Uno studio pilota che mostra l'applicazione del prelievo di osso palatale sotto guida di navigazione dinamica nell'implantologia orale

Sommario

Il protocollo introduce un nuovo metodo chirurgico per il prelievo di blocchi di osso anulare palatale utilizzando la guida di navigazione dinamica, affrontando la sfida del volume osseo insufficiente nelle tipiche aree di innesto intraorale e offrendo una soluzione praticabile per un efficace aumento osseo nell'implantologia dentale.

Abstract

In caso di volume osseo insufficiente nell'area dell'impianto, è spesso necessario un intervento chirurgico di aumento osseo per garantire un'adeguata quantità di osso attorno all'impianto. Nelle procedure di innesto osseo autologo, alcuni pazienti presentano un volume osseo insufficiente nei siti convenzionali di prelievo osseo intraorale. A causa dell'elevata difficoltà associata al completamento delle osteotomie palatali a mano libera, sono state riportate meno osteotomie laterali palatali e i blocchi ossei palatali non vengono utilizzati di routine nelle procedure di aumento osseo. Con lo sviluppo della tecnologia implantare a guida digitale, il prelievo di osso palatale è diventato fattibile. In questo articolo, presenteremo un metodo per ottenere un blocco osseo circonferenziale del palato per l'applicazione chirurgica implantare attraverso la guida dinamica della navigazione. Un totale di tre pazienti si sono sottoposti a questa procedura per ottenere blocchi di osso palatale circonferenziale e hanno completato l'intervento chirurgico di aumento osseo. I risultati dell'aumento osseo nell'area impiantata sono stati favorevoli e c'è stato un certo recupero osseo nel sito di prelievo. Questo è un modo sicuro ed efficace per ottenere blocchi ossei intraorali.

Introduzione

Negli ultimi anni, con il progresso della tecnologia implantare, sempre più pazienti con perdita dei denti scelgono gli impianti dentali per il trattamento restaurativo ^1,2. Una delle chiavi per il successo dell'impianto è un adeguato volume osseo nella cresta alveolare. I pazienti spesso sperimentano vari gradi di riassorbimento osseo alveolare dopo l'estrazione del dente. Secondo studi precedenti, la larghezza della cresta alveolare diminuisce di 5-7 mm e l'altezza della cresta alveolare diminuisce di 2-4,5 mm entro 12 mesi dall'estrazione del dente³. Pertanto, l'aumento osseo è una parte molto importante dell'implantologia orale, che offre la possibilità di eseguire interventi di chirurgia implantare in pazienti con condizioni implantari inadeguate.

I pazienti con diversi tipi di difetti della cresta alveolare vengono trattati con diverse tecniche di aumento osseo, come l'osteogenesi da distrazione⁴, l'elevazione del pavimento del seno mascellare⁵, la rigenerazione ossea guidata⁶, l'innesto osseo onlay⁷, ecc. L'innesto autogeno di blocchi ossei è un'opzione chirurgica comune per i pazienti con perdita sostanziale della larghezza e dell'altezza della cresta alveolare per un migliore supporto e osteogenesi. I pazienti con gravi difetti ossei richiedono blocchi ossei autotrapianto più grandi. Petrungaro e altri studiosi hanno dimostrato statisticamente che il ramo ascendente, la mandibola anteriore e la tuberosità, tra i siti di recupero osseo intraorale, hanno prodotto rispettivamente circa 5-10 mL, 5 mL e 2 mL di volume osseo. I siti di recupero osseo extraorale, tra cui la cresta iliaca posteriore, la cresta iliaca anteriore, la tibia, ecc., possono ottenere 20-70 ml di volume osseo, ma la difficoltà e il rischio della chirurgia di recupero del blocco osseo extraorale sono elevati⁸.

In alcuni pazienti, il sito di estrazione ossea intraorale convenzionale non è in grado di fornire il volume osseo appropriato. Uno studio del 2013 relativo all'imaging di Qinghua et al. ha dimostrato che il palato mascellare è una potenziale area osteotomica nella cavità orale⁹. L'osso palatale è prevalentemente corticale, integrato da osso spongioso, e i frammenti ossei ottenuti da questo sito mostrano buone proprietà di supporto e osteogeniche. Il palato ha anche un ricco afflusso di sangue, è ricoperto da epitelio cheratinizzato e dimostra un'elevata capacità di guarigione dopo l'osteotomia. Poiché il palato si trova in un'area cieca del campo chirurgico e lo spazio operatorio è limitato dal grado di apertura della bocca del paziente, lo spazio operatorio è adiacente a strutture anatomiche critiche come la cavità nasale, il seno mascellare e le radici multiple dei denti. Di conseguenza, la difficoltà di eseguire un'osteotomia palatale a mano libera è elevata, motivo per cui l'osteotomia palatale è raramente segnalata e i blocchi ossei palatali non sono stati ampiamente utilizzati negli interventi di aumento osseo. L'assenza di uno strumento specifico per l'estrazione dell'osso palatale aumenta ulteriormente la difficoltà dell'operazione.

Con i progressi della chirurgia implantare assistita da computer (CAIS), l'estrazione dell'osso palatale mascellare è diventata possibile. Le guide statiche sono difficili da applicare alle osteotomie palatali mascellari a causa dei requisiti di resina e spessore dell'anello di guida, che richiedono un maggiore grado di apertura della bocca del paziente¹⁰. L'emergere del sistema CAIS dinamico supera le difficoltà di cui sopra. Il sistema CAIS dinamico utilizza la tecnologia di tracciamento del movimento per tracciare gli strumenti di fresatura dell'impianto e la posizione della mascella del paziente. In questo modo si ottiene il monitoraggio in tempo reale dell'intervento chirurgico e il feedback sul software per guidare l'intervento in tempo reale¹¹. La navigazione dinamica rende possibili le osteotomie palatali mascellari garantendo l'accuratezza delle osteotomie con bassi requisiti per l'apertura della bocca del paziente e consentendo una chiara visualizzazione dell'operazione.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Stomatologico della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan (n. WCHSIRB-D-2021-209-R1) e tutti i partecipanti si sono offerti volontari per partecipare a questo studio clinico e hanno firmato un modulo di consenso informato. Tutti i pazienti sono stati ricoverati presso il Dipartimento di Implantologia dell'Ospedale Stomatologico della Cina Occidentale, Università del Sichuan, Cina, presentando difetti dentali caratterizzati da difetti ossei orizzontali o verticali ed esprimendo il desiderio di impianti.

1. Raccolta delle informazioni sui pazienti

1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione: età 18-65 anni; buona igiene orale; nessuna malattia sistemica o malattia sistemica ben controllata; pazienti che presentano difetti dentali con difetti ossei orizzontali o verticali e che desiderano ricevere impianti; I pazienti erano conformi, si sono offerti volontari per partecipare a questo studio clinico e hanno firmato un modulo di consenso informato.
2. Escludere i pazienti in base ai seguenti criteri di esclusione:pazienti con una bassa quantità di perdita ossea nell'area edentula che non richiedono un innesto osseo a blocchi; pazienti che non hanno abbastanza osso nell'area di estrazione dell'osso palatale per l'operazione di estrazione dell'osso palatale; infiammazione acuta dei denti vicini, allentamento di grado II o superiore, o tasche sottoossee a parete unica; osteoporosi o anamnesi di assunzione o iniezione di bifosfonati; quelli con malattie sistemiche scarsamente controllate; storia di radioterapia della testa e del collo; le pazienti in gravidanza o in allattamento non sono candidate alla chirurgia implantare; coloro che non sono in grado di collaborare con gli esami di follow-up.
3. Raccogli i dati DICOM dalle scansioni di tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT), imaging in 100 x 100 mm (WXH), con un tempo di scansione di 30 s, eseguite su pazienti che indossano il dispositivo di registrazione.
   1. Selezionare il tipo appropriato di dispositivo di registrazione in base alle condizioni intraorali del paziente (Figura 1). Fissare il dispositivo di registrazione ai denti mascellari rimanenti del paziente utilizzando materiale da impronta in polietere in una posizione il più vicino possibile ai denti mancanti. Eseguire il fissaggio assistito a mano per 5 minuti per consentire al materiale di fissarsi completamente.
   2. Togliere il dispositivo di registrazione e rimuovere il materiale in eccesso con un bisturi. Riposizionare il dispositivo di registrazione nella bocca del paziente e verificare la fermezza del riposizionamento. Se il ripristino non è possibile o la compattezza è scarsa, rimuovere tutto il materiale in polietere e ripetere il passaggio 1.3.1.
   3. Assumere la CBCT dopo aver posizionato il dispositivo di registrazione sul paziente e verificarne la stabilità. Utilizzare batuffoli di cotone per sollevare i denti posteriori del paziente per evitare lo spostamento del dispositivo di registrazione quando il paziente lo morde durante le riprese. Ottenere i dati DICOM delle scansioni CBCT mentre il paziente indossa il dispositivo di registrazione (Figura 2A).
4. Eseguire una scansione orale del paziente per ottenere dati dal modello intraorale del paziente utilizzando uno strumento di scansione orale o un modello di alginato (Figura 2B).

2. Progettazione del software di navigazione dinamica

1. Creare un nuovo paziente. Fare clic su Apri caso. Importa i dati DICOM e i dati di scansione orale nel software.
2. Sulla base del progetto preliminare dell'intervento di implantologia del paziente, creare la posizione dell'impianto, della corona e del dente pilastro. Posizionare impianti aggiuntivi nelle posizioni del 14^{° e} 24^{° dente per} indicare i siti di estrazione dell'osso palatale mascellare. Se il design dell'impianto del paziente prevede la 14a^{e la 24a} posizione, sostituire l'impianto, contrassegnando l'estrazione dell'osso palatale se necessario.
3. Fai clic su Avvia progettazione. Fare clic su Fresa per rimuovere le parti del modello CBCT che interferiscono con il progetto rifilandolo. Fare attenzione a preservare i punti radiotrasparenti ad alta densità del dispositivo di registrazione e le strutture essenziali come il palato mascellare e i siti implantari.
4. Fare clic su Crown Design on stl per allineare virtualmente i denti mancanti, prestando attenzione all'occlusione e alla posizione del margine gengivale al fine di ottenere una terapia implantare orientata al restauro.
5. Fare clic su Curva panoramica. Disegna una linea panoramica all'apice della cresta alveolare mascellare. Fare clic su sovrapposizione stl. I dati CBCT vengono quindi adattati ai dati del modello intraorale.
   NOTA: Il software presenta il funzionamento AI (Intelligenza Artificiale) per il montaggio, ma è necessario utilizzare il montaggio manuale se il montaggio AI non è soddisfacente. L'adattamento manuale comporta l'allineamento del modello CBCT con il tessuto duro dei denti del modello intraorale selezionando quattro punti identici, che dovrebbero essere il più distribuiti possibile.
6. Controllare i risultati dell'adattamento osservando se il contorno esterno della corona sulla CBCT coincide con la linea di contorno del modello intraorale. In caso di deviazione, ripetere il montaggio manuale al punto 2.5, sostituendo la punta a seconda dei casi, fino a quando il montaggio non è riuscito.
7. Fare clic su Progettazione impianto. Esecuzione di progetti chirurgici di impianto, prelievo osseo e aumento osseo.
   1. Posizionare gli impianti virtuali nell'area edentula e posizionarli su impianti o chiodi di ritenzione del blocco osseo secondo necessità. Fare clic su Ottimizza impianto per effettuare la regolazione fine (Figura 3).
   2. Clicca sulle posizioni 14 e 24 nello schema in alto a sinistra della pagina per creare impianti virtuali. Assicurarsi che il diametro e la lunghezza dell'impianto virtuale corrispondano al design dell'estrazione ossea.
   3. Trascinare l'impianto virtuale sul palato, posizionarlo e regolarlo in base al progetto di recupero osseo. Eseguire un'ispezione dettagliata dopo il posizionamento, facendo attenzione a non danneggiare le strutture anatomiche importanti adiacenti e mantenere una distanza di sicurezza di almeno 1,5 mm (Figura 4).
8. Fare clic su Imposta punti marker . Facendo clic sul punto radiografico ad alta resistenza nel modello CBCT 3D, il software rileverà automaticamente il modello del dispositivo di registrazione per la corrispondenza.
9. Salva ed esporta il progetto. Importarlo nel software di navigazione sul computer collegato al sensore di posizione prima dell'intervento.

3. Preparazione della navigazione dinamica

1. Installazione del tracker paziente e del dispositivo di fissaggio
   1. Selezionare il dispositivo di fissaggio appropriato in base alla posizione di posizionamento, evitando il dispositivo di registrazione e l'area chirurgica (Figura 5).
   2. Collegare il localizzatore paziente al dispositivo di fissaggio utilizzando il dispositivo di connessione (Figura 6). Riportare il dispositivo di registrazione sulla bocca del paziente, posizionare il dispositivo di fissaggio nella bocca del paziente e regolare i giunti mobili del dispositivo di connessione nella posizione appropriata prima di fissarli. Assicurarsi che il tracker del paziente non sia oscurato dalle manovre intraoperatorie dell'operatore e che il ricevitore del sensore di posizione acquisisca le informazioni pertinenti.
   3. Dopo aver riempito il dispositivo di fissaggio all'esterno della bocca con materiale in resina composita, fissare il tracker del paziente ai denti mascellari rimanenti del paziente attraverso il dispositivo di fissaggio utilizzando il materiale in resina composita (Figura 7). Stabilizzare il dispositivo di fissazione intraorale per 3-5 minuti e non rilasciarlo fino a quando il materiale della corona temporanea non si è completamente solidificato.
   4. Verificare la sicurezza del tracker del paziente toccandolo leggermente. Se è allentato, ripetere il passaggio.
2. Registrazione intraoperatoria
   1. Fare clic sull'icona Patient Tracker per accedere alla schermata di calibrazione.
   2. Selezionare il codice corrispondente nel software in base alla versione effettiva del Tracker del manipolo e del Patient Tracker utilizzati per la procedura corrente.
   3. Regolare la posizione e l'angolazione del sensore di posizione e del tracker del manipolo in modo che il sensore di posizione riceva i segnali dal tracker del manipolo e dal tracker del paziente in modo stabile. Quindi, fai clic su Registrazione.
3. Calibrazione intraoperatoria
   1. Fare clic sul pulsante Calibrazione nell'angolo in basso a destra per accedere alla schermata di allineamento.
   2. Verificare la tenuta del dispositivo di registrazione dopo il ripristino. Sostituire il perno di perforazione con un trapano a sfera corto per la navigazione dinamica. Utilizzare un trapano a sfera corta per toccare la fossa sferica del dispositivo di registrazione mentre l'assistente fa clic sul pulsante Calibrazione sul software. Ripeti 5x-6x sostituendo diverse fosse sferiche.
   3. Verificare l'accuratezza della calibrazione calcolata dall'intelligenza artificiale; Si consiglia una tolleranza entro 0,3 mm. Se la tolleranza di precisione è troppo grande, eliminare i dati e ripetere il passaggio 3.2. Dopo aver confermato l'accuratezza, fare clic su Avvia navigazione.

4. Estrazione dell'osso palatale e innesto osseo della cresta alveolare sotto la guida della navigazione dinamica

NOTA: Nelle operazioni successive, ogni volta che l'operatore cambia l'ago di perforazione, l'assistente deve selezionare il tipo appropriato di ago di perforazione nel software. Si consiglia all'operatore di verificare ciò posizionando la punta del perno di perforazione sulla cuspide della corona del dente adiacente e osservando se la posizione mostrata sul software di navigazione corrisponde alla realtà (Figura 8).

1. Al termine dell'anestesia locale, utilizzare un trapano pionieristico sotto la guida della navigazione dinamica per individuare il sito di estrazione ossea. Utilizzare una punta elicoidale di 2 mm di diametro per la preparazione guidata della cavità. In base al design preoperatorio del diametro dell'estrazione ossea, utilizzare il corrispondente trapano ad anello per osteotomia guidata per estrarre l'osso.
2. Prendi il tessuto molle sopra il blocco della spina anulare e mettilo in soluzione salina per un uso successivo.
3. Preparare il foro centrale del blocco della spina anulare secondo il disegno chirurgico. Ad esempio, per i pazienti che necessitano di un intervento chirurgico all'anello osseo, il centro del blocco osseo viene alesato in modo incrementale in base alle dimensioni dell'impianto utilizzato.
4. Rimuovere con cautela il blocco della spina anulare utilizzando un elevatore dentale minimamente invasivo. Posizionare il blocco anulare in situ sul palato o in soluzione salina per un uso successivo (Figura 9).
5. Completare la procedura di innesto osseo secondo il disegno chirurgico (Figura 10).

5. Trattamento delle ferite palatali

1. Posizionare spugne di gelatina contenenti argento nei fori della fossa palatale per favorire l'emostasi. Utilizzare suture chirurgiche (sutura in polipropilene monofilamento 5-0 ) per fissare il tessuto molle all'incisione palatale.
2. Applicare la compressione con una palla di garza per fermare l'emorragia. Prendere un'impronta di alginato il prima possibile dopo l'operazione e realizzare uno scudo palatale del tipo a contentore di membrana a pressione per il paziente lo stesso giorno.
3. Istruire i pazienti a eseguire un uso postoperatorio di 24 ore e a rimuovere la protezione palatale per la pulizia solo dopo ogni pasto. Le protezioni per il palato devono essere indossate per 30 giorni.
4. Dopo l'intervento chirurgico, eseguire una scansione CBCT mascellare. Gli appuntamenti di follow-up vengono fissati 1 settimana, 2 settimane e 1 mese dopo l'intervento chirurgico. Rimuovere i punti 2 settimane dopo l'intervento.
5. Dopo l'intervento, istruire i pazienti ad assumere capsule di amoxicillina (0,25 g, 3 volte al giorno) per 7 giorni. In caso di allergia alla penicillina, somministrare azitromicina (0,25 g, 1 volta al giorno) e diclofenac sodico capsule a rilascio prolungato (Intaquan 0,1 g, 2 volte al giorno) per alleviare il dolore postoperatorio, se necessario. Inoltre, chiedere ai pazienti di utilizzare soluzioni di risciacquo con cotrimossazolo allo 0,12% per gargarismi (10 ml, 2x-3x al giorno) per 1 mese dopo l'intervento. Rimuovere i punti di sutura 2 settimane dopo l'operazione e condurre una consulenza sull'igiene orale.

Risultati

Tra maggio 2021 e maggio 2022, tre pazienti sono stati inclusi nel West China Hospital of Stomatology dell'Università del Sichuan per completare le osteotomie palatali. I blocchi di osso anulare ottenuti di origine palatale sono stati utilizzati per l'innesto di anelli ossei autologhi e impiantati durante la chirurgia implantare simultanea. Tutti i pazienti hanno ricevuto impianti Straumann da 3,3 mm. Tutti i pazienti hanno integrato con successo il blocco osseo innestato, l'osteointegrazione dell'impianto era ben consolidata, i restauri erano buoni e i pazienti erano soddisfatti della loro estetica e funzione. I risultati mostrano che l'uso di blocchi di anulare palatale nella cavità orale può ottenere buoni effetti di aumento osseo, consentendo di completare gli interventi di implantologia.

Al follow-up postoperatorio di 1 mese, tutte le incisioni dell'osteotomia palatale del paziente hanno raggiunto la guarigione in stadio clinico I (Figura 11). Dopo l'intervento, i pazienti indossano uno scudo palatale, che consente una leggera compressione localizzata della ferita per prevenire il sanguinamento, proteggere la ferita e consentire ai pazienti di completare le attività quotidiane come parlare e mangiare. Un mese dopo l'intervento, il sito di estrazione dell'osso palatale può ottenere una buona guarigione dei tessuti molli e i pazienti possono ripristinare le normali funzioni fisiologiche orali.

Accuratezza dell'estrazione ossea
L'analisi dell'accuratezza dell'estrazione ossea postoperatoria è stata eseguita con software commerciale e sono state effettuate misurazioni della tolleranza del sito e dell'errore angolare tra l'osteotomia progettata e il disallineamento effettivo (Figura 12). I risultati sono mostrati nella Tabella 1, con un disallineamento angolare medio di 4,28° ± 3,36° e una tolleranza media del sito di 1,01 ± 0,25 mm. L'utilizzo della navigazione dinamica per guidare l'estrazione dei blocchi dell'anulare palatale garantisce la precisione dell'estrazione ossea, rendendola sicura e fattibile.

	Disallineamento angolare (°)	Tolleranza del sito (mm)
Caso 1	7.73	0.74
Caso 2	1.02	1.08
Caso 3	4.08	1.22
Significare	4.277 ± 3.359	1,013 ± 0,2468

Tabella 1: Errore di precisione dell'osteotomia. È stato ottenuto un disallineamento angolare medio di 4,2877° ± 3,3659° e una tolleranza media del sito di 1,013 ± 0,25468 mm.

Misurazione delle dimensioni delle ossa
Tutte le CBCT sono state modellate e le scansioni CBCT sono state eseguite in momenti diversi nello stesso paziente e i denti rimanenti sono stati adattati (Figura 13). Gli incrementi di altezza del lato labiale, del centro dell'asse lungo dell'impianto e del lato linguale sono stati misurati nella direzione dell'asse lungo dell'impianto e il valore medio è stato registrato come incremento dell'altezza dell'osso perimplantare a 6 mesi dall'intervento (Figura 14A). I valori di incremento osseo sono stati misurati sul collo delle protesi sia sul lato labiale che su quello linguale. Le misurazioni sono state effettuate in modo corrispondente a 0 mm, 1 mm, 2 mm e 3 mm sotto il collo e i valori medi sono stati registrati rispettivamente come valori di incremento dell'osso labiale e valori di incremento dell'osso linguale (Figura 14B).

A 6 mesi dall'innesto dell'anello osseo palatale, l'altezza dell'aumento osseo perimplantare era di 5,04 ± 0,66 mm, l'incremento osseo sul lato labiale era di 3,55 ± 0,55 mm e l'incremento osseo sul lato linguale era di 1,94 ± 0,84 mm (Tabella 2). Il volume osseo perimplantare può essere ripristinato efficacemente utilizzando anelli ossei palatali per l'impianto simultaneo, fornendo le basi per il restauro dentale.

	Altezza dell'osso (mm)	Lato labiale (mm)	Lato linguale (mm)
Caso 1	3.23	2.97	1.44
Caso 2	1.64	4.07	2.91
Caso 3	1.83	3.61	1.47
Significare	5,043 ± 0,656	3.550 ± 0.552	1,94 ± 0,840

Tabella 2: Guadagno osseo a 6 mesi dall'impianto. L'altezza dell'aumento osseo perimplantare era di 5,04 ± 0,66 mm, l'incremento osseo sul lato labiale era di 3,55 ± 0,55 mm e l'incremento osseo sul lato linguale era di 1,94 ± 0,84 mm. Il volume osseo perimplantare può essere ripristinato efficacemente utilizzando anelli ossei palatali per l'impianto simultaneo, fornendo le basi per il restauro dentale.

Guarigione dell'area di rimozione ossea
A 6 mesi dall'operazione, il paziente non presentava cicatrici visibili sul lato palatale e il sito di estrazione ossea era completamente guarito, senza alcun impatto negativo sulla qualità di vita a lungo termine del paziente.

La CBCT a 6 mesi dall'intervento ha mostrato un completo rimodellamento del tessuto osseo palatale. I modelli CBCT sono stati adattati ai modelli CBCT preoperatori, il giorno dell'operazione e 6 mesi dopo l'intervento e le differenze di volume sono state calcolate utilizzando il software Mimics. La differenza di volume tra il modello CBCT preoperatorio e il modello CBCT del giorno dell'operazione è stata conteggiata come il volume di osso prelevato (Figura 15A). La differenza di volume tra il modello CBCT postoperatorio a 6 mesi e il modello CBCT del giorno dell'operazione è stata registrata come volume di recupero osseo (Figura 15B). I tassi di recupero osseo in tre pazienti sono stati compresi tra il 25,23% e il 54,46%, come mostrato nella Tabella 3. A 6 mesi dall'intervento, si può osservare una nuova formazione ossea nei siti di estrazione ossea, indicando che la parte palatale superiore è una potenziale fonte ossea riutilizzabile all'interno della cavità orale.

	Volume di asportazione ossea (mm3)	Volume di recupero osseo (mm3)	Tassi di recupero osseo
Caso 1	211.44	115.14	54.46%
Caso 2	254.36	67.22	26.43%
Caso 3	364.58	91.97	25.23%

Tabella 3: Recupero osseo a 6 mesi dall'osteotomia palatale. I tassi di recupero osseo sono stati compresi tra il 25,23% e il 54,46%.

Sulla base dei risultati di cui sopra, è evidente che ottenere anelli ossei palatali guidati dalla navigazione dinamica è sicuro ed efficace. Dopo l'intervento chirurgico, sia i tessuti molli che il tessuto osseo guariscono bene. A 1 mese dall'intervento, i pazienti possono riprendere le normali funzioni fisiologiche orali e si può osservare una nuova formazione ossea 6 mesi dopo l'intervento. L'uso di anelli ossei palatali nella chirurgia implantare simultanea mostra buoni effetti di aumento osseo 6 mesi dopo l'intervento, dimostrando che gli anelli ossei palatali possono fornire l'aumento osseo necessario per gli interventi di implantologia orale.

Figura 1: Diversi tipi di dispositivi di registrazione. La scelta del dispositivo di registrazione si basa sull'area del dente mancante del paziente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Ottenimento di dati DICOM per CBCT. I dati DICOM sono stati ottenuti (A) con punti radiografici ad alta resistenza e (B) dati di scansione intraorale del paziente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Interfaccia del software di navigazione. L'interfaccia visualizza un programma di progettazione della piantagione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Interfaccia del software di navigazione. L'interfaccia mostra le opzioni per la progettazione dell'osteotomia palatale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Dispositivo di fissaggio. La figura sopra mostra il dispositivo di fissaggio e i numeri a sinistra rappresentano le posizioni intraorali in cui possono essere utilizzati. Come mostrato nell'immagine, 24 può essere utilizzato sia per la dentatura superiore sinistra che per quella inferiore destra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Configurazione del dispositivo di connessione. Utilizzo del dispositivo di connessione per collegare il tracker paziente e il dispositivo di fissaggio. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Posizionamento del dispositivo di fissaggio. Il dispositivo di fissaggio è tenuto in posizione con materiale in resina composita. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Utilizzo dell'ago di perforazione. (A) L'ago di perforazione appropriato è stato sostituito sul software secondo la procedura e (B) la punta del dente rimanente è stata picchiettata per la verifica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Blocco della spina anulare. Diagramma che mostra il diametro e lo spessore del blocco della spina anulare rimosso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 10: Impianto osseo. L'impianto osseo viene realizzato utilizzando il blocco della spina anulare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: Risultati dopo 1 mese. Fotografia dell'incisione laterale palatale del paziente a 1 mese dall'intervento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 12: Convalida dei siti di estrazione. Esegui la convalida accurata dei siti di estrazione ossea. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 13: Modelli dei dati CBCT dei pazienti. I modelli mostrano i dati CBST montati in momenti diversi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 14: Misurazione dei parametri. (A) L'aumento dell'altezza ossea, (B) l'aumento dell'osso labiale e linguale sono stati misurati separatamente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 15: Operazioni di Bohr. Le operazioni di Bohr sono state eseguite utilizzando il software per ottenere un modello di (A) la quantità di osso prelevato dal paziente e (B) la quantità di osso recuperato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

L'innesto osseo a blocchi è comunemente usato clinicamente per aumentare il volume osseo nelle aree con difetti ossei. I blocchi ossei innestati possono essere classificati in tre tipi in base alla loro origine: blocchi ossei allogenici, xenogenici e autogeni. I blocchi ossei allogenici sono più facili da ottenere e relativamente economici, ma la loro efficacia nell'aumento osseo verticale è limitata¹². L'osso allogenico può produrre migliori risultati osteogenici, ma è più costoso e comporta rischi come reazioni di rigetto e preoccupazioni etiche. L'innesto osseo autologo presenta un breve intervallo tra l'estrazione ossea e l'innesto, consentendo al tessuto osseo un tempo minimo al di fuori del corpo¹³. La sua bioattività e osteoinduttività sono significativamente più forti di quelle di altri sostituti ossei, il che lo rende lo standard attuale per l'aumento osseo¹⁴.

I siti comunemente usati per l'estrazione di innesti ossei autologhi includono la tuberosità mascellare, il ramo ascendente mandibolare, in situ e il mento. La tuberosità mascellare, composta principalmente da osso spongioso e con volume osseo limitato, non produce osso a blocchi; Pertanto, la preparazione di polvere ossea autogena è prevalente¹⁵. Il ramo ascendente mandibolare, dominato dall'osso corticale, fornisce un buon supporto ma uno scarso potenziale osteoinduttivo¹⁶. La preparazione dell'anello osseo in situ rischia di compromettere la quantità di osso disponibile per la ritenzione nell'area dell'impianto, compromettendo potenzialmente la stabilità iniziale dell'impianto¹⁷. Infine, l'anello osseo del mento, costituito da un sottile strato di osso corticale e osso spongioso, è adatto per la chirurgia dell'anello osseo. Tuttavia, il prelievo di osso da quest'area può causare complicazioni come l'intorpidimento del labbro inferiore¹⁸.

Sulla base della letteratura precedente⁹, il palato mascellare è abbondante nell'osso, il che lo rende un potenziale sito per il recupero osseo all'interno della cavità orale. Il palato mascellare è composto principalmente da osso corticale, integrato da osso spongioso. Questa composizione ossea è adatta per una varietà di procedure di aumento osseo nella cavità orale¹⁹. Embriologicamente, la mascella e la mandibola sono omologhe e hanno un alto tasso di vitalità del tessuto osseo²⁰. Tutti e tre i pazienti in questo studio hanno mostrato una buona osteointegrazione dell'impianto in una revisione di 6 mesi dopo aver completato la procedura utilizzando un blocco dell'osso anulare palatale. Il blocco osseo circonferenziale fornisce un buon volume osseo attorno al collo dell'impianto, ottenendo un guadagno osseo stabile a lungo termine. A 6 mesi dall'innesto dell'anello osseo palatale, l'altezza dell'aumento osseo perimplantare era di 5,043 ± 0,656 mm, l'incremento osseo sul lato labiale era di 3,550 ± 0,552 mm e l'incremento osseo sul lato linguale era di 1,94 ± 0,840 mm. Questo risultato è simile alla letteratura precedente in cui il guadagno osseo verticale era in media di circa 4 mm²¹.

Un articolo riportava l'osteotomia palatale utilizzando incisioni marginali palatali e un lembo a tutto spessore è stato sollevato, una procedura che accede solo alla parte anteriore dell'osso palatale. Il caso clinico di Rodriguez-Recio et al. ha utilizzato un software per computer per assistere nell'analisi delle procedure di prelievo e innesto osseo del palato, ma non ha utilizzato la guida assistita da computer per la procedura chirurgica²². Sebbene il palato sia un'area potenzialmente di alta qualità per il prelievo osseo nella cavità orale, non è ancora utilizzato di routine nelle procedure di aumento osseo orale. Ciò può essere dovuto al fatto che l'estrazione dell'osso palatale è più difficile da ottenere durante le procedure di anestesia locale orale. Quando il paziente è in posizione supina, il chirurgo non è in grado di guardare direttamente il palato del paziente e il campo visivo chirurgico è ostruito. Il palato si trova in prossimità della cavità nasale del paziente e delle radici dei denti anteriori e dei premolari, il che richiede l'uso di una tecnologia assistita digitalmente per garantire che la procedura di osteotomia venga eseguita senza intoppi senza danneggiare le strutture anatomiche vitali²³.

Le guide statiche possono soddisfare i requisiti di recupero osseo ad alta precisione, ma il design della guida deve soddisfare lo spessore della resina e dell'anello di guida¹⁰. Ciò aumenta ulteriormente le esigenze di apertura della bocca del paziente e, pertanto, le guide statiche non sono adeguate per le osteotomie palatali. La navigazione dinamica è stata utilizzata nella chirurgia implantare orale dal 2000²⁴. Questo è un modo per allineare le informazioni 3D orali reali con le informazioni 3D orali digitalizzate attraverso il dispositivo di registrazione e calibrare il manipolo dell'impianto e l'osso mascellare del paziente attraverso il tracker del manipolo e il tracker del paziente in modo da ottenere la connessione tra la realtà e il virtuale e guidare l'intervento chirurgico. La navigazione dinamica consente di ottenere una precisione chirurgica paragonabile con le guide statiche e non vi è alcun requisito speciale per il grado di apertura della bocca del paziente senza bloccare il campo visivo chirurgico²⁵. In questo studio, l'osteotomia palatale è stata eseguita con successo utilizzando la navigazione dinamica senza complicazioni come danni a importanti strutture anatomiche adiacenti. È stata eseguita la verifica dell'accuratezza postoperatoria e l'errore angolare medio è stato di 4,277° ± 3,359° e l'errore medio del locus è stato di 1,013 ± 0,2468 mm. Questo è simile alla revisione dei risultati della letteratura di 1,29 ± 0,50 mm di errore del locus e 3,06° ± 1,37° di errore angolare, il che suggerisce che l'uso della navigazione dinamica per il recupero osseo è una tecnica sicura ed efficace.

L'area dell'osteotomia si trova sul palato, che è più probabile che tocchi la ferita quando si parla e si mangia. Si raccomanda ai pazienti di indossare una protezione palatale di tipo retainer con pellicola a pressione per facilitare la protezione postoperatoria a breve termine dell'incisione e per garantire la normale funzione del linguaggio e dell'alimentazione. I tessuti molli sulla superficie delle ferite da innesto osseo di tutti i pazienti sono guariti completamente entro 1 mese e i pazienti hanno ripreso le normali funzioni fisiologiche. All'esame radiografico, il tasso di recupero osseo nell'area dell'osteotomia è stato osservato variare dal 25,23% al 54,46% a 6 mesi dall'operazione. Ciò suggerisce che c'è un certo recupero del tessuto osseo dopo l'osteotomia palatale mascellare, con scarso impatto a lungo termine sul paziente.

Tuttavia, questa tecnica presenta ancora alcune limitazioni. L'utilizzo di questa tecnica per le osteotomie palatali mascellari consente solo l'acquisizione di un blocco osseo di forma circolare, e non è possibile ottenere un blocco osseo in forma rettangolare o di altro tipo, il che è una limitazione per la progettazione della chirurgia implantare. Non esistono strumenti chirurgici specializzati per l'estrazione dell'osso palatale; Pertanto, l'operazione rimane difficile da eseguire. Tuttavia, la dimensione del campione disponibile è piccola e il periodo di osservazione è breve; L'applicazione e l'effetto pertinenti dei blocchi dell'osso palatale devono essere supportati da un maggior numero di casi e da un periodo di osservazione più lungo.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Set di innesti ossei 3D	Zepf	47.500.31
Software 3-matic	Materialise	13
Software 3Shape	3Shape	1.7.27.6
Bio-Gide	Geistlich
Bio-Oss	Geistlich
Carestream 360 scanner orale	OneX	FN-11
CBCT scanner Morita 3D Accuitom	Morita	1620
Dcarer navigazione dinamica	Dcarer
Sistema di navigazione dinamica per impianti dentali	Dcarer	3.0.7.2432
Denti dentali	Zepf	17.008.01
Drufomat scan	DREVE	DV3300
GraphPad Prism 9	GraphPad	9
Software per imitazione	Materialise	21
PROLENE Sutura in polipropilene monofilamento 5-0	Johnson & Johnson	W8310
Sistema implantare dentale Straumann	Straumann	021.3312
Straumann Surgical Toolbox	Straumann	040.165
Sistema di miscelazione automatica del materiale provvisorio per corone e ponti	Coltene	170152-202
Fogli e piastre per termoformatura	DREVE	20172636510