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Articolo metodologico

Uno studio pilota che mostra l'applicazione del prelievo di osso palatale sotto guida di navigazione dinamica nell'implantologia orale

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DOI:

10.3791/66811

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11 ottobre 2024

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1Department of Implantology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, 2State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University

In questo articolo

Sommario

Il protocollo introduce un nuovo metodo chirurgico per il prelievo di blocchi di osso anulare palatale utilizzando la guida di navigazione dinamica, affrontando la sfida del volume osseo insufficiente nelle tipiche aree di innesto intraorale e offrendo una soluzione praticabile per un efficace aumento osseo nell'implantologia dentale.

Abstract

In caso di volume osseo insufficiente nell'area dell'impianto, è spesso necessario un intervento chirurgico di aumento osseo per garantire un'adeguata quantità di osso attorno all'impianto. Nelle procedure di innesto osseo autologo, alcuni pazienti presentano un volume osseo insufficiente nei siti convenzionali di prelievo osseo intraorale. A causa dell'elevata difficoltà associata al completamento delle osteotomie palatali a mano libera, sono state riportate meno osteotomie laterali palatali e i blocchi ossei palatali non vengono utilizzati di routine nelle procedure di aumento osseo. Con lo sviluppo della tecnologia implantare a guida digitale, il prelievo di osso palatale è diventato fattibile. In questo articolo, presenteremo un metodo per ottenere un blocco osseo circonferenziale del palato per l'applicazione chirurgica implantare attraverso la guida dinamica della navigazione. Un totale di tre pazienti si sono sottoposti a questa procedura per ottenere blocchi di osso palatale circonferenziale e hanno completato l'intervento chirurgico di aumento osseo. I risultati dell'aumento osseo nell'area impiantata sono stati favorevoli e c'è stato un certo recupero osseo nel sito di prelievo. Questo è un modo sicuro ed efficace per ottenere blocchi ossei intraorali.

Introduzione

Negli ultimi anni, con il progresso della tecnologia implantare, sempre più pazienti con perdita dei denti scelgono gli impianti dentali per il trattamento restaurativo 1,2. Una delle chiavi per il successo dell'impianto è un adeguato volume osseo nella cresta alveolare. I pazienti spesso sperimentano vari gradi di riassorbimento osseo alveolare dopo l'estrazione del dente. Secondo studi precedenti, la larghezza della cresta alveolare diminuisce di 5-7 mm e l'altezza della cresta alveolare diminuisce di 2-4,5 mm entro 12 mesi dall'estrazione del dente3. Pertanto, l'aumento osseo è una parte molto importante dell'implantologia orale, che offre la possibilità di eseguire interventi di chirurgia implantare in pazienti con condizioni implantari inadeguate.

I pazienti con diversi tipi di difetti della cresta alveolare vengono trattati con diverse tecniche di aumento osseo, come l'osteogenesi da distrazione4, l'elevazione del pavimento del seno mascellare5, la rigenerazione ossea guidata6, l'innesto osseo onlay7, ecc. L'innesto autogeno di blocchi ossei è un'opzione chirurgica comune per i pazienti con perdita sostanziale della larghezza e dell'altezza della cresta alveolare per un migliore supporto e osteogenesi. I pazienti con gravi difetti ossei richiedono blocchi ossei autotrapianto più grandi. Petrungaro e altri studiosi hanno dimostrato statisticamente che il ramo ascendente, la mandibola anteriore e la tuberosità, tra i siti di recupero osseo intraorale, hanno prodotto rispettivamente circa 5-10 mL, 5 mL e 2 mL di volume osseo. I siti di recupero osseo extraorale, tra cui la cresta iliaca posteriore, la cresta iliaca anteriore, la tibia, ecc., possono ottenere 20-70 ml di volume osseo, ma la difficoltà e il rischio della chirurgia di recupero del blocco osseo extraorale sono elevati8.

In alcuni pazienti, il sito di estrazione ossea intraorale convenzionale non è in grado di fornire il volume osseo appropriato. Uno studio del 2013 relativo all'imaging di Qinghua et al. ha dimostrato che il palato mascellare è una potenziale area osteotomica nella cavità orale9. L'osso palatale è prevalentemente corticale, integrato da osso spongioso, e i frammenti ossei ottenuti da questo sito mostrano buone proprietà di supporto e osteogeniche. Il palato ha anche un ricco afflusso di sangue, è ricoperto da epitelio cheratinizzato e dimostra un'elevata capacità di guarigione dopo l'osteotomia. Poiché il palato si trova in un'area cieca del campo chirurgico e lo spazio operatorio è limitato dal grado di apertura della bocca del paziente, lo spazio operatorio è adiacente a strutture anatomiche critiche come la cavità nasale, il seno mascellare e le radici multiple dei denti. Di conseguenza, la difficoltà di eseguire un'osteotomia palatale a mano libera è elevata, motivo per cui l'osteotomia palatale è raramente segnalata e i blocchi ossei palatali non sono stati ampiamente utilizzati negli interventi di aumento osseo. L'assenza di uno strumento specifico per l'estrazione dell'osso palatale aumenta ulteriormente la difficoltà dell'operazione.

Con i progressi della chirurgia implantare assistita da computer (CAIS), l'estrazione dell'osso palatale mascellare è diventata possibile. Le guide statiche sono difficili da applicare alle osteotomie palatali mascellari a causa dei requisiti di resina e spessore dell'anello di guida, che richiedono un maggiore grado di apertura della bocca del paziente10. L'emergere del sistema CAIS dinamico supera le difficoltà di cui sopra. Il sistema CAIS dinamico utilizza la tecnologia di tracciamento del movimento per tracciare gli strumenti di fresatura dell'impianto e la posizione della mascella del paziente. In questo modo si ottiene il monitoraggio in tempo reale dell'intervento chirurgico e il feedback sul software per guidare l'intervento in tempo reale11. La navigazione dinamica rende possibili le osteotomie palatali mascellari garantendo l'accuratezza delle osteotomie con bassi requisiti per l'apertura della bocca del paziente e consentendo una chiara visualizzazione dell'operazione.

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Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Stomatologico della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan (n. WCHSIRB-D-2021-209-R1) e tutti i partecipanti si sono offerti volontari per partecipare a questo studio clinico e hanno firmato un modulo di consenso informato. Tutti i pazienti sono stati ricoverati presso il Dipartimento di Implantologia dell'Ospedale Stomatologico della Cina Occidentale, Università del Sichuan, Cina, presentando difetti dentali caratterizzati da difetti ossei orizzontali o verticali ed esprimendo il desiderio di impianti.

1. Raccolta delle informazioni sui pazienti

  1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione: età 18-65 anni; buona igiene orale; nessuna malattia sistemica o malattia sistemica ben controllata; pazienti che presentano difetti dentali con difetti ossei orizzontali o verticali e che desiderano ricevere impianti; I pazienti erano conformi, si sono offerti volontari per partecipare a questo studio clinico e hanno firmato un modulo di consenso informato.
  2. Escludere i pazienti in base ai seguenti criteri di esclusione:pazienti con una bassa quantità di perdita ossea nell'area edentula che non richiedono un innesto osseo a blocchi; pazienti che non hanno abbastanza osso nell'area di estrazione dell'osso palatale per l'operazione di estrazione dell'osso palatale; infiammazione acuta dei denti vicini, allentamento di grado II o superiore, o tasche sottoossee a parete unica; osteoporosi o anamnesi di assunzione o iniezione di bifosfonati; quelli con malattie sistemiche scarsamente controllate; storia di radioterapia della testa e del collo; le pazienti in gravidanza o in allattamento non sono candidate alla chirurgia implantare; coloro che non sono in grado di collaborare con gli esami di follow-up.
  3. Raccogli i dati DICOM dalle scansioni di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), imaging in 100 x 100 mm (WXH), con un tempo di scansione di 30 s, eseguite su pazienti che indossano il dispositivo di registrazione.
    1. Selezionare il tipo appropriato di dispositivo di registrazione in base alle condizioni intraorali del paziente (Figura 1). Fissare il dispositivo di registrazione ai denti mascellari rimanenti del paziente utilizzando materiale da impronta in polietere in una posizione il più vicino possibile ai denti mancanti. Eseguire il fissaggio assistito a mano per 5 minuti per consentire al materiale di fissarsi completamente.
    2. Togliere il dispositivo di registrazione e rimuovere il materiale in eccesso con un bisturi. Riposizionare il dispositivo di registrazione nella bocca del paziente e verificare la fermezza del riposizionamento. Se il ripristino non è possibile o la compattezza è scarsa, rimuovere tutto il materiale in polietere e ripetere il passaggio 1.3.1.
    3. Assumere la CBCT dopo aver posizionato il dispositivo di registrazione sul paziente e verificarne la stabilità. Utilizzare batuffoli di cotone per sollevare i denti posteriori del paziente per evitare lo spostamento del dispositivo di registrazione quando il paziente lo morde durante le riprese. Ottenere i dati DICOM delle scansioni CBCT mentre il paziente indossa il dispositivo di registrazione (Figura 2A).
  4. Eseguire una scansione orale del paziente per ottenere dati dal modello intraorale del paziente utilizzando uno strumento di scansione orale o un modello di alginato (Figura 2B).

2. Progettazione del software di navigazione dinamica

  1. Creare un nuovo paziente. Fare clic su Apri caso. Importa i dati DICOM e i dati di scansione orale nel software.
  2. Sulla base del progetto preliminare dell'intervento di implantologia del paziente, creare la posizione dell'impianto, della corona e del dente pilastro. Posizionare impianti aggiuntivi nelle posizioni del 14° e 24° dente per indicare i siti di estrazione dell'osso palatale mascellare. Se il design dell'impianto del paziente prevede la 14ae la 24a posizione, sostituire l'impianto, contrassegnando l'estrazione dell'osso palatale se necessario.
  3. Fai clic su Avvia progettazione. Fare clic su Fresa per rimuovere le parti del modello CBCT che interferiscono con il progetto rifilandolo. Fare attenzione a preservare i punti radiotrasparenti ad alta densità del dispositivo di registrazione e le strutture essenziali come il palato mascellare e i siti implantari.
  4. Fare clic su Crown Design on stl per allineare virtualmente i denti mancanti, prestando attenzione all'occlusione e alla posizione del margine gengivale al fine di ottenere una terapia implantare orientata al restauro.
  5. Fare clic su Curva panoramica. Disegna una linea panoramica all'apice della cresta alveolare mascellare. Fare clic su sovrapposizione stl. I dati CBCT vengono quindi adattati ai dati del modello intraorale.
    NOTA: Il software presenta il funzionamento AI (Intelligenza Artificiale) per il montaggio, ma è necessario utilizzare il montaggio manuale se il montaggio AI non è soddisfacente. L'adattamento manuale comporta l'allineamento del modello CBCT con il tessuto duro dei denti del modello intraorale selezionando quattro punti identici, che dovrebbero essere il più distribuiti possibile.
  6. Controllare i risultati dell'adattamento osservando se il contorno esterno della corona sulla CBCT coincide con la linea di contorno del modello intraorale. In caso di deviazione, ripetere il montaggio manuale al punto 2.5, sostituendo la punta a seconda dei casi, fino a quando il montaggio non è riuscito.
  7. Fare clic su Progettazione impianto. Esecuzione di progetti chirurgici di impianto, prelievo osseo e aumento osseo.
    1. Posizionare gli impianti virtuali nell'area edentula e posizionarli su impianti o chiodi di ritenzione del blocco osseo secondo necessità. Fare clic su Ottimizza impianto per effettuare la regolazione fine (Figura 3).
    2. Clicca sulle posizioni 14 e 24 nello schema in alto a sinistra della pagina per creare impianti virtuali. Assicurarsi che il diametro e la lunghezza dell'impianto virtuale corrispondano al design dell'estrazione ossea.
    3. Trascinare l'impianto virtuale sul palato, posizionarlo e regolarlo in base al progetto di recupero osseo. Eseguire un'ispezione dettagliata dopo il posizionamento, facendo attenzione a non danneggiare le strutture anatomiche importanti adiacenti e mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1,5 mm (Figura 4).
  8. Fare clic su Imposta punti marker . Facendo clic sul punto radiografico ad alta resistenza nel modello CBCT 3D, il software rileverà automaticamente il modello del dispositivo di registrazione per la corrispondenza.
  9. Salva ed esporta il progetto. Importarlo nel software di navigazione sul computer collegato al sensore di posizione prima dell'intervento.

3. Preparazione della navigazione dinamica

  1. Installazione del tracker paziente e del dispositivo di fissaggio
    1. Selezionare il dispositivo di fissaggio appropriato in base alla posizione di posizionamento, evitando il dispositivo di registrazione e l'area chirurgica (Figura 5).
    2. Collegare il localizzatore paziente al dispositivo di fissaggio utilizzando il dispositivo di connessione (Figura 6). Riportare il dispositivo di registrazione sulla bocca del paziente, posizionare il dispositivo di fissaggio nella bocca del paziente e regolare i giunti mobili del dispositivo di connessione nella posizione appropriata prima di fissarli. Assicurarsi che il tracker del paziente non sia oscurato dalle manovre intraoperatorie dell'operatore e che il ricevitore del sensore di posizione acquisisca le informazioni pertinenti.
    3. Dopo aver riempito il dispositivo di fissaggio all'esterno della bocca con materiale in resina composita, fissare il tracker del paziente ai denti mascellari rimanenti del paziente attraverso il dispositivo di fissaggio utilizzando il materiale in resina composita (Figura 7). Stabilizzare il dispositivo di fissazione intraorale per 3-5 minuti e non rilasciarlo fino a quando il materiale della corona temporanea non si è completamente solidificato.
    4. Verificare la sicurezza del tracker del paziente toccandolo leggermente. Se è allentato, ripetere il passaggio.
  2. Registrazione intraoperatoria
    1. Fare clic sull'icona Patient Tracker per accedere alla schermata di calibrazione.
    2. Selezionare il codice corrispondente nel software in base alla versione effettiva del Tracker del manipolo e del Patient Tracker utilizzati per la procedura corrente.
    3. Regolare la posizione e l'angolazione del sensore di posizione e del tracker del manipolo in modo che il sensore di posizione riceva i segnali dal tracker del manipolo e dal tracker del paziente in modo stabile. Quindi, fai clic su Registrazione.
  3. Calibrazione intraoperatoria
    1. Fare clic sul pulsante Calibrazione nell'angolo in basso a destra per accedere alla schermata di allineamento.
    2. Verificare la tenuta del dispositivo di registrazione dopo il ripristino. Sostituire il perno di perforazione con un trapano a sfera corto per la navigazione dinamica. Utilizzare un trapano a sfera corta per toccare la fossa sferica del dispositivo di registrazione mentre l'assistente fa clic sul pulsante Calibrazione sul software. Ripeti 5x-6x sostituendo diverse fosse sferiche.
    3. Verificare l'accuratezza della calibrazione calcolata dall'intelligenza artificiale; Si consiglia una tolleranza entro 0,3 mm. Se la tolleranza di precisione è troppo grande, eliminare i dati e ripetere il passaggio 3.2. Dopo aver confermato l'accuratezza, fare clic su Avvia navigazione.

4. Estrazione dell'osso palatale e innesto osseo della cresta alveolare sotto la guida della navigazione dinamica

NOTA: Nelle operazioni successive, ogni volta che l'operatore cambia l'ago di perforazione, l'assistente deve selezionare il tipo appropriato di ago di perforazione nel software. Si consiglia all'operatore di verificare ciò posizionando la punta del perno di perforazione sulla cuspide della corona del dente adiacente e osservando se la posizione mostrata sul software di navigazione corrisponde alla realtà (Figura 8).

  1. Al termine dell'anestesia locale, utilizzare un trapano pionieristico sotto la guida della navigazione dinamica per individuare il sito di estrazione ossea. Utilizzare una punta elicoidale di 2 mm di diametro per la preparazione guidata della cavità. In base al design preoperatorio del diametro dell'estrazione ossea, utilizzare il corrispondente trapano ad anello per osteotomia guidata per estrarre l'osso.
  2. Prendi il tessuto molle sopra il blocco della spina anulare e mettilo in soluzione salina per un uso successivo.
  3. Preparare il foro centrale del blocco della spina anulare secondo il disegno chirurgico. Ad esempio, per i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico all'anello osseo, il centro del blocco osseo viene alesato in modo incrementale in base alle dimensioni dell'impianto utilizzato.
  4. Rimuovere con cautela il blocco della spina anulare utilizzando un elevatore dentale minimamente invasivo. Posizionare il blocco anulare in situ sul palato o in soluzione salina per un uso successivo (Figura 9).
  5. Completare la procedura di innesto osseo secondo il disegno chirurgico (Figura 10).

5. Trattamento delle ferite palatali

  1. Posizionare spugne di gelatina contenenti argento nei fori della fossa palatale per favorire l'emostasi. Utilizzare suture chirurgiche (sutura in polipropilene monofilamento 5-0 ) per fissare il tessuto molle all'incisione palatale.
  2. Applicare la compressione con una palla di garza per fermare l'emorragia. Prendere un'impronta di alginato il prima possibile dopo l'operazione e realizzare uno scudo palatale del tipo a contentore di membrana a pressione per il paziente lo stesso giorno.
  3. Istruire i pazienti a eseguire un uso postoperatorio di 24 ore e a rimuovere la protezione palatale per la pulizia solo dopo ogni pasto. Le protezioni per il palato devono essere indossate per 30 giorni.
  4. Dopo l'intervento chirurgico, eseguire una scansione CBCT mascellare. Gli appuntamenti di follow-up vengono fissati 1 settimana, 2 settimane e 1 mese dopo l'intervento chirurgico. Rimuovere i punti 2 settimane dopo l'intervento.
  5. Dopo l'intervento, istruire i pazienti ad assumere capsule di amoxicillina (0,25 g, 3 volte al giorno) per 7 giorni. In caso di allergia alla penicillina, somministrare azitromicina (0,25 g, 1 volta al giorno) e diclofenac sodico capsule a rilascio prolungato (Intaquan 0,1 g, 2 volte al giorno) per alleviare il dolore postoperatorio, se necessario. Inoltre, chiedere ai pazienti di utilizzare soluzioni di risciacquo con cotrimossazolo allo 0,12% per gargarismi (10 ml, 2x-3x al giorno) per 1 mese dopo l'intervento. Rimuovere i punti di sutura 2 settimane dopo l'operazione e condurre una consulenza sull'igiene orale.

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Risultati

Tra maggio 2021 e maggio 2022, tre pazienti sono stati inclusi nel West China Hospital of Stomatology dell'Università del Sichuan per completare le osteotomie palatali. I blocchi di osso anulare ottenuti di origine palatale sono stati utilizzati per l'innesto di anelli ossei autologhi e impiantati durante la chirurgia implantare simultanea. Tutti i pazienti hanno ricevuto impianti Straumann da 3,3 mm. Tutti i pazienti hanno integrato con successo il blocco osseo innestato, l'osteointegrazione dell'impianto era ben consol...

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Discussione

L'innesto osseo a blocchi è comunemente usato clinicamente per aumentare il volume osseo nelle aree con difetti ossei. I blocchi ossei innestati possono essere classificati in tre tipi in base alla loro origine: blocchi ossei allogenici, xenogenici e autogeni. I blocchi ossei allogenici sono più facili da ottenere e relativamente economici, ma la loro efficacia nell'aumento osseo verticale è limitata12. L'osso allogenico può produrre migliori risultati osteogenici...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare i membri del Dipartimento di Implantologia dell'Ospedale di Stomatologia della Cina Occidentale, Università del Sichuan, per il loro aiuto nel successo degli interventi chirurgici. Vorremmo anche ringraziare la signora Wenshu Dai per aver esaminato e assicurato la corretta grammatica inglese in questo articolo. L'autore (o gli autori) ha dichiarato di aver ricevuto il seguente sostegno finanziario per la ricerca, la paternità e/o la pubblicazione di questo articolo: Questo lavoro è stato supportato dal Programma di Ricerca e Sviluppo, West China Hospital of Stomatology Sichuan University. [numero di sovvenzione LCYJ2022-YY-4].

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Set di innesti ossei 3DZepf47.500.31
Software 3-maticMaterialise13
Software 3Shape3Shape1.7.27.6
Bio-GideGeistlich
Bio-OssGeistlich
Carestream 360 scanner oraleOneXFN-11
CBCT scanner Morita 3D AccuitomMorita1620
Dcarer navigazione dinamicaDcarer
Sistema di navigazione dinamica per impianti dentaliDcarer3.0.7.2432
Denti dentaliZepf17.008.01
Drufomat scanDREVEDV3300
GraphPad Prism 9GraphPad9
Software per imitazioneMaterialise21
PROLENE Sutura in polipropilene monofilamento 5-0Johnson & JohnsonW8310
Sistema implantare dentale StraumannStraumann021.3312
Straumann Surgical ToolboxStraumann040.165
Sistema di miscelazione automatica del materiale provvisorio per corone e pontiColtene170152-202
Fogli e piastre per termoformaturaDREVE20172636510

Riferimenti

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