospedalieri variava dal 20% al 32%3. In ambito ospedaliero, l'AKI è comunemente identificata nell'unità di terapia intensiva ed è associata a un aumento della mortalità4. Le macchine a ultrasuoni point-of-care (POCUS) sono prontamente disponibili in ambienti come l'unità di terapia intensiva urinaria, ma l'ecografia diagnostica renale è spesso sottoutilizzata nonostante sia in grado di valutare rapidamente diverse eziologie di AKI5.
Rispetto all'ecografia consultiva, in cui il fornitore primario di un paziente ordina un'ecografia formale che deve essere eseguita da un tecnico di radiologia e letta da un radiologo, il POCUS diagnostico viene eseguito e interpretato dal fornitore primario di un paziente presso il punto di cura6. Ci sono prove crescenti che i non radiologi possono utilizzare in modo efficace e accurato il POCUS diagnostico per una varietà di condizioni7. Ad esempio, lo studio prospettico di coorte HOCUS-POCUS (Hospitalist-Operated Compression Ultrasonography del 2019: uno studio di ecografia point-of-care) ha confrontato la POCUS compressiva per trombosi venosa profonda (TVP) eseguita da un medico ospedaliero con un'ecografia TVP vascolare eseguita da un tecnico/radiologo consultivo. Lo studio ha mostrato un'accuratezza simile della POCUS eseguita dall'ospedaliere all'ecografia vascolare consultiva eseguita dal tecnico/radiologo con sensibilità del 100% e specificità del 96%8. Allo stesso modo, uno studio del 2020 ha rilevato che la POCUS reniale-GU eseguita da operatori del Pronto Soccorso di varia esperienza ha avuto un'accuratezza moderata (specificità del 72% e sensibilità del 77%) nel rilevare l'idronefrosi rispetto alla tomografia computerizzata9. È importante sottolineare che il POCUS eseguito dal fornitore primario consente una diagnosi e un intervento più tempestivi rispetto all'imaging tecnico/radiologo.
Le cause dell'AKI possono essere suddivise in pre-renali (danno emodinamicamente mediato), intra-renali (patologie glomerulari o interstiziali) e post-renali (eziologie urologiche, più comunemente uropatia ostruttiva). Quest'ultimo, in particolare, può essere diagnosticato con POCUS. L'uropatia ostruttiva ha un'incidenza annuale di 1,7 per 1000 persone ed è stata stimata rappresentare circa il 10% delle malattie renali acute e croniche10. Dall'iperplasia prostatica alla nefrolitiasi, le cause di ostruzione urinaria sono molteplici. La principale manifestazione patologica di queste condizioni a livello del rene è l'idronefrosi. Questo è facilmente visualizzabile su POCUS e la velocità nella diagnosi può essere fondamentale nel trattamento di pazienti acuti con insufficienza renale.
Oltre all'AKI, POCUS rimane una modalità economica e sicura per la valutazione della malattia renale cronica. POCUS può essere utilizzato per identificare lesioni indicative di carcinoma a cellule renali, data la capacità di visualizzare cisti maggiori o uguali a 3 cm e di discriminare le caratteristiche ritenute preoccupanti per la malignità11. POCUS consente una rapida valutazione della malattia renale policistica autosomica dominante (ADPKD), evitando inutili programmazioni di biopsie renali e costosi lavori di laboratorio. Inoltre, è stato dimostrato che la misurazione ecografica della lunghezza del rene prognostica il rischio di progressione nell'ADPKD precoce rispetto alla misurazione del volume renale totale (htTKV) basata sulla risonanza magnetica gold standard e aggiustata per l'altezza (htTKV)12.
Mentre le scansioni di tomografia computerizzata hanno un vantaggio nel rilevare neoplasie, calcoli e calcificazioni, non è stato dimostrato alcun beneficio della tomografia computerizzata rispetto all'ecografia nella diagnosi di eziologie dell'AKI13. Inoltre, alcuni pazienti potrebbero essere troppo malati per uscire dalle loro stanze, precludendo il trasporto allo scanner TC o persino alla suite di radiologia per un tecnico/radiologo per eseguire l'ecografia consultiva. In questi casi, POCUS fornisce un'alternativa diagnostica sicura e affidabile. Nonostante ciò, la POCUS diagnostica renale-GU rimane uno strumento sottoutilizzato, probabilmente a causa della mancanza di formazione tra i medici in prima linea14. Per colmare questa lacuna di conoscenza, questa revisione narrativa riunisce l'esperienza di più specialità (medicina ospedaliera, terapia intensiva, anestesiologia e nefrologia) per proporre un protocollo di acquisizione di immagini POCUS rene-GU basato sull'evidenza, comprese indicazioni/controindicazioni, posizionamento del paziente, selezione del trasduttore, sequenza di acquisizione e limitazioni dell'esame. Infine, descriviamo i concetti fondamentali nell'interpretazione delle immagini ecografiche del rene-genito-urinario, compresi i principali risultati anomali che ogni medico al letto del paziente che esegue questa modalità dovrebbe conoscere.
Protocollo
Tutte le procedure eseguite in questo studio che ha coinvolto partecipanti umani sono state conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale del Duke University Health System e alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Le immagini incluse sono state eseguite sugli autori stessi per immagini normali e come parte di ecografie educative di routine eseguite a scopo didattico per immagini positive, previo consenso secondo gli standard istituzionali. I pazienti sono stati inclusi in base ai seguenti criteri: qualsiasi paziente con danno renale acuto, diminuzione della produzione urinaria o qualsiasi altro motivo per sospettare una funzionalità renale anormale. I criteri di esclusione includevano pazienti con addome aperto. Il dolore è una controindicazione relativa agli esami ecografici, soprattutto quando il dolore è così forte da vietare il posizionamento della sonda (ad esempio, ipertensione intraaddominale). I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.
Terminologia: i tre piani del corpo sono chiamati coronale, sagittale e trasversale
Questo può creare confusione perché quest'ultimo termine ("trasverso") può essere usato anche per riferirsi all'asse corto di un singolo organo insieme all'uso del termine "longitudinale" per riferirsi all'asse lungo dell'organo. Per ridurre al minimo la confusione, questo protocollo utilizzerà esclusivamente coronale, sagittale e trasversale per riferirsi ai piani del corpo umano e utilizzerà l'asse lungo e l'asse corto per riferirsi ai piani del rene. Inoltre, poiché la forma dinamica della vescica le impedisce di avere un asse lungo o corto permanente, le due viste della vescica saranno denominate solo in base a quale delle due al piano del corpo con cui la vista si allinea: sagittale o trasversale.
1. Selezione del trasduttore
- Selezionare un trasduttore a bassa frequenza: preferibilmente questo dovrebbe essere il trasduttore curvilineo (2-5 MHz). Se non è disponibile un trasduttore curvilineo, un array di settori (noto anche come "phased array"; 1-5 MHz) può fungere da sostituto.
NOTA: Il trasduttore curvilineo è la scelta migliore per visualizzare il rene attraverso un'unica vista perché il suo ingombro crea un ampio campo visivo e i suoi cristalli piezoelettrici a bassa frequenza consentono una penetrazione sufficientemente profonda nel corpo. Tuttavia, la sonda curvilinea può essere difficile da usare quando si osservano i reni attraverso le costole.
2. Impostazioni della macchina
- Impostare la profondità in modo che il rene appaia nel terzo centrale dello schermo dell'ecografia (l'impostazione tipica è compresa tra 16 cm e 20 cm).
- Impostare il guadagno in modo tale che le piramidi midollari renali appaiano anecoiche (nere), il complesso del seno renale appaia iperecogeno (luminoso) e la corteccia renale appaia intermedia tra questi estremi.
3. Modalità e preset
- Selezionare la modalità bidimensionale (2D), chiamata anche modalità di luminosità (modalità B). Questa è una modalità ecografica in scala di grigi bidimensionale.
- Dopo aver attivato la modalità 2D, selezionare la preimpostazione addominale.
4. Posizionamento del paziente
- Per la maggior parte dell'esame, posizionare il paziente in posizione supina.
NOTA: Quando si esegue l'imaging del rene destro, potrebbe essere necessario riposizionare il paziente nella posizione sdraiata laterale sinistra per una migliore visualizzazione del rene destro. Quando si esegue l'imaging del rene sinistro, può essere necessario riposizionare il paziente in posizione sdraiata laterale destra per una migliore visualizzazione del rene sinistro. - Prima della scansione, esporre la parte inferiore del torace e l'addome del paziente.
- Posizionare l'ecografo in modo che la mano dominante dell'ecografista possa tenere la sonda ecografica. Ciò consente una manipolazione più precisa della sonda ecografica e libera la mano non dominante per il funzionamento dell'ecografo.
NOTA: Gli ecografisti destrimani devono posizionarsi con il paziente sul lato destro e viceversa.
5. Imaging del rene destro
- Applicazione del gel
- Applicare il gel direttamente sulla sonda ecografica per massimizzare l'efficienza della scansione prima di acquisire ogni immagine.
- Vista coronale
- Posizionare la sonda sul fianco destro, lungo la linea medio-ascellare, 5°-7°spazio intercostale , indicatore rivolto cranialmente (Figura 1).
- Regolare la posizione della sonda (scorrimento su/giù, angolazione anteriore/posteriore) fino a quando il rene destro non è visibile nella sua massima estensione longitudinale (vedere Figura 2).
- Aprirsi a ventaglio anteriormente e posteriormente per verificare la presenza di idronefrosi e altre anomalie macroscopiche (Video 1).
- Acquisizione di clip cinetiche: per i computer configurati per l'acquisizione retrospettiva di immagini, fare clic su Acquisisci prima del passaggio 5.2.4. Per le macchine configurate per l'acquisizione prospettica delle immagini, fare clic su acquisisci dopo il passaggio 5.2.4.
- Misurazione del diametro dell'asse lungo del rene
- Centrare il rene nell'immagine, fare clic su Blocca e misurare l'altezza del rene (Figura 3).
- Fare clic su Salva (o sul pulsante equivalente).
- Vista trasversale
- Dopo aver centrato il rene destro, ruotare la sonda di 90 gradi in senso orario fino a quando il marcatore della sonda è rivolto anteriormente, rivelando il rene nella vista trasversale (Figura 4).
- Regolare la posizione della sonda (scorrimento su/giù, angolazione anteriore/posteriore) fino a quando il rene destro non è visibile nelle sue dimensioni massime su questo piano trasversale (Figura 5).
- Aprirsi a ventaglio dal craniale alla caudalità per verificare la presenza di idronefrosi e altre anomalie macroscopiche (Video 2). Ripeti il passaggio.
6. Imaging del rene sinistro
- Ripetere i passaggi 5.1-5.3 per il rene sinistro.
7. Imaging della vescica
- Applicazione del gel: ripetere il passaggio 5.1.1.
- Vista trasversale
- Posizione della sonda: posizionare la sonda appena cranialmente rispetto alla sinfisi pubica con l'indicatore della sonda rivolto verso il lato destro del paziente (Figura 6).
- Inclinare il fascio di ultrasuoni caudalmente nel bacino fino a quando la vescica non è visibile nella sua dimensione massima.
- Ottimizzazione delle immagini
- Regolare la profondità fino a quando la vescica è visibile nel terzo centrale dello schermo.
- Regolare il guadagno fino a quando il lume della vescica è grossolanamente anecoico (nero) e il piano del tessuto direttamente dietro la vescica è leggermente iperecogeno (luminoso).
- Acquisizione di clip cinematografiche
- Apriti a ventaglio attraverso la vescica dal cranio alla caudale per visualizzare l'intera struttura. Ripetere il passaggio 5.2.3.
- Misurazioni delle dimensioni trasversali della vescica
- Centrare la vista sulla dimensione massima della vescica, fare clic su Congela e misurare i diametri antero-posteriore e da latero-mediale della vescica (Figura 7, pannello di sinistra).
- Fare clic su Salva (o sul pulsante equivalente).
- Vista sagittale
- Mantenendo la vista trasversale, centrare la vista sulla vescica e ruotare la sonda di 90 gradi in senso orario fino a quando il marcatore della sonda è rivolto cranialmente, rivelando il rene sul piano sagittale (Figura 8).
- Acquisizione di clip cinematografiche
- Sventola attraverso la camera d'aria da un lato all'altro per visualizzare l'intera struttura. Ripetere il passaggio 5.2.3.
- Misurazioni delle dimensioni trasversali della vescica
- Centrare la vista sulla dimensione massima della vescica, fare clic su Congela e misurare il diametro cranico-caudale della vescica (Figura 7, pannello di destra).
- Fare clic su Salva (o sul pulsante equivalente).
Risultati
Esame ecograficamente normale
Ecografia renale normale
L'ecogenicità della capsula renale e la limitata variabilità anatomica (ad eccezione del rene pelvico occasionale o dell'ancor più raro rene a ferro di cavallo) consentono una facile identificazione dei reni con POCUS al letto del paziente. I reni avranno un tipico aspetto a forma di fagiolo, misurando in media 9-13 cm, anche se le dimensioni variano con l'altezza e il peso del paziente (Figura 2, Video 1). La corteccia esterna è tipicamente ipoecogena rispetto alla milza e al fegato adiacenti. All'interno della corteccia si trova il midollo renale, che è costituito da piramidi anecoiche con tessuto corticale che si estende nel midollo e separa le piramidi. Il seno renale è composto dalla pelvi renale, dal sistema di raccolta, dal grasso sinusale, dai vasi sanguigni e dai linfatici. Il grasso sinusale contribuisce all'aspetto iperecogeno di questa regione del rene (Figura 9). L'asse trasversale o corto del rene, come si vede ruotando la sonda di 90 gradi, è caratterizzato dalla porzione centrale del rene che appare come un modello a forma di C con la localizzazione dei vasi renali e dell'uretere (Figura 5, Figura 10 e Video 2, Video 3 e Video 4).
Ecografia della vescica normale
Quando possibile, la vescica dovrebbe essere visualizzata sia sul piano trasversale che su quello sagittale. La vista trasversale si ottiene con l'indicatore della sonda rivolto verso il lato destro del paziente e normalmente mostra la vescica in una sezione trasversale circolare (Figura 7, a sinistra). La vista della vescica sagittale si ottiene con l'indicatore della sonda rivolto cranialmente e normalmente mostra la vescica come una struttura irregolare con una porzione larga caudalmente e una porzione stretta cranialmente (Figura 7, a destra). Man mano che la vescica si dilata, la vista sagittale tenderà a mostrare una forma della vescica che è sempre più circolare/ovoidale.
Principali anomalie
Principali reperti renali anomali
L'identificazione delle anomalie renali con l'ecografia al letto del paziente può fornire indizi critici sulla patologia di un paziente e sulle cause della disfunzione renale. La valutazione delle dimensioni del rene, la presenza e il grado di idronefrosi e l'identificazione di calcoli, cisti e masse sono gli obiettivi predominanti dell'ecografia al letto del paziente.
Valutazione delle dimensioni del rene
La misurazione della lunghezza del rene può aiutare a distinguere l'AKI dalla malattia renale cronica (CKD) o dal danno renale acuto su cronico, poiché si prevede che le dimensioni del rene diminuiscano con la diminuzione della funzione renale15. La dimensione normale del rene è di 9-13 cm nella sua dimensione più lunga, 3-7 cm di larghezza (sul piano coronale) e di 3-6 cm di spessore (sul piano trasversale)16. Inoltre, poiché le dimensioni dei reni variano all'interno della popolazione adulta, le differenze di dimensioni tra i reni sinistro e destro possono suggerire una funzione renale differenziale tra di loro. È anche noto che la corteccia renale diminuisce di dimensioni nel contesto della CKD dal suo normale spessore di 7-10 mm e diventa più ecogena17 (Video 5). Alcune patologie renali possono anche essere associate ad un aumento delle dimensioni dei reni. Gli stati infiammatori (come l'AIN o la glomerulonefrite) e i processi infiltrativi possono essere associati a un aumento delle dimensioni dei reni.
Hydronephrosis
Un processo ostruttivo che porta a una pelvi renale dilatata e calici è chiamato idronefrosi. Al contrario, il termine pelvicaliectasie viene utilizzato quando la pelvi renale e i calici sono dilatati senza alcuna evidenza di ostruzione. Il POCUS è spesso utilizzato per valutare l'idronefrosi come indicatore di ostruzione. L'ostruzione può essere dovuta a un calcolo distale al rene, come la giunzione ureteropelvica, l'uretere o la giunzione ureterovescicale. Inoltre, una massa vescicale che ostruisce una giunzione ureterovescicale o un orifizio uretrale (Figura 11), una massa prostatica o un'ipertrofia possono portare all'idronefrosi. Infine, la compressione estrinseca da una massa o la linfoadenopatia è un'altra potenziale causa. L'idronefrosi dei reni, indipendentemente dalla causa, ha un aspetto ecografico simile. Tuttavia, si dovrebbe notare se l'idronefrosi è unilaterale o bilaterale, poiché ciò supporterà o confuterà determinate diagnosi.
Come notato sopra, il parenchima renale normale include il grasso, che gli conferisce un aspetto iperecogeno. L'ostruzione delle vie urinarie provoca un sistema collettore dilatato, che modifica l'aspetto ecografico del rene da iperecogeno a ipoecogeno e talvolta anecoico. All'aumentare della gravità dell'idronefrosi, l'aspetto diventa più anecoico, estendendosi prossimalmente alla corteccia renale. L'idronefrosi è classificata come lieve, moderata o grave. L'idronefrosi lieve è caratterizzata dalla dilatazione della pelvi renale e dei calici (Figura 12A, Video 6). Man mano che l'idronefrosi progredisce verso una moderazione, le punte delle piramidi renali si appiattiscono e diventano concave a causa dell'aumento del volume e della pressione delle urine (Figura 12B, C, Video 7). Nei casi di idronefrosi grave, la pelvi renale e i calici subiscono un'ulteriore dilatazione, mentre la corteccia inizia ad assottigliarsi, determinando un aspetto di unghia d'orso frequentemente descritto (Figura 12D e Figura 13, Video 8). Inoltre, un importante falso positivo per l'idronefrosi è una variante normale comune chiamata pelvi extra-renale18. Questo descrive il reperto di una pelvi renale situata al di fuori del rene stesso e può essere presente in ben il 10% della popolazione18. I calici nei casi di pelvi extra-renale non sono ecograficamente visibili, a differenza dei calici facilmente visibili nell'idronefrosi a causa della loro dilatazione (Figura 14, Video 9).
Cisti renali
Le cisti renali, sia sporadiche che ereditarie, sono comunemente osservate con POCUS e caratterizzate come semplici o complesse. Le cisti semplici sono osservate come strutture rotonde o ovali, ben definite, a parete sottile, che mostrano un miglioramento acustico sulla parete distale (una maggiore ecogenicità attribuita all'aumento degli echi). La TC (Figura 15, Video 10, Video 11) utilizza i criteri di Bosniak per la classificazione delle cisti. Sebbene la convalida dei criteri bosniaci nell'imaging ecografico non sia così estesa, sono comunemente impiegati per classificare i pazienti in due gruppi: quelli che richiedono l'imaging di follow-up e quelli che non lo fanno. Qualsiasi cisti che non soddisfi i seguenti criteri: essere ovale/circolare, avere una parete sottile senza setti e mancare di miglioramento acustico posteriore sulla parete più lontana, dovrebbe essere sottoposta a un'ulteriore valutazione di imaging19-22. Se si osservano cisti multiple bilateralmente, si dovrebbe considerare la possibilità di malattia renale policistica o di malattia renale cistica acquisita23.
Masse renali
Come notato sopra, le anomalie osservate all'ecografia renale che non sono coerenti con una semplice cisti dovrebbero ricevere un'ulteriore valutazione radiografica. La malignità prevalente è il carcinoma a cellule renali, caratterizzato da una massa parzialmente cistica con caratteristiche eterogenee (Figura 16, Video 12 e Video 13). Le masse renali benigne sono più comunemente gli angiomiolipomi e gli oncocitomi24.
Principali risultati anomali della vescica
Nella valutazione dell'oliguria/anuria e/o dell'AKI, la POCUS della vescica e dei reni può aiutare a restringere la diagnosi differenziale (Figura 17). Il passo iniziale, delineato nell'algoritmo, consiste nel determinare se il paziente ha un catetere urinario invasivo a permanenza (Foley). Se è presente un catetere di Foley, l'esame successivo prevede il controllo del palloncino del catetere nella vescica. Se il palloncino non è visibile, suggerisce un posizionamento errato del catetere (ad esempio, la punta del catetere si trova nell'uretra). Se il palloncino del catetere è visibile ma la vescica è distesa (Figura 18), è probabile un'ostruzione. Se la vescica è piccola/decompressa (Figura 19), indica un'ostruzione ureterale completa, una malattia renale pre-renale/intrinseca o un'ostruzione unilaterale nei pazienti con un rene solitario. Per differenziare, l'ecografia renale è fondamentale; L'idronefrosi aumenta significativamente la probabilità di ostruzione ureterale, mentre la sua assenza depone contro di essa. Si noti che questo algoritmo funge da euristica piuttosto che da strumento diagnostico definitivo, poiché alcuni casi di bassa produzione urinaria e AKI possono coesistere, come un paziente con idronefrosi cronica che sviluppa una malattia renale acuta pre-renale/intrinseca.
In riferimento all'algoritmo della Figura 17, quando il paziente non dispone di un catetere urinario a permanenza, lo screening ecografico per la bassa produzione di urina e/o AKI inizia con la valutazione qualitativa o quantitativa delle dimensioni della vescica. Una vescica grossolanamente distesa (Figura 20) suggerisce potenziali cause come l'ostruzione dello sbocco vescicale (ad esempio, iperplasia prostatica benigna) o l'azione inefficace del muscolo detrusore (ad esempio, anestesia spinale o epidurale). Nei casi in cui la vescica è piccola/decompressa, la diagnosi differenziale rispecchia quella di un catetere urinario a permanenza con vescica piccola/decompressa: (1) ostruzione ureterale completa o (2) malattia renale pre-renale o intrinseca. Per distinguere tra queste possibilità, è essenziale una valutazione dei reni del paziente per segni di idronefrosi, come descritto in precedenza.
Durante la valutazione della vescica per i fattori che contribuiscono alla bassa produzione di urina, è possibile osservare occasionalmente echi all'interno del lume della vescica. Ad esempio, la Figura 11 (vedi anche Video 14) illustra una vescica contenente una considerevole ecodensità irregolare, determinata come una combinazione di un tumore della vescica e coaguli di sangue. In termini pratici, l'uso degli ultrasuoni deve affrontare sfide nella differenziazione tra masse e coaguli di sangue all'interno della vescica. Tuttavia, entrambi i risultati sono considerati gravemente anormali e richiedono ulteriori immagini e/o consultazioni con l'urologia per una guida sull'assistenza a lungo termine.
Figura 1: Sonda curvilinea sulla linea ascellare media sul lato destro per visualizzare il rene destro nella vista longitudinale. Il marcatore della sonda punta verso la testa del paziente e quindi non è visibile nell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Vista longitudinale di un rene destro normalmente funzionante. Si vedono il craniale al rene destro, il fegato e il diaframma. Medialmente al rene, si vedono le singole vertebre. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Viste longitudinali rispettivamente del rene destro e sinistro. I reni misurano poco più di 10 cm ciascuno. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Sonda curvilinea sulla linea ascellare media sul lato destro per visualizzare il rene destro nella vista dell'asse corto. Il marcatore della sonda punta posteriormente e quindi non è visibile nell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Vista dell'asse corto di un rene dall'aspetto normale. Notare l'ombra della costola a destra del rene. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Sonda curvilinea nell'area sovrapubica per visualizzare la vescica nell'orientamento trasversale. Il marcatore della sonda punta alla destra del paziente e, quindi, non è visibile nell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Viste trasversali (pannello sinistro) e sagittale (pannello destro) di una vescica grossolanamente normale. I tre diametri di questa vescica sono stati misurati come 9,2 cm (da laterale a mediale), 6,1 cm (da anteriore a posteriore) e 4,7 cm (da craniale a caudale). Inserendo questi tre diametri e un fattore di correzione per la vescica triangolare di 0,69 (fase del protocollo 7.3.3.1), si ottiene la seguente stima per il volume della vescica = 0,69 * 9,2 cm * 6,1 cm * 4,7 cm = 182 cm3 (mL). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Sonda curvilinea nell'area sovrapubica per visualizzare la vescica nell'orientamento sagittale. Il marcatore della sonda punta verso la testa del paziente e, quindi, non è chiaramente visibile nell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: La corteccia renale è tipicamente vista come ipoecogena al fegato (non marcata, superiore al rene). Il midollo renale è visibile distalmente alla corteccia con piramidi renali visibili. Il sistema collettore è visto come una struttura iperecogena a causa del grasso del seno renale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Vista dell'asse corto del rene. L'immagine mostra strutture cave al centro (pannello di sinistra). Il color doppler conferma che queste strutture rappresentano la vascolarizzazione renale (pannello di destra). Il blu rappresenta il flusso lontano dalla sonda e il rosso rappresenta il flusso verso la sonda (ricordato dal mnemonico "BART"; blu lontano, rosso verso). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Vista trasversale della vescica. Vista trasversale della vescica non etichettata (pannello di sinistra) ed etichettata (pannello di destra) che mostra una densità di eco ampia e irregolare all'interno del lume della vescica che si è rivelata essere una combinazione di tumore e coaguli di sangue (vedi anche Video 14). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Idronefrosi di vari gradi. (A) mostra idronefrosi lieve, (B,C) idronefrosi moderata e (D) idronefrosi grave. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 13: Vista coronale del rene destro che mostra una grave idronefrosi. Vista coronale non marcata (pannello sinistro) ed etichettata (pannello destro) del rene destro che mostra una grave idronefrosi, definita dalla dilatazione dei calici maggiori e minori e dall'assottigliamento corticale (vedi anche Video 8). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 14: Risultati ecografici nel rene destro. Viste non etichettate (in alto a sinistra, A) ed etichettate (in alto a destra, B) del rene destro che mostrano i risultati ecografici di una pelvi extra-renale (asterisco giallo). La pelvi extra-renale è una variante normale che si trova fino al 10% della popolazione, dove la pelvi renale si trova al di fuori del rene. La pelvi extra-renale può mimare l'idronefrosi, tranne per il fatto che nell'idronefrosi i calici sono visibili e dilatati, mentre, nella pelvi extra-renale, i calici sono di dimensioni normali e quindi non visibili. A scopo illustrativo, una TAC dello stesso paziente è mostrata nei pannelli inferiori (non etichettata in C ed etichettata in D, con pelvi extra-renale vista bilateralmente (asterisco giallo in D) (vedi anche Video 9). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 15: Presenza di cisti renale nel rene destro. Un'immagine non etichettata (pannello di sinistra) di una semplice cisti renale al centro del rene destro viene visualizzata sull'asse lungo. Immagine non etichettata (pannello di destra) di una cisti renale semplice più grande nel polo inferiore del rene destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 16: Vista coronale del rene destro che mostra una massa renale. Vista coronale non etichettata (pannello di sinistra) ed etichettata (pannello di destra) del rene destro che mostra una massa renale (*) che proviene dalla corteccia renale e ha interrotto la normale forma ovale prevista tipicamente osservata in questa vista (vedi Video 13). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 17: Un algoritmo che mostra come l'ecografia combinata della vescica e del rene possa essere utilizzata per restringere la diagnosi differenziale di oliguria/anuria. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 18: Vista trasversale non etichettata (pannello sinistro) ed etichettata (pannello destro) di una vescica distesa con palloncino di Foley visibile all'interno. Questo reperto, se abbinato a una bassa produzione di urina, restringe la diagnosi differenziale di oliguria/anuria a un catetere di Foley ostruito (vedi Figura 17). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 19: Vista trasversale senza etichetta (pannello di sinistra) ed etichettata (pannello di destra) di una vescica vuota con palloncino di Foley visibile all'interno. Questo reperto, se abbinato a una bassa produzione urinaria, restringe la diagnosi differenziale di oliguria/anuria a (1) ostruzione ureterale, (2) rene intrinseco o (3) malattia pre-renale (vedi Figura 17). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 20: Viste trasversali (pannello sinistro) e sagittale (pannello destro) di una vescica senza palloncino di Foley all'interno e distensione vescicale grossolana visibile. Il volume di urina nella vescica può essere quantificato con il metodo descritto nella sezione Discussione di questo articolo. Dopo aver scelto un fattore di correzione di 0,81 per una vescica ellissoide, il volume stimato della vescica in questo caso = 0,81 x diametro1 x diametro2 x diametro3 = 0,81 * 10 cm * 12 cm * 13 cm = 1.263 ml +/- 13%. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 21: Immagini non etichettate (pannello sinistro) ed etichettate (pannello destro) di liquido peritoneale libero (in questo caso, ascite). Questi sono visibili posteriormente alla vescica nella vista trasversale pelvica (vedi anche Video 15). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Video 1: Sventaglio attraverso il rene destro nella visione a lungo termine. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 2: Apertura a ventaglio attraverso il rene destro nella visione breve. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 3: Vascolarizzazione renale che si stacca dall'aorta. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 4: Vascolarizzazione renale con color Doppler. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 5: Rene in visione lunga con malattia renale medica cronica. Si noti la piccola dimensione del rene. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 6: Il rene destro nel piano coronale mostra una lieve idronefrosi. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 7: Il rene destro nel piano coronale mostra idronefrosi moderata, definita dalla dilatazione dei calici maggiori e minori, ma senza assottigliamento corticale. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 8: Il rene destro nel piano coronale mostra una grave idronefrosi, definita dalla dilatazione dei calici maggiori e minori e dall'assottigliamento corticale. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 9: Il rene destro in un paziente con pelvi extra-renale bilaterale. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 10: Il rene destro nella vista longitudinale con una semplice cisti al centro. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 11: Il rene destro nella vista longitudinale con una cisti più grande e dall'aspetto semplice nel polo inferiore del rene. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 12: Il rene destro nella vista longitudinale con una massa al centro. Si noti che non è ipoecogeno come le cisti precedentemente mostrate (Video 11). Clicca qui per scaricare questo video.
Video 13: Il rene destro nel piano coronale mostra una massa renale che sta originando dalla corteccia renale e ha interrotto la normale forma ovale prevista tipicamente vista in questa vista. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 14: La vescica in una vista trasversale che mostra una densità di eco ampia e irregolare all'interno del lume della vescica che si è rivelata essere una combinazione di tumore e coaguli di sangue. Clicca qui per scaricare questo video.
Video 15: Vista trasversale pelvica che mostra il liquido peritoneale libero (in questo caso ascite) posteriore alla vescica. Vedere anche la Figura 21 per un'immagine fissa etichettata di questo video. Clicca qui per scaricare questo video.
Discussione
L'AKI si manifesta comunemente in pazienti ospedalizzati in condizioni critiche, amplificando il rischio di mortalità. Per eseguire abilmente i passaggi sopra descritti e differenziare i risultati normali da quelli patologici, è essenziale una comprensione completa dell'anatomia normale e degli aspetti ecografici, insieme a una precisa aderenza ai passaggi specifici del protocollo.
Anatomia critica/fasi del protocollo
Rene: i reni sono organi retroperitoneali che si trovano in un piano coronale obliquo nel corpo, richiedendo che il trasduttore sia posizionato obliquamente per un imaging accurato. Per aiutare a visualizzare il rene sinistro e destro, la milza e il fegato, rispettivamente, possono essere utilizzati dai medici come finestre acustiche. Inoltre, il rene sinistro tende a giacere in una posizione più cranica e posteriore, mentre il rene destro tende ad essere più caudale e laterale. Le viste degli assi lunghi e corti reali sono essenziali per una misurazione precisa. Inoltre, l'apertura a ventaglio o l'inclinazione attraverso gli assi lunghi e corti è fondamentale per valutare completamente l'idronefrosi, le cisti, l'atrofia e la nefrolitiasi16.
Vescica - La vescica è una struttura piena di liquido con una forma altamente variabile a seconda del volume del suo contenuto in un dato momento e delle strutture anatomiche adiacenti. Per riferimento, la vescica adulta ha una capacità di 400-600 ml, inizia a segnalare un bisogno da evitare a circa 150 ml e attiva i recettori di tensione a circa 300 ml, a quel punto ci si aspetta un senso di pienezza25. Data la forma complessa e dinamica della vescica, è prudente visualizzare questo organo sia sul piano trasversale che su quello sagittale per stimare il volume di urina presente nel modo più accurato. Il volume può essere ottenuto moltiplicando il diametro in tutte e tre le dimensioni per un fattore di correzione della forma. Una vescica cuboide sarebbe più vicina a un rettangolo, quindi il fattore di correzione è più vicino a 1,0 a 0,89, seguita da una vescica ellissoidale a 0,81 e da una vescica a forma di prisma triangolare a 0,69. Un fattore di correzione di 0,72 viene utilizzato quando la forma della camera d'aria non si adatta a un prisma predefinito26.
Limitazioni e risoluzione dei problemi
Rene - Per un imaging ottimale, il paziente viene posto in posizione supina. Se la visualizzazione renale non è ottimale, far rotolare il paziente sul lato controlaterale, regolando la sonda sulla linea ascellare media (a destra) e sulla linea ascellare posteriore (a sinistra). Si noti che le ombre delle nervature possono oscurare l'immagine, richiedendo regolazioni della sonda (ad esempio, ruotando la sonda obliquamente in modo che il piano degli ultrasuoni si trovi tra le nervature). Una sonda a matrice di settori (spesso colloquialmente indicata come "phased array") consente l'imaging tra le costole, ma potrebbe non acquisire l'intero rene in un'unica vista. La sonda curvilinea può facilmente catturare l'intero asse lungo del rene in un'unica vista, ma la sua ampia impronta può incontrare ombre delle costole come compromesso. Queste stesse limitazioni si applicano anche ai dispositivi a ultrasuoni portatili. Gli ureteri sono in genere difficili da visualizzare a causa dell'ostruzione dei gas intestinali, tranne nel caso dell'idroureteronefrosi, quando gli ureteri possono essere visualizzati come tubuli dilatati che si estendono dalla pelvi renale16.
Vescica - Il liquido libero nella pelvi può essere facilmente scambiato per urina nella vescica (Figura 21 e Video 15). Sebbene questa limitazione abbia un impatto più evidente sugli scanner automatizzati della vescica, è rilevante anche per la valutazione ecografica della vescica in scala di grigi. I fornitori di POCUS dovrebbero fare attenzione a differenziare il fluido nella vescica dal liquido peritoneale libero. Il liquido peritoneale libero in genere manca di un bordo chiaro e il liquido nella vescica è confinato da un bordo di tessuto iperecogeno che rappresenta il muscolo detrusore e la parete della vescica. Inoltre, si può essere fuorviati sulle dimensioni della vescica quando la si visualizza solo in un unico piano bidimensionale. Sebbene il protocollo renale-GU descritto in questo manoscritto non includa il color Doppler o il power Doppler, è occasionalmente possibile visualizzare i getti ureterali nella vescica utilizzando solo l'ecografia in scala di grigi. Tuttavia, i fornitori di POCUS devono essere consapevoli del fatto che la presenza di tali getti non esclude in modo affidabile l'ostruzione ureterale e la loro assenza non esclude l'ostruzione16.
Significato
Reni - L'idronefrosi è visualizzata come una raccolta di liquido anecoico all'interno del seno renale, che causa la dilatazione dei calici maggiori e/o minori. La gravità è classificata come lieve, moderata o grave, spesso correlata alle dimensioni di un calcolo renale ostruente27. Classicamente, i termini sono definiti come segue: (1) l'idronefrosi lieve comporta calici maggiori ingrossati con papille renali conservate; (2) moderata comporta la dilatazione di calici maggiori e minori con papille obliterate; e (3) caratteristiche gravi, palloncino calice maggiore e minore con assottigliamento corticale28. Tuttavia, i criteri per una classificazione precisa dell'idronefrosi variano a seconda delle diverse linee guida specifiche per specialità e modalità, quindi nei casi in cui i risultati sembrano sovrapporsi a due di queste categorie, è ragionevole classificare l'idronefrosi come tale. Ad esempio, l'idronefrosi, che ha caratteristiche sia lievi che moderate, potrebbe essere classificata come lieve-moderata29. Le complicanze dell'idronefrosi includono la rottura del calice e lo stravaso delle urine, con conseguente aumento del rischio di infezione. L'idronefrosi può essere unilaterale o (raramente bilaterale). L'eziologia più comune è la nefrolitiasi ("calcoli renali"), ma la diagnosi differenziale si pone anche con la compressione ureterale, la linfoadenopatia retroperitoneale o l'ostruzione dello sbocco vescicale. L'assenza di idronefrosi non esclude la nefrolitiasi, poiché piccoli calcoli potrebbero non causare un'ostruzione significativa16. L'ipovolemia può portare a una sottostima dell'idronefrosi, rendendo imperativo ripetere l'imaging dopo la rianimazione. Al contrario, l'idratazione aggressiva può creare l'aspetto radiografico di una lieve idronefrosi senza conseguenze cliniche. Inoltre, varie condizioni possono imitare l'aspetto ecografico dell'idronefrosi, come vasi renali dilatati, cisti corticali e parapelviche, pelvi extra-renali e piramidi midollari. L'esame dell'architettura renale è fondamentale e il color Doppler può essere impiegato per distinguere tra vasi renali e calici dilatati16. Nel processo di screening per l'idronefrosi, i fornitori di POCUS possono incontrare regolarmente cisti renali. Sebbene le cisti renali siano generalmente benigne, un sottogruppo di esse può ospitare malignità. Per determinare quali cisti renali riscontrate con POCUS richiedono un ulteriore follow-up, si possono utilizzare i criteri bosniaci. Mentre i criteri bosniaci sono principalmente convalidati per l'imaging TC, un'applicazione conservativa di questi criteri è comunemente utilizzata per classificare le cisti renali in due gruppi: quelli che richiedono l'imaging di follow-up e quelli che non lo fanno. Le cisti che non necessitano di imaging di follow-up hanno TUTTE le seguenti caratteristiche benigne: (1) sono lisce e con pareti sottili (la parete dovrebbe essere inferiore a <2 mm); (2) non hanno setti, calcificazioni, echi interni o elementi solidi; (3) sono di forma rotonda o ovale, ben delimitati dal parenchima adiacente e appaiono omogenei in tutti i piani di imaging; e (4) generare un miglioramento acustico posteriore dietro la cisti. Qualsiasi massa renale o cisti renale rilevata accidentalmente che non soddisfa i criteri di cui sopra deve essere ulteriormente elaborata 19,20,21,22.
Vescica- Gli utenti di POCUS devono avere familiarità con diversi risultati ecografici che si possono incontrare nella vescica. Le masse vescicali si presentano spesso come proiezioni irregolari ed ecogene dalla parete vescicale o come aree di maggiore spessore. La diagnosi differenziale per la massa vescicale comprende la malignità, i diverticoli vescicali, le esordizioni congenite, i coaguli di sangue e l'ispessimento della parete vescicale dovuti a cistite cronica o ricorrente. Normalmente, lo spessore della parete della vescica varia da 3 a 6 mm, ma varia con il riempimento della vescica16.
La valutazione dei reni e della vescica con l'ecografia point-of-care ha un valore crescente per i medici al letto del paziente. Tuttavia, l'adozione più ampia di questa modalità POCUS è ostacolata dalla mancanza di una formazione standardizzata nell'acquisizione e nell'interpretazione delle immagini 7,14,30. Per colmare questa lacuna educativa, questa revisione narrativa presenta un quadro completo per l'acquisizione e l'interpretazione di immagini renali-genitoie da un gruppo multidisciplinare che comprende fornitori di cure acute e croniche di quattro specialità (medicina interna, nefrologia, anestesiologia e terapia intensiva). Il protocollo risultante ha il potenziale per migliorare l'insegnamento e l'apprendimento della POCUS renale GU in una moltitudine di scenari di assistenza al letto del paziente.
Dichiarazioni
MAS riferisce di aver ricevuto onorari da Elsevier-Nephrology Secrets; in qualità di membro dell'American Board of Internal Medicine Nephrology Board; riceve onorari da NKF per essere stato membro del comitato esecutivo di NephMadness; riceve onorari da Medscape per la serie di podcast CKD; Riceve onorari per aver lavorato come redattore delle comunicazioni per ASN Journals Portfolio (JASN, CJASN, Kidney360). YSB riferisce di aver ricevuto onorari dall'American Society of Anesthesiologists per il lavoro del comitato editoriale sull'ecografia Point-of-Care e da OpenAnesthesia.org per la creazione di contenuti educativi relativi a POCUS. Gli altri autori non hanno divulgazioni.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trasduttore curvilineo | Philips | C5-2 USB | 2-5 MHz, chiamato anche sonda addominale |
| Trasduttore curvilineo | SonoSite | C5-1 | 1-5 MHz, chiamato anche sonda addominale |
| Edge 1 ecografo | SonoSite | Utilizzato per ottenere un sottoinsieme di figure e video | |
| Trasduttore phased-array | Philips | 1-5 MHz, chiamato anche trasduttore cardiaco sonda | |
| Trasduttore phased-array | SonoSite | P5-1 | 1-5 MHz, chiamato anche sonda cardiaca |
| Sistema a ultrasuoni | Philips | Affiniti30 | Utilizzato per ottenere un sottoinsieme di figure e video |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
