Questo protocollo presenta una guida passo passo per l'esecuzione della perfusione isolata degli arti minimamente invasiva (MI-ILP), un'opzione di trattamento per i pazienti con melanomi e sarcomi delle estremità localmente avanzati.
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Articolo metodologico
Perfusione isolata degli arti minimamente invasiva (MI-ILP) per melanomi e sarcomi degli arti localmente avanzati
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In questo articolo
Sommario
Abstract
La perfusione isolata minimamente invasiva degli arti (MI-ILP) è un'opzione terapeutica per i pazienti con melanomi e sarcomi delle estremità localmente avanzati. In breve, la procedura inizia con l'accesso percutaneo dei vasi femorali o brachiali nell'estremità malata. Viene quindi isolato dal resto del corpo con un laccio emostatico. I cateteri sono collegati a una macchina cuore-polmone e l'estremità viene perfusa con un'alta dose di melfalan. In letteratura, i tassi di risposta globale e completa riportati per ILP sono rispettivamente di circa l'80% e il 60%. I nostri risultati precedentemente riportati utilizzando MI-ILP, hanno mostrato tassi di risposta simili. L'obiettivo di questo manoscritto è quello di fornire una guida passo passo su come eseguire un MI-ILP. Lo scopo di questo protocollo è quello di consentire la perfusione locale delle estremità con un'alta dose di chemioterapia senza perdite sistemiche in modo minimamente invasivo.
Introduzione
L'incidenza globale del melanoma è in aumento ed è particolarmente pronunciata nella popolazione occidentale, dove un individuo su 50 svilupperà il melanoma1. I pazienti con melanoma cutaneo possono sviluppare metastasi in transito (ITM), il più delle volte localizzate all'arto2. Questi depositi metastatici appaiono come noduli tumorali discreti all'interno del tessuto sottocutaneo o cutaneo e insorgono tra il sito del melanoma primario e il bacino linfonodale regionale più vicino. Un'ipotesi convincente implica che l'ITM si sviluppi dopo l'intrappolamento e la successiva proliferazione di emboli di cellule tumorali nei vasi linfatici dermici tra la posizione del tumore primario e i noduli linfatici regionali3. La resezione chirurgica è un'opzione per quei pazienti con ITM limitata, ma quando il carico tumorale è più esteso o quando è rapidamente ricorrente, la perfusione isolata degli arti (ILP) è un'opzione.
L'ILP è un trattamento regionale estremamente efficace per i tumori avanzati, ma probabilmente non ha alcuna influenza sullo sviluppo della malattia metastatica al di fuori della regione perfusa. L'introduzione di questa tecnica risale al 1958, quando Creech e Krementz ne descrissero per la prima volta i principi4. La procedura consiste nell'isolamento dell'arto dalla circolazione sistemica, ottenuto attraverso l'applicazione di un laccio emostatico pneumatico o di un bendaggio Esmarch, seguito dal suo collegamento a una macchina extracorporea cuore-polmone. Ciò consente la somministrazione regionale di chemioterapia riscaldata (melfalan) a concentrazioni che non sarebbe possibile somministrare per via sistemica5.
Una controparte minimamente invasiva è l'infusione isolata degli arti (ILI), in cui l'accesso avviene tramite l'inserimento percutaneo di cateteri arteriosi e venosi attraverso l'inguine controlaterale. Successivamente, la chemioterapia viene quindi infusa in isolamento con laccio emostatico in ambiente ischemico per una durata di 20-30 minuti. In vari studi, i tassi di risposta tumorale complessivi per ILI e la sua controparte ILP sono variati tra il 40% e il 90%, mentre l'ILP generalmente produce tassi di risposta più elevati 6,7,8,9,10. L'ILI offre diversi vantaggi, tra cui la possibilità di ripeterlo più facilmente, il suo accesso vascolare percutaneo e, quindi, potenzialmente meno eventi avversi, come le complicanze della ferita. Inoltre, non richiede l'uso di un ossigenatore extracorporeo.
Nel 2016, l'ospedale universitario Sahlgrenska ha sviluppato una tecnica che combinava entrambi i metodi, la perfusione minima invasiva degli arti (MI-ILP), con l'obiettivo di eseguire la perfusione isolata degli arti, ma con il vantaggio di farlo in un ambiente minimamente invasivo. In questa procedura, si accede ai vasi femorali per via percutanea in modo simile a quanto avviene nell'ILP. In questo articolo, presentiamo i dettagli tecnici della procedura, che è di particolare interesse per i medici che trattano il melanoma ITM e il sarcoma.
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Protocollo
Il protocollo aderisce alle linee guida stabilite dal Comitato Etico per la Ricerca Umana della nostra Istituzione.
1. Anestesia
- Indurre l'anestesia secondo il protocollo locale dell'Istituto.
2. Impostare
- Calcolare il volume delle gambe del paziente (1 giorno prima dell'intervento):
- Sdraiare il paziente in posizione supina e tracciare una linea di base circolare iniziando dall'inguine. A intervalli di 5 cm, segnare la gamba del paziente fino alla caviglia.
- Se c'è evidenza di carico tumorale nel piede, includere le misurazioni del piede aggiungendo la lunghezza dal tallone del paziente alla fine del primo dito e alla fine del quinto dito.
- Aggiungi tutte le misure in un foglio di calcolo con un modello di calcolo sottostante che sommava il calcolo dei coni ai livelli predefiniti di 5 cm.
- Posizionare una sonda a scintillazione sopra il cuore del paziente per consentire di catturare la percentuale di perdita nella circolazione sistemica durante il periodo di perfusione.
- Iniettare una piccola dose di 10 MBq di albumina marcata Tc99m . Per calcolare il tempo di dimezzamento biologico, l'attività viene quindi misurata per almeno 20 minuti.
3. Accesso femorale
- Localizzare la vena femorale o brachiale superficiale utilizzando la guida ecografica. Fai una piccola incisione di 5 mm con un bisturi nella pelle. Perforare prima l'arteria superficiale con un ago speciale (20 G, 12 cm) a circa 15 cm sotto il legamento inguinale e posizionare un filo guida introduttore da 0,018".
- Posizionare un micro-introduttore (4 francesi, 10 cm).
- Rimuovere il cavo guida dell'introduttore da 0,018" e il dilatatore interno.
- Introdurre un filo guida di scambio da 0,035" tramite l'introduttore francese 4 e verificarne la posizione mediante fluoroscopia.
- Eseguire un'adeguata predilazione del tratto di ingresso con diversi dilatatori sul filo di scambio.
- Dopo una sufficiente pre-dilatazione, introdurre una cannula minimamente invasiva da 12-14 Fr e posizionarla sopra il filo di scambio nella vena. Lavare il catetere venoso con soluzione fisiologica di eparina. Quindi fissarlo con una sutura cutanea.
- Cannulare leggermente prossimalmente al livello venoso, in modo simile, all'arteria femorale superficiale.
- Perforare l'arteria con un ago per angiografia da 20 G e posizionare un filo guida introduttore da 0,018".
- Rimuovere l'ago e posizionare un mini introduttore di accesso da 4 Fr lungo 10 cm sopra il filo. Rimuovere sia il filo guida che il dilatatore interno dell'introduttore.
- Confermare l'accesso vascolare aspirando il sangue tramite l'introduttore e l'iniezione manuale di una piccola dose di contrasto iodato in fluoroscopia.
- Introdurre un filo di scambio da 0,035" tramite l'introduttore francese 4 e verificarne la posizione mediante fluoroscopia. Rimuovere l'introduttore.
- Posizionare con una tecnica di pre-chiusura due suture ProGlide. Posizionare il primo a ore 10 e l'altro a ore 2. Non stringere le suture, ma bloccare gli arti della sutura leggermente lontano dal sito di puntura.
- Posizionare una cannula minimamente invasiva da 10-12 Fr sul filo guida nell'arteria femorale superficiale.
4. Isolare la gamba
- Collegare i cateteri arterioso e venoso al sistema di perfusione, che consiste in una macchina cuore-polmone dotata di pompa, scambiatore di calore, ossigenatore e serbatoio di volume.
- Isolare l'arto applicando due lacci emostatici Esmarch attorno all'arto, prossimalmente ai cateteri.
- Rimuovere i morsetti dalle cannule arteriose e venose al sito dello shunt. Avviare la perfusione e regolare la velocità di flusso fino a raggiungere un livello di stato stazionario, solitamente compreso tra 500 e 1.200 mL/min.
- Inserire tre termistori per il monitoraggio della temperatura in tre diverse posizioni: cannula di sangue in entrata, per via sottocutanea 15 cm sopra l'articolazione del ginocchio e sottocutanea 15 cm sotto l'articolazione del ginocchio.
- Se il piede non ha carico tumorale, isolarlo avvolgendolo attorno a un laccio emostatico Esmarch.
- Per mantenere la temperatura, avvolgere un drappo verde sterile attorno alla gamba per mantenere la temperatura. Puntare a una temperatura di 39 C per il sangue in uscita.
5. La perfusione (Figura 1)
- Iniettare una dose elevata di 100 MBq Tc99m di albumina marcata nel sistema di perfusione. Il tasso di perdita viene ora calcolato misurando il trasferimento da questo radiotracciante tra la circolazione sistemica e la circolazione nell'arto isolato.
- Quando si stabilisce uno stato stazionario del flusso e non sono presenti perdite, infondere melfalan alla dose di 10 mg/L di volume degli arti inferiori e di 13 mg/L di volume degli arti superiori per 10 minuti.
- Per i pazienti con sarcoma, tumori voluminosi o rifusioni, somministrare TNF-alfa (1-4 mg) in bolo 10-15 minuti prima di iniziare l'infusione di melfalan.
- Dopo l'infusione di melfalan, continuare la perfusione per altri 45 minuti.
6. Fine della perfusione e chiusura del recipiente
- Dopo un tempo di perfusione totale di 55 minuti o 65 minuti (nei pazienti trattati con TNF-alfa), sciacquare la gamba con 3 L di Ringers Acetato e massaggiare la gamba per aiutare a svuotare il serbatoio venoso.
- Scollegare il catetere arterioso e venoso dal sistema di perfusione e rimuovere le sonde di temperatura e i lacci emostatici di Esmarch.
- Rimuovere prima il catetere arterioso e utilizzare il dispositivo di chiusura mediata dalla sutura per chiudere il vaso.
- Rimuovere il catetere venoso e applicare pressione sull'inguine per 5-10 minuti.
7. Cure postoperatorie
- Estubare il paziente e trasferirlo nell'unità di cura post-operatoria per 4-6 ore.
- Somministrare la profilassi della trombosi con Xarelto 10 mg per 4 settimane.
- Seguire il paziente presso l'ambulatorio chirurgico a 1, 3 e 12 mesi dopo l'intervento per valutare le tossicità (secondo la scala di classificazione Wieberdink) e i tassi di risposta.
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Risultati
Abbiamo precedentemente pubblicato i risultati dei primi sei pazienti trattati con MI-ILP (cinque femorali e uno brachiale) tra giugno 2016 e marzo 2017 presso l'ospedale universitario Sahlgrenska11. Nello studio sono stati inclusi pazienti di età pari o superiore a 18 anni con un tumore dell'arto localmente avanzato che presentava un'indicazione per ILP. I pazienti sono stati esclusi se avevano avuto una precedente dissezione linfonodale, una malattia linfonodale in corso o una grave ateroscleros...
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Discussione
I pazienti con ITM hanno una prognosi infausta e il loro trattamento rimane impegnativo. Un fattore chiave nel trattamento di questi pazienti è l'obiettivo del controllo locale. In una minoranza di questi pazienti, l'escissione chirurgica può essere utilizzata quando il carico tumorale è limitato. Quando i pazienti hanno una malattia più estesa o quando le ITM sono rapidamente ricorrenti, la resezione chirurgica non è possibile. In questi pazienti, la perfusione isolata degli arti è un'o...
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Dichiarazioni
Roger Olofsson Bagge ha ricevuto sovvenzioni istituzionali per la ricerca da Bristol-Myers Squibb (BMS), Endomagnetics Ltd (Endomag), SkyLineDx e NeraCare GmbH, onorari di relatori da Roche, Pfizer e Pierre-Fabre, e ha fatto parte dei comitati consultivi di Amgen, BD/BARD, Bristol-Myers Squibb (BMS), Cansr.com, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis, Roche e Sanofi Genzyme, ed è azionista di SATMEG Ventures AB.
Ringraziamenti
Polle Willemsen (filmer e produttore) è noto per l'eccellente registrazione video e il montaggio del film.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Filo guida introduttore da 0,018 " | |||
| Filo guida di scambio da 0,035 pollici | |||
| 10-12Fr BioMedicus Nextgen Cannule arteriose pediatriche. | Medtronic, Minneapolis, MN, Stati Uniti | 96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr) | |
| 12-14 Fr BioMedicus Cannule venose pediatriche NextGen | Medtronic, Minneapolis, MN, Stati Uniti | 96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr) | |
| Lacci emostatici Esmarch | McKesson | 16-50409 | |
| Micro-introduttore, 4 Fr, 10 cm | MAK, Merito Medico, USA | MAK401 | Include: (1) Coppia introduttore/dilatatore coassiale; (2) ago da 21 g; (3) Cavo guida |
| PerClose Dispositivi di chiusura ProGlide | Abbott | 12773-02 | Comprende: (1)Dispositivo di chiusura e riparazione mediato da sutura Perclose; (2) tagliasuture; (3) spingi-nodi intrappolato |
| Ago speciale (20G, 12 cm) | Mediplast AB, Svezia | 662620091 |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
