Disconnessione frontale per il trattamento di una lieve malformazione dello sviluppo corticale con iperplasia oligodendrogliale nell'epilessia (MOGHE) nel lobo frontale

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per descrivere l'esito dell'epilessia e le complicanze di 8 pazienti con lieve malformazione dello sviluppo corticale con iperplasia oligodendrogliale nell'epilessia (MOGHE) nel lobo frontale dopo disconnessione frontale. La procedura si caratterizza per la sua semplicità, facilità d'uso e minori complicanze postoperatorie.

Abstract

La malformazione dello sviluppo corticale è un'importante causa di epilessia resistente ai farmaci nei bambini piccoli. La malformazione lieve dello sviluppo corticale con iperplasia oligodendrogliale nell'epilessia (MOGHE) è stata aggiunta all'ultima classificazione delle displasie corticali focali (FCD) e coinvolge comunemente il lobo frontale. La semiologia all'esordio dell'epilessia è dominata dallo spasmo infantile non lateralizzante; i confini della malformazione sono di solito difficili da determinare mediante risonanza magnetica per immagini (MRI) e tomografia a emissione di positroni (PET), mentre i reperti dell'elettroencefalografia (EEG) sono spesso diffusi. Pertanto, il concetto e la strategia tradizionali di valutazione preoperatoria per determinare l'estensione della zona epilettogena mediante metodi anatomo-elettroclinici completi sono difficili da implementare.

La disconnessione frontale è un metodo chirurgico efficace per il trattamento dell'epilessia, ma ci sono pochi rapporti correlati. Un totale di 8 bambini con MOGHE istopatologicamente confermata sono stati studiati retrospettivamente. La MOGHE era localizzata nel lobo frontale in tutti i pazienti ed è stata eseguita la disconnessione frontale. L'approccio periinsulare è stato utilizzato nelle procedure disconnettive, suddivise in diverse fasi chirurgiche: la resezione parziale del giro frontale inferiore, la disconnessione frontobasale e intrafrontale e la callosotomia del corpo anteriore.

Un paziente presentava un disturbo del linguaggio postoperatorio a breve termine, mentre un altro paziente mostrava debolezza transitoria degli arti postoperatori. Non sono state osservate complicanze postoperatorie a lungo termine. A 2 anni dall'intervento, il 75% dei pazienti era libero da convulsioni, con un miglioramento cognitivo nella metà di essi. Questa scoperta ha suggerito che la disconnessione frontale è una procedura chirurgica efficace e sicura per il trattamento della MOGHE invece di un'estesa resezione nel lobo frontale.

Introduzione

La malformazione dello sviluppo corticale (MCD) è un'importante causa di epilessia resistente ai farmaci e ritardo dello sviluppo nei bambini piccoli. Esistono molti tipi di MCD, tra cui FCD è il tipo¹ più comune. Secondo l'ultima classificazione FCD aggiornata nel 2022, la MOGHE è descritta e classificata come una lesione prevalentemente della sostanza bianca in contrasto con la FCD² localizzata iuxta-corticale che è stata descritta principalmente come iperplasia oligodendrogliale proliferativa con epilessia (POGHE) nel 2013³ e proposta per la prima volta nel 2017⁴. MOGHE è definito da un aumento dei neuroni eterotopici nella sostanza bianca e negli strati corticali profondi al di sopra di 2200 cellule immunoreattive Olig2/mm² nel campione ^2,4,5.

Clinicamente, la MOGHE è più comunemente osservata nel lobo frontale e gli spasmi epilettici sono la crisi iniziale di tipo⁶ più comune. Il pattern EEG interictale era solitamente multifocale o diffuso nei bambini piccoli⁶. Nei bambini più piccoli, la risonanza magnetica ha mostrato un aumento del segnale laminare alla giunzione della sostanza grigio-bianca. Nei bambini più grandi, sono stati osservati una riduzione dei segnali T2/FLAIR sottocorticali e una sfocatura alla transizione della materia grigio-bianca⁷. Una descrizione accurata della MOGHE è molto difficile nella pratica clinica. Pertanto, il concetto e la strategia tradizionali della valutazione preoperatoria per determinare l'estensione della zona epilettogena mediante una valutazione anatomo-elettroclinica completa sono difficili da implementare. In questo articolo, è stata analizzata una coorte pediatrica con MOGHE nel lobo frontale per ampliare le conoscenze del trattamento chirurgico per MOGHE.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dall'IRB del Peking University First Hospital e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

NOTA: Sono stati inclusi e analizzati tutti i bambini con epilessia intrattabile sottoposti a disconnessione frontale presso il Centro per l'epilessia pediatrica del Primo Ospedale dell'Università di Pechino dal 1° gennaio 2017 al 1° marzo 2022. Sono stati inclusi coloro che soddisfacevano i criteri clinici e radiologici di MOGHE e la cui risonanza magnetica suggeriva che la lesione epilettogena fosse confinata al lobo frontale. I criteri diagnostici istopatologici per MOGHE sono stati precedentemente descritti⁶. Per la valutazione preoperatoria sono stati eseguiti semiologia, elettroencefalografia ictale e interictale (EEG), risonanza magnetica (MRI), tomografia a emissione di positroni interictale ¹⁸fluorodesossiglucosio (PET) e valutazione dello sviluppo. I bambini di età superiore ai 7 anni sono stati valutati con la Wechsler Intelligence Scale-IV e i bambini di età inferiore ai 7 anni sono stati valutati con la Griffith Developmental Assessment Scale. L'esito dell'epilessia è stato valutato secondo la classificazione ILAE e i pazienti con ILAE 1 sono stati considerati liberi da crisi⁸. La semiologia è stata divisa in 3 gruppi (focale, spasmo/crisi generalizzata e tipo misto). L'EEG interictale è stato suddiviso in focale (scarica regionale), multifocale (diverse scariche regionali emisferiche unilaterali) e diffuso (controlaterale coinvolto). L'EEG ictale è stato suddiviso in focale (esordio regionale), diffuso (esordio emisferico unilaterale o EEG non localizzato) e focale/diffuso (coesistenza di 2 pattern)⁹. Sulla base della tipizzazione di MOGHE di Hartlieb et ^al.7, i risultati della risonanza magnetica degli 8 pazienti sono stati classificati anche come tipo 1 (Figura 1A, B) o tipo 2. La Figura 1 mostra le foto intraoperatorie rappresentative e le immagini pre e postoperatorie della disconnessione frontale nel paziente 8.

1. Posizionamento

1. Somministrare l'anestesia generale al paziente utilizzando tecniche standard.
2. Individuare la fessura silviana, la sutura coronale e il solco centrale in base ai punti di riferimento anatomici come riferimento per tracciare le linee di incisione chirurgica. Praticare un'incisione cutanea a forma di "7" a 1,0 cm dalla linea mediana e a 2-3 cm anteriormente alla sutura coronale. Assicurarsi che il margine posteriore dell'incisione includa il giro precentrale e si estenda fino alla regione pterigoidea (Figura 1D)
3. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa girata sul lato opposto. Posiziona una spallina sotto la spalla per aiutare la testa a girare.
4. Mantenere le condizioni sterili durante tutta la procedura preparando sterilemente la pelle e drappeggiando l'area chirurgica.

2. Apertura

1. Incidere il cuoio capelluto e i muscoli. Fai attenzione a tagliare i muscoli a strati.
2. Separare il cuoio capelluto e il periostio con un bisturi.
   NOTA: La conservazione del periostio riduce l'idrope sottocutanea postoperatoria.
3. Praticare tre fori da 1 cm con un trapano ad alta velocità di 1 cm di diametro e fresare il lembo osseo con una fresa larga 1 mm.
   NOTA: È necessaria un'adeguata esposizione della cresta sfenoidale per facilitare il successivo scollegamento della base frontale.
4. Usa cera ossea, spugna di gelatina e cauterizzazione bipolare per ottenere l'emostasi.
5. Praticare 4-5 fori da 1 mm nel margine osseo e sospendere la dura madre per evitare l'ematoma epidurale.
6. Tagliare la dura madre a 0,5 cm di distanza dal margine osseo. Esporre il giro precentrale, la parte posteriore del giro frontale inferiore e l'inizio della fessura laterale. (Figura 1E)

3. Procedure di disconnessione frontale

1. Utilizzare il software del sistema stereotassico per la pianificazione chirurgica prima dell'intervento chirurgico. Importa il 3D T1, le immagini pesate flair e i dati PET nel software per la registrazione e la ricostruzione^{3D 10}.
   NOTA: Il solco precentrale è stato delineato da una coregistrazione 3D. La mappatura intraoperatoria del giro centrale non è stata eseguita (Figura 1C).
2. Selezionare l'area con l'anomalia più grave all'imaging preoperatorio per l'esame istologico.
3. Resecare la parte posteriore del giro frontale inferiore per esporre completamente il giro corto 1 e 2 dell'insula.
   NOTA: Nei bambini di età inferiore ai 5 anni con sospetta MOGHE frontale, la conservazione dell'area del linguaggio non è considerata al fine di massimizzare l'entità della disconnessione della zona epilettogena.
4. Scollegare la base del lobo frontale e le fibre lungo l'insula anteriore fino alla cresta sfenoidale e quindi alla linea mediana.
   NOTA: L'arteria cerebrale anteriore e il triangolo olfattivo sono punti di riferimento del confine posteriore della disconnessione. Il giro retto si trova medialmente al nervo olfattivo e la disconnessione della base del lobo frontale deve raggiungere il pia della linea mediana. Il tessuto cerebrale controlaterale deve essere ben conservato.
5. Sezionare la sostanza grigia e bianca lungo il solco precentrale. Il confine di disconnessione sulla linea mediana è la falce cerebrale e, fino al giro cingolato, scollegarlo di conseguenza.
   1. Quando si esegue la disconnessione intrafrontale lungo il solco precentrale, scollegare la sostanza bianca sotto il fondo del solco leggermente in avanti per rendere intatto il tratto piramidale.
   2. D'altra parte, poiché MOGHE è una lesione della sostanza bianca con confini sfocati della sostanza grigio-bianca, eseguire una resezione/disconnessione sufficientemente profonda per ottenere la massima possibilità di libertà dalle crisi.
6. Incidere il corpo calloso per aprire i ventricoli omolaterali, sezionare completamente le fibre arcuate lungo la parte superiore dei ventricoli fino al corno anteriore, quindi incontrare la linea di disconnessione della base frontale.
   NOTA: L'intero ventricolo laterale anteriore è completamente aperto finora.
7. Scollegare il corpo calloso anteriore alla commessura anteriore all'interno dei ventricoli laterali, dove la porzione posteriore della disconnessione frontobasale raggiunge il livello della disconnessione callosa.
8. Esporre l'arteria cerebrale anteriore, che può essere un punto di riferimento anatomico nella disconnessione del corpo calloso. Infine, resecare il giro paraterminale e il giro retto posteriore dietro l'arteria cerebrale anteriore con aspirazione.
   NOTA: La disconnessione frontobasale deve essere completa, compreso il giro paraterminale e il giro retto posteriore; In caso contrario, l'esito della crisi sarà notevolmente influenzato. La disconnessione frontale è frequentemente accompagnata da resezione del giro corto insulare 1 e/o 2 secondo la valutazione preoperatoria, facilitando così un'escissione più completa della zona epilettogena. Le foto dopo la disconnessione e la risonanza magnetica postoperatoria sono mostrate nella Figura 1. La resezione del giro insulare corto 1 e 2 deve essere presa in considerazione attivamente, soprattutto se la risonanza magnetica e la PET preoperatorie suggeriscono anomalie.

4. Chiusura

1. Sutura la dura madre con suture riassorbibili 4-0 per ottenere una chiusura ermetica.
2. Posizionare un drenaggio epidurale per 2 giorni.
3. Fissare l'osso utilizzando 3 blocchi di osso cranico riassorbibili.
4. Chiudere lo strato sottocutaneo con suture sottocuticolari 4-0.
5. Sutura la pelle con una cucitrice.

Risultati

Secondo i criteri di inclusione, nell'analisi sono stati inclusi un totale di 8 pazienti idonei. Il gruppo era composto da 8 ragazzi. L'età di insorgenza era di 4-28 mesi (mediana 6 mesi) e l'età dell'intervento chirurgico variava da 17-135 mesi (mediana 38 mesi). La durata dell'epilessia variava da 13 a 121 mesi (mediana 32 mesi). La semiologia di 4 pazienti era spasmi epilettici, 3 avevano crisi focali e 1 aveva crisi miste. L'EEG interictale è stato indicato focale in 3 pazienti, multifocale in 3 pazienti e diffuso in 2 pazienti. L'EEG ictale suggerito focale in 5 pazienti, diffuso in 2 pazienti e focale/diffuso in 1 paziente. I risultati della risonanza magnetica hanno suggerito che la lesione era localizzata nel lobo frontale sinistro in 5 pazienti e nel lobo frontale destro in 3 pazienti. In tutti i pazienti, le lesioni erano distribuite diffusamente nel lobo frontale, ma i confini erano difficili da determinare. C'erano quattro pazienti con tipo 1 e tipo 2, rispettivamente. L'età al momento dell'intervento chirurgico dei pazienti di tipo 2 era significativamente più alta di quella dei pazienti di tipo 1. La PET ha suggerito che l'ipometabolismo non era evidente in 2 pazienti, l'ipometabolismo era localizzato nella zona epilettogena in 2 pazienti e l'estensione dell'ipometabolismo si estendeva oltre la zona epilettogena in 4 pazienti. Informazioni dettagliate sono riportate nella Tabella 1.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a disconnessione frontale. Un paziente presentava afasia postoperatoria, mentre un altro paziente mostrava debolezza postoperatoria degli arti. Tuttavia, entrambi i sintomi si sono ripresi entro 2 settimane dall'intervento chirurgico. Non sono state osservate complicanze postoperatorie a lungo termine, come debolezza degli arti o idrocefalo. Dopo una media di 2 anni di follow-up, 6 pazienti erano liberi da crisi, con un tasso libero da crisi del 75%. Tutti gli 8 pazienti hanno avuto ritardi nello sviluppo prima dell'intervento chirurgico. La valutazione dello sviluppo è stata eseguita da 3 mesi a 1 anno dopo l'intervento chirurgico e ha rivelato che 4 pazienti hanno sperimentato un miglioramento cognitivo. Informazioni dettagliate sono riportate nella Tabella 2.

Figura 1: Foto intraoperatorie e immagini pre e postoperatorie della disconnessione frontale nel paziente 8. (A,B) Immagine RM assiale T2 pesata in FLAIR delle lesioni del sottotipo I nel lobo frontale. Le frecce bianche indicano l'aumento dei segnali laminari T2 alla giunzione corticommidollare. (C) La ricostruzione 3D preoperatoria dell'immagine RM ci aiuta a distinguere la posizione del solco centrale. La linea rossa mostra il solco precentrale sinistro. La linea tratteggiata mostra il solco centrale. (D) È stata praticata un'incisione cutanea a forma di "7" a 0,5 cm dalla linea mediana e 2-3 cm anteriormente alla sutura coronale. La freccia bianca punta verso la sutura coronale; La freccia nera mostra la linea mediana. (E) Il giro precentrale, la parte posteriore del giro frontale inferiore e l'inizio della fessura laterale erano esposti. La freccia bianca indica la fessura laterale; La freccia nera mostra il solco precentrale. (F) Foto intraoperatorie dopo la disconnessione. La parte posteriore del giro frontale inferiore è stata resecata. (G-I) Immagini postoperatorie di disconnessione frontale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Paziente	Genere	Età di esordio (m)	Durata dell'epilessia (m)	Età chirurgica (m)	Tipi di crisi epilettiche	EEG interictale	EEG ictale	Risonanza magnetica/tipo		Ipometablismo nella PET
1	M	4	26	30	Spasmi	Diffuso	Diffuso	Frontale sinistro/tipo 1		Nessun ipometablismo
2	M	14	121	135	Focali/spasmi	Multifocale	Focale/Diffuso	Frontale destro/tipo 2		Frontale destro, insulare e temporale
3	M	4	13	17	Spasmi	Multifocale	Focale	Frontale sinistro/tipo 1		Nessun ipometablismo
4	M	28	67	95	Focale	Focale	Focale	Frontale sinistro/tipo 2		Frontale sinistro
5	M	4	21	25	Spasmi	Focale	Focale	Frontale destro/tipo 1		Bilaterale frontale, temporale destro
6	M	8	75	83	Spasmi	Multifocale	Diffuso	Frontale sinistro/tipo 2		Frontale sinistro, temporale destro
7	M	8	36	44	Focale	Focale	Focale	Frontale destro/tipo 2		Bilaterale frontale, temporale destro
8	M	4	28	32	Focale	Diffuso	Focale	Frontale sinistro/tipo 1		Bilaterale frontale, temporale sinistro

Tabella 1: Dati clinici degli 8 pazienti.

Paziente	Risultato	DQ/IQ preoperatorio	DQ/IQ postoperatorio
1	ILAE 1	10	30
2	ILAE 1	56	51
3	ILAE 4	31	19
4	ILAE 1	65	61
5	ILAE 1	45	41
6	ILAE 1	10	19
7	ILAE 4	30	50
8	ILAE 1	32	41

Tabella 2: Esiti dell'epilessia e valutazioni dello sviluppo

Discussione

MOGHE è una nuova entità di sostanza bianca prevalentemente ai confini GM/WM, ma non mostra disorganizzazione dello strato corticale come è tipico per le FCD². La semiologia atipica e l'EEG esteso rendono molto difficile determinare la posizione della zona epilettogena utilizzando i metodi tradizionali di valutazione anatomo-elettroclinica, il che crea difficoltà nel processo decisionale chirurgico. Studi precedenti hanno riportato che i pazienti con MOGHE hanno ottenuto buoni risultati dopo un'ampia resezione ^6,11, ma mancano informazioni dettagliate. Tuttavia, la letteratura ha riportato che dopo un'estesa resezione frontale, il tasso libero da crisi epilettiche dei pazienti con MOGHE era solo del 40%-55,3%^12,13. Ciò può essere correlato alle lesioni diffuse di MOGHE e alla difficoltà nel determinare il limite di resezione. L'intervallo di resezione in letteratura potrebbe non essere ancora sufficientemente ampio. La procedura di disconnessione frontale qui descritta ha fornito un'alternativa per la resezione completa del lobo frontale, preservando il giro centrale. Sono stati riportati 8 pazienti con MOGHE nel lobo frontale con confini ambigui identificati dalla risonanza magnetica preoperatoria e confermati dalla patologia postoperatoria, tra i quali solo 1 paziente presentava reperti anatomo-elettroclinici completamente coerenti. Tutti gli 8 pazienti sono stati sottoposti a disconnessioni frontali con risparmio del giro centrale e il controllo postoperatorio dell'epilessia è stato del 75% libero da crisi. L'esito soddisfacente ha suggerito che la disconnessione frontale ha eliminato efficacemente la zona epilettogena associata a MOGHE nel lobo frontale.

Le disconnessioni lobari sono state sempre più popolari nel trattamento dell'epilessia pediatrica negli ultimi anni. È stato riportato che sia l'emisferotomia che gli interventi chirurgici di disconnessione temporo-parietooccipitale (TPO) sono ugualmente efficaci nel trattamento dell'epilessia come della resezione, con meno complicanze 14,15,16,17. Nonostante sia un approccio relativamente recente nel trattamento dell'epilessia, numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia della disconnessione frontale ^9,18,19. L'effetto chirurgico della disconnessione frontale richiede la disconnessione completa come prerequisito fondamentale. La disconnessione incompleta è spesso una ragione importante per la recidiva dell'epilessia dopo l'intervento chirurgico.

La resezione della parte posteriore del giro frontale inferiore prima delle procedure di disconnessione ha facilitato le seguenti operazioni: (1) il tessuto cerebrale può essere utilizzato per l'esame patologico; (2) esporre parti dell'insula per facilitare la successiva resezione dell'insula; (3) fornire uno spazio operativo per la disconnessione frontobasale; (4) alleviare efficacemente i sintomi postoperatori dell'ipertensione intracranica causata dall'edema.

L'approccio chirurgico descritto in questo studio presenta i seguenti vantaggi: (1) La procedura chirurgica si basa sull'emisferotomia peri-insulare, che viene eseguita più facilmente dai neurochirurghi presso centri specializzati per l'epilessia. (2) Le procedure chirurgiche sono adatte ai principianti, con chiari segni anatomici ad ogni passo. I due punti di cui sopra possono aiutare a inclinare la curva di apprendimento della tecnica (3) non è facile danneggiare strutture importanti, come l'ipotalamo e l'arteria cerebrale anteriore; (4) Se ogni passaggio viene eseguito in conformità con i requisiti specificati, si otterrà la completa disconnessione dell'intero lobo frontale, garantendo l'assenza di tessuto residuo del lobo frontale ad eccezione del giro precentrale. In questo modo, l'incidenza delle complicanze postoperatorie è bassa. Le crisi epilettiche e i deficit neurologici sono complicanze comuni nel primo periodo postoperatorio¹⁹. I deficit neurologici si presentano principalmente come lieve debolezza contrlaterale degli arti dovuta al leggero coinvolgimento dell'area senso-motoria supplementare (SSMA) o delle aree motorie primarie e la maggior parte dei pazienti si riprenderà entro poche settimane¹⁸. Non sono stati riportati casi di idrocefalo dopo la disconnessione frontale, il che dimostra la superiorità di questa procedura di disconnessione rispetto alla resezione.

Risultati positivi alla risonanza magnetica sono frequentemente osservati nei pazienti con MOGHE ^7,11. In 8 pazienti sono state osservate manifestazioni positive alla risonanza magnetica nei lobi frontali, con lesioni che coinvolgevano parte o l'intero lobo frontale. Anche se alla risonanza magnetica viene rilevata una lesione focale positiva, la vera estensione della lesione è molto difficile da delineare. Considerando tutte le situazioni di cui sopra, sono stati ottenuti esiti soddisfacenti di epilessia dopo la disconnessione frontale, che hanno confermato l'efficacia della disconnessione frontale nel trattamento del lobo frontale MOGHE. Nei pazienti il cui giro precentrale è sospettato di essere anormale prima dell'intervento chirurgico, la chirurgia a stadi può essere presa in considerazione sulla base della normale funzione del paziente ed è anche possibile controllare l'epilessia.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Blocco dell'osso cranico riassorbibile	Braun Inc.	FF016
Drenaggio	Branden Inc.	Fr12
Trapano ad alta velocità	Stryker	5400-050-000
Microscopio	Leica Inc.
sistema EEG NIHON KOHDAN NIHON KOHDAN	Inc.	EEG-1200C	EEG
Philips Sistema PET-CT	Philips Inc.	Gemini GXL	PET-CT
Sinovation Sistema stereotassico	Sinovation Inc.	Costruzione SR1	3D