Resezione isteroscopica migliorata dei polipi endometriali utilizzando micro-forbici e pinze 6-FR

Sommario

La nuova tecnica qui presentata impiega una combinazione di microforbici 6-Fr e pinze per il trattamento isteroscopico dei polipi endometriali, dimostrando risultati incoraggianti per i pazienti infertili affetti da questa condizione.

Abstract

I polipi endometriali contribuiscono comunemente all'infertilità femminile e la resezione isteroscopica è l'approccio chirurgico stabilito per il loro trattamento. Sono disponibili numerosi metodi di resezione, con le opzioni più utilizzate ed economiche che sono la resezione a freddo con microforbici o la resezione a caldo con un circuito elettrico. Tuttavia, entrambi i metodi comportano una resezione brusca, ponendo una sfida per ottenere la rimozione completa dei polipi evitando danni all'endometrio uterino. Per affrontare questo problema, questo studio propone un approccio innovativo: l'uso combinato delle microforbici da 6 Fr e del forcipe in isteroscopia. Il metodo prevede l'utilizzo di microforbici da 6 Fr per rimuovere inizialmente i polipi di grandi dimensioni, seguite dall'utilizzo di microforcipi da 6 Fr per estrarre il tessuto del polipo rimanente rapidamente e senza mezzi termini vicino allo strato basale dell'endometrio. Questo approccio non solo previene il danno chirurgico allo strato basale dell'endometrio, ma mitiga anche il rischio di polipi residui derivanti da una resezione incompleta. Questo metodo è particolarmente adatto per le donne con esigenze di fertilità, offrendo ulteriori considerazioni per la selezione delle opzioni di trattamento per la resezione del polipo endometriale.

Introduzione

I polipi endometriali sono crescite anomale di tessuti nel rivestimento uterino con implicazioni significative per la fertilità e la salute riproduttiva¹. Il tasso di incidenza stimato dei polipi endometriali è di circa il 35% tra le pazienti con infertilità², anche se questa cifra può variare. Questi polipi possono interrompere l'impianto dell'embrione inducendo deformità strutturali nella cavità uterina e influenzando la capacità dell'endometrio di supportare l'impianto 3,4,5,6. Sebbene la chirurgia isteroscopica sia una procedura comune per la rimozione dei polipi endometriali, non è priva di rischi, con la perforazione uterina che è la complicanza principale, in particolare durante la rimozione di più polipi⁷. L'isteroscopia con resettoscopi e la classica resezione meccanica con forbici e/o pinze rimangono standard per la valutazione e il trattamento della patologia del canale cervicale e della cavità endometriale⁸. L'applicazione di energia elettrica durante la procedura può provocare danni all'endometrio, soprattutto nei casi che coinvolgono variazioni anatomiche come un utero unicorno. La tecnologia meccanica come i morcellatori e le forbici è meno dolorosa dei dispositivi elettrici quando si eliminano le lesioni strutturali in ufficio¹⁰.

In risposta a queste sfide, viene proposto un nuovo approccio che prevede l'uso combinato di microforbici e pinze durante l'isteroscopia. Questa tecnica mira a ridurre al minimo il rischio di lesioni all'endometrio, in particolare allo strato basale, garantendo al contempo l'escissione completa dei polipi per migliorare i risultati della fertilità per le donne. La tecnica è facile da imparare e richiede due medici per eseguire l'operazione. I medici con esperienza in isteroscopia sono in grado di eseguire questa procedura. Si tratta di una tecnica nuova e unica che elimina il danno termico in un'indicazione ginecologica molto comune.

Nel complesso, questo approccio innovativo rappresenta un metodo più sicuro e preciso per eliminare i polipi endometriali, in particolare nelle donne con problemi di fertilità, offrendo una valida alternativa alle tradizionali procedure isteroscopiche e migliorando potenzialmente i risultati per le pazienti che necessitano di un trattamento per i polipi endometriali.

Protocollo

Questo studio osservazionale prospettico, che ha coinvolto pazienti sottoposti a chirurgia isteroscopica ambulatoriale, è stato condotto da marzo a dicembre 2023. È stato approvato dal comitato etico dell'ospedale dello Shanghai JiAi Genetics & IVF Institute (numero di fascicolo etico: JIAI E2020-09). Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato prima dell'inclusione nello studio.

1. Selezione e preparazione del paziente

1. Idoneità del paziente
   1. Criteri di inclusione: includere pazienti con infertilità primaria o secondaria, di età compresa tra 18 e 45 anni, con almeno un'ecografia transvaginale che suggerisce un ispessimento endometriale irregolare o sospetto di polipi endometriali.
   2. Criteri di esclusione: escludere le persone di età inferiore ai 18 anni o superiore ai 45 anni, quelle con gravi comorbidità mediche interne, emodinamica instabile, malattie infiammatorie pelviche acute, infezioni non trattate, temperatura corporea superiore a 37,5 °C il giorno dell'intervento, donne in gravidanza, individui con sospetto cancro dell'endometrio o del collo dell'utero, ipertiroidismo non controllato, ingrossamento uterino con cavità uterina superiore a 12 cm e coloro che non sono disposti a fornire il consenso informato.
2. Preparazione preoperatoria del paziente
   1. Esegui una valutazione approfondita che copre i test per l'epatite B, l'epatite C, il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e la sifilide, insieme a valutazioni come un elettrocardiogramma, test di funzionalità epatica e renale, analisi della funzione coagulante del sangue, emocromo completo, esame delle perdite vaginali ed ecografia transvaginale preoperatoria.
   2. Programmare l'intervento chirurgico entro 10 giorni dalla cessazione del sanguinamento mestruale. Preparare i seguenti strumenti chirurgici: speculum, dilatatori Hegar, porta spugna, pinza cervicale, garza sterilizzata, sonde e curette, come illustrato nella Figura 1A.

2. Preparazione chirurgica

1. Preparazione pre-operatoria
   1. Raccogli cartelle cliniche complete che comprendono l'età del paziente, la storia ostetrica e mestruale, le condizioni mediche di base, la storia delle procedure uterine e addominali e i sintomi clinici pertinenti come il sanguinamento vaginale irregolare. Inoltre, documentare le dimensioni uterine, la posizione (anteversa o retroversa), lo spessore dell'endometrio, l'eco endometriale e la presenza di altre malattie uterine come i fibromi uterini o l'adenomiosi attraverso esami ecografici transvaginali durante la fase follicolare che precede l'intervento chirurgico.
   2. Determinare i rischi chirurgici per il paziente e ottenere il suo consenso informato firmato. Inoltre, prima della procedura chirurgica, valutare i rischi dell'anestesia del paziente, ottenere il consenso informato firmato e consentire al paziente di scegliere tra l'anestesia locale e l'assenza di anestesia in base alle proprie condizioni individuali.
2. Campo di operatività
   1. Chiedere all'équipe chirurgica di essere posizionata come segue: il chirurgo si trova ai piedi del paziente, il primo assistente si trova alla destra del chirurgo, l'anestesista si trova sul lato sinistro all'estremità della testa del paziente e l'infermiere è posizionato sul lato sinistro del paziente (fare riferimento alla Figura 1B).
   2. Posizionare l'apparecchiatura endoscopica sul lato destro ai piedi del paziente, posizionare l'apparecchiatura per anestesia sul lato destro all'estremità della testa del paziente e posizionare l'apparecchiatura di monitoraggio all'estremità della testa del paziente. Posizionare il paziente in posizione litotomica, con la parte inferiore delle gambe assicurata da bende su entrambi i lati per garantire l'immobilizzazione durante la procedura.
3. Disinfezione
   1. Eseguire la disinfezione secondo il principio della disinfezione dall'alto verso il basso e dall'interno verso l'esterno. Usa una garza di iodio per disinfettare tre volte i genitali esterni, le labbra, il perineo, l'interno coscia e la pelle perianale. Eseguire la disinfezione con garza di iodio della vagina 3 volte. Completare il drappeggio chirurgico con teli chirurgici sterili.

3. Procedura chirurgica

1. Svolgere i seguenti compiti secondo la specializzazione del personale: l'anestesista stabilisce l'accesso venoso periferico; L'assistente chirurgico principale è responsabile dell'assemblaggio della lente dell'isteroscopio, della pulizia della lente, della regolazione della messa a fuoco e dell'impostazione del bilanciamento del bianco.
   NOTA: Tutti gli interventi chirurgici vengono eseguiti utilizzando un isteroscopio di 5,2 mm di diametro dallo stesso chirurgo isteroscopico esperto.
2. Impostare la pressione dell'isteroscopio a 100 mmHg, con una portata di 300 mL/min. Utilizzare una soluzione salina allo 0,9% come mezzo di distensione. Evacuare il gas dalla cavità uterina utilizzando l'isteroscopio. Usa la pinza cervicale per afferrare il labbro inferiore destro della cervice ed esegui nuovamente la disinfezione con iodio per la vagina, il fornice e la cervice.
3. Introdurre l'isteroscopio nella cavità uterina attraverso il canale cervicale. In caso di difficoltà, ritrarre l'isteroscopio e utilizzare una sonda di misurazione con scala per valutare il posizionamento e la profondità della cavità uterina. Quindi, tirare la pinza cervicale per appiattire l'utero eccessivamente curvo per facilitare l'ingresso dell'isteroscopio nella cavità uterina.
4. Eseguire la dilatazione cervicale utilizzando dilatatori Hegar che vanno dal n. 3,5 al n. 5,5. Somministrare floroglucinolo (80 mg per iniezione endovenosa) per rilassare la muscolatura liscia cervicale, se necessario.
5. Tenere registri dettagliati durante gli interventi di isteroscopia dopo l'introduzione dell'isteroscopio nella cavità uterina, documentando la presenza o l'assenza di polipi endometriali, insieme alla loro posizione, dimensione, morfologia (peduncolata o a base larga) e qualsiasi altra condizione endometriale degna di nota.
6. Rimozione dei polipi
   1. Per i pazienti con un singolo polipo uterino, eseguire i seguenti passaggi.
      1. Eseguire la rimozione individuale utilizzando micro-pinze. Utilizzare l'estremità smussata della micropinza per individuare lo strato basale dell'endometrio (fare riferimento alla Figura 2A). Esiste uno spazio anatomico tra il polipo endometriale e lo strato basale (come illustrato nella Figura 2B); Posiziona qui la pinza per afferrare la porzione basale del polipo endometriale.
      2. Estrarre rapidamente le micro-pinze per garantire la completa separazione della base del polipo dalla base endometriale (come illustrato nella Figura 2C). Eseguire la procedura in modo incrementale fino a quando il polipo non è completamente asportato. Raccogliere il tessuto polipo asportato per l'esame patologico. Le tipiche immagini pre e post-operatorie sono mostrate nella Figura 3A, B.
   2. Per le pazienti con polipi endometriali multipli, eseguire i seguenti passaggi.
      1. Nelle pazienti che presentano polipi endometriali multipli che causano effetti ostruttivi durante l'intervento chirurgico, utilizzare inizialmente le microforbici per asportare la maggior parte dei polipi (fare riferimento alla Figura 2D). Questa strategia ha lo scopo di aumentare lo spazio chirurgico e migliorare la visibilità all'interno del campo operatorio. Successivamente, rimuovere le basi dei polipi rimanenti utilizzando il passaggio 3.6.1.
         NOTA: Prestare particolare attenzione quando si utilizzano le microforbici per evitare di tagliare troppo in profondità durante la procedura per evitare lesioni allo strato basale dell'endometrio.
      2. Iniziare la sequenza per l'escissione del polipo con la parete uterina posteriore, seguita dalla parete laterale e dagli angoli uterini, quindi dalla parete uterina anteriore. Questo ordine chirurgico è progettato per ottimizzare la chiarezza del campo chirurgico.
      3. Una volta confermata la completa escissione di tutte le basi dei polipi, estrarre l'isteroscopio e utilizzare una piccola curette o una pinza a spugna per garantire la completa rimozione del tessuto del polipo. Le immagini tipiche pre e post-operatorie sono mostrate nella Figura 3C-E.
         NOTA: Per ridurre al minimo l'aumento del rischio di infezione associato a ripetuti inserimenti di isteroscopio, è generalmente consigliabile non condurre ulteriori esplorazioni isteroscopiche dopo la rimozione del tessuto.
7. Dopo il recupero di tutti gli strumenti chirurgici, pulire la cervice e la vagina mediante disinfezione con iodio.

4. Procedure postoperatorie

1. Dopo la procedura chirurgica, documentare accuratamente tutte le osservazioni e gli interventi chirurgici eseguiti. Successivamente, inviare i campioni per la valutazione patologica.
2. Effettuare il monitoraggio postoperatorio per 1 ora per valutare le condizioni del paziente. In assenza di complicazioni, dimettere i pazienti senza la necessità di ulteriori farmaci.
   NOTA: Il processo chirurgico non richiede alcun dispositivo elettronico e richiede solo l'uso di micro-forbici e micro-pinze. Se durante l'intervento chirurgico vengono utilizzati dispositivi elettronici, sarà documentato come un fallimento della procedura chirurgica. Tutte le complicanze chirurgiche devono essere documentate e devono essere registrati anche i referti patologici postoperatori.

5. Analisi statistica

1. Per i dati quantitativi, utilizzare statistiche descrittive come la media, la deviazione standard, la mediana e l'intervallo di confidenza; Per i dati qualitativi, utilizzare la frequenza e la percentuale per la descrizione.

Risultati

A questo studio hanno partecipato un totale di 114 pazienti sospettate di avere polipi endometriali sulla base dei risultati dell'ecografia transvaginale (Figura 4). Tutte le pazienti sono state sottoposte a isteroscopia, con 15 pazienti diagnosticate senza polipi endometriali. Le restanti 99 pazienti sono state sottoposte a resezione del polipo endometriale utilizzando la tecnica dell'isteroscopia. Tra queste 99 pazienti, di età compresa tra 26 e 44 anni (Tabella 1), la parità media era di 0,54 ± 0,78 e il diametro mediano dei polipi endometriali era di 12 mm (range 4-22 mm). In questa ricerca, i tipi più comuni di polipi erano i polipi della parete anteriore e posteriore, che rappresentavano rispettivamente il 67,67% e il 69,69%.

È stato condotto un follow-up telefonico su 99 pazienti (Tabella 2), con un periodo di follow-up di 3-9 mesi dopo l'operazione. Di questi, 11 pazienti non sono stati raggiungibili per il follow-up, lasciando 88 pazienti che sono stati seguiti con successo. Tra questi, un paziente ha ricevuto un trattamento per iperplasia endometriale atipica, un paziente è stato sottoposto a inseminazione artificiale senza concepimento riuscito e quattro pazienti hanno tentato il concepimento naturale. Dei quattro, due stavano progredendo con gravidanze di successo, uno aveva avuto un aborto spontaneo precoce e uno aveva avuto un tentativo fallito. Un totale di 49 pazienti sono state sottoposte a trasferimento di embrioni, con 36 gravidanze cliniche, con un tasso di gravidanza clinica del 73,46%. Di queste, 33 pazienti sono attualmente incinte, mentre 3 hanno avuto aborti spontanei. Inoltre, 33 pazienti sono in preparazione per il trasferimento di embrioni.

In sintesi, l'approccio chirurgico si è dimostrato sicuro e affidabile senza complicazioni postoperatorie. Il tasso di gravidanza clinica dopo l'intervento chirurgico supera quello della maggior parte dei centri riproduttivi, indicando l'efficacia della tecnica chirurgica nella protezione dell'endometrio, soprattutto per le pazienti con infertilità.

Figura 1: Schema della preparazione preoperatoria. (A) La preparazione degli strumenti chirurgici. (B) Lo schema del layout della sala operatoria. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Diagramma che illustra la procedura chirurgica isteroscopica per i polipi endometriali. (A) L'estremità smussata della pinza è stata utilizzata per localizzare lo strato basale dell'endometrio. (B) Lo spazio tra il polipo e la base endometriale. (C) Il polipo endometriale è stato completamente rimosso. (D) Le micro-forbici sono state utilizzate per asportare la maggior parte dei polipi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Immagini pre e post operatorie dei polipi endometriali. (A) Foto preoperatoria di un singolo polipo endometriale della parete anteriore. (B) Immagine post-operatoria di un singolo polipo endometriale della parete anteriore, che è stato completamente asportato. (C) Foto preoperatoria di polipi endometriali multipli. (D) Immagine post-operatoria di polipi endometriali della parete anteriore, che sono stati completamente asportati. (E) Immagine post-operatoria di polipi endometriali della parete posteriore, che sono stati completamente asportati. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Diagramma di flusso del processo di selezione e selezione dello studio. Abbiamo arruolato un totale di 114 pazienti, di cui 15 non avevano polipi trovati durante l'isteroscopia e 99 avevano polipi endometriali diagnosticati mediante isteroscopia e sono stati trattati con il metodo descritto qui. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

		Polipo intrauterino (n=99)
Età Mediana [Intervallo]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0,54±0,78
Dimensione dei polipi mediante isteroscopia (mm), Mediana [Intervallo]		12 [4-22]
Posizione di origine del polipo all'interno dell'utero n (%)	Formica. Muro	67 (67.67%)
	Muro postale	69 (69.69%)
	Fondo	2 (0.02%)
	Parete sinistra/destra	20 (20.2%)
Durata chirurgica (min), Media±Std.		13.48±3.74

Tabella 1: Dati demografici di tutte le pazienti con polipo endometriale e risultati dell'isteroscopia. La tabella descrive alcune informazioni sui pazienti, tra cui età, gravità, dimensioni e posizione dei polipi.

Dettagli di follow-up	Numero di pazienti	Risultato
Pazienti totali per follow-up	99
Pazienti non raggiungibili	11
Pazienti seguiti con successo	88
Trattamento per l'iperplasia endometriale atipica	1	Trattamento ricevuto
Fecondazione artificiale	1	Fallito
Tentativi di concepimento naturale	4
Gravidanze di successo	2	Progredire con successo
Aborto spontaneo precoce	1
Tentativo non riuscito	1
Tentativi di trasferimento di embrioni	49
Gravidanze cliniche	36	Tasso di gravidanza clinica: 73,46%
Attualmente incinta	33
Aborti	3
Pazienti che si preparano per il trasferimento di embrioni	33
Recidiva di polipi endometriali	0

Tabella 2: Descrizione degli esiti del follow-up telefonico postoperatorio. Questa tabella riassume i dati di follow-up per i 99 pazienti, compresi quelli che hanno ricevuto vari trattamenti e i loro esiti di gravidanza.

Discussione

La nostra ricerca presenta una nuova tecnica chirurgica per rimuovere i polipi endometriali senza tagliare o causare danni elettrici all'endometrio uterino, il che è particolarmente vantaggioso per le donne con problemi di fertilità. Sharon et al. hanno introdotto una tecnica simile utilizzando un circuito non elettrico per l'escissione del polipo¹¹, dimostrandone l'efficacia e la sicurezza. Tuttavia, il resettoscopio tradizionale ha un diametro¹² maggiore, che richiede la dilatazione cervicale e aumenta potenzialmente il rischio di disfunzione cervicale. Al contrario, l'isteroscopio che utilizziamo ha un diametro più piccolo, eliminando essenzialmente la necessità di dilatazione cervicale. La maggior parte dei pazienti in questo studio è stata sottoposta alla procedura in anestesia endovenosa, mentre alcuni casi sono stati eseguiti senza anestesia. I pazienti in questi casi riferiscono un disagio molto lieve, che lo rende adatto alla chirurgia isteroscopica ambulatoriale.

Una caratteristica chiave della tecnica è l'esecuzione dell'intervento chirurgico nello spazio anatomico tra lo strato basale dell'endometrio uterino e i polipi endometriali (Figura 2B), garantendo la completa escissione dei polipi e diminuendo il tasso di recidiva. La letteratura esistente riporta tassi di recidiva postoperatoria del 5,6%-31,4% per i polipi endometriali uterini^13,14, ma non abbiamo osservato alcuna recidiva nei 3-9 mesi successivi all'intervento (Tabella 2). Ciò significa una notevole riduzione del tasso di recidiva con questa tecnica. Un altro aspetto cruciale è l'utilizzo predominante di micro-pinze durante la procedura, essenziali per salvaguardare lo strato basale dell'endometrio e la fertilità, in particolare per le donne con infertilità. L'approccio chirurgico non ha mostrato complicanze e il tasso di gravidanza clinica dopo il trapianto raggiunge il 73,46%, affermando la sicurezza e l'efficacia della tecnica. Si ipotizza che ridurre al minimo il danno termico e preservare l'integrità endometriale siano fattori chiave per migliorare la fertilità delle pazienti¹⁵.

La letteratura precedente ^16,17 ha descritto vari metodi per l'escissione a freddo con coltello di polipi endometriali che coinvolgono l'uso di forbici o un morcellatore. Le operazioni con microforbice richiedono una formazione rigorosa per prevenire il tessuto residuo e danni profondi allo strato basale dell'endometrio. Il sistema morcellante è costituito da una guaina¹⁸ da 9 mm, che richiede la dilatazione cervicale, incorrendo in costi aggiuntivi e potenziali complicanze. Al contrario, questa procedura è semplice e facile da padroneggiare; Le micro-forbici sono impiegate esclusivamente per rimuovere polipi di grandi dimensioni, prevenire danni allo strato basale dell'endometrio e offrire un'opzione economica per l'isteroscopia ambulatoriale. Riconosciamo i limiti del nostro rapporto, inclusa la mancanza di un gruppo di confronto, che limita la generalizzabilità dei risultati. Attualmente stiamo raccogliendo dati su questioni a lungo termine, compresi gli esiti della gravidanza. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per stabilire l'efficacia a lungo termine.

In conclusione, l'attuale tecnica chirurgica è sicura, efficace e facile da imparare, particolarmente adatta per le donne infertili a causa della prevenzione di potenziali danni all'endometrio causati dall'elettrocoagulazione. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi su studi prospettici randomizzati controllati per convalidare ulteriormente questi risultati. Tali studi dovrebbero confrontare questo metodo con le tradizionali tecniche basate sull'elettrocauterizzazione per valutare non solo i risultati della fertilità, ma anche la salute dell'endometrio a lungo termine e la qualità della vita della paziente.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Pinze da presa	ShenDa	X5164B
Lente per isteroscopio	ShenDa	J0122A
Set per infusione isteroscopica	ShenDa	T7511
IMMAGINE 1 S COLLEGARE	KARL STORZ	TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Monitor	NDS imaging chirurgico, LLC	N-90X0568-G
Cavo ottico	ShenDa	U8724
Forbici	ShenDa	X5261A
Tappo di tenuta	ShenDa	T7303
Dilatatore a palloncino uterino	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20