Questo protocollo prevede una resezione anatomica laparoscopica del segmento epatico VII con transezione del parenchima epatico seguendo un approccio prioritario. Questa tecnica non è influenzata dalle variazioni anatomiche.
Articolo metodologico
Resezione anatomica laparoscopica del segmento VII del fegato con transezione del parenchima epatico seguendo un approccio prioritario
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le procedure di resezione epatica laparoscopica si sono sviluppate rapidamente, comprese le tecniche chirurgiche che vanno dalla resezione locale precoce del margine epatico e delle lesioni superficiali alla semi-epatectomia e persino alla resezione complessa del segmento epatico. Il segmento VII del fegato si trova alla base dello spazio subfrenico, il che lo rende difficile da raggiungere e comporta una procedura di resezione lunga e impegnativa. Questa resezione del segmento epatico comporta elevati volumi di perdita di sangue durante la procedura. Per ridurre il sanguinamento causato dall'anatomia della porta epatica, il nostro centro utilizza una tecnica chirurgica che viene guidata dalla vena epatica destra. Questa tecnica non è influenzata da variazioni anatomiche, come il ramo dorsale del peduncolo epatico che attraversa la vena epatica destra per innervare il segmento epatico VII. Qui, forniamo un metodo e un approccio per la resezione anatomica del segmento VII del fegato con variazioni anatomiche della vena porta, che può essere raccomandato per la pratica clinica.
Introduzione
Il carcinoma epatocellulare (HCC) si colloca a livello globale tra i tumori più diffusi1. Nel 2022, la Cina ha segnalato 367.700 nuovi casi di cancro al fegato, segnando la malattia come il quarto tumore più comunemente diagnosticato nel paese2. Questo alto tasso di incidenza esercita una notevole pressione sul sistema sanitario cinese, ponendo una notevole sfida per la salute pubblica. L'epatectomia anatomica di solito può rimuovere completamente il bacino della vena porta portante il tumore, garantendo la conservazione del parenchima epatico per evitare l'insufficienza epatica postoperatoria3. Pertanto, la segmentectomia epatica anatomica è diventata uno dei principali metodi chirurgici per il trattamento dell'HCC4. La resezione epatica laparoscopica è ampiamente utilizzata per il suo trauma minimo, la bassa incidenza di complicanze, il rapido recupero postoperatorio e la capacità di rimuovere i tumori allo stesso livello della chirurgia a cielo aperto 5,6. La sicurezza e l'efficacia della resezione epatica laparoscopica per il trattamento dell'HCC sono state ampiamente riconosciute in tutto il mondo 7,8. Tuttavia, la chirurgia laparoscopica di resezione del segmento VII del fegato presenta diverse sfide, tra cui l'esposizione, la manipolazione e la dissezione del segmento VII del fegato, nonché l'avvicinamento al peduncoloepatico 9. Il campo operatorio per la resezione del segmento VII del fegato è situato alla base dello spazio subfrenico e la visualizzazione laparoscopica è suscettibile di essere ostruita in posizione supina10. Pertanto, una visibilità limitata e uno spazio di manovra ristretto durante la dissezione del parenchima epatico possono provocare un'emorragia intraoperatoria incontrollabile. Inoltre, un'eccessiva manipolazione e compressione del fegato compromette il "principio del no-touch" fondamentale per la gestione oncologica, aumentando così il rischio di disseminazione delle cellule tumorali11. Pertanto, la segmentectomia epatica anatomica laparoscopica presenta sfide per la resezione del segmento epatico VII9. Inoltre, il piano che separa i segmenti VII e VIII del fegato è difficile da identificare12. Una delle sfide principali nella dissezione epatica è determinare il piano anatomico corretto. Ci sono due considerazioni chiave. In primo luogo, il ramo dorsale del peduncolo epatico nel segmento VIII del fegato spesso si ramifica attraverso l'area in cui la vena epatica destra fornisce il segmento VII del fegato. In secondo luogo, il bordo ischemico tra i segmenti VII e VIII potrebbe non comprendere adeguatamente l'area tumorale o fornire margini sufficienti. Di conseguenza, è attualmente impossibile stabilire un confine chiaro tra i segmenti VII e VIII sezionando esclusivamente il peduncolo epatico nel segmento VII.
Il nostro centro ha implementato il metodo di priorità del parenchima epatico dopo anni di esperienza, dando priorità alla dissezione del parenchima epatico rispetto alla disconnessione del peduncolo epatico13. Durante l'esecuzione di questi interventi chirurgici, l'intero afflusso di sangue epatico viene bloccato poiché il parenchima epatico viene staccato in modo intermittente, il tutto senza estendere l'ambito chirurgico. L'unica modifica apportata è all'ordine dei processi chirurgici, rendendo più facile bloccare il flusso sanguigno epatico in entrata e diminuendo la possibilità di sanguinamento da dissezione ilare. Il metodo prioritario del parenchima epatico non è influenzato da variazioni anatomiche, come le innervazioni del segmento epatico VII da parte del ramo dorsale del peduncolo epatico che attraversa la vena epatica destra, che è vantaggiosa per l'avanzamento e l'utilizzo della chirurgia anatomica di resezione epatica.
Qui presentiamo il caso di un paziente di sesso maschile di 54 anni ricoverato nel nostro ospedale nel settembre 2022 la cui massa epatica era presente da una settimana. La sua anamnesi ha rivelato l'epatite B. La tomografia computerizzata addominale con mezzo di contrasto ha rivelato una massa con enhancement eterogeneo localizzata nel segmento VII del fegato (dimensioni: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Figura 1). Il valore misurato dell'alfa-fetoproteina in questo paziente è stato di 559,6 ng/mL. Il punteggio di Child-Pugh indicava un grado di funzionalità epatica A e il tasso di clearance R15 del verde indocianina (ICG) era del 6,2% (<10%). Il cancro è stato classificato come stadio A secondo l'algoritmo BCLC e stadio Ia secondo l'algoritmo CNLC. Inoltre, la ricostruzione 3D ha rivelato che il ramo dorsale dell'VIII segmento del peduncolo epatico attraversa la vena epatica destra e fornisce l'area del segmento VII del fegato. Se si utilizza il tradizionale approccio di dissezione preferenziale per raggiungere il peduncolo epatico del segmento VII per rivelare la linea ischemica o se si utilizza la colorazione a fluorescenza, l'intervallo di resezione non coprirà completamente l'intera area del segmento VII. Pertanto, abbiamo adottato l'approccio prioritario del parenchima epatico per la resezione anatomica del segmento VII, evitando così gli errori causati da questa specifica variazione nell'intervallo di resezione.
Questo intervento si applica a tutte le resezioni del VII segmento contenenti variazioni speciali della vena porta.
Protocollo
Tutti i metodi descritti in questo studio sono stati approvati dal Comitato Etico dell'Ospedale Provinciale di Medicina Tradizionale Cinese del Guangdong (Approvazione Etica n.: ZE2024-226-01). Le indicazioni chirurgiche e le controindicazioni si basavano sulle linee guida per la diagnosi e il trattamento del cancro al fegato primario CSCO.
1. Criteri di inclusione/esclusione
- Criteri di inclusione:
- Confermare che la massa si trova nel segmento VII del fegato e identificarla come tumore maligno primario o secondario o malattia epatica benigna.
- Verificare che la procedura chirurgica prevista sia la resezione del segmento VII del fegato utilizzando il metodo della priorità del parenchima.
- Assicurarsi che il grado Child-Pugh preoperatorio sia A.
- Verificare che il futuro residuo epatico (FLR) rappresenti più del 40% del volume epatico standard (SLV).
- Criteri di esclusione:
- Escludere i casi in cui i tumori invadono le vene portale o epatiche.
- Escludere i casi con metastasi intraepatiche o a distanza del tumore.
- Escludere i pazienti con patologia d'organo vitale che impedisce la somministrazione dell'anestesia e la tolleranza all'intervento chirurgico.
2. Preparazione preoperatoria
- Garantisci la disponibilità di sistemi di imaging laparoscopico, immagini pneumoperitoneo e bisturi a ultrasuoni.
- Assicurarsi che il paziente sia sottoposto a preparazione intestinale preoperatoria e valutazione del rischio preoperatorio prima della somministrazione dell'anestesia. Per i pazienti che assumono aspirina, l'aspirina deve essere interrotta prima dell'intervento chirurgico.
- Somministrare antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. Diluire la cefuroxima sodica (1,5 g) in 100 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
- Eseguire l'intubazione tracheale in anestesia generale. Posizionare un catetere arterioso e un catetere venoso centrale. Assicurarsi che la pressione venosa centrale sia a 2-3 mmHg14.
- Posizione chirurgica: Posizionare il paziente in posizione supina con gambe divise. Sollevare la vita destra di 15° e assicurarsi che il primario si trovi tra le gambe del paziente (Figura 2).
3. Chirurgia
- Fase di preparazione
- Assicurati che il chirurgo si lavi le mani prima della procedura. Disinfettare la pelle nel sito chirurgico, estendendola di 15 cm due volte con tintura di iodio al 5% e tre volte con alcol al 75%.
- Posizionare asciugamani sterili sulla linea del capezzolo, sulla linea medio-clavicolare sinistra, sulla linea medio-ascellare destra e sulle spine iliache bilaterali antero-superiori, esponendo l'area chirurgica.
- Posizionamento del trocar
- Praticare un'incisione di 2 cm a destra dell'ombelico come un foro laparoscopico (Figura 3).
- Inserire un ago per pneumoperitoneo seguendo il metodo Veress per stabilire un pneumoperitoneo. Mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 12-14 mmHg11 (Figura 4).
- Posizionare un Trocar da 12 mm a 4 cm sotto la linea mediana della clavicola destra dal margine della costola. Posizionare un trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore destra 4 cm sotto il margine della costola. Successivamente, posizionare i trocar da 5 mm e 10 mm nella parte anteriore della linea mediana dello sterno e a 2 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo, rispettivamente (Figura 5).
- Regolare l'angolazione del tavolo operatorio in modo che la testa del paziente sia posizionata più in alto dei piedi (15-20°), in alto a destra e in basso a sinistra (15-20°) (Figura 6).
NOTA: Questo angolo provoca l'inclinazione del tratto intestinale da un lato, che a sua volta aiuta a visualizzare meglio l'area dell'ilo epatico e a ruotare il fegato a sinistra.
- Sezionare il fegato destro e sospendere la vena epatica destra.
- Incidere e sezionare il peritoneo davanti alla vena cava inferiore e al terzo portale epatico utilizzando un biscotto ad ultrasuoni dopo l'esplorazione di routine della cavità addominale.
- Traccia la vena cava inferiore dal lato dei piedi verso il lato della testa. Esporre la vena epatica inferiore posteriore destra spessa e le vene epatiche corte. Utilizzare le suture (#4) per legare la vena epatica posteriore inferiore destra e poi tagliarla con un coltello ad ultrasuoni. Utilizzare clip vascolari per legare le vene epatiche corte, liberando i tunnel epatici posteriori (Figura 7).
NOTA: Ciò consente un'adeguata esposizione dello spazio interstiziale anteriore della vena cava inferiore e dello spazio interstiziale adiacente alla vena cava inferiore. - Staccare il legamento triangolare destro e il legamento coronarico del fegato utilizzando un bisturi ad ultrasuoni con un assistente che esegue un'adeguata esposizione, liberando così completamente il fegato destro.
- Separare il legamento di Makuuchi utilizzando un coltello per ultrasuoni (Figura 8). Tirare il fegato destro verso l'addome sinistro con l'aiuto di un assistente per esporre la radice della vena epatica destra e la vena cava inferiore.
- Separare la vena epatica destra senza mezzi termini lungo il recesso della vena epatica e lo spazio anteriore della vena cava inferiore e sospendere la radice della vena epatica destra con una cinghia di identificazione vascolare come marcatore per la successiva dissezione del parenchima epatico (Figura 9).
- Sezione epatica
- Sezionare il parenchima epatico lungo l'area nuda del fegato utilizzando un coltello a ultrasuoni e individuare il tronco principale della vena epatica destra.
- Utilizzare una combinazione di separazione smussata e netta utilizzando un coltello a ultrasuoni per sezionare la vena epatica destra.
- Individuare il ramo dorsale reciso del segmento VIII del peduncolo epatico davanti al tronco principale della vena epatica destra, legarlo e scollegarlo (Figura 10). Trova il peduncolo epatico del segmento VII dietro la vena epatica destra principale e usa l'home-o-lock per bloccarlo e scollegarlo usando un coltello a ultrasuoni o forbici (Figura 11).
- Tagliare il parenchima epatico lungo la vena epatica destra dal lato del piede al lato, con la radice della vena epatica destra come marcatore sul lato della testa e la vena cava inferiore come marcatore sul lato posteriore per determinare il livello di dissezione epatica.
- Esporre il tronco principale della vena epatica destra all'interno del segmento epatico lungo la vena epatica destra durante l'intero processo (Figura 12). L'équipe di anestesia deve ridurre la pressione venosa centrale e ridurre al minimo il sanguinamento del foro del setaccio superficiale causato dal riempimento venoso.
- Utilizzare l'elettrocoagulazione bipolare per il sanguinamento di piccoli fori al setaccio; I grandi fori del setaccio spesso richiedono la sutura per fermare l'emorragia.
- Prestare attenzione a proteggere il ramo dorsale del segmento VIII che rifluisce dalla vena epatica destra davanti alla vena epatica destra mentre segmenta il parenchima epatico tra il segmento VII e il segmento VIII.
- Sezionare il fegato sul lato destro della vena epatica che rifluisce dal ramo dorsale del segmento VIII. Inoltre, tagliare uno per uno i rami della vena epatica che rifluiscono verso la vena epatica destra.
- Esporre completamente la vena epatica destra dal tronco principale alla radice e tagliare il parenchima epatico sul lato destro della vena epatica destra, con il tronco principale della vena e la vena cava inferiore come piano, per rimuovere completamente il segmento VII del fegato.
- Estrarre l'esemplare.
- Mettere il campione chirurgico nella sacca per campioni. A seconda della situazione, estendere l'incisione del manicotto A e rimuovere il campione (Figura 13).
- Posizionare un drenaggio addominale nel sito dell'epatectomia e uno nel forame di Winslow.
- Sutura tutte le incisioni del trocar strato per strato.
- Cure postoperatorie.
- Far sdraiare il paziente nella sala di risveglio dell'anestesia dopo l'intervento chirurgico per circa 1 ora fino a quando il paziente non è completamente sveglio.
- Monitorare l'apporto di ossigeno per garantire l'ossigenazione del paziente durante questo periodo.
- Riportando il paziente in reparto dalla sala operatoria una volta che il paziente è completamente sveglio.
- Seguito
- Istruire il paziente a tornare in ospedale dopo 1 mese, con successivi follow-up ogni 3-6 mesi per esami del sangue ed esami TC avanzati.
Risultati
In questo caso rappresentativo, l'approccio prioritario del parenchima epatico per la resezione anatomica del segmento VII epatico è stato seguito con successo in un paziente di sesso maschile di 54 anni. Il tempo operatorio totale è stato di 110 minuti, con una perdita di sangue intraoperatoria stimata di 100 ml. Il paziente si è ripreso con successo il settimo giorno postoperatorio ed è stato dimesso dall'ospedale senza complicazioni postoperatorie come sanguinamento, perdita di bile, infezione subfrenica, idropisia del torace destro o insufficienza epatica (Tabella 1). I risultati patologici hanno mostrato che l'HCC e la TC postoperatoria suggerivano una resezione completa del tumore (Figura 14).
Da gennaio 2019 ad aprile 2023, 27 pazienti sono stati trattati con successo con resezioni anatomiche laparoscopiche del segmento VII del parenchima epatico prioritario e nessuno degli interventi chirurgici è stato convertito in chirurgia a cielo aperto. L'età media dei pazienti era di 56,8 ± 13,0 anni. Il diametro medio del tumore era di 3,24 ± 1,47 cm e la durata media dell'intervento chirurgico era di 74,5 ± 49,7 minuti. La perdita media di sangue riscontrata durante l'intervento chirurgico è stata di 260,9 ± 391,8 ml. Nessun paziente ha richiesto trasfusioni di sangue durante l'operazione. Il tempo di rimozione del tubo di drenaggio è stato di 7,7 ± 1,9 giorni e il tempo di ospedalizzazione postoperatoria è stato di 8,6 ± 2,1 giorni. Le analisi patologiche postoperatorie hanno confermato 1 caso di adenoma epatocellulare, 1 caso di colangiocarcinoma e 25 casi di HCC. Tutti i pazienti sono stati dimessi con successo e due pazienti hanno sviluppato versamento pleurico destro dopo l'intervento chirurgico, che è stato curato mediante drenaggio con puntura toracica (Tabella 2).
Nessun paziente ha avuto gravi complicanze come fistola biliare, infezione subfrenica o insufficienza epatica. Dopo l'intervento chirurgico, 22 pazienti hanno ricevuto un trattamento adiuvante di chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) e sono stati sottoposti a esami di laboratorio e di imaging in ambulatori di routine. Il riesame postoperatorio della funzionalità epatica ha rivelato che indicatori come l'alanina transaminasi (ALT), la fosfatasi alcalina, la bilirubina sierica e l'albumina plasmatica si sono rapidamente ripresi e sono tornati alla normalità entro il quinto giorno dopo l'intervento chirurgico. Non ci sono stati morti durante l'operazione. Il periodo di follow-up variava da 1 a 44 mesi, con una mediana di 13 mesi. Due pazienti hanno avuto una recidiva postoperatoria del tumore. I dati dettagliati per tutti i pazienti sono riportati nella Tabella 3. Questa procedura è stata utilizzata per il trattamento chirurgico di tutti i 27 pazienti inclusi nello studio. Rispetto alla tradizionale resezione anatomica laparoscopica del segmento epatico VII con un approccio peduncolare epatico prioritario15, questa procedura riduce significativamente il tempo chirurgico senza aumentare il sanguinamento intraoperatorio, la durata postoperatoria del ricovero o l'incidenza di complicanze (Tabella 4).
Figura 1: La tomografia computerizzata addominale con mezzo di contrasto ha rivelato una massa con enhancement eterogeneo localizzata al segmento VII del fegato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizione chirurgica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Incisione laparoscopica. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Pressione del pneumoperitoneo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Posizione TROCAR. (A) La porta d'esame si trova sul lato destro dell'addome, a 2 cm di distanza dall'ombelico. (B) Il punto di ingresso per il primario chirurgo si trova 4 cm sotto la linea mediana della clavicola destra dal margine costale e 4 cm sotto la linea ascellare anteriore destra dal margine costale. (C) I fori chirurgici assistenti erano localizzati anteriormente nella linea mediana dello sterno a 2 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo e a 8 cm dal bordo inferiore del processo xifoideo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Posizione del tavolo operatorio con la testa sollevata di 15-20°. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Anatomia del terzo portale epatico del tunnel retroepatico libero. IVC: vena cava inferiore, RAG: ghiandola surrenale destra, s-HV: vena epatica corta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Esposizione e recisione del legamento di Makuchi. IVC: Vena cava inferiore, s-HV: vena epatica corta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Sospensione della vena epatica destra (RHV). IVC: Vena cava inferiore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Ramo dorsale del peduncolo epatico del segmento VIII che attraversa l'innervazione della vena epatica destra nel segmento VII. Il ramo dorsale del peduncolo epatico del segmento VIII del fegato si estende nell'area in cui la vena epatica destra (RHV) innerva il segmento VII del fegato. P8d: il ramo dorsale della vena porta del segmento VIII. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 11: Esposizione del peduncolo epatico del segmento VII. Il peduncolo epatico del segmento VII era esposto dietro il tronco principale della vena epatica destra (RHV). P7: segmento VII vena porta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 12: Esposizione del tronco principale e di vari rami della vena epatica destra (RHV). IVC: vena cava inferiore, V7: vena epatica del segmento VII, V8d: ramo dorsale della vena epatica del segmento VIII, RHV: vena epatica destra, P8d: il ramo dorsale della vena porta del segmento VIII. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 13: Campione resecato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 14: Scansioni postoperatorie di tomografia computerizzata. Le scansioni TC hanno mostrato cambiamenti dopo resezioni anatomiche del segmento epatico VII, senza residui tumorali. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Età (anni) | 54 |
| Diametro del tumore (cm) | 2.8 |
| Tempo operativo (min) | 110 |
| Perdita di sangue intraoperatoria (mL) | 100 |
| Tempo di ricovero postoperatorio (giorni) | 7 |
| Complicanze postoperatorie (Sì/No): | |
| sanguinante | No |
| Perdite biliari | No |
| Infezione subfrenica | No |
| idropisia del torace destro | No |
| insufficienza epatica | No |
Tabella 1: Caratteristiche generali e dettagli post-operatori del paziente.
| Parametri | Dati |
| Età (anni, M±SD) | 56,8±13,0 |
| Diagnosi patologica postoperatoria: | |
| carcinoma epatocellulare | 25 |
| colangiocarcinoma | 1 |
| adenoma epatocellulare | 1 |
| Diametro del tumore (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Tempo operatorio (min, M±SD) | 74,5±49,7 |
| Sanguinamento (mL, M±SD) | 260,9±391,8 |
| Tasso di trasfuzione del sangue (%) | 0 |
| Rimozione del catetere (giorni, M±SD) | 7,7±1,9 |
| Tempo di degenza postoperatoria (giorni, M±SD) | 8.6±2.1 |
| Complicanze postoperatorie: | |
| sanguinante | 0 |
| Perdite biliari | 0 |
| Infezione subfrenica | 0 |
| idropisia del torace destro | 2 |
| Insufficienza epatica | 0 |
Tabella 2: Caratteristiche basali della popolazione in studio.
| Data di funzionamento | Tempo operativo (min) | Sanguinamento (mL) | Tempo di ricovero postoperatorio (giorni) | Livelli di bilirubina totale al quinto giorno postoperatorio (umol/L) | Diagnosi patologica |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Adenoma epatocellulare |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Carcinoma epatocellulare |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Carcinoma epatocellulare |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Carcinoma epatocellulare |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Carcinoma epatocellulare |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Carcinoma epatocellulare |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Colangiocarcinoma |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Carcinoma epatocellulare |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Carcinoma epatocellulare |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Carcinoma epatocellulare |
Tabella 3: Dati dettagliati per tutti i pazienti.
| Approccio chirurgico innovativo | Approccio chirurgico tradizionale | |
| Numero di casi (n) | 27 | 24 |
| L'età media (anni) | 56.8 | 52.2 |
| Il diametro medio del tumore (cm) | 3.24 | 3.4 |
| Il tempo medio chirurgico (min) | 74.5 | 216.5 |
| La perdita media di sangue (mL) | 260.9 | 320 |
| La principale complicanza postoperatoria (%) | 7.40% | 16.70% |
Tabella 4: Confronto dei dati tra la tradizionale resezione anatomica laparoscopica del segmento epatico VII e l'approccio peduncolare epatico prioritario.
Discussione
La determinazione della sezione chirurgica è fondamentale nella resezione epatica anatomica. Le tradizionali tecniche di resezione epatica anatomica si basano principalmente sul blocco del peduncolo epatico bersaglio per visualizzare la linea ischemica sulla superficie del fegato. Tuttavia, a causa dei confini irregolari tra i segmenti epatici e delle variazioni nei vasi sanguigni intraepatici, il livello e l'estensione della resezione epatica durante l'intervento chirurgico spesso non sono accurati16. Negli ultimi anni, molti studiosi hanno applicato la tecnologia della fluorescenza verde indocianina agli interventi di resezione epatica anatomica15. Tuttavia, per i casi in cui il ramo dorsale del peduncolo epatico nel segmento VIII del fegato attraversa l'area in cui la vena epatica destra innerva il segmento VII, la puntura laparoscopica della vena porta ecoguidata è più difficile e il verde indocianina si diffonde facilmente attraverso i rami comunicanti intraepatici, influenzando la valutazione17. Gli investigatori sono impegnati a studiare la segmentectomia epatica laparoscopica utilizzando la transezione del parenchima epatico come tecnica prioritaria18. Le tecniche e le strategie di dissezione delle vene epatiche sono state perfezionate sulla base della ricca esperienza negli interventi di resezione epatica anatomica laparoscopica precoce, come dimostrato dall'esame dell'autore del percorso preferito attraverso il parenchima epatico19,20.
Le resezioni anatomiche del segmento VII del fegato con priorità sul parenchima epatico richiedono l'uso di punti di riferimento anatomici naturali del fegato e di vene epatiche profonde nel parenchima epatico per determinare il piano di dissezione epatica, poiché non vi è alcun pre-blocco della linea ischemica del peduncolo epatico bersaglio. In questa procedura, durante l'intervento chirurgico, i legamenti intorno al fegato sono stati recisi in sequenza e il secondo ilo epatico è stato sezionato per esporre la vena cava epatica superiore e inferiore e la radice della vena epatica destra. Quando si separano le aderenze del fegato destro e della ghiandola surrenale destra, se le aderenze della ghiandola surrenale erano strette, parte della capsula epatica è stata rimossa con un bisturi ad ultrasuoni perché l'emostasi è relativamente difficile se la ghiandola surrenale è danneggiata. Il sanguinamento della ferita epatica è stato fermato dall'elettrocoagulazione bipolare, mentre il sanguinamento surrenalico è stato fermato dalla sutura continua dei vasi sanguigni. Inoltre, abbiamo sezionato e sospeso la radice della vena epatica destra come guida e l'abbiamo localizzata nell'area nuda del fegato o segnato il decorso della vena epatica destra con l'ecografia durante l'intervento chirurgico, tagliato il parenchima epatico, cercato il tronco principale della vena epatica destra, dato la priorità alla dissezione del ramo della vena epatica destra, e ha seguito la direzione del ramo della vena epatica destra per esporre completamente la vena epatica destra nell'area del fegato recisa. Per soddisfare i requisiti per la resezione anatomica, il peduncolo epatico del segmento VII sotto la vena epatica destra principale è stato esposto e legato. Allo stesso tempo, la variante VIII segmento dorsale davanti alla vena epatica destra principale è stata esposta e legata, attraversando il ramo innervato della vena epatica destra.
La resezione laparoscopica del segmento VII del fegato con priorità del parenchima epatico adotta un metodo di "priorità facile". Questa procedura dà la priorità all'esposizione della vena epatica destra e dei suoi rami, espande lo spazio relativo per esporre la sezione trasversale, facilita l'esposizione del peduncolo epatico del segmento VII, riduce il rischio di lesioni e sanguinamento causati dalla separazione anatomica del peduncolo di Glisson in condizioni di esposizione insufficiente e risolve il problema della difficoltà nel determinare il livello di resezione epatica a causa della variazione del peduncolo epatico, coprendo completamente l'area tumorale e fornendo margini sufficienti. Al contrario, la resezione laparoscopica del segmento VII epatico con priorità al parenchima epatico segue la vena epatica destra come guida anatomica, preservando il più possibile i vasi sanguigni normali e importanti e rimuovendo completamente il tumore, garantendo la completa rimozione della lesione evitando danni a vasi sanguigni importanti e massimizzando la conservazione di un fegato funzionale21.
Tuttavia, questo studio presenta alcune limitazioni. Innanzitutto, la tecnica richiede un alto livello di abilità chirurgica da parte dell'operatore per sezionare la vena epatica destra. Ciò richiede che l'operatore abbia accumulato sufficiente esperienza nell'epatectomia laparoscopica. Inoltre, la dissezione intraoperatoria della vena epatica deve essere eseguita a una bassa pressione venosa centrale per ridurre al minimo il sanguinamento del setaccio superficiale causato dal riempimento venoso. Ciò richiede una stretta collaborazione con team di anestesia addestrati.
Il segmento epatico VII è un'area difficile da resecare tramite segmentectomia epatica anatomica laparoscopica, con un alto rischio di emorragia sostanziale, e la segmentectomia epatica anatomica laparoscopica ha un alto tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto. Nel nostro studio, è stato sviluppato un nuovo metodo prioritario di transezione del parenchima epatico. Il parenchima epatico è stato sezionato prima di essere tagliato e scollegato in caso di interruzione del flusso sanguigno di tutto il fegato. Senza aumentare la portata dell'intervento chirurgico o ottimizzare la funzionalità epatica, questa procedura semplifica i processi coinvolti nella prevenzione del flusso sanguigno al fegato. Pertanto, questo studio fornisce nuove prove per lo sviluppo e l'applicazione dell'epatectomia anatomica.
Dichiarazioni
Non ci sono conflitti di interesse finanziari da divulgare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| sistemi di imaging laparoscopico | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Cartuccia per cucitrice a taglio curvo laparoscopico | Reach Surgical (Pechino), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Suturatrice a taglio curvo laparoscopica | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Apparecchiature chirurgiche ad ultrasuoni per l'escissione dei tessuti molli e l'emostasia | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Riferimenti
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
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