Ottimizzazione della tecnica di vasectomia senza bisturi modificata

Summary

Una tecnica di vasectomia senza bisturi modificata riduce il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Questo protocollo descrive una tecnica di vasectomia senza bisturi modificata che può ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria.

Abstract

La vasectomia senza bisturi (NSV) è un metodo contraccettivo comunemente usato per i maschi. Nelle precedenti applicazioni di questo metodo chirurgico, problemi come il distacco dei nodi e la ricanalizzazione postoperatoria hanno comportato una riduzione del tasso di successo contraccettivo dopo la vasectomia. Questa nuova tecnica modifica in modo innovativo la procedura di legatura durante la NSV per affrontare il distacco del nodo e la ricanalizzazione postoperatoria. Due legature dell'estremità testicolare del dotto deferente e una legatura dell'estremità addominale vengono completate prima della resezione del dotto deferente. Una quarta legatura dell'estremità addominale viene eseguita utilizzando le code di sutura della terza legatura dell'estremità testicolare dopo la transezione del dotto deferente. La quinta legatura dell'estremità addominale viene eseguita utilizzando le code di sutura della prima legatura dell'estremità testicolare. Queste modifiche rafforzano le legature e riducono il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Inoltre, i due monconi vengono riuniti, creando condizioni migliori per una possibile vasovasostomia in futuro, ottenendo così risultati complessivamente migliori con la vasectomia.

Introduction

La vasectomia è una procedura chirurgica di sterilizzazione per gli uomini per prevenire la fertilità futura ^1,2,3. È altrettanto efficace come legatura delle tube per prevenire la gravidanza, ma è più semplice, più sicuro, più veloce e meno costoso⁴. Questo tipo di intervento chirurgico ha requisiti di implementazione inferiori e oltre l'80% delle vasectomie viene eseguito in studio⁵. Dal 1971, quando Li Shunqiang et al. hanno eseguito la prima vasectomia modificata (la vasectomia senza bisturi o NSV)⁶, la procedura è progredita in modo significativo. L'invenzione del morsetto per anello di fissazione extracutaneo del dotto deferente ha ridotto il numero di passaggi chirurgici, riducendo al minimo al contempo i danni chirurgici e la difficoltà della procedura¹. Di conseguenza, l'NSV è diventato il metodo chirurgico tradizionale per la vasectomia.

Tuttavia, l'NSV utilizza ancora una singola legatura e transezione per sigillare le estremità bilaterali del dotto deferente e il tasso di ricanalizzazione postoperatoria rimane elevato. È stato riportato che il tasso di fallimento occlusivo dopo la semplice vasectomia è di circa il 13,79% e il tasso di ricanalizzazione postoperatoria è ancora del 5,85% dopo la vasectomia e l'interposizione fasciale⁷. Pertanto, gli andrologi continuano a esplorare miglioramenti alla vasectomia. I rapporti della letteratura indicano che il tasso di ricanalizzazione postoperatoria può essere ridotto all'1% utilizzando la cauterizzazione della mucosa sui monconi legati⁸. Inoltre, la vasectomia non divisionale con elettrocauterizzazione estesa può ridurre ulteriormente il tasso di ricanalizzazione postoperatoria allo 0,64%⁹.

Tuttavia, per le istituzioni mediche che non dispongono di apparecchiature per l'elettrocauterizzazione, ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria rimane una sfida. Pertanto, la nuova tecnica propone di eseguire cinque legature dei dotti deferenti senza condizioni di elettrocauterizzazione, basandosi sul metodo NSV per ridurre il tasso di ricanalizzazione postoperatoria. Dopo cinque legature, la formazione di una zona ischemica del dotto deferente di lunghezza superiore a 1 cm può aumentare la difficoltà di ricanalizzazione del dotto deferente. Questa tecnica modificata è anche vantaggiosa per esplorare le estremità del dotto deferente durante la futura vasovasostomia. Rispetto ai precedenti rapporti¹⁰, questa modifica non richiede apparecchiature di elettrocauterizzazione durante l'intervento chirurgico, riducendo così i requisiti delle apparecchiature. Questo approccio può aiutare le sale operatorie prive di apparecchiature di elettrocauterizzazione a eseguire una vasectomia.

Protocol

Il metodo chirurgico descritto in questo documento è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Universitario della Cina Occidentale dell'Università del Sichuan ed è stato autorizzato l'uso di video chirurgici dei pazienti. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti e i loro dati sono stati utilizzati per la presentazione. I materiali di consumo e le attrezzature utilizzate per questo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione per l'uso

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per selezionare i partecipanti allo studio:
   1. Maschi adulti che hanno optato per la sterilizzazione.
   2. Assicurarsi che l'ecografia color Doppler preoperatoria¹¹ riveli il normale sviluppo bilaterale del dotto deferente nei pazienti.
   3. Escludere eventuali individui con malattie che potrebbero influire sulla sicurezza dell'intervento chirurgico, come ipertensione scarsamente controllata, iperglicemia o malattie respiratorie.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione per escludere i partecipanti dallo studio:
   1. Escludere i pazienti con grave coagulopatia o altre controindicazioni all'anestesia.
3. Eseguire la preparazione della pelle prima dell'intervento chirurgico.

2. Procedura chirurgica

1. Stare sul lato destro del paziente ed eseguire blocchi bilaterali del nervo spermatico utilizzando lidocaina al 2%. Applicare pressione per 1 minuto per fermare l'emorragia e ridurre l'edema locale.
2. Utilizzare la tecnica a tre dita⁶ per fissare il dotto deferente destro sotto il rafe mediano. Intrappolare saldamente il dotto deferente sotto il pollice e l'indice della mano sinistra e sopra il dito medio per il fissaggio.
3. Appiattire la pelle scrotale sopra il dotto deferente e bloccare il dotto deferente utilizzando un morsetto per anello di fissazione extracutaneo del dotto deferente con la mano destra.
4. Mantenere l'anello clamp in uno stato clamped e passarlo dalla mano destra a quella sinistra. Fissare l'anello clamp con il pollice, il medio e l'anulare sinistro.
5. Premere la pelle scrotale verso il basso con l'indice sinistro e contemporaneamente sollevare il morsetto ad anello per stringere la pelle sopra il dotto deferente usando il pollice sinistro, il medio e l'anulare.
6. Utilizzare una lama della pinza di dissezione per perforare la pelle e la guaina vascolare, quindi estrarre la pinza di dissezione.
7. Chiudere entrambe le lame del morsetto di dissezione e reinserirlo attraverso lo stesso foro di perforazione. Aprire delicatamente il morsetto per separare la pelle scrotale di circa 1 cm.
8. Utilizzare la lama destra della pinza da dissezione per perforare la parte più superficiale e prominente della parete del dotto deferente. Ruotare lateralmente la pinza di dissezione di 180 gradi.
9. Rilasciare il morsetto dell'anello di fissazione del dotto deferente extracutaneo con la mano sinistra. Sollevare la pinza di dissezione ed estrarre il dotto deferente destro dal corpo.
10. Afferrare il dotto deferente erogato con l'anello clamp usando la mano sinistra. Isolare delicatamente l'arteria del dotto deferente destro con la pinza da dissezione, esponendo un segmento pulito di circa 2,5 cm.
11. Tirare il morsetto ad anello verso il lato addominale e raddrizzare il dotto deferente. Utilizzare una sutura di seta 3-0 per completare la prima legatura all'estremità testicolare del dotto deferente.
12. Tirare la pinza ad anello verso il lato testicolare ed eseguire una seconda legatura sul lato addominale, a 1,5 cm dalla prima legatura.
13. Stringere le code di sutura della prima legatura verso il lato testicolare e tirare il morsetto ad anello verso il lato addominale.
    NOTA: I vasi deferenti nudi dovrebbero ora essere chiaramente visibili.
14. Utilizzare la pinza da dissezione per bloccare il dotto deferente destro a 1 cm dalla prima legatura sul lato addominale. Rilasciare il morsetto dell'anello di fissazione del dotto deferente extracutaneo.
15. Completare una terza legatura tra la pinza da dissezione e la prima legatura. Sezionare saldamente il dotto deferente destro contro il lato addominale della pinza di dissezione.
16. Ruotare la pinza di dissezione di 180 gradi e tirare le code della seconda legatura verso il lato testicolare sopra la pinza di dissezione e la prima legatura.
17. Eseguire una quarta legatura sul lato addominale del dotto deferente destro, a 1 cm dalla seconda legatura, utilizzando le code di sutura della terza legatura.
18. Tirare le code di sutura della seconda legatura verso il lato testicolare e quelle della quarta legatura verso il lato addominale. Eseguire una quinta legatura tra la seconda e la quarta legatura utilizzando le code di sutura della prima legatura (Figura 1).
19. Assicurarsi che non vi siano sanguinamenti nell'area chirurgica. Tagliare le estremità delle tre suture.
20. Tirare il testicolo destro verso il lato testicolare attraverso lo scroto e riposizionare il dotto deferente destro con la riduzione anatomica nello scroto.
21. Ripetere la procedura sul dotto deferente sinistro e suturare l'incisione scrotale con suture riassorbibili 5-0.

3. Cure postoperatorie e follow-up

1. Cambiare la medicazione ogni 3 giorni dopo l'intervento chirurgico e rimuovere i punti di sutura 1 settimana dopo.
2. Istruire i pazienti ad astenersi dall'eiaculazione per circa 2 settimane dopo la vasectomia.
3. Dopo 2 settimane, consigliare loro di eiaculare regolarmente, due volte a settimana. Eseguire lo spermiogramma post-vasectomia (PVSA) dopo 20 eiaculazioni¹².

4. Analisi statistica

1. Analizza tutti i dati statisticamente utilizzando un software di analisi statistica dei dati.
2. Utilizzare un test t per i dati conformi a una distribuzione normale e un test non parametrico per i dati non conformi a una distribuzione normale. Considera le differenze statistiche significative quando P < 0,05.
3. Presenta i risultati come media ± SD per dati conformi a una distribuzione normale e come mediane con intervalli interquartile per dati non conformi a una distribuzione normale.

Results

Da gennaio 2021 ad agosto 2023 sono state eseguite 58 vasectomie in questo ospedale. Tutti i 58 pazienti hanno avuto almeno un figlio con i loro coniugi prima di sottoporsi a vasectomia. Sebbene la modifica abbia comportato più passaggi chirurgici rispetto alla NSV, non ha aumentato significativamente la difficoltà delle operazioni. Di conseguenza, tutte le 58 vasectomie sono state completate con successo senza operazioni infruttuose. I pazienti venivano seguiti regolarmente per telefono. Il follow-up si è concluso quando il PVSA ha dimostrato meno di 2.000.000 di spermatozoi/mL. Se più di sei mesi dopo la vasectomia, un paziente ha messo incinta sua moglie o l'ultimo PVSA ha mostrato più di 2.000.000 di spermatozoi/mL, è stato designato come ricanalizzazione.

Nel gruppo NSV, tutte le 24 vasectomie sono state eseguite con successo. Tre pazienti hanno sperimentato una ricanalizzazione dopo la vasectomia. Quattro pazienti avevano dati incompleti: tre hanno rifiutato il PVSA e uno ha rifiutato le telefonate. I restanti 17 pazienti avevano dati completi, con età compresa tra 23 e 47 anni (mediana 35 anni) e un periodo di follow-up compreso tra 1 e 25 mesi (mediana 9 mesi). Nessuno dei pazienti ha riportato alcun disagio dopo l'intervento chirurgico.

Nel gruppo modificato, tutte le 34 vasectomie sono state eseguite con successo dopo il gruppo NSV. Tuttavia, è deplorevole che 10 pazienti abbiano rifiutato la PVSA. Un totale di 24 pazienti aveva dati completi, con età comprese tra 28 e 46 anni (mediana 33,5 anni) e un periodo di follow-up compreso tra 1 e 17 mesi (mediana 2,5 mesi). Solo un paziente ha riportato dolore cronico allo scroto sinistro. Nessuno dei 57 pazienti che hanno risposto al telefono era stato sottoposto a vasovasostomia.

Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa di età tra i due gruppi (p > 0,05), indicando che entrambi i gruppi erano all'interno della stessa fascia di età. Tuttavia, c'è stata una differenza significativa nella durata del follow-up (p < 0,05), suggerendo un'aderenza superiore nel gruppo modificato. È possibile che un tempo chirurgico più lungo incoraggi i pazienti ad essere più attenti al follow-up postoperatorio. L'ultima PVSA è stata eseguita più di 11 mesi dopo la vasectomia e le concentrazioni di spermatozoi erano superiori a 25.000.000 di spermatozoi/mL nei tre pazienti che hanno sperimentato la ricanalizzazione nel gruppo NSV. Due dei 24 pazienti del gruppo NSV (uno dei quali ha rifiutato le telefonate) hanno messo incinta le loro mogli, mentre i pazienti del gruppo modificato sono stati ritenuti sterili. I risultati del follow-up del gruppo modificato sono stati significativamente migliori di quelli del gruppo NSV. Le informazioni demografiche dei pazienti sono visualizzate nella Tabella 1.

Figura 1: Posizione e relazione delle 5 legature. La figura illustra la posizione e la relazione delle cinque legature utilizzate nella procedura. La tecnica di modifica intreccia le due estremità del vaso e le lega insieme. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Elementi		NSV	La modifica	Valore P
Pazienti		24	34
I pazienti sono stati ricanalizzati dopo l'intervento chirurgico		3	0
I pazienti hanno rifiutato il PVSA		3	10
I pazienti hanno messo incinta i loro coniugi dopo l'intervento chirurgico		2	0
I pazienti hanno rifiutato le telefonate		1	0
Pazienti i cui coniugi hanno portato a termine il parto prima dell'intervento chirurgico		24	34
I pazienti avevano dati completi		17	24
L'età dei pazienti aveva dati completi, anno		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
La fine del follow-up, mesi		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Complicanze postoperatorie		0	1

Tabella 1: Dati demografici. Le differenze statistiche sono state considerate significative quando P < 0,05. Abbreviazioni: PVSA = spermiogramma post-vasectomia.

Discussion

Il gold standard per la vasectomia è la legatura con cauterizzazione della mucosa¹³, ma non tutte le sale operatorie dispongono di apparecchiature per l'elettrocauterizzazione. Pertanto, questa tecnica di modifica ha ottenuto risultati chirurgici ideali legando il dotto deferente cinque volte con suture di seta non assorbibili, senza la necessità di apparecchiature di elettrocauterizzazione. È stato documentato che l'applicazione di una pressione eccessiva al vaso con punti di sutura può creare ischemia e desquamazione del moncone legato, portando alla ricanalizzazione. Questo potrebbe spiegare alcuni dei tassi di fallimento più elevati associati a questi metodi¹⁴. La modifica più significativa rispetto all'NSV è la legatura ripetuta, due volte all'estremità testicolare e tre volte all'estremità addominale. Inoltre, la terza e la quarta legatura utilizzano la stessa sutura, così come la prima e la quinta legatura, per ridurre al minimo la desquamazione dei nodi.

Inoltre, studi istologici dei siti di vasectomia dopo il fallimento hanno riportato che uno o più canali (canalicoli) possono formarsi attraverso il tessuto connettivo e cicatriziale tra i monconi dei vasi, consentendo il passaggio degli spermatozoi, soprattutto nei casi di infiammazione cronica¹⁵. La fase critica della tecnica di modifica consiste nell'intrecciare e legare insieme le due estremità del vaso, il che si traduce nella separazione delle due sezioni sezionate. Di conseguenza, si forma una regione ischemica di almeno 1 cm, rendendo più difficile la ricanalizzazione naturale in futuro.

Inoltre, alcuni pazienti possono riconsiderare la paternità naturale dopo la vasectomia a causa di eventi come la morte di un figlio, il divorzio o il nuovo matrimonio¹⁶. Questa tecnica di modifica, che lega insieme i due monconi vascolari, crea migliori condizioni chirurgiche e facilita la localizzazione delle estremità dei vasi quando si esegue la vasovasostomia in futuro.

Il limite di questa tecnica di modifica è che il tempo dell'operazione è più lungo di quello dell'NSV a causa delle legature ripetute. La vasectomia modificata è durata circa 30 minuti; Tuttavia, durante l'intervento non sono stati necessari ulteriori anestetici. Il tempo di intervento più lungo può portare i pazienti a prestare maggiore attenzione alla procedura e a migliorare l'aderenza.

In sintesi, questa tecnica di modifica potrebbe portare a risultati migliori per la vasectomia, in particolare nelle sale operatorie prive di apparecchiature di elettrocauterizzazione.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Sutura intrecciata in seta 3-0 non assorbibile	Johnson & Johnson Medical (Cina) Ltd.	SA84G	15 &volte; 60 cm
5-0 rivestito VICRYL Plus (Polyglactin 910) sutura sintetica assorbibile	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 mm 1/2c (70cm)
Morsetto per dissezione	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 mm
Morsetto per anello di fissazione per vasi deferenti extracutaneo	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 mm
Forbici	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 mm
SPSS 23.0	IBM