Applicazione della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo nelle metastasi toracolombari

Sommario

Questo studio indaga l'efficacia della combinazione della chirurgia di separazione con l'ablazione con radiofrequenza e la radioterapia nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari.

Abstract

La colonna vertebrale è un sito comune per i tumori metastatici, con il 5%-10% dei pazienti che sviluppano la compressione del midollo spinale epidurale (ESCC), che riduce significativamente la loro qualità di vita e accelera il processo di morte. Quando la chirurgia radicale della spondilectomia totale in blocco (TES) non raggiunge il controllo del tumore desiderato, le cure palliative rimangono l'opzione di trattamento primaria. La decompressione laminare tradizionale o la resezione parziale del tumore possono solo alleviare la compressione locale. Sebbene il trauma chirurgico e le complicanze siano minori, questi metodi non possono affrontare efficacemente la recidiva del tumore e la compressione secondaria. Pertanto, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo è stata utilizzata per trattare i tumori metastatici toracolombari, con l'obiettivo di ottenere buoni risultati clinici. In questo protocollo vengono introdotti in dettaglio le fasi e i punti chiave della chirurgia di separazione abbinata all'ablazione con radiofrequenza e al rinforzo con cemento osseo per i tumori metastatici toracolombari. Nel frattempo, sono stati analizzati retrospettivamente i dati clinici di 67 casi di tumori metastatici toracolombari nel nostro ospedale che soddisfano i criteri di inclusione. Diverse metodiche di trattamento hanno diviso i pazienti in due gruppi: la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e il gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi). Tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando i punteggi Tokuhashi, Tomita, SINS ed ESCC migliorati prima del trattamento. Il punteggio VAS, il grading di Frankel e i punteggi di Karnofsky durante diversi periodi dei due trattamenti sono stati confrontati per valutare i risultati clinici. Gli studi hanno dimostrato che la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo può ridurre significativamente il dolore, promuovere il recupero della funzione neurologica, migliorare la mobilità e migliorare la qualità della vita nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari.

Introduzione

Con lo sviluppo della medicina di precisione, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con tumori maligni è gradualmente aumentato e anche l'incidenza di metastasi ossee è aumentata in modo significativo. Le metastasi spinali sono l'evento più comune nei pazienti con tumori maligni, che rappresentano circa il 60%-70%. Tra questi, il 5%-10% dei pazienti soffrirà di compressione epidurale del midollo spinale (ESCC)^1,2, che può provocare eventi ossei, come dolore localizzato, ipercalcemia, instabilità spinale, fratture patologiche, compressione del midollo spinale e della radice nervosa e altri sintomi clinici. Circa il 50% dei pazienti soffrirà di disfunzione neurologica³, che riduce drasticamente la loro qualità di vita e accelera la morte.

La diagnosi e il trattamento delle metastasi spinali richiedono una collaborazione multidisciplinare. Il trattamento del tumore primitivo è fondamentale e l'intervento chirurgico svolge un ruolo fondamentale nella gestione delle metastasi spinali. Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono alleviare il dolore, ricostruire la stabilità spinale, migliorare la funzione neurologica, controllare le lesioni tumorali locali, migliorare la qualità della vita del paziente, fornire le condizioni per ulteriori trattamenti come la radioterapia, la chemioterapia e l'immunoterapia e persino prolungare la vita⁴. La laminectomia convenzionale o la resezione parziale del tumore alleviano solo la compressione locale. Sebbene il trauma chirurgico sia minore e l'incidenza delle complicanze chirurgiche sia bassa, questi metodi non possono affrontare efficacemente la recidiva del tumore e la compressione secondaria⁵.

La chirurgia di separazione prevede l'esecuzione di una decompressione anulare a 360° attorno alla dura madre spinale compressa per garantire uno spazio sicuro di circa 5-8 mm tra la dura madre spinale e il tessuto tumorale per la radioterapia. Il cemento osseo viene utilizzato per separare la vertebra anteriore interessata, il corpo tumorale e la dura madre. Diversi studi clinici hanno dimostrato 6,7,8,9 che la chirurgia di separazione combinata con la radioterapia stereotassica ha raggiunto un'efficacia clinica soddisfacente nel trattamento dei tumori metastatici spinali. Tuttavia, ci sono problemi come traumi chirurgici significativi, sanguinamento eccessivo e riprogressione dei tumori vertebrali dopo la resezione, che ne influenzano l'efficacia terapeutica.

Nella pratica clinica, il nostro team ha osservato che durante la chirurgia di separazione per metastasi spinali, i pazienti erano inclini alla progressione locale dei tumori vertebrali e ai sintomi ricorrenti della compressione nervosa in attesa che l'incisione guarisse per la successiva radioterapia. L'ablazione con radiofrequenza (RFA) è un metodo di trattamento minimamente invasivo ampiamente utilizzato nell'ipertermia clinica dei tumori. Utilizza il calore biologico generato durante l'attrito e la collisione ionica per uccidere le cellule tumorali locali e coagulare i tessuti vascolari circostanti per formare una zona di reazione, distruggendo così il loro afflusso di sangue¹⁰.

Pertanto, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rinforzo del cemento osseo è stata utilizzata per trattare i tumori metastatici toracolombari. In questa relazione tecnica vengono descritte in dettaglio le fasi e i punti chiave della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rinforzo con cemento osseo per i tumori metastatici toracolombari. Inoltre, sono stati analizzati retrospettivamente i dati clinici di 67 pazienti con metastasi toracolombari che soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati ricoverati presso l'Ospedale Generale della Ningxia Medical University da gennaio 2019 a gennaio 2023. Questi pazienti sono stati classificati in due gruppi in base ai diversi approcci terapeutici. L'efficacia clinica della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e del gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi) nei tumori metastatici toracolombari è stata valutata utilizzando vari indicatori di osservazione. Questa analisi fornisce una base per la selezione di metodi di trattamento clinico per i tumori metastatici spinali.

È stata eseguita un'analisi retrospettiva su 67 pazienti con metastasi toracolombari che soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati ricoverati nel nostro ospedale da gennaio 2019 a gennaio 2023. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base a diverse metodiche di trattamento: chirurgia di separazione combinata con ablazione con radiofrequenza e rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e il gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi). I due gruppi sono stati valutati per età, sesso, tumore primario, tempo di insorgenza del tumore primario, corpo vertebrale interessato, punteggio ESCC, punteggio SINS, punteggio Tomita e punteggio^{Tokuhashi 4}. Non c'era significatività statistica (P > 0,05) in queste variabili, indicando che i dati clinici al basale erano coerenti tra i due gruppi (Tabella 1).

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e il protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board (IRB). Tutti i pazienti e i tutori hanno fornito il consenso informato scritto. Criteri di inclusione: (1) Tumore metastatico toracolombare confermato dall'imaging preoperatorio e dalla biopsia della puntura; (2) classificazione ESCC della compressione del midollo spinale superiore a 1a; (3) Tempo di sopravvivenza atteso dei pazienti ≥3 mesi come valutato dal punteggio Tokuhashi modificato e dal punteggio Tomita⁴. Criteri di esclusione: (1) Tumori spinali primari; (2) Pazienti con cattive condizioni generali o gravi malattie mediche che non potevano tollerare l'anestesia generale e la chirurgia; (3) Pazienti con scarsa aderenza e dati clinici incompleti. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Eseguire la diagnosi di metastasi toracolombari attraverso l'imaging preoperatorio, la colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica¹¹, come mostrato nella Figura 1.
   NOTA: La colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica per CK7, TTF-1, Ki67, CKpan e P40 sono state eseguite secondo la procedura operativa standard¹¹.
2. Utilizzare i raggi X, la TC e la risonanza magnetica preoperatori per valutare il sito della lesione e comprendere appieno l'anatomia delle lesioni spinali locali e dei segmenti adiacenti, come mostrato nella Figura 2.
3. Prima dell'intervento chirurgico, eseguire un elettrocardiogramma, SPECT/CT e TC del torace (Figura 3) ed escludere i pazienti con controindicazioni alla chirurgia e all'anestesia.
   NOTA: I pazienti e le loro famiglie devono essere pienamente informati dei rischi e delle complicanze correlate all'intervento chirurgico prima dell'intervento chirurgico e deve essere firmato il consenso relativo all'intervento chirurgico.

2. Procedura di trattamento

1. Processo chirurgico per la chirurgia di separazione combinato con ablazione con radiofrequenza e rafforzamento del cemento osseo
   1. Incisione ed esposizione: utilizzare la fluoroscopia con arco a C per localizzare la vertebra interessata. Praticare un'incisione longitudinale di 10 cm, tagliare la fascia dorsale sottocutanea e lombare utilizzando l'incisione mediana posteriore e spingere i muscoli paravertebrali su entrambi i lati per rivelare il processo spinoso, la lamina, il processo articolare e il processo trasversale delle vertebre superiori e inferiori centrate sulla vertebra interessata, come mostrato nella Figura 4A.
   2. Impianto di viti peduncolari: individuare la posizione di inserimento della vite peduncolare delle due vertebre superiore e inferiore delle vertebre interessate utilizzando il metodo del punto medio trasversale¹² e avvitare la vite peduncolare in sequenza forando, picchiettando e sondando la parete (Figura 4B).
      NOTA: La posizione della vite è stata verificata in modo soddisfacente utilizzando la fluoroscopia con arco a C. Per l'osteoporosi o le lesioni micrometastatiche nelle vertebre superiori e inferiori delle vertebre colpite, sono stati iniettati 1,5-2 ml di cemento osseo attraverso il canale della vite peduncolare per rafforzare le vertebre.
   3. Ablazione con radiofrequenza: rimuovere la lamina vertebrale e le faccette articolari bilaterali del segmento di compressione utilizzando un coltello osseo a ultrasuoni e stabilire un percorso di lavoro attraverso l'approccio peduncolare della vertebra interessata.
      1. Collegare lo strumento di ablazione a radiofrequenza e l'ago a radiofrequenza e inserire l'ago a radiofrequenza nella lesione della vertebra interessata. Impostare l'area nuda dell'ago dell'elettrodo a 1-1,5 cm in base alle dimensioni del tumore e del corpo vertebrale.
      2. Eseguire l'ablazione con radiofrequenza per 10-15 minuti, mantenendo la temperatura centrale a radiofrequenza a 80-100 °C, come mostrato in Figura 4B.
         NOTA: Il tempo di radiofrequenza è stato regolato in base alle condizioni intraoperatorie.
   4. Rinforzo in cemento della vertebra interessata: spingere il cemento osseo nella vertebra per circa 3-4 ml in fluoroscopia attraverso il percorso di lavoro stabilito nella fase 3.1.3, come mostrato nella Figura 4C, D.
      NOTA: Il cemento osseo che non è entrato nel canale vertebrale era soddisfacente.
   5. Chirurgia di separazione: esporre la parte anteriore della dura madre spinale attraverso l'approccio peduncolare e rimuovere con cura il tessuto tumorale attaccato ai lati dorsale e ventrale della dura madre.
      1. Rimuovere il disco intervertebrale adiacente e il legamento longitudinale posteriore sopra e sotto la vertebra interessata e rimuovere parte della vertebra utilizzando un coltello osseo a ultrasuoni per raggiungere il cemento osseo riempito.
      2. Eseguire la decompressione anulare a 360° attorno al midollo spinale per garantire uno spazio sicuro di oltre 5 mm tra la dura madre e il tessuto tumorale, come mostrato nella Figura 4E.
2. Procedura di radioterapia
   1. In base alla posizione e alla portata del tumore metastatico spinale, eseguire una TAC avanzata per localizzare il tumore e mappare l'area target con una risonanza magnetica. Applicare un progetto di pianificazione tridimensionale per garantire che il tumore riceva una dose di radiazioni sufficiente, proteggendo al contempo il midollo spinale e altri organi vitali.
      NOTA: L'area target comprende il corpo vertebrale metastatico, il peduncolo bilaterale, il processo spinoso e il processo trasversale e l'espansione esterna di 0,5 cm forma un volume target di pianificazione (PTV). Utilizzare la terapia ad arco modulato volumetrico (VMAT) con 6 fasci MV-X¹², come mostrato nella Figura 5. 8 Gy per seduta possono essere somministrati anche a pazienti con cattive condizioni generali, difficoltà di mobilità, in più cicli di radioterapia o con un'aspettativa di vita breve. Per le metastasi di un singolo osso con buone prognosi, come il cancro al seno e il cancro alla prostata, se il tumore primario è ben controllato, la radioterapia stereotassica o la tecnologia di radioterapia a intensità modulata dovrebbero essere utilizzate quando possibile, in quanto possono aumentare efficacemente la dose locale di radiazioni e migliorare il tasso di controllo del tumore.

3. Gestione postoperatoria

1. Somministrare la profilassi antibiotica entro 24 ore dall'intervento. Monitorare i segni vitali del paziente, nonché la sensazione e il movimento di entrambi gli arti inferiori. Follow-up con radiografie dopo l'intervento chirurgico, come mostrato nella Figura 6.
   NOTA: Se il volume di drenaggio è inferiore a 50 ml, rimuovere il tubo di drenaggio. Una settimana dopo l'operazione, indossare un tutore di fissazione toracolombare per il movimento del terreno e concentrarsi sugli esercizi funzionali durante il riposo a letto per prevenire le complicanze.

4. Analisi statistica

1. Analizza i dati utilizzando il software SPSS. Descrivere i dati di misurazione che soddisfano la distribuzione normale utilizzando le medie ± deviazione standard.
2. Condurre un'analisi unidirezionale della varianza per confrontare i dati di misurazione tra i gruppi. Utilizzare il test non parametrico Kruskal-Wallis H per i dati che non soddisfano la distribuzione normale.
3. Esprimi i dati di conteggio come percentuali (%) e confrontali tra i gruppi utilizzando il test del Chi quadrato. Considera un valore p di <0,05 come statisticamente significativo.

Risultati

Questo studio mirava a indagare l'efficacia della combinazione della chirurgia di separazione con l'ablazione con radiofrequenza e la radioterapia nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari. Le immagini rappresentative della procedura di trattamento, nonché la valutazione pre e postoperatoria, sono presentate in Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 e Figura 6 (per i dettagli, fare riferimento alle fasi del protocollo).

Valutazione dei risultati
I punteggi VAS¹³ prima del trattamento, a 1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo il trattamento, così come i punteggi Frankel Grade e Karnofsky¹² prima del trattamento, a 1 mese dopo il trattamento e durante l'ultimo follow-up, sono stati confrontati per valutare gli effetti clinici dei due trattamenti.

Esito clinico
Tutti i pazienti sono stati seguiti per 14,05 ± 5,21 mesi (da 6 a 24 mesi). Nel gruppo A non si sono verificate complicanze legate all'ablazione con radiofrequenza o alla perdita di cemento osseo. Il tempo operatorio è stato di 250,97 minuti ± 77,85 minuti e la perdita di sangue è stata di 700 ml ± 342,67 ml.

I punteggi VAS non hanno mostrato una differenza significativa tra i due gruppi prima del trattamento (P > 0,05). I punteggi VAS del gruppo A prima del trattamento e a 1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo il trattamento sono diminuiti significativamente, con una differenza statisticamente significativa rispetto al gruppo B (P < 0,01). Non c'è stata alcuna differenza statisticamente significativa nei punteggi VAS tra il gruppo B prima del trattamento e 1 settimana dopo il trattamento (t = 1,538, P = 0,129), indicando che questo trattamento chirurgico può migliorare significativamente i sintomi del dolore dei pazienti con metastasi spinali, mentre la radioterapia non può migliorare rapidamente i sintomi del dolore dei pazienti (Tabella 2).

La funzione neurologica di entrambi i gruppi si è ripresa in varia misura durante il follow-up (vedi Tabella 3). Un mese dopo il trattamento, la percentuale di pazienti il cui grading di Frankel è migliorato da basso ad alto è stata di 27 su 33 nel gruppo A e di 7 su 34 nel gruppo B. All'ultimo follow-up, la percentuale di pazienti il cui grading di Frankel è migliorato da basso ad alto è stata di 33 su 33 nel gruppo A e di 18 su 34 nel gruppo B. C'era una differenza statisticamente significativa tra il gruppo A e il gruppo B a 1 mese dopo l'operazione (χ² = 25,119, P = 0,000). C'era anche una differenza statisticamente significativa tra il gruppo A e il gruppo B all'ultimo follow-up (χ² = 17,895, P = 0,000), indicando che la funzione neurologica dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico era significativamente migliore di quella dei pazienti sottoposti a radioterapia.

Non c'era alcuna differenza significativa nei punteggi KPS tra i due gruppi prima del trattamento (P > 0,05). I punteggi KPS del gruppo A sono aumentati significativamente a 1 settimana, 1 mese, 3 mesi e all'ultimo follow-up dopo il trattamento, con una differenza statisticamente significativa rispetto al gruppo B (P < 0,01) (vedi Tabella 4).

Figura 1: Patologia rappresentativa della puntura preoperatoria. (A) Tessuto osseo rappresentativo e tessuto fibroso iperplastico che mostrano tumore maligno epiteliale, che era coerente con l'adenocarcinoma metastatico in combinazione con risultati immunoistochimici. (B) Risultati immunoistochimici: carcinoma tissutale CK7 (+), TTF-1 (-), Ki67 (indice circa 70%), CKpan (+) e 40 (-). Ingrandimento: 200x. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Dati di imaging preoperatorio. (A,B) Radiografia rappresentativa, che suggerisce cambiamenti a forma di cuneo nelle 2 vertebre lombari. (C, D) Immagini TC preoperatorie (C, sagittale, D, assiale) che dimostrano la distruzione ossea e la frattura patologica della seconda vertebra lombare. (E,F) La risonanza magnetica lombare T1 (E, sagittale) ha mostrato alterazioni vertebrali a basso segnale e a forma di cuneo nelle seconde vertebre lombari. La risonanza magnetica lombare T2 (F, sagittale) ha mostrato segnali elevati, indicando una nuova frattura nella seconda vertebra lombare. (G,H) La risonanza magnetica lombare T2 (assiale) ha mostrato segnali elevati e il midollo spinale è stato compresso. L2 rappresenta il secondo vertebro lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Esami di routine preoperatori. (A) Elettrocardiogramma normale. (B) LA SPECT/CT ha mostrato un nuovo metabolismo attivo del sale osseo nelle 2 vertebre lombari e l'osso iliaco destro è stato considerato metastasi ossee, comprese fratture patologiche nella seconda vertebra lombare. L2 rappresenta il secondo vertebro lombare. (C) Esame TC del torace del cancro del polmone. Le linee ovali tratteggiate rappresentano i siti di lesione del cancro del polmone. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Processo chirurgico. (A) L'esposizione dell'incisione intraoperatoria. (B) Impianto di viti peduncolari e ablazione con radiofrequenza. (C, D) Rinforzo in cemento della vertebra interessata. (E) Chirurgia della separazione. L2 rappresenta il secondo vertebro lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Pianificazione della radioterapia. (A) Progettazione e pianificazione dell'area target prima della radioterapia. (B) Diverse dosi di radiazioni in altre regioni del carcinoma metastatico lombare. (C) Altre direzioni della radioterapia nelle diverse aree del carcinoma metastatico lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Imaging postoperatorio. (A,B) La radiografia ha indicato che la posizione di fissazione interna era perfetta, l'otturazione del cemento osseo era soddisfacente e la decompressione era accurata. L2 rappresenta il secondo vertebro lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Confronto dei dati generali tra i due gruppi. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 2: Confronto dei punteggi VAS prima e dopo il trattamento tra i due gruppi. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 3: Confronto del grading di Frankel prima e dopo il trattamento nei due gruppi di pazienti. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Tabella 4: Confronto dei punteggi KPS prima e dopo il trattamento nei due gruppi di pazienti. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

Sebbene il punteggio Tokuhashi, il punteggio Tomita, il punteggio SINS e il punteggio ESCC forniscano una solida base medica basata sull'evidenza per la selezione del trattamento chirurgico per i pazienti con tumori metastatici spinali, lo sviluppo di un piano di trattamento individualizzato e accurato per i pazienti rimane un problema complesso. Vengono utilizzati metodi di trattamento completi multidisciplinari, tra cui la chirurgia tradizionale a cielo aperto, la chirurgia minimamente invasiva, la radioterapia, la chemioterapia e l'immunoterapia. Roy A. Patchell et ^al.14 hanno progettato uno studio randomizzato, multicentrico, non in doppio cieco che dimostra che per i pazienti con compressione del midollo spinale causata da tumori metastatici spinali, la decompressione diretta combinata con la radioterapia postoperatoria è superiore alla sola radioterapia. La laminectomia tradizionale o la resezione parziale del tumore alleviano solo la compressione locale. Sebbene il trauma chirurgico sia minore e l'incidenza delle complicanze chirurgiche sia bassa, la recidiva si verifica spesso a causa di una dose di radioterapia insufficiente per proteggere il midollo spinale dalla radioterapia postoperatoria¹⁵, riducendo significativamente la possibilità di intervento chirurgico dopo la recidiva. Pertanto, alcuni studiosi hanno proposto il concetto di chirurgia di separazione per ottenere i vantaggi dei due metodi chirurgici di cui sopra¹³.

La chirurgia di separazione può decomprimere efficacemente il midollo spinale mantenendo spazio sufficiente per un'adeguata radioterapia postoperatoria, garantendo non solo la resezione completa del tumore locale, ma anche riducendo al minimo l'insorgenza di complicanze postoperatorie. La radioterapia postoperatoria è necessaria per il trattamento delle metastasi spinali. Per le metastasi sensibili alla radioterapia, ha un effetto eccellente. Tuttavia, per i tumori metastatici come il cancro al fegato e il carcinoma non a piccole cellule, la radioterapia convenzionale ha un tasso di controllo di solo il 30% circa. Gli studi¹⁶ hanno riportato che circa il 75% dei pazienti avrà una risposta incompleta al dolore durante la radioterapia. Solo 10-20 settimane dopo il completamento della radioterapia, l'alleviamento sarà presentato nella massima misura, il che è difficile per garantire l'effetto analgesico per i pazienti con bassa aspettativa di vita.

L'ablazione con radiofrequenza (RFA) combinata con la vertebroplastica fornisce una migliore stabilità e sollievo dal dolore per le vertebre colpite con tumori spinali¹⁷. Nel trattamento di pazienti con tumori metastatici spinali che comportano danno corticale al margine vertebrale posteriore o compressione del midollo spinale, la RFA può creare spazio nella vertebra interessata invece di comprimere semplicemente il tessuto della lesione della vertebra. Questo spazio facilita l'ingresso del cemento osseo e c'è un intervallo specifico tra il cemento osseo e la corteccia posteriore della vertebra, riducendo così le complicanze della perdita di cemento osseo¹⁸. Tuttavia, non può alleviare efficacemente la compressione del nervo spinale e il suo beneficio clinico è limitato¹⁹.

La chirurgia di separazione combinata con RFA e rafforzamento del cemento osseo presenta evidenti vantaggi nel trattamento delle metastasi spinali. In primo luogo, l'ablazione con radiofrequenza può coagulare localmente i microvasi tumorali attraverso l'ablazione termica, che aiuta a ridurre la densità dei vasi sanguigni e il sanguinamento intraoperatorio, accorcia i tempi dell'intervento chirurgico e allevia efficacemente i sintomi del dolore postoperatorio nei pazienti²⁰. In questo studio, i punteggi VAS del gruppo A erano significativamente inferiori a quelli del gruppo B a 1 settimana, 1 mese e 3 mesi dopo il trattamento, indicando che la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo può migliorare significativamente i sintomi del dolore dei pazienti con metastasi spinali. Inoltre, c'era una differenza statisticamente significativa nel recupero della funzione neurologica tra il gruppo A e il gruppo B a 1 mese dopo il trattamento e all'ultimo follow-up, indicando che i pazienti trattati con chirurgia avevano una funzione neurologica significativamente migliore rispetto a quelli trattati con radioterapia.

I punteggi KPS vengono utilizzati principalmente per valutare le capacità funzionali dei pazienti e punteggi più bassi indicano un peggioramento dello stato di salute. Questo studio ha mostrato una differenza statisticamente significativa nei punteggi KPS tra il gruppo A e il gruppo B a 1 settimana, 3 mesi dopo il trattamento e all'ultimo follow-up. Ciò può essere dovuto al fatto che l'ablazione con radiofrequenza combinata con il cemento osseo può distruggere le fibre nervose nell'area chirurgica, ridurre la lesione e diminuire la produzione di fattori infiammatori, ottenendo così un migliore sollievo dal dolore e migliorando la qualità della vita²¹.

La procedura comprende i seguenti passaggi chiave: (1) I test elettrofisiologici intraoperatori sono necessari per tutti i pazienti durante l'intervento chirurgico; (2) Due gruppi di viti peduncolari devono essere impiantati nella vertebra superiore e inferiore della vertebra interessata. Se le vertebre superiori e inferiori presentano osteoporosi o piccole lesioni metastatiche, 1,5-2 ml di cemento osseo devono essere iniettati attraverso il canale della vite peduncolare per rafforzare le vertebre o utilizzando viti di cemento osseo per migliorare la resistenza biomeccanica delle viti peduncolari; (3) L'ablazione con radiofrequenza viene eseguita per prima, seguita dall'utilizzo di cemento osseo per rafforzare la vertebra attraverso canali a radiofrequenza. L'intervallo di radiofrequenza è determinato in base alle dimensioni della lesione prima dell'intervento chirurgico e le variazioni di temperatura intorno al midollo spinale sono monitorate durante l'ablazione con radiofrequenza; (4) Durante il processo chirurgico di separazione, deve essere eseguita una decompressione anulare a 360° del midollo spinale per garantire uno spazio sicuro di oltre 5 mm tra la dura madre e il tessuto tumorale.

L'intervallo tra l'intervento chirurgico e la radioterapia per le metastasi spinali deve essere superiore a 2 settimane per consentire la guarigione dell'incisione²². In questo studio, i pazienti del gruppo A non hanno avuto progressione tumorale locale in attesa della radioterapia postoperatoria. In termini di inibizione della progressione tumorale, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e la terapia di rafforzamento del cemento osseo è risultata più vantaggiosa. Gli autori considerano le ragioni della progressione preoperatoria del tumore come segue: (1) Un lungo intervallo di chemioterapia nell'area operatoria; (2) Stretta correlazione con le caratteristiche del tumore primario; (3) Incapacità di soddisfare completamente lo standard della chirurgia di separazione durante l'operazione; (4) I pazienti hanno spesso aspettative eccessivamente ottimistiche per il sollievo dal dolore e dai sintomi, il recupero e la prognosi dopo un intervento chirurgico per metastasi spinali o un trattamento avanzato del cancro²³.

Tuttavia, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo ha ottenuto risultati clinici soddisfacenti nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari. Tuttavia, dobbiamo riconoscere che ci sono ancora alcune limitazioni in questo studio: (1) Questo studio è uno studio clinico retrospettivo con un basso livello di evidenza; (2) È uno studio monocentrico con un campione di piccole dimensioni; (3) L'eterogeneità del tumore primario tra i pazienti con metastasi spinali è ampia, il che aumenta ulteriormente l'eterogeneità dello studio; (4) I pazienti con metastasi spinali hanno una sopravvivenza più breve e un tempo di follow-up più breve. Pertanto, è necessario progettare uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato su un ampio campione per chiarire ulteriormente i risultati di questo studio.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Cemento osseo	Tecres S.P.A	1230
CArm Xmedical equipment	Siemens Healthcare	Cios Spin
CT machine	Siemens Healthcare	SOMATOM Force
MRI machine	Siemens Healthcare	MAGNETOM Terra
Viti peduncolari	Shandong Weigao Medical Equipment Co., LTD	Premier-6.6mm * 45mm
Strumento di ablazione a radiofrequenza	Mianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.	LDRF-120S
Ago per ablazione a radiofrequenza	Mianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.	RFDJ03
Ago per ablazione a radiofrequenza	Varian Clinac	IX
Sistema osteotomo ad ultrasuoni	Misonix INC	MXB-10
Macchina a raggi X	Philips Investment Co., LTD. Sistema medico	XR/a