Articolo metodologico

Trattamento minimamente invasivo per la frattura da scoppio toracolombare utilizzando viti di allineamento sagittale e un dispositivo di riduzione del trauma

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DOI:

10.3791/66957

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8 novembre 2024

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1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Il sistema a vite di regolazione sagittale (SAS) è stato ampiamente utilizzato per i traumi spinali toracolombari (TL). Per il sistema SAS sono disponibili anche opzioni percutanee e dispositivi specializzati per la riduzione del trauma. Descriviamo una tecnica per ridurre le fratture da scoppio TL utilizzando un sistema SAS e un dispositivo di riduzione del trauma di nuova introduzione.

Abstract

La frattura da scoppio toracolombare (TL) è una delle indicazioni più comuni per la fissazione con vite peduncolare percutanea minimamente invasiva. Sebbene l'indicazione per il trattamento chirurgico delle fratture da TL neurologicamente intatte rimanga oggetto di dibattito, gli studi hanno dimostrato che il malallineamento post-traumatico può portare a un deterioramento della qualità della vita del paziente. Per le fratture da scoppio con disallineamento o frammenti nel canale spinale, viene comunemente utilizzata una tecnica di riduzione che utilizza la legamentotassi per migliorare i risultati a lungo termine.

Il sistema a vite di regolazione sagittale (SAS) è un sistema a vite monoassiale a testa fissa e sella scorrevole concava che consente lo scorrimento lordotico dell'asta nel piano sagittale dopo l'inserimento della vite. La SAS ha anche un'opzione percutanea ed è stata utilizzata per le fratture della colonna vertebrale TL. In particolare, il SAS consente il movimento solo sul piano sagittale, consentendo sia una fissazione sicura che una riduzione angolare. Il SAS presenta alcuni vantaggi rispetto al sistema convenzionale di viti Schanz o alle normali viti peduncolari mono/multiassiali per il trattamento delle fratture della colonna vertebrale TL. Inoltre, per il sistema SAS sono disponibili dispositivi specializzati per la riduzione del trauma. In questo protocollo video, discutiamo l'indicazione per il sistema SAS nella frattura da scoppio TL e descriviamo una tecnica di riduzione e fissazione della frattura da scoppio TL utilizzando il sistema SAS. Inoltre, descriviamo la nostra recente serie di casi con valutazione radiologica, tra cui l'angolo cifotico regionale e la percentuale di perdita dell'altezza del corpo vertebrale anteriore, per valutare il dispositivo di riduzione del trauma di nuova introduzione.

Introduzione

Le fratture da scoppio toracolombare (TL) sono relativamente comuni, si verificano in circa il 20% di tutte le fratture vertebrali1 e sono caratterizzate dalla retropulsione dei frammenti fratturati della colonna centrale nel canale spinale. Sebbene la gestione delle fratture da scoppio di TL sia stata ampiamente studiata, l'indicazione per il trattamento chirurgico rimane in discussione. Studi precedenti hanno riportato che gli esiti funzionali a lungo termine potrebbero non differire sostanzialmente tra il trattamento chirurgico e non chirurgico per le fratture da scoppio di TL neurologicamente intatte1. Tuttavia, questi studi comparativi sono stati lanciati decenni fa, rendendo i loro risultati non applicabili in quest'epoca in cui le tecniche chirurgiche sono sostanzialmente migliorate da allora.

I recenti progressi nelle tecniche chirurgiche possono aver cambiato le indicazioni chirurgiche. Recentemente, gli approcci minimamente invasivi per le lesioni da TL sono diventati popolari e sono stati riportati buoni risultati. Sebbene le dimensioni del campione siano ridotte, gli studi sulle nuove tecniche e impianti emergenti supportano il trattamento chirurgico per le fratture TL neurologicamente intatte1.

In generale, il trattamento chirurgico delle fratture TL neurologicamente intatte mira a garantire una buona correzione dell'allineamento, la riduzione dei frammenti di frattura con legamentotassi e una fissazione sicura 2,3. Nei pazienti con sintomi neurologici, a questi obiettivi si aggiunge la decompressione diretta o indiretta della struttura neurale. Esistono variazioni nelle tecniche chirurgiche utilizzate per la fissazione posteriore delle fratture da scoppio di TL, come la chirurgia con e senza fusione, l'uso della vertebroplastica, diversi numeri di livelli di fissazione e l'uso di viti aggiuntive sulle vertebre fratturate.

La fissazione senza fusione con viti peduncolari percutanee (PPS) viene comunemente eseguita perché è meno invasiva e consente il movimento segmentale dopo la rimozione dell'impianto. I vantaggi della PPS rispetto alle tecniche aperte convenzionali non si limitano alle incisioni cutanee più piccole; La PPS è associata a un minor danno muscolare paraspinale rispetto a un approccio aperto4. Inoltre, uno studio su cadavere umano ha riportato che la PPS riduce il rischio di lesioni del nervo del ramo mediale, che porta alla denervazione muscolare multifida5. Attualmente, una frattura TL è tra le indicazioni più comuni per la chirurgia minimamente invasiva che utilizza PPS e un sistema PPS minimamente invasivo senza fusione è riferito associato a migliori risultati chirurgici nei pazienti con fratture da scoppio TL 2,3.

Anche le tecniche di riduzione sono un argomento di interesse. Dagli anni '80, il sistema di viti Schanz è stato utilizzato per il trattamento delle fratture da scoppio TL; Questo sistema consente una buona correzione angolare, la riduzione dell'altezza vertebrale e la riduzione dei frammenti di retropulsione mediante legamentotassi. Buoni risultati sono stati riportati con il sistema a vite Schanz6. Tuttavia, il sistema Schanz originale non sembra adatto per l'uso percutaneo perché i connettori sono troppo ingombranti e utilizzano un sistema di caricamento laterale.

Al contrario, il sistema PPS designato, sviluppato negli anni 2000, è stato ampiamente utilizzato per varie condizioni7. Sebbene sia associato a una minore invasività dei muscoli della schiena, uno svantaggio delle viti multiassiali convenzionali (MAS), rispetto al sistema Schanz, è che le viti hanno una minore stabilità angolare a causa di una testa mobile. Le viti monoassiali, che hanno una migliore stabilità angolare rispetto alla MAS, sono disponibili anche come opzioni PPS. Tuttavia, è spesso tecnicamente impegnativo allineare percutaneo tutte le teste delle viti sullo stesso piano delle aste senza alcuna angolazione delle viti per evitare eccessive sollecitazioni meccaniche sulle viti o sulle ossa. Inoltre, la creazione di lordosi dopo l'inserimento della vite è quasi impossibile quando si utilizzano viti monoassiali.

Per ovviare a questi problemi, nel 2013 è stato introdotto il sistema a vite di regolazione sagittale (SAS) che ha avuto lo scopo di correggere la deformità spinale secondaria alle fratture. Il SAS è un sistema a vite monoassiale a testa fissa che assomiglia a una comune vite peduncolare a testa caricante; Ha una sella scorrevole concava che permette lo scorrimento lordotico dell'asta nel piano sagittale dopo l'inserimento della vite. Da allora, l'uso della SAS si è esteso alle fratture acute da scoppio di TL 8,9 e alle procedure elettive, tra cui la correzione della spondilolistesi10. Il SAS consente il movimento solo sul piano sagittale, consentendo sia una fissazione sicura che una riduzione angolare, che di solito è impossibile dopo l'inserimento della vite con viti monoassiali convenzionali.

Uno studio biomeccanico ha dimostrato che il sistema SAS ha migliori proprietà di forza-spostamento e risultati dei test di fatica rispetto ad altri PPS a carico della testa, equivalenti al sistema a vite Schanz. I dispositivi di riduzione del trauma possono essere fissati alle torri di estensione del sistema SAS e, pertanto, sia le forze di distrazione che quelle di angolazione possono essere applicate ai livelli strumentati utilizzando tale dispositivo9. Buoni risultati sono stati riportati anche per tali dispositivi di riduzione del trauma utilizzati per le fratture TL8.

Lo scopo di questo protocollo è quello di descrivere la tecnica per la correzione dell'allineamento e i metodi di riduzione delle fratture utilizzando il sistema SAS nelle fratture da scoppio TL e discutere i vantaggi del sistema SAS. Nel seguente protocollo, vengono delineati il posizionamento di PPS e la riduzione delle fratture utilizzando il sistema SAS e il dispositivo di riduzione del trauma. Mostriamo anche casi rappresentativi che dimostrano i risultati di questa procedura.

Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Ospedale Universitario Showa (n. 2023-017-A) e condotto in conformità con i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Poiché questa serie di casi rappresentativi è di natura retrospettiva, il consenso informato di ciascun paziente è stato rinunciato in conformità con la politica del comitato di revisione istituzionale. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti presentati nelle figure e nel video di questo protocollo.

1. Indicazione di questo protocollo e pianificazione preoperatoria

  1. Prima dell'intervento, assicurarsi dell'indicazione per l'uso del sistema SAS e del dispositivo di riduzione del trauma. Come accennato in precedenza, ci sono controversie riguardo alle indicazioni chirurgiche delle fratture da scoppio TL. Discutere i potenziali rischi e benefici dell'intervento chirurgico con il paziente prima dell'intervento chirurgico sulla base delle migliori prove disponibili, anche se sono limitate.
    NOTA: In caso di prove limitate, riteniamo che sia accettabile fare affidamento sull'esperienza personale del medico, sull'opinione degli esperti e sul metodo di trattamento che viene insegnato e praticato tra i professionisti della propria regione, del proprio gruppo linguistico e della comunità professionale locale11.
    1. Selezionare i seguenti criteri di indicazione per la procedura di fissazione corta percutanea posteriore: maturità scheletrica, assenza di osteopenia grave, nessuna evidenza di lesione PLL e soddisfacimento di almeno uno dei seguenti criteri: classificazione e gravità della lesione toracolombare (TLICS)12 punteggio ≥ 4, qualsiasi classificazione Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 fratture di tipo B1 e B2 con PLL intatta, deformità cifotica locale > 15°, deformità coronale > 10° o incapacità di tollerare un trattamento conservativo a causa di altri problemi medici/psicologici/socioeconomici (Tabella 1).
    2. Selezionare i seguenti criteri di esclusione: grave collasso del segmento anteriore e fratture consecutive multiple.
  2. Valutare lo stato osseo del paziente per determinare l'uso del dispositivo di riduzione del trauma.
    NOTA: Evitare di utilizzare il dispositivo in pazienti con osteoporosi da moderata a grave per prevenire la frattura iatrogena. Inoltre, non utilizzare il dispositivo di riduzione per i pazienti con rottura del legamento longitudinale posteriore (PLL) perché non è possibile una riduzione del frammento di retropulsione con legamentotassi.
    1. Se il tempo lo consente, sottoporsi a una risonanza magnetica per la diagnosi di PLL14 e di altre lesioni del complesso legamentoso posteriore, anche se il paziente è neurologicamente integro. Utilizzare la TC per valutare la presenza di "segno corticale inverso": il frammento della parete posteriore che ruota di 180° con la superficie corticale rivolta anteriormente e la superficie spongiosa rivolta posteriormente nel canale, che indica la rottura della PLL e la controindicazione della legamentotassi. 15
  3. Assicurarsi che la lunghezza e il diametro del SAS siano misurati in anticipo utilizzando una piattaforma di imaging appropriata e utilizzare queste immagini per simulare la traiettoria di ciascuna vite. Tracciare linee anteriormente, che si estendono dai bordi mediali dei peduncoli bilaterali. Verificare la posizione dell'intersezione bilateralmente tra la linea sopra menzionata e la traiettoria ideale della vite peduncolare.
  4. Eseguire l'intervento chirurgico il prima possibile.
    NOTA: Uno studio ha riportato che la qualità della riduzione della frattura TL con la legamentotassi è migliore se eseguita prima16.

2. Attrezzatura e posizionamento del paziente

NOTA: La procedura richiede la fluoroscopia intraoperatoria (o un sistema di navigazione).

  1. Utilizzare un tavolo Jackson aperto per la procedura. Posizionare il paziente in posizione prona ed estendere leggermente le gambe del paziente.
  2. Sforzarsi di raggiungere il normale allineamento spinale quando si posizionano i rinforzi sotto il torace del paziente e la colonna iliaca anteriore superiore bilaterale prima dell'intervento chirurgico per facilitare la riduzione e l'inserimento delle viti. Controllare la vista fluoroscopica laterale e assicurarsi che l'addome sia privo di compressione.
  3. Quando si utilizza il monitoraggio, assicurarsi che tutti gli elettrodi siano posizionati in modo sicuro. Per gli interventi chirurgici a rischio medio, come questa procedura, posizionare gli elettrodi di registrazione con un montaggio pancia-tendine nel vasto mediale, nel tibiale anteriore e nell'adduttore dell'alluce per monitorare i miotomi principali degli arti inferiori.
    NOTA: L'uso del neuromonitoraggio intraoperatorio si basa su ciascun protocollo istituzionale. Nel nostro istituto, il potenziale evocato motorio di stimolazione transcranica viene utilizzato per gli interventi chirurgici a medio rischio, inclusa questa procedura.
  4. Utilizzare la fluoroscopia per posizionare la vertebra fratturata e i peduncoli dei livelli strumentati previsti, un livello sopra e sotto, nonché il livello fratturato come minimo, e due livelli sopra e/o sotto; Se necessario, segnarli sulla pelle. L'identificazione del livello di frattura è solitamente facile; Tuttavia, se non è chiaro o ci sono più vertebre precedentemente fratturate, contare il numero di vertebre dall'osso sacro o dalla prima vertebra toracica. Registrare la posizione dell'intensificatore di immagine per garantire una buona visione anteroposteriore (AP) e laterale della colonna vertebrale durante l'intervento chirurgico.
    NOTA: Le piastre terminali devono essere parallele alla traiettoria dell'immagine nella vista AP. Tieni presente che gli angoli migliori possono differire per ogni vertebra a causa della lordosi/cifosi locale nell'area.
  5. Assicurarsi che ci sia uno spazio sufficiente, almeno 30-40 cm, tra il corpo del paziente e l'intensificatore di immagine.
    NOTA: Ogni fase procedurale del sistema SAS, come l'inserimento dell'ago con un martello, la maschiatura e il posizionamento della vite, richiede un certo spazio.

3. Incisioni cutanee e inserimento dell'ago

  1. Dopo il posizionamento del paziente, preparare il sito chirurgico utilizzando un disinfettante cutaneo a base di alcol o iodio. Successivamente, drappeggiare con un set di fogli chirurgici usa e getta e applicare un telo adesivo per incisione impregnato di iodoforo17.
  2. Simile all'inserimento standard di PPS7, praticare un'incisione laterale ai segni cutanei dei peduncoli. Posizionare le incisioni di 1-1,5 cm lateralmente al margine laterale dei peduncoli nella colonna lombare come da note tecniche standard per PPS.
  3. Sezionare la fascia longitudinalmente dopo l'incisione cutanea. Praticare l'incisione cutanea più lunga di quella di un normale PPS (almeno 2 cm) per evitare problemi cutanei quando si utilizza un dispositivo di incisione del trauma. Praticare incisioni cutanee relativamente mediali rispetto alle incisioni standard nei pazienti con un basso indice di massa corporea e laterali alle incisioni standard nei pazienti obesi.
    NOTA: Le posizioni devono essere modificate in base ai livelli operati: 0-0,5 cm lateralmente ai peduncoli nella colonna vertebrale toracica media. L'inserimento dell'asta è più facile con un'incisione longitudinale utilizzata come sito di inserimento rispetto alle incisioni trasversali. La lunga incisione della linea mediana, che non è "percutanea" ma ha comunque muscoli attaccati alla lamina, viene talvolta utilizzata per le fratture della colonna vertebrale toracica medio-alta perché i peduncoli sono troppo vicini per fare incisioni separate o nei casi che richiedono la decompressione diretta.
  4. Posizionare l'ago all'intersezione della faccetta e del processo trasversale dopo le incisioni cutanee e la dissezione della fascia. Ottenere un'immagine AP e assicurarsi che la vertebra non sia ruotata.
  5. Picchiettando delicatamente con un martello, inserire la punta dell'ago nell'osso con controllo fluoroscopico. Mentre l'ago avanza, assicurarsi che la punta dell'ago si avvicini al margine mediale del peduncolo sull'immagine AP.
  6. Ottenere un'immagine laterale quando l'ago si trova vicino al margine mediale del peduncolo. Verificare che la punta dell'ago si trovi anteriormente alla parete posteriore della vertebra e vicino al punto di intersezione descritto.
  7. Ripetere tutti i passaggi bilateralmente dai passaggi 3.2 a 3.5 per il numero di livelli strumentati necessari. Assicurarsi che gli aghi bilaterali siano posizionati in parallelo, in modo da assomigliare a un rettangolo e non a un trapezio. Prendere in considerazione l'idea di allargare l'incisione in caso di degenerazione e appiattimento delle faccette causati dall'uso di un rongeur o di una barra chirurgica durante il posizionamento degli aghi; Raggiungere una buona posizione è difficile a causa di un osso così prominente.

4. Inserimento della vite di regolazione sagittale

  1. Inserire il filo guida attraverso il foro cannulato dell'ago dopo l'inserimento. Assicurarsi che il filo non violi la corteccia anteriore.
    NOTA: La corteccia anteriore del corpo vertebrale non sempre si sovrappone al margine anteriore della vertebra nella vista fluoroscopica laterale a causa della morfologia ossea. Ricontrollare la forma della vertebra sulle immagini TC assiali prima dell'inserimento dell'ago.
  2. Utilizzare un maschio cannulato sottodimensionato da 1 mm per la maschiatura. Assemblare gli estensori delle linguette e il tappo alle viti SAS e inserire le viti nelle vertebre (Figura 1). Ripetere tutti i passaggi dai passaggi 4.1 a 4.2 per tutti i livelli strumentati necessari.
    NOTA: Posizionare tutte le viti SAS parallelamente alle piastre terminali sul piano sagittale per massimizzare la forza di distrazione del dispositivo di riduzione. Tieni presente che il rischio di urto dell'asta sulla faccetta articolare, sulla lamina o sul processo spinoso aumenterà se le teste delle viti si trovano obliquamente sul piano coronale.
  3. Se necessario, apportare modifiche alla fissazione in questa fase, come viti intermedie (viti nella vertebra fratturata) e viti aggiuntive sui due livelli sopra/sotto in caso di grave deformità o ridotta resistenza ossea. Inserire altre viti dopo la riduzione della frattura, se necessario.
    NOTA: Quando si inseriscono le viti nella vertebra fratturata, assicurarsi che gli strumenti non superino la parete anteriore della vertebra. L'osso fratturato offre una resistenza significativamente inferiore e gli strumenti affilati possono facilmente deviare anteriormente a causa del vuoto di frattura.
    Le normali viti multiassiali vengono solitamente utilizzate per viti intermedie o viti aggiuntive perché i collegamenti delle aste possono diventare difficili quando il SAS viene utilizzato per questi livelli. Quando si utilizzano viti intermedie, assicurarsi che non vi siano fratture nei peduncoli.

5. Riduzione delle fratture con un dispositivo di riduzione del trauma

NOTA: Questo processo è stato descritto in precedenza10.

  1. Portare il pignone del distrattore del riduttore in posizione neutra. Far scorrere la cremagliera del distrattore nel pignone del distrattore.
  2. Posizionare le guide interne sugli estensori fino a quando non sono completamente inserite. Assicurarsi che il modulo distrattore sia posizionato nei montanti degli estensori e che il modulo distrattore sia completamente inserito.
  3. Posizionare i moduli lordosi in posizione neutra. Assicurarsi che la chiave di distrazione sia ruotata per distrarre per ottenere la legamentotassi.
  4. Allungare il legamento longitudinale posteriore e riportare i segmenti del corpo vertebrale nel corpo vertebrale dal canale spinale per ripristinare l'altezza del corpo vertebrale.
    NOTA: Aumentare le dimensioni dell'incisione per posizionare il dispositivo se il dispositivo pizzica la pelle circostante. Assicurarsi che un'adeguata applicazione profonda del dispositivo sia impossibile nei pazienti patologicamente obesi. I normali dispositivi di distrazione/compressione per il sistema PPS possono ancora essere utilizzati in questi pazienti.
  5. Impostare l'indicatore di lordosi su zero sul modulo di lordosi in modo che l'indicatore di lordosi scorra lungo il rack e consenta una stima dell'entità della lordosi applicata. Ogni marcatura sul modulo di lordosi è di 2,5°. Controllare l'allineamento in tempo reale con la fluoroscopia durante questa manovra.
  6. Stringere le maniglie per ripristinare la lordosi e monitorare la correzione della lordosi in fluoroscopia. Verificare la correzione finale. (Figura 2 e Figura 3).
    1. Se ritenuto necessario, eseguire la vertebroplastica utilizzando un sostituto osseo di idrossiapatite o cemento osseo a questo punto. Posizionare un ago guida, seguito da un filo, un dilatatore e un inseritore, nella vertebra fratturata tramite un approccio transpeduncolare.
      NOTA: È fondamentale assicurarsi che tutti gli strumenti rimangano all'interno dell'osso durante la procedura, poiché è più probabile che la rottura della corteccia vertebrale sia data la compromissione dell'integrità dell'osso fratturato. Il posizionamento intermedio della vite è possibile anche dopo la vertebroplastica. Se si utilizza cemento osseo, preparare le viti in anticipo per assicurarsi che il loro inserimento sia completamente consolidato prima che il cemento osseo si sia completamente consolidato.

6. Collegamento dell'asta

  1. Misurare le lunghezze delle aste utilizzando un righello per aste posizionato sulle teste delle viti o un misurino posizionato sulla pelle. Tagliare le aste almeno 5 mm più lunghe delle misure per evitare la carenza di lunghezza dell'asta; Riconfermare la lunghezza con una misura prima dell'inserimento. Per le fratture all'interno o al di sotto del livello medio toracico, inserire le aste attraverso l'incisione più in alto. Per le fratture toraciche superiori, inserire le aste dalle incisioni più basse poiché l'inserimento delle aste in direzione craniale e caudale è spesso difficile a causa della forma cifotica della colonna vertebrale toracica.
    NOTA: La flessione dell'asta di solito non è necessaria a livello giunzionale toracico o toracolombare. Per il livello lombare, le aste devono essere piegate o utilizzare aste preformate per adattarsi alla lordosi lombare.
  2. Assicurarsi nuovamente che tutte le protesi, le aste e le teste delle viti si trovino sotto lo strato fasciale prima della chiusura per prevenire la sindrome compartimentale dei muscoli della schiena.
  3. Applicare le viti di fermo per fissare l'asta in una posizione appropriata. Se l'applicazione della vite di fermo è difficoltosa, controllare la profondità delle viti e regolarle adeguatamente.
    NOTA: Assicurarsi che le aste bilaterali siano posizionate parallelamente sul piano coronale per far scorrere entrambe le aste in modo appropriato durante la riduzione.

7. Chiusura della ferita e post-trattamento

  1. Irrigare le ferite con 500-1.000 ml di soluzione di iodio povidone diluito allo 0,5%18,19. Successivamente, applicare una sutura stratificata con sutura in polifilamento riassorbibile antibatterica di misura 0 per la chiusura dello strato fasciale e una sutura in polifilamento riassorbibile antibatterico 2-0 o 3-0 per lo strato sottocutaneo. Chiudere lo strato epidermico utilizzando una colla adesiva topica per la pelle o una benda adesiva sottile. Assicurarsi nuovamente che tutte le protesi, le aste e le teste delle viti si trovino sotto lo strato fasciale prima della chiusura per prevenire la sindrome compartimentale dei muscoli della schiena20.
  2. Usa un tutore morbido per il massimo comfort e inizia la deambulazione il prima possibile.
    NOTA: Sebbene non vi siano prove evidenti a sostegno dell'uso di un tutore dopo l'intervento chirurgico per frattura della colonna vertebrale21, un tutore con telaio di tipo Jewett può essere applicato per i pazienti che presentano determinati fattori di rischio di perdita di riduzione, come il disallineamento spinale preesistente o l'osteoporosi, in base alla discrezione del medico curante.
  3. Utilizzare il paracetamolo per via endovenosa e orale come farmaco di prima linea per la gestione del dolore o i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per controllare il dolore intenso e ridurre l'uso di oppioidi. Dimettere il paziente dopo aver confermato che può deambulare in sicurezza fuori dall'ospedale.
    NOTA: Cercare di ridurre al minimo il dosaggio dei FANS in quanto probabilmente inibiscono la fusione ossea dopo l'intervento chirurgico di fusione spinale22, sebbene l'effetto dei FANS sulla guarigione ossea dopo la frattura spinale sia ancora inconcludente23. Inoltre, ridurre al minimo l'uso di oppioidi poiché gli oppioidi possono inibire la guarigione ossea24 e sono associati a varie complicanze e tassi di riammissione più elevati25.
  4. Eseguire il follow-up radiologico secondo il protocollo istituzionale. Per seguire questo protocollo, ottenere AP e radiografie laterali immediatamente e a 1, 3, 6 e 9 mesi dopo l'intervento. Inoltre, ottenere scansioni TC postoperatorie prima della rimozione dell'impianto, circa 1 anno dopo l'intervento, per confermare l'unione ossea.
    1. Per la valutazione radiologica, utilizzare l'angolo cifotico regionale (RKA) e la percentuale di perdita dell'altezza del corpo vertebrale anteriore (%AVB) sulle radiografie laterali (Figura 1).
      1. Misurare l'RKA del segmento fratturato come l'angolo tra la placca terminale superiore della vertebra superiore adiacente e la placca terminale inferiore delle vertebre inferiori adiacenti26.
      2. Calcolare la %AVB come l'altezza anteriore della vertebra fratturata divisa per la media dell'altezza anteriore delle due vertebre adiacenti utilizzando la seguente formula:
        AVB = 100 {1- (a1 + a2)/2 ×a0}
        Dove l'altezza del corpo vertebrale anteriore della vertebra fratturata è contrassegnata come0 e le altezze del corpo vertebrale anteriore delle vertebre adiacenti superiore e inferiore sono contrassegnate come1 e2, rispettivamente27.
        NOTA: Abbiamo utilizzato %AVB perché l'RKA potrebbe essere migliorata anche se la vertebra fratturata non è ridotta, grazie alla flessibilità del disco intervertebrale.
  5. Rimuovere l'impianto circa 1 anno dopo l'intervento chirurgico iniziale per ripristinare il movimento segmentale e prevenire le conseguenze a lungo termine associate alla regione fissa.
    NOTA: I pazienti che avevano subito la rimozione dell'impianto avevano una migliore qualità di vita e meno sintomi rispetto a quelli che non si erano sottoposti a rimozione dell'impianto28.

Risultati

Selezione dei pazienti
Sono state esaminate retrospettivamente le cartelle cliniche dei pazienti con fratture traumatiche da scoppio che si sono sottoposte a chirurgia della colonna vertebrale tra il 1° gennaio 2022 e il 31 ottobre 2023 presso il nostro ospedale universitario. Nell'analisi finale sono stati inclusi i pazienti sottoposti a fissazione posteriore con dispositivi SAS utilizzando un dispositivo di riduzione del trauma e che soddisfacevano i seguenti criteri.

Raccolta dati e classificazioni
Le informazioni sull'età, il sesso biologico e il livello di frattura sono state ottenute dalle cartelle cliniche dei pazienti. Durante il periodo di studio, SAS è stato inizialmente utilizzato senza un dispositivo specializzato per la riduzione del trauma (gruppo SAS). Successivamente, è diventato disponibile un nuovo dispositivo specializzato per la riduzione del trauma9 che abbiamo utilizzato in tutti i casi (SAS con nuovo gruppo di dispositivi per traumi). Di conseguenza, sono state condotte analisi per stratificare i risultati in base all'utilizzo del nuovo dispositivo di riduzione del trauma. Insieme alla classificazione AO13 e al punteggio totale TLICS12 , prima dell'intervento è stata valutata anche la classificazione della condivisione del carico (LSC), un sistema di classificazione della sminuzzamento del corpo vertebrale29.

Esiti radiologici e complicanze
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a radiografie lombari AP e laterali prima dell'intervento, dopo l'intervento e al follow-up finale. La valutazione radiografica includeva misurazioni dell'RKA e della %AVB, come mostrato nel passaggio 1.1 del protocollo. Inoltre, sono state registrate eventuali complicanze intra/postoperatorie correlate alla chirurgia o ai dispositivi.

Risultati di serie di casi rappresentativi:
Un totale di 15 pazienti ha soddisfatto i criteri di inclusione. La PLL è stata considerata intatta in tutti i casi alla risonanza magnetica preoperatoria e nessun paziente ha mostrato alcun segno corticale inverso o sospetta lesione della PLL alla fluoroscopia intraoperatoria. Il tempo mediano tra la lesione iniziale e l'operazione è stato di 4,5 giorni (intervallo: 1-12 giorni). Le ragioni dell'intervento chirurgico tardivo (>7 giorni) erano il trauma cranico concomitante che richiedeva un intervento chirurgico, lo stato respiratorio instabile a causa di pneumotorace traumatico e le ragioni amministrative dell'ospedale come la disponibilità della sala operatoria. Tutti i 15 pazienti sono stati inclusi nell'analisi finale. L'età mediana era di 31,0 anni e il 73,3% (11/15) dei pazienti era di sesso maschile (Tabella 2).

Cinque pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico con il sistema SAS convenzionale, mentre gli altri 10 sono stati sottoposti a fissazione con il nuovo sistema SAS. Nella classificazione AO, la maggior parte dei tipi di frattura da scoppio sono stati classificati come Tipo A (lesioni da compressione), in particolare Tipo A3 (scoppio incompleto) o A4 (scoppio completo). Due casi sono stati classificati come di tipo B (lesioni da distrazione). Il punteggio TLICS totale era 3,9 e più della metà dei pazienti è stata classificata con un punteggio TLICS ≥ 4. Il punteggio LSC medio è stato di 6,8 (Tabella 3).

L'RKA medio è migliorato in media di 5,0° nel SAS con il gruppo di dispositivi convenzionali e di 3,3° nel SAS con il nuovo gruppo di dispositivi traumatologici. La %AVB è migliorata in entrambi i gruppi (Tabella 4). Per quanto riguarda l'RKA, poiché l'allineamento locale è diverso a seconda dei livelli vertebrali e sono state incluse una percentuale sostanziale di fratture della colonna lombare inferiore, come L4 o L5, nella tabella sono mostrate solo le variazioni tra i valori pre e postoperatori. L'unica complicanza riportata è stato un caso di SSI superficiale che ha richiesto lo sbrigliamento nel nuovo gruppo di dispositivi.

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Figura 1: Incisione e inserimento della vite. Le incisioni verticali sono posizionate a 1-1,5 cm lateralmente al margine laterale dei peduncoli nella colonna lombare come da note tecniche standard per la PPS. Gli estensori delle linguette e il cappuccio devono essere assemblati utilizzando viti SAS. Abbreviazioni: PPS = vite peduncolare percutanea; SAS = vite di regolazione sagittale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Riduzione delle fratture con un dispositivo di riduzione del trauma. (A) L'indicatore di lordosi è impostato su zero sul modulo di lordosi. (B) Le maniglie vengono schiacciate per ripristinare la lordosi. La correzione della lordosi viene monitorata in fluoroscopia e la correzione finale deve essere verificata. (C) La riduzione è completata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Riduzione delle fratture e misurazioni. Viene mostrata l'immagine della fluoroscopia. Neutro: l'indicatore di lordosi è impostato su zero sul modulo di lordosi. Riduzione: le maniglie vengono schiacciate per ripristinare la lordosi e l'altezza della parete anteriore delle vertebre fratturate viene corretta. Dopo: Inserire le viti peduncolari nelle vertebre fratturate e il fissaggio sarà completato con il collegamento dell'asta. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Controindicazioni per la fissazione percutanea segmentale corta senza fusione mediante vite di regolazione sagittale. Abbreviazioni: PLL = Legamento longitudinale posteriore; AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 2: Dati demografici. Abbreviazione: SAS = vite di regolazione sagittale. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 3: Classifiche e punteggi. Abbreviazioni: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = classificazione e gravità delle lesioni toracolombari; LSC = classificazione della condivisione del carico; SAS = vite di regolazione sagittale Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 4: Parametri di riduzione della frattura. Abbreviazioni: RKA = angolo cifotico regionale; %AVB = % perdita di altezza del corpo vertebrale anteriore; SAS = vite di regolazione sagittale. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

In questo manoscritto video, descriviamo la nostra procedura di fissazione minimamente invasiva posteriore per le fratture da scoppio TL utilizzando il sistema SAS e un dispositivo di riduzione del trauma. Le nostre serie di casi rappresentativi hanno mostrato una buona correzione della deformità cifotica locale e della morfologia vertebrale. In studi precedenti, la potenziale riduzione della cifosi è del 5-9% utilizzando un approccio aperto30. I nostri dati hanno dimostrato risultati paragonabili a quelli dell'approccio aperto, anche con un approccio percutaneo. Ciò è coerente con una meta-analisi del trattamento delle fratture da scoppio di TL che ha riportato un alto livello di evidenza per l'efficacia della fissazione con vite peduncolare senza fusione e approcci percutanei meno invasivi1.

Come mostrato nella Tabella 1, il sistema SAS e il dispositivo di riduzione del trauma sono particolarmente utili per alcuni tipi di frattura, ma hanno pochi vantaggi aggiuntivi rispetto ai sistemi PPS mono o poliassiali convenzionali per altri tipi. Il sistema SAS e il dispositivo di riduzione del trauma possono essere utilizzati indipendentemente dai sintomi neurologici. I pazienti con sintomi neurologici e compressione nervosa spesso richiedono la decompressione diretta dei nervi. La laminectomia può essere eseguita prima o dopo l'applicazione percutanea di SAS, sebbene l'esposizione chirurgica sia più facile quando viene eseguita prima della strumentazione. Uno studio ha riportato che la qualità della riduzione delle fratture TL con la legamentotassi è migliore se eseguita prima16.

Per i pazienti con frattura TL con lesione traumatica del midollo spinale TL, sebbene la letteratura sia scarsa, una meta-analisi ha mostrato un miglioramento significativo nei pazienti sottoposti a decompressione entro 8 ore dalla lesione31. La chirurgia precoce riduce anche il tasso di complicanze per i pazienti con frattura TL con lesione neurologica32. Per i pazienti con politrauma, la chirurgia precoce per la frattura TL è generalmente utile33. Tuttavia, ci sono sostanziali differenze individuali nei pazienti politraumatizzati. Un piccolo studio ha suggerito che le lesioni AO di tipo A hanno meno benefici sulla stabilizzazione spinale precoce rispetto alle lesioni di tipo B e C34. Pertanto, i piani chirurgici devono essere adattati alle condizioni del paziente e alle risorse istituzionali.

Esistono tre modi per eseguire incisioni cutanee per il posizionamento di viti minimamente invasive: incisioni trasversali intermittenti, incisioni longitudinali intermittenti o incisioni cutanee lunghe sulla linea mediana con inserimento di viti transfasciali. L'inserimento dell'asta è più facile con un'incisione longitudinale utilizzata come sito di inserimento rispetto alle incisioni trasversali. Utilizzando le incisioni trasversali, la regolazione dell'angolo di inserimento è più facile e particolarmente vantaggiosa per i pazienti con rotazione vertebrale. Di solito utilizziamo incisioni longitudinali nei siti di inserimento dell'asta e incisioni longitudinali trasversali o intermittenti altrove. La lunga incisione della linea mediana, che non è "percutanea" ma ha comunque muscoli attaccati alla lamina, viene talvolta utilizzata per le fratture della colonna vertebrale toracica medio-alta perché i peduncoli sono troppo vicini per fare incisioni separate o nei casi che richiedono la decompressione diretta. Gli studi hanno dimostrato che l'approccio PPS di scissione muscolare con incisione sulla linea mediana ha mostrato risultati migliori nella deambulazione, nel tempo dell'operazione, nella perdita di sangue e nel consumo di analgesici postoperatori rispetto all'approccio aperto convenzionale35.

Nella nostra esperienza, il passaggio chiave per una riduzione di successo è l'inserimento di viti parallele alle piastre terminali. Se le viti sono posizionate in posizioni divergenti sul piano sagittale, la correzione della lordosi può essere difficile. Inoltre, poiché il SAS è esposto a una forza sostanziale durante la manovra di riduzione, la riduzione può causare l'allentamento della vite a causa di sollecitazioni eccessive. L'inserimento delle viti più lunghe possibili è un altro fattore chiave per ottenere una buona correzione e prevenire l'allentamento delle viti. Gli studi hanno dimostrato che viti più lunghe forniscono un fissaggio più sicuro36.

Per quanto riguarda il numero di livelli di fissazione, la fissazione del segmento corto, come uno sopra e uno sotto, può preservare un movimento più segmentale e può prevenire disturbi segmentali adiacenti. Tuttavia, diversi studi suggeriscono che la strumentazione a vite peduncolare a segmento corto è associata a un alto tasso di guasto. A tutt'oggi, non vi è consenso su tale questione37. Nonostante ciò, anche le viti intermedie, che sono viti peduncolari posizionate nelle vertebre fratturate, sono diventate comuni. Le viti intermedie possono aumentare la rigidità dell'impianto, ridurre lo stress su altre viti e migliorare i risultati clinici38,39. Uno studio clinico ha dimostrato che i pazienti con un costrutto a sei viti e un costrutto con viti intermedie mostrano un tasso di fallimento inferiore rispetto a quelli con un costrutto a quattro viti40. Consideriamo sempre l'uso di viti intermedie a meno che non ci siano controindicazioni, come le fratture peduncolari. Inoltre, se una o più viti intermedie non possono essere utilizzate per determinati motivi, spesso estendiamo il fissaggio a un altro livello superiore perché i livelli inferiori di solito hanno più movimento.

Un'altra modifica di questa tecnica è la vertebroplastica. Per decenni, sono state utilizzate varie tecniche per riempire lo spazio vertebrale e i materiali innestati includono osso spongioso, bastoncini di idrossiapatite (HA) e cemento osseo. Studi su modelli agli elementi finiti hanno dimostrato che la strumentazione a segmento corto aumentata con vertebroplastica in cemento a livello di frattura aumenta la rigidità oltre la sola strumentazione39,41. Nella nostra esperienza con il sistema SAS, è improbabile che un vuoto di frattura al centro del corpo vertebrale in un paziente giovane collassi se le cortecce esterne sono ben attaccate. Pertanto, non utilizziamo la vertebroplastica in questi pazienti. Inoltre, nei pazienti più anziani utilizziamo spesso vertebroplastica in cemento con viti intermedie. Inoltre, l'HA viene utilizzato per colmare lo spazio vuoto e sostenere la placca terminale nei pazienti giovani con vuoti di frattura appena sotto la placca terminale superiore. Tuttavia, ci sono prove limitate riguardo a questo metodo e sono necessari ulteriori studi.

Diverse complicanze sono associate alla chirurgia delle fratture TL. Di seguito sono riportate le complicanze specifiche della procedura e la relativa gestione.

Il posizionamento errato delle viti può portare a lesioni nervose, fratture iatrogene, fallimento dell'impianto e perdita di correzione. Seguire le procedure corrette in ogni fase con guida fluoroscopica. Se disponibile, è necessario utilizzare una TAC intraoperatoria con un sistema di navigazione42, soprattutto per i pazienti con una colonna vertebrale gravemente degenerata che rende difficile l'identificazione dei peduncoli nella vista fluoroscopica AP.

Grandi vasi o rami sono in pericolo durante l'inserimento di fili o aghi durante la procedura PPS43,44. Sono stati segnalati diversi casi di pericolo di vita. Un'attenta pianificazione preoperatoria e il monitoraggio fluoroscopico in tempo reale sono fondamentali per la prevenzione.

Bisogna diffidare dei segni vitali inaspettati come la pressione bassa; I chirurghi vascolari devono essere immediatamente consultati quando si sospetta una grave lesione dei grandi vasi. È stato riportato un intervento di successo con diagnosi tempestiva con angiografia e procedure radiologiche interventistiche45.

La frattura vertebrale intraoperatoria iatrogena e la rottura dell'impianto durante la riduzione possono verificarsi quando viene applicata una forza di riduzione eccessiva al dispositivo. Il monitoraggio fluoroscopico in tempo reale può aiutare a evitare uno stress eccessivo su impianti o ossa. Nel caso in cui si verifichi una frattura a livello strumentato, il livello di fusione può essere esteso di un livello sopra o sotto.

I dispositivi di riduzione del trauma devono essere usati con cautela o evitati nei pazienti con osteoporosi46. È necessario prestare la massima attenzione quando si applica la forza di riduzione alle ossa osteoporotiche. Lo standard diagnostico per la bassa densità minerale ossea è la doppia assorbimetria a raggi X (DXA); tuttavia, è spesso difficile ottenere la scansione DXA prima dell'intervento chirurgico di frattura TL. In questi casi, valutiamo il valore unitario di Hounsfield nel corpo vertebrale alla TC come marcatore surrogato della scansione DXA. Circa <150 e <110 sono considerate soglie diagnostiche per l'osteopenia e l'osteoporosi, rispettivamente47. In caso di osteoporosi grave, devono essere presi in considerazione approcci chirurgici alternativi. Questi possono includere la cifoplastica su cemento se la parete vertebrale posteriore è intatta o un approccio chirurgico combinato antero-posteriore per ridurre al minimo lo stress eccessivo sulla strumentazione posteriore.

La sindrome compartimentale dovuta a un posizionamento inadeguato dei bastoncelli sulla fascia può provocare un'infezione profonda del sito chirurgico (SSI). La ferita deve essere chiusa solo dopo essersi assicurati che tutte le protesi siano posizionate sotto la fascia20. Nel caso in cui ciò si verifichi, lo scomparto deve essere rilasciato chirurgicamente il prima possibile.

L'SSI può verificarsi dopo la fissazione della PPS. La ferita deve essere lavata con la soluzione di iodiopovidone 48 prima della chiusura e suturata strettamente in ogni strato per prevenire l'SSI. Sebbene si tratti di una procedura chirurgica minimamente invasiva, le ferite non devono essere troppo piccole. La necrosi cutanea causata da una ferita eccessivamente allungata a causa di un'incisione troppo piccola può portare a SSI. Inoltre, una piccola incisione può portare all'impigliamento del telo chirurgico nella ferita durante l'inserimento della PPS. Uno studio ha dimostrato che i teli per incisione adesiva impregnati di iodoforo riducono l'SSI postoperatorio rispetto ai teli per incisione adesiva non impregnati17.

Sebbene l'allineamento ottenuto sia solitamente ben conservato nei pazienti con fissazione SAS, può verificarsi uno spostamento secondario . In una revisione sistematica49, circa il 70% degli studi osservazionali ha riportato vari gradi di perdita di correzione sagittale o deformità locale della cifosi. Il grado di deformità variava da 0 a 64°. Uno studio ha dimostrato che il 15% dei loro pazienti dimostra una perdita di altezza del >20% e un'età all'operazione > i 43 anni e una perdita di altezza corporea preoperatoria > il 54% sono fattori di rischio per la perdita di altezza vertebrale secondaria dopo l'intervento chirurgico50.

Dopo la rimozione dell'impianto si possono notare anche deformità cifotiche. Secondo quanto riferito, un alto grado di cifosi locale preoperatoria e un alto rapporto di compromissione del canale sulla tomografia computerizzata preoperatoria sono fattori di rischio per la recidiva della cifosi dopo la rimozione della vite51. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per formulare raccomandazioni forti e informare i pazienti sulla possibilità di recidiva della deformità durante il follow-up e dopo la rimozione dell'impianto. Tieni presente che potrebbe essere necessario un ulteriore intervento chirurgico correttivo in caso di grave spostamento secondario.

Nonostante la sua utilità, la nostra tecnica SAS presenta alcune limitazioni. In primo luogo, questa tecnica di riduzione presenta un certo rischio di fallimento dell'impianto o di fratture iatrogene; pertanto, non è raccomandato per i pazienti con osteoporosi grave. Sebbene solo pochi studi abbiano valutato direttamente la sicurezza delle manovre di riduzione delle fratture per i pazienti con frattura TL con osteoporosi, molti studi hanno riportato l'impatto negativo dell'osteoporosi sugli esiti della chirurgia elettiva della strumentazione spinale52. Le viti peduncolari aumentate con cemento sono state recentemente utilizzate per trattare i pazienti con osteoporosi. Un piccolo studio ha riportato una buona riduzione dei frammenti di retropulsione nelle fratture vertebrali osteoporotiche con legamentotassi utilizzando viti aumentate con cemento53. Tuttavia, la quantità di forza di riduzione che può essere tollerata dall'aumento del cemento rimane poco chiara. Inoltre, non esiste un valore limite chiaro per la resistenza ossea specifico per l'uso di questo sistema SAS. Un altro problema è che la perdita di correzione può verificarsi durante il follow-up o dopo la rimozione dell'impianto. Uno studio recente ha dimostrato che una grave distruzione del disco e della placca terminale al momento della lesione iniziale è associata alla perdita di correzione e alla presenza di lombalgia dopo l'intervento chirurgico di frattura da scoppio TL37. L'interazione tra vertebre, dischi e placche terminali non è stata ancora chiarita e questi problemi devono essere affrontati in studi futuri.

Dichiarazioni

I.O. riceve i compensi per le lezioni da Medtronic. Gli altri autori dichiarano di non avere conflitti di interesse riguardo ai materiali o ai metodi utilizzati in questo studio o ai risultati specificati in questo articolo.

Ringraziamenti

Desideriamo ringraziare il Sig. Yudai Watanabe, un rappresentante di Medtronic, per le informazioni sull'impianto, l'Editage per la modifica e la revisione di questo manoscritto in lingua inglese, e i tecnici di radiologia e tutto il personale chirurgico per aver aiutato a ottenere le immagini chirurgiche.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Telo per incisione antimicrobico 3M Ioban 2incisione adesivo impregnato di Iodophor3MMSDS_0832279_US_EN_RDS
CDH Solera Longitudine II   SASMedtronicSistema SS
CDH Solera Voyager FNS SASSistema MedtronicSAS
DERMABOND ADVANCED Adesivo topico per la pelleEthicon Inc.Colla adesiva topica per la pelle o benda adesiva sottile
INFINITT PACSINFINITT Healthcare Co., Ltd.Sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini
Tutore Jewett(Vari produttori)Tutore tipo Jewett
Nforce Trauma MedtronicDispositivo di riduzione del trauma
OEC EliteGE healthcareFluoroscopia/intensificatore di immagini/arco a C
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223/5Tutore morbido
Steri Strips Chiusura cutanea standard3MMSDS_1084623_US_EN_AISBenda adesiva sottile.
Set di strumenti per traumiMedtronicDispositivo di riduzione del trauma
Vicryl Plus Antibacterial 0Ethicon Inc.VCP587HSutura in polifilamento assorbibile antibatterico
Vicryl Plus Antibacterial 2-0Ethicon Inc.VCP453HSutura in polifilamento riassorbibile antibatterica
Vicryl Plus Antibacterial 3-0Ethicon Inc.VCP398HSutura in polifilamento riassorbibile antibatterico
Telo per

Riferimenti

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