Method Article

Utilizzo di modelli di simulazione per formare i medici all'uso dell'ecografia point-of-care

DOI:

10.3791/66905

⸱

August 9th, 2024

1School of Nursing and Midwifery, Edith Cowan University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Il presente protocollo descrive una soluzione ideale per addestrare i principianti all'uso di dispositivi a ultrasuoni point-of-care per l'abilità clinica pratica di valutare visivamente le distinte condizioni vascolari anatomiche individuali prima e durante un incannulamento vascolare venoso previsto utilizzando l'ecografia point-of-care in un paziente.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'uso dell'ecografia point-of-care (POCUS) ha dimostrato di essere un metodo di valutazione dell'accesso vascolare non invasivo vantaggioso da parte dei medici, in grado di fornire elementi critici di informazioni visive e misurabili che si rivelano utili nel contesto dell'incannulamento dell'accesso vascolare, in combinazione con l'abilità pratica del medico che esegue l'incannulamento. Tuttavia, l'uso del POCUS in questo contesto è quello di formare praticamente e consentire agli individui che sono alle prime armi nell'uso di questa tecnica di diventare abili nell'eseguire questo compito successivamente sui pazienti in modo attento e di successo. La simulazione di queste condizioni vascolari può essere utile per aiutare gli operatori sanitari ad apprendere, comprendere, applicare e stabilire tali abilità pratiche per l'incannulamento vascolare in modo sicuro per ottenere i risultati desiderati. Questo progetto ha avuto lo scopo, attraverso la partecipazione di un workshop di mezza giornata, di stabilire le competenze per utilizzare POCUS in relazione ai modelli di simulazione e di svolgere compiti specifici per consentire ai medici di utilizzare questo metodo nella loro pratica clinica per l'incannulamento dell'accesso vascolare nei pazienti. Un disegno di studio longitudinale a metodi misti è stato utilizzato per valutare l'effetto di un workshop ecografico point-of-care per l'inserimento di cannule endovenose periferiche, comprese le attività specifiche per i partecipanti da eseguire su modelli di simulazione. Un totale di 81 persone ha partecipato a 11 workshop di mezza giornata tra il 2021 e il 2022. Offrire un workshop che utilizza modelli di simulazione in combinazione con vari dispositivi POCUS è utile per stabilire questa nuova abilità appresa nei medici, come le misurazioni di profondità, calibro e direzione di una vena con POCUS prima dell'incannulamento che fornisce fatti anatomici essenziali all'operatore, aumentando la probabilità di successo al primo tentativo di incannulamento.

Introduction

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La maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale per acuti riceve almeno un catetere endovenoso periferico (PIVC), con lo scopo di prelevare sangue, somministrazione di liquidi e/o farmaci e per scopi diagnostici1. È comune che gli inserimenti al primo tentativo falliscano ed è stato riportato che fino al 50% dei pazienti ospedalizzati ha un accesso endovenoso difficile (DIVA)2. Per alleviare questo problema, è stato dimostrato che l'uso dell'inserimento di PIVC ecoguidato (USGPIVC) migliora i tassi di successo dell'inserimento e la formazione e l'istruzione pratica sono state raccomandate per diverse professioni sanitarie 3,4,5. L'ecografia point-of-care (POCUS) al letto del paziente è oggi più frequentemente utilizzata per ottenere l'accesso vascolare. POCUS è stato anche descritto come uno strumento utile per aumentare l'insegnamento e l'apprendimento dell'esame fisico6. Sebbene diversi studi abbiano descritto che la formazione in USGPIVC è in grado di migliorare le competenze dei medici 7,8,9,10, non è stato ancora descritto in dettaglio quali elementi specifici di questa formazione siano i componenti essenziali per ottenere i risultati desiderati quando si applica POCUS per USGPIVC. Per raggiungere questo obiettivo, è stato sviluppato un curriculum di formazione combinato POCUS e USGPIVC che copre gli aspetti essenziali della formazione, che sono stati considerati gli aspetti elementari e gli obiettivi di apprendimento per i workshop USGPIVC, compreso il background teorico e gli aspetti pratici pratici.

La formazione dei neofiti all'uso del POCUS prima e durante l'incannulamento dell'accesso vascolare richiede un ambiente di simulazione ideale per consentire un efficace successo di apprendimento che replichi condizioni anatomiche simili a quelle di un ambiente anatomico umano11. Pertanto, i modelli di simulazione creati da petto di pollo e palloni da modellazione riempiti di liquido sono risultati ideali e possono essere utilizzati per generare un tale modello di simulazione12. Questo approccio insegna allo studente la capacità osservativa di valutare le condizioni vascolari a livello di singolo paziente prima in un ambiente sicuro e simulato, il che aiuta nel processo decisionale generale di scelta della lunghezza della cannula richiesta, valutazione della profondità e della larghezza vascolare e direzione del vaso per un singolo paziente. Ciò consente una valutazione critica delle condizioni anatomiche individuali di qualsiasi futuro paziente, in cui un medico potrebbe voler decidere successivamente se è probabile che l'incannulamento pianificato abbia successo o meno. Per ottenere queste informazioni, le immagini ottenute da POCUS, quando vengono interpretate correttamente, di solito forniscono elementi di informazione affidabili e critici che, oltre all'esperienza e alla destrezza manuale dei medici, possono portare al successo dell'incannulamento.

Nella seconda fase, allo studente viene insegnato, in questo ambiente simulativo, lo sviluppo della destrezza manuale per l'utilizzo della sonda ecografica contemporaneamente all'abilità manuale di inserire una cannula, sotto visione, osservando lo schermo POCUS e il sito di inserimento, nel vaso sanguigno simulato. Questa capacità osservativa di visualizzare costantemente il vaso simulato e di osservare meticolosamente la punta dell'ago durante il processo di inserimento è l'aspetto più importante dell'obiettivo di apprendimento generale di questa attività di simulazione fino a quando la punta dell'ago non viene infine posizionata nell'area anatomica di interesse, in questo caso al centro di un vaso simulato. Questo processo è fondamentale per evitare lesioni involontarie e non necessarie ai vasi, ai tessuti, al sanguinamento o allo stravaso, poiché questa tecnica è destinata ad essere successivamente utilizzata in un paziente in contesti clinici dal partecipante.

Alcuni autori hanno precedentemente raccomandato l'implementazione e l'integrazione dell'ecografia nel curriculum della scuola di medicina, utilizzando modelli di simulazione a basso costo e piccoli gruppi di insegnamento13. Altri hanno raccomandato lo sviluppo di programmi di formazione strutturati seguiti da una sessione pratica in un ambiente simulato14. È stato anche descritto che l'uso degli ultrasuoni aiuta con il successo della procedura e può ridurre i rischi per i pazienti15. Altri hanno osservato che l'utilizzo di POCUS e USGPIVC per formare i medici nel pronto soccorso (DE) ha aumentato l'uso di questo approccio a breve termine. Tuttavia, potrebbe esistere anche una mancanza di coerenza nei programmi educativi formalizzati per l'accesso vascolare 7,16,17. Al contrario, altri hanno descritto che la formazione formalizzata sull'accesso vascolare porta a una migliore aderenza alle migliori pratiche per l'inserimento di PIVC11.

L'obiettivo di questo approccio educativo era quello di simulare un'esperienza visiva e di destrezza comparabile per gli studenti in modo che potessero replicare e applicare questa abilità in un contesto clinico e sui pazienti in futuro. È stato scelto un approccio di studio osservazionale longitudinale con metodi misti e sono state utilizzate indagini elettroniche per valutare il livello di confidenza dei partecipanti al workshop utilizzando gli ultrasuoni (POCUS) in relazione all'incannulamento venoso periferico. Le indagini sono state utilizzate per la prima volta in modelli di simulazione e successivamente utilizzate nella specialità clinica dei partecipanti ai workshop nei pazienti ricoverati.

Il workshop è stato diviso in tre parti. In primo luogo, i partecipanti sono stati introdotti ad alcuni principi e teorie di base dell'uso degli ultrasuoni nello spazio dell'incannulamento dell'accesso vascolare in un ambiente di apprendimento interattivo. In un secondo approccio, il facilitatore del workshop ha dimostrato l'approccio di valutazione dell'accesso vascolare utilizzando un simulatore con la creazione di un vaso artificiale simulato, dimostrando l'osservazione della profondità, delle dimensioni e della direzione del vaso attraverso la vista trasversale e longitudinale e l'osservazione utilizzando POCUS. A ciò è seguita una dimostrazione di incannulamento utilizzando POCUS e il simulatore attraverso il facilitatore del workshop, in cui i partecipanti sono stati poi invitati a esercitarsi in questo compito sui loro simulatori individuali. Al termine del workshop, i partecipanti sono stati valutati individualmente sulla loro capacità di identificare e misurare le dimensioni, la profondità e la direzione del recipiente utilizzando viste trasversali e longitudinali nel simulatore, seguite da un incannulamento ecoguidato del recipiente simulato. Dopo la partecipazione al workshop, i partecipanti sono stati invitati a valutare le loro capacità di fiducia nell'uso di USPIVC in un sondaggio elettronico. A 8 settimane dalla partecipazione al workshop, i partecipanti sono stati nuovamente invitati a rispondere in un sondaggio elettronico se avessero applicato questa abilità adottata nel loro contesto clinico individuale.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana della Edith Cowan University, numero di riferimento REMS 2021-02489-STEINWANDEL. I partecipanti al workshop hanno ottenuto il consenso informato ed è stata fornita una copia di un foglio informativo per i partecipanti. Solo i partecipanti al workshop che hanno partecipato a uno dei workshop sugli ultrasuoni durante il periodo di consegna tra gli anni 2021 e 2022 sono stati invitati a partecipare e inclusi in questo studio. Tutti i successivi partecipanti al workshop nel 2023 e nel 2024 sono stati esclusi dalla partecipazione a questo studio.

1. Creazione e preparazione del modello di simulazione12

  1. Taglia orizzontalmente un normale petto di pollo crudo con un coltello da cucina affilato per consentire l'inserimento di tre o più vasi sanguigni artificiali pieni di liquido, che simuleranno i vasi sanguigni umani in questo esperimento.
  2. Preparazione dei vasi sanguigni artificiali
    1. Riempire i palloncini da modellare (misura 260Q) con tè freddo alla rosa canina o acqua preparata con colorante alimentare rosso utilizzando una siringa con catetere da 50 mL. Riempire il palloncino modellabile con il fluido preparato e rimuovere l'aria in eccesso dal palloncino.
    2. Spingere il fluido nel palloncino e rimuovere contemporaneamente eventuali bolle d'aria spingendo ripetutamente la siringa dentro e fuori dal palloncino modellante. Quando questo processo ripetitivo è completato, il palloncino deve essere privo di bolle d'aria e leggermente pressurizzato.
    3. Stringere il palloncino modellante con un nodo per evitare perdite di fluido.
  3. Posizionare il palloncino da modellare pieno di liquido sulla metà inferiore del petto di pollo. Piegare l'altro petto di pollo a metà (posizionato) sopra. Avvolgere questo modello di simulazione del petto di pollo con una pellicola trasparente e posizionarlo su un vassoio (Figura 1).

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Figura 1: Modello di simulazione. Il modello di simulazione è stato creato da petto di pollo crudo e palloncini da modellazione riempiti di liquido (260Q). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

2. Incannulamento simulato dell'accesso vascolare

  1. Posizionare un dispositivo POCUS carico (portatile o fisso) con una sonda lineare e un coperchio della sonda su questo modello di simulazione del tessuto del paziente preparato nella fase 1.
  2. Applicare un po' di gel per ultrasuoni sull'area di interesse nel modello di simulazione. Indossa un paio di guanti non sterili.

3. Misurazione della profondità e del calibro di un'imbarcazione

  1. In una vista trasversale del vaso sanguigno simulato nel modello di simulazione, visualizzare un vaso simulato e ottenere una buona visione del vaso di interesse posizionando la sonda a ultrasuoni sopra il modello di simulazione e centrando la vista del vaso al centro dello schermo del dispositivo a ultrasuoni, dove apparirà come una struttura circolare nera. Assicurarsi che sia possibile identificare una dimensione ragionevole dell'imbarcazione, occupando almeno 1/3 dello schermo .
  2. Posizionare questo vaso al centro dello schermo del dispositivo POCUS spostando la sonda ecografica sul modello di simulazione in modo che l'intera struttura vascolare sia visibile. Regolare le dimensioni dell'immagine e le impostazioni di contrasto sul dispositivo a ultrasuoni, se necessario, per ottenere una visione ottimale del vaso e del tessuto circostante, per distinguere tra lo spazio del vaso e il tessuto circostante. Congelare l'immagine premendo il pulsante della funzione Blocca sul dispositivo a ultrasuoni.
  3. Sull'immagine congelata, posizionare dei pennarelli digitali, per indicare la profondità del centro del recipiente. Posizionare anche i marcatori digitali per misurare il diametro (calibro) del recipiente (Figura 2).
    NOTA: Queste informazioni aiutano l'osservatore a prendere decisioni critiche sulle dimensioni e la lunghezza della cannula necessaria, che può essere adatta per raggiungere potenzialmente questo particolare vaso sanguigno e consentire il successo dell'incannulamento.

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Figura 2: Misurazione del vaso. Misurazione del vaso simulato (vista trasversale) sullo schermo ecografico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

4. Osservazione della direzione della nave

  1. Ruotare la sonda ecografica di 90° per ottenere una visione longitudinale del vaso sanguigno. Questa visione consente all'osservatore di prendere una decisione sulla direzione del vaso e sull'incannulamento previsto, fornendo informazioni cruciali prima del successivo processo dell'incannulamento vero e proprio.
  2. Osservare la direzione del recipiente che viene allineato con la sonda ecografica. Una volta osservata la direzione del vaso, utilizzarla per decidere quale direzione di posizionamento della cannula potrebbe essere utile e anche efficace per l'inserimento e il posizionamento della cannula, anche quando il vaso potrebbe sembrare a un livello più profondo e potrebbe non essere palpabile o visibile dall'esterno (Figura 3).

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Figura 3: Vista longitudinale di un'imbarcazione simulata. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Incannulamento di un vaso profondo

NOTA: Combinando tutte queste informazioni, viene creata un'immagine virtuale di quella nave nella mente dell'osservatore; Seguirà il processo di incannulamento vascolare.

  1. Posizionare la sonda lineare in una vista trasversale del serbatoio. Rimuovere il coperchio protettivo dell'ago della cannula PIVC per iniziare la procedura di incannulamento.
  2. Posizionare la visione trasversale dell'imbarcazione al centro dello schermo del dispositivo POCUS. Incannulare lentamente e con attenzione (perpendicolare) al centro della sonda lineare, eseguire il modello di simulazione con un angolo di circa 40° e puntare verso la parte superiore (estremità superiore) del serbatoio.
  3. Far avanzare la punta dell'ago nel tessuto del modello di simulazione e puntare verso il vaso. Cercare di identificare visivamente la punta dell'ago sullo schermo del dispositivo POCUS mentre avanza attraverso il tessuto facendo avanzare contemporaneamente l'ago ma anche seguendo la punta dell'ago con la sonda ecografica (Figura 4).
  4. Posizionamento finale della cannula con l'utilizzo di POCUS
    1. Far avanzare ulteriormente l'ago attraverso il tessuto verso il vaso e seguire lentamente con la sonda ecografica, la punta dell'ago contemporaneamente nello stesso movimento dell'avanzamento dell'ago.
      NOTA: In questo modo il medico può garantire che la punta dell'ago sia sempre visibile nello spazio anatomico desiderato all'interno del tessuto del modello di simulazione e quindi si sposti verso lo spazio intravascolare.
    2. Visualizza la punta dell'ago che entra nello spazio intravascolare, quindi livella l'ago a un angolo meno profondo e fai avanzare ulteriormente l'ago per appoggiarlo infine al centro del vaso del modello di simulazione (destinazione finale).
    3. Convalidare la posizione della punta dell'ago con il dispositivo POCUS osservando la punta dell'ago sullo schermo modificando l'angolo della sonda ecografica o spostando l'ecografia con piccoli incrementi (mm) avanti e indietro fino a quando la punta dell'ago non scompare/riappare visivamente sullo schermo.
    4. Osservare l'estremità opposta del PIVC per verificare la presenza di liquidi di colore rosso per confermare il corretto posizionamento. Rimuovere lo stiletto dal PIVC (Video 1).

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Figura 4: Vista trasversale di un'imbarcazione simulata. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Video 1: Avanzamento della cannula al centro del vaso. Clicca qui per scaricare questo video.

Results

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Un totale di 81 persone ha partecipato a 11 workshop di mezza giornata tra il 2021 e il 2022. La maggior parte dei partecipanti erano ufficiali medici residenti (n=43, 53%), seguiti da infermieri clinici per lo sviluppo del personale e consulenti infermieristici clinici (n=19, 25,3%) con una media di 8 anni di esperienza clinica. La metà dei partecipanti (n=40, 49%) aveva solo 2 anni o meno di esperienza clinica. C'erano anche altri partecipanti al workshop, come un tecnico di medicina nucleare, un sedazionista dentale e un radiologo diagnostico. Quasi un quarto di tutti i partecipanti era impiegato in cliniche di emodialisi satellitare (HD). I dispositivi a ultrasuoni erano disponibili in quasi tutti i luoghi di lavoro (n=75, 92,6%). La maggior parte dei partecipanti (n = 55,67,9%) erano donne e avevano un'età media di 35,7 anni (Tabella 1).

I partecipanti al workshop hanno seguito le istruzioni del facilitatore del workshop e sono stati in grado, dopo alcune istruzioni teoriche e osservando il facilitatore che dimostrava il compito in un modello di simulazione, di eseguire con successo lo stesso processo di incannulamento utilizzando un dispositivo POCUS in connessione con il modello di simulazione descritto passo dopo passo.

I partecipanti al workshop sono stati invitati a completare un sondaggio elettronico prima e direttamente alla conclusione del workshop, indicando il loro livello di fiducia nell'uso di POCUS per USGPIVC. Questi sondaggi consistevano in 11 domande chiuse e tre domande aperte, e i partecipanti sono stati in grado di valutare le loro abilità individuali utilizzando gli ultrasuoni mentre incannulavano su una scala di valutazione a 10 punti, che va da 0 = non molto abile a 10 = molto competente. Otto settimane dopo la conclusione del workshop, i partecipanti sono stati nuovamente invitati a completare un sondaggio finale per indicare eventuali progressi della loro attuale abilità nell'adottare e utilizzare l'abilità appena appresa nella loro pratica clinica. In quest'ultimo sondaggio, sono state poste nove domande chiuse e due domande aperte riguardanti la loro competenza USGPIVC autovalutata. L'analisi dei dati è stata effettuata utilizzando le statistiche SPSS. È stata analizzata l'abilità di incannulamento autovalutata individualmente utilizzando POCUS risultante da tre diversi sondaggi elettronici in tre punti temporali, e un test di Friedman e un'analisi post hoc sono stati condotti utilizzando i test classificati con i segni di Wilcoxon con una correzione di Bonferroni applicata. Un valore p < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo ed è stata condotta un'analisi del contenuto sulle risposte alle domande aperte (Figura 5, Tabella 2).

L'abilità di incannulamento autovalutata ha mostrato una variazione statisticamente significativa nei tre periodi di tempo (p < 0,001). L'analisi post hoc ha rivelato una distinzione statistica nella competenza di incannulamento autovalutata prima del workshop rispetto al periodo immediatamente successivo al workshop (p < 0,001) e 8 settimane dopo il workshop (p < 0,001). Tuttavia, non sono state osservate differenze significative nelle capacità di incannulamento autovalutate utilizzando POCUS tra il periodo immediatamente post-workshop e il follow-up di 8 settimane (p = 0,722). Alcuni partecipanti al workshop hanno riferito alla conclusione del workshop che sul posto di lavoro, la direzione consente l'uso degli ultrasuoni solo prima delle incannulazioni per aiutare il medico a visualizzare i vasi e per dare all'operatore una migliore impressione e comprensione delle specifiche condizioni vascolari individuali prima che sia stato effettuato qualsiasi tentativo di incannulamento.

La maggior parte dei partecipanti al workshop ha affermato che la partecipazione al workshop utilizzando modelli di simulazione ha migliorato la loro abilità clinica nell'uso degli ultrasuoni allo scopo di incannulare un vaso venoso in modo significativo e che hanno acquisito maggiore fiducia nell'uso di questa tecnica alla conclusione del workshop, che è ulteriormente avanzata dopo aver applicato questa tecnica nel loro ambiente clinico. A 8 settimane dalla conclusione del workshop, i partecipanti sono stati nuovamente invitati a completare un'altra versione elettronica del sondaggio. La maggior parte dei partecipanti è stata in grado di mettere in pratica questa nuova abilità appresa successivamente nel proprio ambiente clinico con i pazienti e, come nella maggior parte delle loro istituzioni cliniche, erano disponibili dispositivi POCUS (Tabella 3; Tabella 4).

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Figura 5: Autovalutazione delle capacità di incannulamento. Livello di abilità di incannulamento autovalutato fornito dai partecipanti prima, subito dopo (alla conclusione) e 8 settimane dopo il workshop. Prima del workshop, la mediana era 1, IQR: da 0 a 3; Dopo il workshop, la mediana era 6, IQR: da 5 a 7; 8 settimane dopo, la mediana: 6, l'IQR: da 4 a 8. Il numero n è 81 prima del workshop, 80 dopo il workshop e 43 per 8 settimane dopo. Questa cifra è stata modificata da8. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati demografici di base. Questa tabella è stata modificata da8. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 2: Autovalutazione delle capacità di incannulamento. I valori p delle capacità di incannulamento autovalutate dai partecipanti prima, subito dopo e 8 settimane dopo il workshop Il numero n è 81 prima del workshop, 80 dopo il workshop e 43 per 8 settimane dopo. Questa cifra è stata modificata da8. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 3: Valutazione post-workshop. Questa tabella è stata modificata da8. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 4: Valutazione a 8 settimane dal completamento del workshop. Questa cifra è stata modificata da8. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

L'incannulamento dell'accesso vascolare di condizioni venose difficili richiede esperienza, destrezza manuale e osservazione continua dell'andamento della posizione della punta dell'ago mentre la cannula avanza attraverso il tessuto umano nello spazio intravascolare18. Mentre l'uso degli ultrasuoni è diventato più diffuso nell'uso in pazienti con accesso venoso difficile2, è anche necessario che i medici junior e i principianti acquisiscano familiarità con l'uso degli ultrasuoni in relazione al loro utilizzo nello spazio di accesso vascolare e ricevano una formazione adeguata 17,19,20. Non è stato riportato da nessuna parte in dettaglio quali specifici elementi essenziali debbano essere insegnati, compresi e praticati nel contesto della formazione per l'uso di POCUS e USGPIVC. Per consentire una formazione adeguata, sono stati utilizzati i modelli di simulazione ad alta fedeltà suggeriti da12 ed è stato possibile dimostrare che il livello di fiducia nei partecipanti al workshop che utilizzavano gli ultrasuoni in relazione alle cannulazioni di accesso vascolare aumentava dopo aver partecipato a un workshop in una precedente pubblicazione8. Si può quindi presumere che un approccio simile, con l'uso degli ultrasuoni nei modelli di simulazione che eseguono tali sessioni di formazione e istruzione, potrebbe avere successo altrove quando viene utilizzato un approccio simile.

Sono state create diverse linee guida cliniche per l'uso degli ultrasuoni in relazione ai procedimenti di accesso vascolare21,22. Allo stesso tempo, è stato riferito che negli ultimi anni il numero di dispositivi a ultrasuoni disponibili nelle aree cliniche è aumentato. I medici in formazione richiedono un'adeguata formazione pratica nell'uso di questa tecnologia e l'insegnamento faccia a faccia utilizzando modelli di simulazione può essere l'approccio più adatto per trasferire le conoscenze specialistiche ai principianti23. Una serie di workshop multipli di mezza giornata, della durata di 4 ore ciascuno, eseguiti presso l'istituzione locale ha già dimostrato che i principianti possono applicare con successo questa tecnica nella loro area clinica dopo una formazione sufficiente sui modelli di simulazione e sotto la guida di un facilitatore esperto8. Questo approccio dimostra che l'approccio graduale applicato dal facilitatore del workshop, che guida i partecipanti attraverso ogni singola fase osservazionale durante l'incannulamento guidato da POCUS, può essere l'elemento chiave per un esito di incannulamento di successo una volta che questo metodo viene utilizzato nei pazienti. Poiché le condizioni di accesso vascolare difficile (DIVA) in pazienti altamente complessi sono state precedentemente descritte come generalmente in aumento in più studi 24,25,26,27,28, l'uso di POCUS e USGPIVC può offrire una soluzione adeguata per affrontare il problema dell'incannulamento fallito durante il primo tentativo in vari contesti clinici.

Questo approccio graduale è stato prima spiegato teoricamente e discusso durante il workshop, quindi dimostrato praticamente ai partecipanti prima che praticassero lo stesso approccio individualmente sui modelli di simulazione forniti. Queste sessioni educative sono state eseguite in piccoli gruppi di un massimo di 15 partecipanti e a ciascun partecipante è stato fornito il proprio modello di simulazione individuale e un dispositivo POCUS per esercitarsi più volte in questa procedura. Ogni modello di simulazione aveva almeno tre vasi simulati inseriti, che non erano né palpabili né visibili dall'esterno. Questa funzione ha consentito più tentativi di incannulamento per ogni singolo partecipante al workshop nel caso in cui un primo tentativo di incannulamento portasse a una perdita di vaso nel modello di simulazione, poiché solo la pratica ripetuta dell'utilizzo di USGPIVC porterà a una maggiore fiducia negli utenti di questa tecnica. Al termine del workshop, i partecipanti sono stati valutati in base alla loro capacità di identificare un recipiente nel modello di simulazione, misurare la profondità, il calibro e la direzione del recipiente e sono stati anche valutati se erano in grado di incannulare il recipiente in una vista trasversale (fuori dal piano). Quasi tutti i partecipanti sono stati in grado di dimostrare questa capacità alla conclusione di tutti i workshop e hanno affermato che questo esercizio è stato utile per loro.

Sebbene questo workshop si rivolga inizialmente a un pubblico ampio e generico di clinici provenienti da varie aree cliniche e miri a fornire una comprensione di base dei principi dell'uso degli ultrasuoni nello spazio di stabilire l'accesso vascolare, potrebbe essere necessario in futuro creare un approccio più specifico all'insegnamento per particolari aree cliniche. In precedenza è stato raccomandato di includere la formazione USGPIVC nei curricula universitari di medicina3, ora potrebbe anche essere essenziale considerare i diversi requisiti di competenze da insegnare praticamente per i medici che lavorano in vari contesti clinici e che necessitano di un diverso set di competenze specialistiche per l'uso degli ultrasuoni in connessione con l'inserimento di cannule. È ovvio che un medico che si prende cura di pazienti con malattia renale cronica molto probabilmente utilizzerà cannule di grande diametro nei vasi sanguigni con un diametro maggiore, rispetto a un anestesistadi 29 anni o di un infermiere di30 anni che lavora in ambito pediatrico. Questi diversi aspetti dei requisiti di formazione devono essere presi in considerazione quando si progettano i programmi di studio e dovranno essere presi in considerazione anche quando si progettano modelli di simulazione per la formazione, poiché le imbarcazioni più piccole devono essere più sofisticate, essere simulate nel modo più realistico possibile e confrontate con la realtà clinica. Programmi di studio su misura e specifici volti a stabilire solide competenze USGPIVC nei medici in vari contesti devono essere sviluppati e progettati per ottenere i migliori risultati possibili negli studenti e, in ultima analisi, portare a un miglioramento dei risultati clinici. Ciò potrebbe in ultima analisi portare a stabilire l'uso degli ultrasuoni nell'ambito della migliore pratica clinica per l'incannulamento dell'accesso vascolare.

L'approccio riportato dai partecipanti al workshop, che in alcune aree cliniche in cui l'ecografia è disponibile ma viene utilizzata solo prima delle incannulazioni per la visualizzazione, ma non per le incannulazioni di per sé, può essere un suggerimento utile per lo sviluppo del curriculum. Se questo approccio verrà utilizzato nei futuri workshop come iniziativa educativa iniziale per i luoghi di lavoro per aumentare l'uso e l'adozione degli ultrasuoni quando si considera l'accesso vascolare in contesti clinici, potrebbe aprire la strada a un'accettazione più generale di questa tecnica, USGPIVC, come migliore pratica a lungo termine. Questo può anche essere incluso e influenzare le future versioni degli Standard di Pratica della Terapia Infusionale27. Inoltre, l'apprendimento della padronanza basato sulla simulazione (SBML) e l'inclusione di USGPIVC in questi concetti possono aiutare a condividere e distribuire la conoscenza di questo approccio31,32. Nonostante alcuni programmi educativi che sono stati sviluppati e vengono applicati oggi33, non esiste una chiara descrizione di quali elementi particolari siano fondamentali da apprendere per avere successo con USGPIVC. Questo è correlato a informazioni critiche per l'operatore sulla profondità e le dimensioni di un vaso sanguigno? Si tratta di informazioni sulla direzione di un vaso sanguigno? Si tratta della destrezza manuale dell'operatore nell'eseguire questo compito ripetutamente e abilmente? È la combinazione di osservazione visiva e destrezza manuale che porta al successo finale dell'USGPIVC? È ovvio che questi elementi richiedono ulteriori ricerche e una chiara identificazione e descrizione per guidare futuri approcci educativi di successo in questo spazio e per stabilire principi comuni per curricula mirati in questo spazio, che dovrebbero essere una pratica standard comune a livello globale. È inoltre essenziale che i medici adottino e comprendano che gli incannulatori al primo tentativo sono considerati la migliore pratica clinica attraverso l'uso dell'apprendimento basato sulla simulazione34. Ciò è stato precedentemente confermato in una revisione sistematica14.

Questo studio aveva anche alcune limitazioni. In primo luogo, ciascuno dei modelli di simulazione aveva un numero distinto di tre palloni di modellazione riempiti di fluido per modello di simulazione. Ci si aspettava che dopo il primo tentativo di incannulamento, ogni palloncino (recipiente) perdesse e si sgonfiasse e potesse non essere in grado di essere riutilizzato. Pertanto, abbiamo inserito tre imbarcazioni in ogni simulatore per consentire più tentativi in varie imbarcazioni, fornendo un'esperienza ripetuta e simile per l'individuo e affinando le abilità degli operatori.

In secondo luogo, la dimensione minima del vaso raggiungibile con i palloncini di modellazione riempiti di fluido (dimensione 260Q) era di 0,6 cm, il che potrebbe certamente non riflettere ciò che i medici possono incontrare in scenari e contesti clinici reali, specialmente in contesti pediatrici, ma questa era la dimensione minima del vaso che era raggiungibile date nelle circostanze date nelle impostazioni del workshop e nei materiali disponibili. L'obiettivo principale dell'insegnamento del workshop è stato quello di trasferire le conoscenze teoriche e pratiche e una comprensione di base dell'incannulamento dell'accesso vascolare mediante ultrasuoni, osservando la punta dell'ago in ogni momento durante il processo di incannulamento per evitare lesioni involontarie ai vasi, stravasi o danni ai tessuti.

I risultati dello studio possono essere limitati agli studenti e ai medici nel contesto geografico dell'Australia occidentale (WA), poiché altre aree globali possono avere approcci educativi o linee guida diversi per ottenere risultati simili. Inoltre, i risultati dello studio potrebbero essere parzialmente distorti, poiché i partecipanti erano studenti appassionati e hanno scelto deliberatamente (auto-iscrivendosi volontariamente) di partecipare al workshop, il che potrebbe aver contribuito a un risultato di apprendimento positivo. Sono necessari studi di ricerca futuri per valutare se i workshop con una durata più lunga (uno o più giorni interi) forniscono migliori risultati di apprendimento. Potrebbe anche essere di particolare interesse indagare quali elementi dell'insegnamento nei workshop USGPIVC sono fondamentali per raggiungere i risultati di apprendimento desiderati. Inoltre, sono necessarie ulteriori ricerche per rivelare l'atteggiamento dei medici senior nei confronti dell'adozione di nuovi approcci di accesso vascolare come attraverso USGIPVC, poiché in questo studio hanno partecipato solo i medici junior (auto-iscritti) e nessun medico senior si è auto-iscritto. Ciò si è verificato perché i medici senior hanno già competenze in USGC? O i medici senior non hanno bisogno di questo compito nella loro pratica quotidiana? L'approccio di incannulamento dei punti di riferimento è più comune nei medici senior e hanno sempre successo con questo approccio grazie alla loro esperienza clinica a lungo termine? Inoltre, può essere rilevante comprendere e approfondire le opinioni e le considerazioni critiche dei medici su come possono determinare e scegliere la cannula PIVC più adeguata e appropriata per un singolo paziente dopo aver osservato le condizioni vascolari di un individuo utilizzando POCUS, in combinazione con gli interventi terapeutici richiesti o pianificati come i farmaci endovenosi richiesti o quantità minori o maggiori di liquidi per via endovenosa (cannule di dimensioni maggiori per volumi maggiori di fluidi).

Un approccio didattico simulativo che combina la pratica dell'incannulamento con l'istruzione dell'ecografia point-of-care (POCUS) ha migliorato i livelli di abilità dei partecipanti per tutta la durata del workshop e ha mantenuto i miglioramenti in seguito, come dimostrato da questo studio. Alcuni partecipanti sono stati in grado di applicare questa abilità successivamente nel loro contesto clinico. Questa attività educativa potrebbe potenzialmente promuovere l'adozione di questo nuovo approccio da parte dei medici quando i pazienti presentano condizioni di accesso endovenoso difficile (DIVA), poiché alcuni partecipanti al workshop potrebbero essere inclini a condividere le loro esperienze positive con i colleghi. La significativa rappresentanza di medici in formazione, che comprende la metà di tutti i partecipanti, sottolinea l'evidente necessità di una formazione avanzata in scenari in cui gli operatori sanitari in prima linea incontrano condizioni DIVA mentre forniscono assistenza ai pazienti. Inoltre, la creazione e l'integrazione di linee guida cliniche basate sull'evidenza specifiche per l'uso di POCUS per l'accesso vascolare sarebbero estremamente vantaggiose. Combinando percorsi di competenza e linee guida cliniche, le istituzioni sanitarie possono promuovere una cultura dell'eccellenza, della sicurezza del paziente e di risultati migliori quando impiegano POCUS per le procedure di accesso vascolare.

Disclosures

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L'autore dichiara che non vi è alcun conflitto di interessi.

Acknowledgements

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L'autore desidera ringraziare il Dr. James Rippey, ecologo presso il Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia, per la guida e le istruzioni su come creare il modello di simulazione utilizzato nell'esperimento. Questo progetto non ha ricevuto alcun sostegno finanziario istituzionale.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
BD Insyte Autogard BC Pro Catetere IV schermato con tecnologia di controllo del sangue (PIVC)BD318054
Siringa con punta per catetere 30 o 50 mlBD Plastipak 301229, 300865
Celeste Nitrile Powder Free Guanti da esplorazione taglie S/M/L (non sterili)CelesteCLS121
Goliath Cling wrapGoliath
modellazione palloncini 260 QQualatex 99321
Dispositivo ecografico point-of-care, ad es. Philips Lumify o Vscan AirPhilips o GE Healthcarehttps://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
coperchio della sonda per Philips lumifyPhilips   https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
di pollo crudo
Sunsonic Gel per trasmissione ad ultrasuoni 250 mlSunsonicLG250
Gustoso infuso di erbe Tè alla rosa caninaGustoso
coltello da chef Victorinox Fibrox 20 cmVictorinox40520
petto

References

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