Le neoplasie pineali causano frequentemente idrocefalo ostruttivo e richiedono una diagnosi istopatologica per decidere il regime di trattamento. Potrebbero essere trattati con resezione chirurgica o chemioradioterapia in base alla diagnosi patologica. Come trattamento iniziale minimamente invasivo, un approccio endoscopico dal punto di Kocher consente sia la terza ventricolostomia che la biopsia.
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Articolo metodologico
Terza ventricolostomia endoscopica e biopsia pineale da un unico punto di ingresso
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le neoplasie pineali hanno un impatto significativo sui bambini, sebbene siano relativamente rare. Rappresentano circa il 3-11% di tutti i tumori cerebrali infantili, che è considerevolmente superiore al <1% osservato nei tumori cerebrali adulti. Questi tumori possono essere suddivisi in tre categorie principali: tumori a cellule germinali, tumori pineali parenchimali e tumori derivanti da strutture anatomiche correlate. Ottenere una diagnosi tissutale accurata e minimamente invasiva è fondamentale per selezionare il regime di trattamento più appropriato per i pazienti con tumori della ghiandola pineale. Ciò è dovuto alle diverse opzioni di trattamento disponibili e ai potenziali rischi associati alla resezione completa. Nei casi in cui i pazienti presentano idrocefalo acuto ostruttivo causato da un tumore della ghiandola pineale, è necessario un trattamento immediato dell'idrocefalo. L'urgenza deriva dalle potenziali complicanze dell'idrocefalo, tra cui l'aumento della pressione intracranica e i deficit neurologici. Per affrontare queste sfide, un approccio endoscopico minimamente invasivo offre una preziosa opportunità. Questa tecnica consente ai medici di alleviare prontamente l'idrocefalo e ottenere contemporaneamente una diagnosi istologica. Questo duplice vantaggio consente una comprensione più completa del tumore e aiuta a determinare la strategia di trattamento più efficace per il paziente.
Introduzione
La ghiandola pineale è una ghiandola neuroendocrina situata nell'epitalamo che è responsabile della regolazione dei ritmi biologici nei vertebrati. I suoi confini anatomici includono la superficie posteriore della parete del terzo ventricolo, che forma la base della ghiandola, lo splenio del corpo calloso superiormente e il talamo che circonda entrambi i lati. Ha una forma a pigna e si estende posteriormente e inferiormente nella cisterna quadrigeminale 1,2.
Le neoplasie pineali sono tumori relativamente rari e sono prevalentemente neoplasie infantili, rappresentando il 3-11% di tutti i tumori cerebrali infantili rispetto al <1% dei tumori cerebrali adulti 1,3,4. L'età, il sesso e l'etnia possono modificare l'incidenza relativa delle neoplasie pineali5. I tumori pineali sono classificati in tre tipi: tumori a cellule germinali, tumori del parenchima pineale e tumori che originano da regioni anatomiche vicine. I germinomi sono i tumori pineali più frequenti, rappresentando fino al 50% dei tumori pineali in Europa 1,3.
I tumori della ghiandola pineale sono patologicamente diversi e la loro gestione ottimale rimane controversa6. I progressi della neuroendoscopia hanno contribuito in modo significativo al trattamento dei tumori della regione pineale. Le tecniche neuroendoscopiche sono minimamente invasive, efficaci e sicure nel trattamento di questi tumori. Con questa tecnica è possibile trattare l'idrocefalo e ottenere contemporaneamente una biopsia7. Nella maggior parte dei casi, la terza ventricolostomia endoscopica simultanea (ETV) e la biopsia tumorale sono la procedura chirurgica di prima scelta per i tumori della regione pineale a causa dell'efficacia della radioterapia e della chemioterapia nella maggior parte dei sottotipi istopatologici. Sono state descritte varie tecniche per l'ETV e la biopsia simultanee e attualmente non esiste una tecnica standard per l'esecuzione di questa procedura8.
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Protocollo
Il Comitato di Revisione Istituzionale della Facoltà di Medicina di Istanbul ha approvato il protocollo di studio. Prima dell'inizio dello studio, al paziente è stato chiesto di firmare un modulo di consenso informato che delineava lo scopo dell'utilizzo e della pubblicazione dei propri dati.
1. Procedure preoperatorie
- Eseguire le operazioni in anestesia generale. Preparare le apparecchiature endoscopiche e ottiche in sala operatoria.
- Controllare gli strumenti prima di iniziare la procedura (Figura 1 e Tabella 1).
2. Tecnica chirurgica (Figura 2)
- Posizionare il paziente in posizione supina in anestesia generale. Sostenere la testa del paziente con un supporto morbido per la testa e piegarla con un angolo di 10°.
- Palpare la sutura coronale. Il punto di Kocher è appena anteriore alla sutura coronale e circa 2,5 cm a destra della linea mediana.
- Inizia l'operazione seguendo le regole di routine per l'asepsi e gli antisettici.
- Praticare un'incisione curvilinea di 5 cm nella regione frontale destra, compresa la punta di Kocher, utilizzando una lama #20.
- Garantire l'emostasi con la cauterizzazione bipolare e sezionare la pelle e il tessuto sottocutaneo.
- Posizionare il divaricatore cutaneo automatizzato.
- Raschiare il periostio utilizzando un elevatore periostale Adson.
- Praticare un foro di fresatura nella regione anteriore utilizzando un trapano ad alta velocità e un perforatore.
- Aprire la dura madre a forma di croce con una lama #11 e coagulare la pia sottostante con cauterizzazione bipolare.
- Inserire la guaina dell'endoscopio nel parenchima cerebrale perpendicolarmente al foro della fresa e rimuovere l'otturatore tenendo la guaina dell'endoscopio. Dopo essere entrato nel ventricolo laterale, si vede il liquido cerebrospinale uscire dalla guaina dell'endoscopio.
NOTA: L'esame di marcatori tumorali come l'alfa-feto-proteina e il B-Hcg nel campione di liquido cerebrospinale (CSF) aumenta l'accuratezza dell'esame istologico. - Inserire l'endoscopio largo 6,1 mm nella guaina dell'endoscopio. Visualizza la cavità ventricolare laterale.
- Identificare le vene del setto e del talamostriato nel ventricolo laterale.
- Identificare il plesso coroideo. Seguire il plesso coroideo anteriormente fino al terzo ventricolo passando attraverso il forame di Monro (FOM).
- Passare il ventricoloscopio attraverso la FOM per accedere al terzo ventricolo.
- Trova il pavimento del terzo ventricolo, che di solito è sottile a causa dell'idrocefalo.
- Identificare i corpi mammillari e il recesso infundibolare nel terzo ventricolo.
- Assicurarsi che il foro alla base del terzo ventricolo si trovi nel punto più traslucido tra il recesso infundibolare e i corpi mammillari.
- Localizzare l'arteria basilare e pungere anteriormente al complesso arterioso per prevenire danni ed emorragie durante l'intervento chirurgico.
- Utilizzare la punta del catetere Fogarty 4F per perforare la base del terzo ventricolo. Quindi, gonfiare e sgonfiare ripetutamente il palloncino del catetere per allargare l'apertura. Vedere il flusso a getto di liquido cerebrospinale quando il palloncino del catetere è sgonfio.
- Se si verifica un'emorragia durante l'intervento chirurgico, irrigare con abbondanti quantità di liquido caldo fino a quando tutto il sanguinamento non si è visibilmente fermato e il liquido cerebrospinale non è scomparso.
NOTA: In letteratura esistono opinioni diverse sui liquidi utilizzati per gestire il sanguinamento. Tuttavia, nella nostra clinica utilizziamo la soluzione di lattato di Ringer a temperatura corporea normale. - Spostare l'endoscopio nella regione posteriore del terzo ventricolo dove si trova il tumore della ghiandola pineale.
NOTA: Il punto di ingresso e l'angolo dell'endoscopio svolgono un ruolo fondamentale nell'accesso a queste due strutture, che sono posizionate in posizioni diverse. Questo è essenziale per evitare danni al fornice e alle strutture vascolari critiche. - Identificare la massa intermedia ed eseguire la dissezione per consentire una migliore visualizzazione del terzo ventricolo posteriore.
- Identificare il tumore ed esaminare il modello di crescita. Coagulare accuratamente la superficie del tumore utilizzando la cauterizzazione bipolare.
- Dopo la completa coagulazione della superficie tumorale, eseguire una biopsia utilizzando una pinza per biopsia. Inviare la biopsia all'unità di patologia per l'analisi congelata e resecare il tumore in base alla diagnosi istopatologica.
- Controllo dell'emorragia locale con l'irrigazione e la cauterizzazione bipolare.
- Rimuovere il sistema endoscopico.
- Chiudere la ferita con punti di sutura senza drenaggio.
3. Procedure postoperatorie
- La degenza ospedaliera è minima. Mobilizzare il paziente il secondo giorno successivo all'intervento.
- Eseguire la TC cranica senza mezzo di contrasto e la risonanza magnetica a flusso liquorale per valutare la pervietà della terza ventricolostomia ed escludere la presenza di sanguinamento.
- Dimettere i pazienti il giorno successivo se non ci sono lamentele.
- Chiedere ai pazienti di seguire i risultati della patologia e di presentarsi in ambulatorio il decimo giorno e alla fine del primo mese.
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Risultati
La risonanza magnetica (MRI) preoperatoria ha rivelato un tumore pineale e idrocefalo triventricolare. Prima dell'intervento, ci siamo assicurati che il nostro set di endoscopi, il catetere a palloncino Fogarty 4F (vedi Figura 1) e tutti i materiali necessari (vedi Tabella 1) fossero controllati. La dimensione del tumore pineale è stata inizialmente misurata in 30 mm x 15 mm x 20 mm. Tuttavia, nelle scansioni MRI postoperatorie, è stato osservato che il tumo...
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Discussione
La descrizione dell'ETV e della biopsia per i tumori pineali è stata descritta per la prima volta negli anni '70. Storicamente, la paura di un'emorragia incontrollata è sempre esistita. Tuttavia, a causa dei progressi nelle tecniche di chirurgia endoscopica, il controllo del sanguinamento non è una complicanza importante per i chirurghi esperti di oggi. Secondo diversi casi in letteratura, la gestione endoscopica si è dimostrata efficace come fase iniziale per i ...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Questo studio non ha ricevuto alcun finanziamento.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Elevatore periostale Adson | Ruggles-Redmond | RO263 | Semi-affilato, 5 mm, curvo 6-3/8, lunghezza 164 mm |
| Divaricatori automatici della pelle | Integra | 3,72,245 | Heiss Lunghezza - Totale (mm): 102 Lunghezza 1 - Punta/Mascella (mm): 8 |
| Catetere a palloncino | Edwards Fogarty | 120804FP | Lunghezza (cm): 80, Dimensioni catetere (F): 4, Diametro del palloncino gonfiato (mm): 9 |
| Pinze per biopsia | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Pinze per presa | 28164 LE | Ganasce rotanti, smontabili, a semplice azione, diametro 2,7 mm, lunghezza di lavoro 30 cm |
| Elettrodo di coagulazione bipolare | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Diametro 1,3 mm, lunghezza di lavoro 30 cm |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. No: 20 e No: 11 |
| Trapano ad alta velocità | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8™ Electric Plus EM850 | Punta perforante usata |
| Otturatore | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Uso con guaine operative per puntura ventricolare |
| Guaina operativa | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | Graduata, rotante, diametro esterno 6,8 mm, lunghezza di lavoro 13 cm |
| Ventricoloscopio | Karl Storz LOTTA Ventricoloscopio con HOPKINS | 28164 LAB | Telescopio grandangolare 30 gradi, oculare angolato, diametro esterno 6,1 mm, lunghezza 18 cm, diametro canale di lavoro 2,9 mm, diametro canale di irrigazione/aspirazione 1,6 mm |
Riferimenti
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