Articolo metodologico

Sesezionectomia laterale sinistra laparoscopica: guidata dal legamento rotondo epatico e dalla vena della fessura ombelicale

DOI:

10.3791/66907

⸱

27 settembre 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University)

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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La selettoctomia laterale sinistra laparoscopica guidata dal legamento rotondo, dall'epatio e dalla vena della fessura ombelicale controlla efficacemente il sanguinamento intraoperatorio anche senza una bassa pressione venosa centrale controllata e previene la perdita di direzione durante la dissezione parenchimale.

Abstract

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La selettoctomia laterale sinistra laparoscopica (LLLS), una procedura tradizionale nella chirurgia epatica, utilizza spesso una bassa pressione venosa centrale controllata (CLCVP) per ridurre il sanguinamento nel sistema venoso epatico. Tuttavia, gli anestesisti possono evitare l'uso di CLCVP in pazienti con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti per dare priorità al mantenimento della perfusione degli organi vitali. In questo rapporto, presentiamo una LLLS guidata dal legamento rotondo epatico (LTH) per la dissezione dei peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 al di fuori del fegato, seguita da dissezione del parenchima epatico lungo il legamento falciforme e la vena della fessura ombelicale (UFV) mentre ci si avvicina alla radice della vena epatica sinistra. Guidata da LTH e UFV, questa procedura LLLS ha controllato efficacemente il sanguinamento intraoperatorio, anche in assenza di CLCVP. Inoltre, l'epatectomia guidata da punti di riferimento anatomici extraepatici e intraepatici previene la perdita di direzione durante la dissezione epatica e garantisce una resezione epatica precisa. Questi attributi suggeriscono che i potenziali benefici si estendono oltre i pazienti con condizioni cardiovascolari o cerebrovascolari, rendendolo applicabile in un'ampia gamma di casi di LLLS.

Introduzione

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Le tecniche laparoscopiche sono ampiamente utilizzate nella chirurgia epatica e sono considerate sicure ed efficaci. Rispetto alla chirurgia a cielo aperto, la selettoctomia laterale sinistra laparoscopica (LLLS) offre diversi vantaggi, tra cui un ridotto tasso di complicanze complessive, una degenza postoperatoria più breve e una ridotta perdita di sangue1. Nella procedura tradizionale di LLLS, il parenchima viene sezionato utilizzando un bisturi armonico, partendo dalla superficie epatica superiore, procedendo dalla parte anteriore a quella posteriore, prelevando strati profondi 2-3 mm ventrale e dorsale fino al livello dell'LHV, seguito dalla dissezione diretta dell'ilo epatico del lobo esterno sinistro con una graffa2. Questo metodo può portare a lesioni del parenchima epatico e delle vene, aumentando così il rischio di sanguinamento. La tecnica della bassa pressione venosa centrale controllata (CLCVP) è spesso impiegata nelle procedure LLLS tradizionali per mitigare il sanguinamento intraoperatorio3. Tuttavia, nei pazienti con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti, gli anestesisti possono scegliere di evitare l'uso della tecnica CLCVP per dare priorità alla perfusione degli organi vitali4. In questo articolo, presentiamo una procedura standardizzata per la LLLS che non si basa sulla tecnica CLCVP ma gestisce efficacemente il sanguinamento intraoperatorio. I componenti chiave della procedura sono i seguenti: (1) utilizzo dell'approccio del legamento rotondo epatico (LTH) per controllare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3; (2) determinare il piano di trassezione del fegato in base a punti di riferimento anatomici come il legamento falciforme, la vena della fessura ombelicale (UFV) e il canale di Arantius; e (3) utilizzando l'UFV come guida per la transezione del parenchima epatico per migliorare l'accessibilità alla radice della vena epatica sinistra. Il razionale di questa tecnica, che è guidata da punti di riferimento anatomici come il peduncolo glissoniano e le vene intraepatiche (ad esempio, UFV), consente resezioni lobulari e segmentali più precise, riducendo al contempo il rischio di emorragia5. Questa procedura è semplice e facile da diffondere e imparare. Xie et al.6 e il Prof. Sugioka et al.7 hanno evidenziato la sicurezza, l'efficacia, la semplicità e la correttezza anatomica dell'approccio LTH nelle procedure di epatectomia. Abbiamo introdotto la procedura LLLS guidata da LTH e UFV per migliorare ulteriormente la tecnica chirurgica.

In questo studio, presentiamo un caso rappresentativo per chiarire le fasi procedurali coinvolte. Un paziente di sesso maschile di 74 anni presentava un dolore addominale superiore cronico che persisteva da 3 mesi. La risonanza magnetica (MRI) preoperatoria ha rivelato calcoli intraepatici sinistri del dotto biliare e dilatazione cistica localizzata dei dotti biliari (Figura 1A, B). Inoltre, il paziente aveva una storia di due infarti cerebrali. La risonanza magnetica della testa ha indicato lesioni ischemiche e infartuali multiple in varie regioni del cervello, comprese le regioni periventricolari bilaterali, i gangli della base, la corona radiata, il tronco encefalico e i lobi frontali. In particolare, le lesioni nei gangli della base sinistra e nelle parti adiacenti del ventricolo laterale destro si sono attenuate con gliosi. Il punteggio Child-Pugh del paziente era 5 (Grado A) e la ritenzione di verde indocianina (ICG) a 15 minuti era del 6,5%. Sulla base delle caratteristiche radiologiche, al paziente è stata diagnosticata la presenza di calcoli intraepatici sinistri del dotto biliare. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a LLLS.

Protocollo

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Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale Centrale di Nanchong.

1. Esame preoperatorio

  1. Eseguire la risonanza magnetica per confermare la diagnosi e valutare l'estensione della lesione, il dotto biliare e l'anatomia vascolare. Eseguire una risonanza magnetica, colangiopancreatografia, scansione su un'unità di risonanza magnetica 3.0 T utilizzando l'immagine pesata in T2, l'eco di spin veloce/turbo spin echo a scatto singolo e le sequenze di miglioramento del rilassamento dell'acquisizione rapida (Tabella dei materiali).
  2. Eseguire il test di ritenzione ICG per valutare efficacemente la funzionalità epatica.
    1. Utilizzare l'analizzatore di riserva di funzionalità epatica per l'analisi sperimentale. Inserire l'altezza, il peso corporeo e la concentrazione di emoglobina del paziente sul touch screen dell'analizzatore. Il software calcolerà automaticamente la quantità richiesta di ICG da iniettare.
    2. Successivamente, iniettare rapidamente l'ICG attraverso la vena cubitale mediana sinistra, mentre la sonda nasale misura automaticamente la lunghezza d'onda degli spettri spettrofotometrici. Utilizzare l'analisi spettroscopica per determinare la concentrazione di ICG, seguita dal calcolo del tasso di ritenzione dopo un periodo di iniezione di 10 minuti8 (Tabella dei materiali).
  3. Estendere gli inviti a esperti di chirurgia, anestesiologia, neurologia e cardiologia per una consultazione multidisciplinare per sviluppare strategie chirurgiche, piani di gestione dell'anestesia e linee guida per i farmaci perioperatori.

2. Anestesia

  1. Somministrare antibiotici preoperatori, in genere 1,0 g di ceftazidima (Tabella dei materiali), per via endovenosa dopo l'induzione dell'anestesia.
  2. Posizionare una linea arteriosa nell'arteria radiale sinistra del paziente e inserire una linea venosa centrale nella vena giugulare interna destra.
  3. Controllare la pressione venosa centrale intraoperatoria (CVP) a 5-10 mmHg per garantire la perfusione sanguigna cerebrale ed evitare l'ipotensione intraoperatoria.

3. Posizionamento del paziente

  1. Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio in una posizione a gambe divise, con l'assistente telecamera in piedi tra le gambe del paziente, il primo assistente sul lato sinistro del paziente e il chirurgo sul lato destro del paziente.
  2. Sollevare il paziente in posizione laterale destra di 30°.

4. Inserimento del sito portuale e laparoscopio (Figura 2)

  1. Praticare un'incisione longitudinale 1 cm sotto l'ombelico e stabilire il pneumoperitoneo utilizzando la tecnica dell'ago di Veress.
  2. Posizionare le porte da 5 mm e 12 mm sotto il margine costale lungo le linee ascellari anteriori sinistra e destra.
  3. Posizionare una porta di 12 mm sotto la gabbia toracica lungo la linea medioclavicolare su entrambi i lati sinistro e destro.
  4. Mantenere la pressione del pneumoperitoneo a 10-14 mmHg.
  5. Eseguire la procedura utilizzando un dispositivo laparoscopico ad alta definizione a 30° (Tabella dei materiali).

5. Fasi operative

  1. Mobilizzazione del lobo sinistro del fegato
    1. Sezionare il legamento rotondo epatico e il legamento falciforme utilizzando un bisturi a ultrasuoni (Tabella dei materiali).
    2. Esporre la radice della vena epatica sinistra. Dividere completamente il legamento triangolare e il legamento coronarico per esporre la radice della vena epatica sinistra.
  2. La manovra di Pringle
    1. Utilizzare la manovra laparoscopica di Pringle per applicare un laccio emostatico extracorporeo e, se necessario, avviare un primo blocco della porta epatica con la manovra di Pringle9.
    2. Utilizzare una pinza posteriore al peduncolo epatico attraverso il forame di Winslow per facilitare il posizionamento di un nastro di cotone. Successivamente, estrarre le estremità del nastro di cotone attraverso un trocar da 5 mm sotto la guida della pinza.
    3. Dopo aver rimosso il trocar da 5 mm, infilare un'estremità del nastro di cotone attraverso un tubo di aspirazione e avanzare nella cavità addominale fino al livello del peduncolo epatico. Allo stesso tempo, mantenere l'estremità esterna del nastro di cotone all'esterno del corpo del paziente.
  3. Controllo del peduncolo laterale sinistro tramite approccio glissoniano
    1. Sezionare il peritoneo superficiale con un bisturi a ultrasuoni lungo il lato sinistro dell'LTH.
    2. Sezionare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 dal lato ventrale a quello dorsale.
    3. Accisare i peduncoli glissoniani per i segmenti 2/3 con clip (Tabella dei materiali) o una cucitrice (Tabella dei materiali).
  4. Transezione parenchimale
    1. Sezionare il parenchima epatico ventralmente lungo il lato sinistro del legamento falciforme con un bisturi ad ultrasuoni.
    2. Usa una pinza a punta fine e induci la stimolazione energetica per sezionare il parenchima epatico con un bisturi a ultrasuoni.
    3. Sezionare il parenchima epatico lungo l'UFV all'interno del parenchima epatico, facilitando l'identificazione della radice della vena epatica sinistra.
    4. Dividi i piccoli recipienti con il bisturi ad ultrasuoni.
    5. Dividi grandi vasi o strutture peduncolari tra le clip.
  5. Sezione della vena epatica sinistra
    1. Sezionare la vena epatica sinistra con una suturatrice.
  6. Controllo del sanguinamento
    1. Se necessario, esegui il primo blocco porta hepatis con la manovra di Pringle.
    2. Eseguire una meticolosa dissezione e identificazione dei vasi intraepatici.
    3. Dividere l'ilo e le venule epatiche con clip o suturatrice.
    4. Utilizzare una sutura vascolare per garantire il sanguinamento dai vasi.
    5. Utilizzare le pinze per elettrocoagulazione bipolare per coagulare i punti emorragici.

6. Prelievo del campione

  1. Posizionare il campione in un sacchetto di plastica e recuperarlo attraverso l'incisione sottoombelicale.

Risultati

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Nel caso rappresentativo, il tempo operatorio è stato di 120 minuti con una perdita di sangue stimata di 50 ml e non ci sono state complicanze postoperatorie. La degenza ospedaliera postoperatoria è stata di 7 giorni. La Tabella 1 riassume i dati intra e postoperatori. Una tomografia computerizzata (TC) eseguita il giorno 5 postoperatorio non ha rivelato alcuna evidenza di accumulo di sangue o liquidi nella sezione epatica (Figura 3). Il paziente è stato dimesso con successo dall'ospedale dopo l'intervento chirurgico. L'esame istologico del campione ha rivelato calcoli intraepatici del dotto biliare, accompagnati da infiltrazione di cellule infiammatorie e proliferazione di piccoli dotti biliari nella regione della porta epatica (Figura 4). Il paziente ha mostrato una guarigione soddisfacente dell'incisione postoperatoria senza infezione (Figura 5).

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Figura 1: Immagini di risonanza magnetica preoperatoria. (A,B) I cerchi bianchi nei pannelli A e B indicano la presenza di calcoli intraepatici sinistri del dotto biliare insieme a dilatazione cistica localizzata dei dotti biliari. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

figure-results-2
Figura 2: Posizionamento delle porte. I punti solidi blu rappresentano le porte come segue: una porta sub-ombelicale da 10 mm (porta della fotocamera) e porte da 5 mm e 12 mm sul margine costale lungo le linee ascellari anteriori sinistra e destra, rispettivamente. Inoltre, sono state posizionate porte da 12 mm nella gabbia toracica lungo la linea medioclavicolare su entrambi i lati sinistro e destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: TAC il giorno 5 postoperatorio. Il cerchio bianco indicava l'area chirurgica e non è stata osservata alcuna raccolta di liquidi nella sezione chirurgica del fegato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 4: Esame istologico. L'esame istologico del campione ha rivelato calcoli intraepatici del dotto biliare accompagnati da infiltrazione di cellule infiammatorie e proliferazione di piccoli dotti biliari nella regione della porta epatica (100x). Barra della scala: 100 μm. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 5: Guarigione postoperatoria dell'incisione. Guarigione postoperatoria dell'incisione senza infezione. Le frecce nere indicano le posizioni delle incisioni. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

VariabiliValori
Tempo di funzionamento (min)120
Perdita di sangue stimata (ml)50
Degenza ospedaliera postoperatoria (giorni)7
Tempo al primo passaggio di flatus (giorni)3
Prima TC post-operatoriaFigura 2
Esame istopatologicocalcoli intraepatici del dotto biliare
infiltrazione di cellule infiammatorie e proliferazione di piccoli dotti biliari nella regione della porta epatica
Guarigione postoperatoria dell'incisioneNon infetto

Tabella 1: Esiti chirurgici.

Discussione

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La gestione del sanguinamento intraoperatorio rimane una sfida cruciale nell'epatectomia laparoscopica. Per risolvere questo problema, la manovra di Pringle e la tecnica CLCVP sono comunemente impiegate per controllare il flusso sanguigno epatico10. Tuttavia, non tutti i pazienti sono candidati idonei per la CLCVP, in particolare quelli con malattie cardiovascolari e cerebrovascolari concomitanti.

In questo studio, presentiamo la nostra esperienza con l'epatectomia laparoscopica in pazienti con malattia cerebrovascolare in comorbidità per i quali la tecnica CLCVP è stata ritenuta non fattibile. In sintesi, l'approccio prevedeva la dissezione del parenchima epatico lungo il lato sinistro dell'LTH utilizzando un bisturi ad ultrasuoni. I peduncoli glissoniani sono stati sezionati per segmenti 2/3 dal ventrale al dorsale. Il parenchima epatico è stato sezionato lungo il lato sinistro del legamento falciforme e lungo l'UFV all'interno del parenchima epatico per identificare la radice della vena epatica sinistra. Infine, la vena epatica sinistra è stata sezionata utilizzando una suturatrice. In particolare, nell'LLLS, abbiamo sfruttato la visualizzazione avanzata della laparoscopia per sezionare meticolosamente il peduncolo glissoniano per i segmenti 2/3 utilizzando l'approccio LTH. Inoltre, abbiamo utilizzato l'UFV come guida per la dissezione delle vene epatiche dei rami per controllare l'emorragia. Il paziente non ha avuto complicanze perioperatorie nonostante non fosse stato sottoposto alla tecnica CLCVP.

L'approccio chirurgico ha dimostrato una maggiore precisione e un migliore controllo del sanguinamento intraoperatorio rispetto alla LLLS2 convenzionale. Il tempo dell'operazione è stato di 120 minuti con perdita di sangue di 50 ml, che era migliore di quello dei casi precedentemente riportati 11,12,13. Van der Poel et al.11, Darnis B et al.12 e Chong Y et al.13 hanno riportato rispettivamente 200, 84 e 672 casi di resezione epatica laparoscopica. I tempi medi dell'operazione sono stati di 144, 189 e 155 minuti, con perdite di sangue rispettivamente di 100, 100 e 80 ml. I vantaggi della nostra tecnica sono i seguenti: in primo luogo, evita la dissezione dell'ilo epatico. In secondo luogo, durante la dissezione del parenchima epatico, l'utilizzo del punto di riferimento anatomico intraepatico dell'UFV come guida ha impedito la perdita di direzione.

Il passaggio critico iniziale di questa procedura è stato quello di isolare il peduncolo glissoniano per i segmenti 2/3 tramite LTH. Xie et al. hanno riportato l'efficacia clinica dell'approccio LTH in varie epatectomie, tra cui la selezionictomia laterale sinistra, l'emiepatectomia sinistra, la resezione del lobo epatico medio e la tripla epatectomia destra, affermandone la sicurezza, l'efficacia, la semplicità e gli esiti favorevoli a breve termine6. Allo stesso modo, Zheng et al. hanno dimostrato la fattibilità e l'efficacia dell'approccio LTH nella segmentectomia anatomica laparoscopica IV14. La chiave di questo approccio è utilizzare prima l'LTH come punto di riferimento anatomico per sezionare e legare il peduncolo glissioniano dei segmenti 2/3 al di fuori del fegato. Questo approccio offre il vantaggio di prevenire la dissezione del primo ilo epatico, riducendo così il rischio di lesioni e sanguinamento del dotto biliare, in particolare nei pazienti con una storia di chirurgia epatobiliare o aderenze epatiche intraoperatorie. Nel frattempo, l'ilo epatico potrebbe non essere bloccato, riducendo così il danno da ischemia-riperfusione al fegato15.

Durante l'epatectomia all'interno del parenchima epatico, l'approccio chirurgico qui presentato è stato guidato dall'UFV. L'UFV è una vena epatica che viaggia all'interno della fessura ombelicale (o nelle sue vicinanze) e fornisce il drenaggio venoso per i segmenti epatici 3 e 4. Si tratta di un punto di riferimento chirurgico cruciale che dovrebbe essere preservato durante la lobectomia esterna sinistra e la triplice epatectomia destra per evitare la congestione del parenchima epatico residuo16,17. L'utilizzo della prioritizzazione di Glisson e la navigazione con punti di riferimento anatomici intraepatici, incluso l'UFV, nell'epatectomia segmentale laparoscopica combinata (S3 e S4b) è stato proposto per essere fattibile ed efficace18,19. Questo approccio offre il vantaggio di ottenere i benefici dell'epatectomia anatomica ottimizzando la riserva funzionale epatica postoperatoria. Nel nostro protocollo, l'identificazione precoce dell'UFV e la resezione anatomica lungo il piano dell'UFV hanno ridotto al minimo il rischio di lesioni alle vene epatiche di ritorno, anche senza CLCVP. Inoltre, la dissezione lungo l'UFV ha impedito la perdita di direzione durante la dissezione parenchimale e ha facilitato la localizzazione della radice della vena epatica sinistra, che alla fine richiede la dissezione.

Tuttavia, queste procedure chirurgiche hanno alcune limitazioni intrinseche. In primo luogo, nei casi che comportano variazioni dell'UFV, il parenchima epatico non può essere separato lungo l'UFV durante la dissezione intraepatica. In secondo luogo, si trattava di un caso complesso di coledocolitiasi del lobo extraepatico sinistro in cui il dotto biliare non poteva essere separato dall'UFV a causa della forte adesione del dotto all'UFV.

In sintesi, abbiamo presentato una LLLS guidata da LTH per la dissezione del peduncolo glissoniano per i segmenti 2/3, seguita da una dissezione del parenchima epatico lungo l'UFV mentre ci si avvicinava alla radice della vena epatica sinistra. Le LLLS guidate da LTH e UFV controllano efficacemente il sanguinamento intraoperatorio anche senza CLCVP, suggerendo il suo potenziale beneficio oltre i pazienti con condizioni cardiovascolari/cerebrovascolari, ed è ampiamente applicabile a tutti i casi di LLLS.

Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Ringraziamenti

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Questo lavoro è stato finanziato dal Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007].

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
30° dispositivo laparoscopico ad alta definizioneKARL STORZ, Germania26606BCA/ACANuovo laparoscopio elettronico 3D
Elettrocoagulazione bipolareKANGJI, CinaKJ-XRH05QElettrocoagulazione per emostasi
CeftazidimeZhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Cina(Cina) Drug Administration Code (DAC)H20033369utilizzo: 1,0 g, flebo
endovenosaTomografia computerizzata (CT)Siemens, GermaniaSOMATOM ForceForce è uno scanner CT a doppia sorgente a 96 file che rivoluziona una serie di catene di imaging tra cui il tubo, il generatore ad alta tensione, il rivelatore, il sistema di acquisizione dati e il sistema di ricostruzione, aprendo una nuova era dell'imaging TC e ottenendo una dose di radiazioni più rapida, più ampia, più sottile, più capace e più bassa.
Cucitrice endopatica Echelon FlexEthiconEC60ACucitrice manuale che comprime il tessuto
mentre contemporaneamente stesa
lungo una linea di graffette e seziona il tessuto
, Cucitrice verticale da 60 mm (standard), misura 60 mm, lunghezza 34 cm
cesoia armonica ACE+7EthiconHARH36Punta curva, sigillatura energetica e
dissezione, diametro 5 mm, lunghezza 36 cm
Clip Hem-o-lok LWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544240Clip vascolare 5– Gamma di dimensioni 13 mm
Clip Hem-o-lok MLWeck Strumenti chirurgici, Teleflex
Medical, Durham, NC		544230Clip vascolare 3– 10 mm Intervallo di dimensioni
Verde indocianina (ICG)  Fornitore verificato - Dandong Medical Creation Pharmaceutical Co., Ltd.H2005588125 mg/fiala, Rilevamento della funzione di riserva epatica
Analizzatore di riserva di funzionalità epaticaShanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., LtdDDG3300KUno strumento medico che rileva e analizza il verde indocianina (ICG) iniettato nel corpo sulla base di tecniche di analisi spettroscopica.
Risonanza magnetica per immagini (MRI)L'azienda GE, l'americanaSigna Hoxt 3.0T MRI,JB00988XCfornisce una copertura della bobina a 360 gradi, tecnologia RF e un'interfaccia digitale diretta con più canali. Il design a misura di paziente massimizza il comfort e l'utilità del sistema, adattandosi a tutti i tipi di pazienti e dimensioni con l'imaging con i piedi.

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