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Articolo metodologico

Applicazione della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo nelle metastasi toracolombari

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DOI:

10.3791/67185

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5 luglio 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo studio indaga l'efficacia della combinazione della chirurgia di separazione con l'ablazione con radiofrequenza e la radioterapia nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari.

Abstract

La colonna vertebrale è un sito comune per i tumori metastatici, con il 5%-10% dei pazienti che sviluppano la compressione del midollo spinale epidurale (ESCC), che riduce significativamente la loro qualità di vita e accelera il processo di morte. Quando la chirurgia radicale della spondilectomia totale in blocco (TES) non raggiunge il controllo del tumore desiderato, le cure palliative rimangono l'opzione di trattamento primaria. La decompressione laminare tradizionale o la resezione parziale del tumore possono solo alleviare la compressione locale. Sebbene il trauma chirurgico e le complicanze siano minori, questi metodi non possono affrontare efficacemente la recidiva del tumore e la compressione secondaria. Pertanto, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo è stata utilizzata per trattare i tumori metastatici toracolombari, con l'obiettivo di ottenere buoni risultati clinici. In questo protocollo vengono introdotti in dettaglio le fasi e i punti chiave della chirurgia di separazione abbinata all'ablazione con radiofrequenza e al rinforzo con cemento osseo per i tumori metastatici toracolombari. Nel frattempo, sono stati analizzati retrospettivamente i dati clinici di 67 casi di tumori metastatici toracolombari nel nostro ospedale che soddisfano i criteri di inclusione. Diverse metodiche di trattamento hanno diviso i pazienti in due gruppi: la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e il gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi). Tutti i pazienti sono stati valutati utilizzando i punteggi Tokuhashi, Tomita, SINS ed ESCC migliorati prima del trattamento. Il punteggio VAS, il grading di Frankel e i punteggi di Karnofsky durante diversi periodi dei due trattamenti sono stati confrontati per valutare i risultati clinici. Gli studi hanno dimostrato che la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo può ridurre significativamente il dolore, promuovere il recupero della funzione neurologica, migliorare la mobilità e migliorare la qualità della vita nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari.

Introduzione

Con lo sviluppo della medicina di precisione, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con tumori maligni è gradualmente aumentato e anche l'incidenza di metastasi ossee è aumentata in modo significativo. Le metastasi spinali sono l'evento più comune nei pazienti con tumori maligni, che rappresentano circa il 60%-70%. Tra questi, il 5%-10% dei pazienti soffrirà di compressione epidurale del midollo spinale (ESCC)1,2, che può provocare eventi ossei, come dolore localizzato, ipercalcemia, instabilità spinale, fratture patologiche, compressione del midollo spinale e della radice nervosa e altri sintomi clinici. Circa il 50% dei pazienti soffrirà di disfunzione neurologica3, che riduce drasticamente la loro qualità di vita e accelera la morte.

La diagnosi e il trattamento delle metastasi spinali richiedono una collaborazione multidisciplinare. Il trattamento del tumore primitivo è fondamentale e l'intervento chirurgico svolge un ruolo fondamentale nella gestione delle metastasi spinali. Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono alleviare il dolore, ricostruire la stabilità spinale, migliorare la funzione neurologica, controllare le lesioni tumorali locali, migliorare la qualità della vita del paziente, fornire le condizioni per ulteriori trattamenti come la radioterapia, la chemioterapia e l'immunoterapia e persino prolungare la vita4. La laminectomia convenzionale o la resezione parziale del tumore alleviano solo la compressione locale. Sebbene il trauma chirurgico sia minore e l'incidenza delle complicanze chirurgiche sia bassa, questi metodi non possono affrontare efficacemente la recidiva del tumore e la compressione secondaria5.

La chirurgia di separazione prevede l'esecuzione di una decompressione anulare a 360° attorno alla dura madre spinale compressa per garantire uno spazio sicuro di circa 5-8 mm tra la dura madre spinale e il tessuto tumorale per la radioterapia. Il cemento osseo viene utilizzato per separare la vertebra anteriore interessata, il corpo tumorale e la dura madre. Diversi studi clinici hanno dimostrato 6,7,8,9 che la chirurgia di separazione combinata con la radioterapia stereotassica ha raggiunto un'efficacia clinica soddisfacente nel trattamento dei tumori metastatici spinali. Tuttavia, ci sono problemi come traumi chirurgici significativi, sanguinamento eccessivo e riprogressione dei tumori vertebrali dopo la resezione, che ne influenzano l'efficacia terapeutica.

Nella pratica clinica, il nostro team ha osservato che durante la chirurgia di separazione per metastasi spinali, i pazienti erano inclini alla progressione locale dei tumori vertebrali e ai sintomi ricorrenti della compressione nervosa in attesa che l'incisione guarisse per la successiva radioterapia. L'ablazione con radiofrequenza (RFA) è un metodo di trattamento minimamente invasivo ampiamente utilizzato nell'ipertermia clinica dei tumori. Utilizza il calore biologico generato durante l'attrito e la collisione ionica per uccidere le cellule tumorali locali e coagulare i tessuti vascolari circostanti per formare una zona di reazione, distruggendo così il loro afflusso di sangue10.

Pertanto, la chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rinforzo del cemento osseo è stata utilizzata per trattare i tumori metastatici toracolombari. In questa relazione tecnica vengono descritte in dettaglio le fasi e i punti chiave della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rinforzo con cemento osseo per i tumori metastatici toracolombari. Inoltre, sono stati analizzati retrospettivamente i dati clinici di 67 pazienti con metastasi toracolombari che soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati ricoverati presso l'Ospedale Generale della Ningxia Medical University da gennaio 2019 a gennaio 2023. Questi pazienti sono stati classificati in due gruppi in base ai diversi approcci terapeutici. L'efficacia clinica della chirurgia di separazione combinata con l'ablazione con radiofrequenza e il rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e del gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi) nei tumori metastatici toracolombari è stata valutata utilizzando vari indicatori di osservazione. Questa analisi fornisce una base per la selezione di metodi di trattamento clinico per i tumori metastatici spinali.

È stata eseguita un'analisi retrospettiva su 67 pazienti con metastasi toracolombari che soddisfacevano i criteri di inclusione e sono stati ricoverati nel nostro ospedale da gennaio 2019 a gennaio 2023. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base a diverse metodiche di trattamento: chirurgia di separazione combinata con ablazione con radiofrequenza e rafforzamento del cemento osseo (gruppo A, 33 casi) e il gruppo di radioterapia (gruppo B, 34 casi). I due gruppi sono stati valutati per età, sesso, tumore primario, tempo di insorgenza del tumore primario, corpo vertebrale interessato, punteggio ESCC, punteggio SINS, punteggio Tomita e punteggioTokuhashi 4. Non c'era significatività statistica (P > 0,05) in queste variabili, indicando che i dati clinici al basale erano coerenti tra i due gruppi (Tabella 1).

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e il protocollo di studio è stato approvato dall'Institutional Review Board (IRB). Tutti i pazienti e i tutori hanno fornito il consenso informato scritto. Criteri di inclusione: (1) Tumore metastatico toracolombare confermato dall'imaging preoperatorio e dalla biopsia della puntura; (2) classificazione ESCC della compressione del midollo spinale superiore a 1a; (3) Tempo di sopravvivenza atteso dei pazienti ≥3 mesi come valutato dal punteggio Tokuhashi modificato e dal punteggio Tomita4. Criteri di esclusione: (1) Tumori spinali primari; (2) Pazienti con cattive condizioni generali o gravi malattie mediche che non potevano tollerare l'anestesia generale e la chirurgia; (3) Pazienti con scarsa aderenza e dati clinici incompleti. I reagenti e le attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione preoperatoria

  1. Eseguire la diagnosi di metastasi toracolombari attraverso l'imaging preoperatorio, la colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica11, come mostrato nella Figura 1.
    NOTA: La colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica per CK7, TTF-1, Ki67, CKpan e P40 sono state eseguite secondo la procedura operativa standard11.
  2. Utilizzare i raggi X, la TC e la risonanza magnetica preoperatori per valutare il sito della lesione e comprendere appieno l'anatomia delle lesioni spinali locali e dei segmenti adiacenti, come mostrato nella Figura 2.
  3. Prima dell'intervento chirurgico, eseguire un elettrocardiogramma, SPECT/CT e TC del torace (Figura 3) ed escludere i pazienti con controindicazioni alla chirurgia e all'anestesia.
    NOTA: I pazienti e le loro famiglie devono essere pienamente informati dei rischi e delle complicanze correlate all'intervento chirurgico prima dell'intervento chirurgico e deve essere firmato il consenso relativo all'intervento chirurgico.

2. Procedura di trattamento

  1. Processo chirurgico per la chirurgia di separazione combinato con ablazione con radiofrequenza e rafforzamento del cemento osseo
    1. Incisione ed esposizione: utilizzare la fluoroscopia con arco a C per localizzare la vertebra interessata. Praticare un'incisione longitudinale di 10 cm, tagliare la fascia dorsale sottocutanea e lombare utilizzando l'incisione mediana posteriore e spingere i muscoli paravertebrali su entrambi i lati per rivelare il processo spinoso, la lamina, il processo articolare e il processo trasversale delle vertebre superiori e inferiori centrate sulla vertebra interessata, come mostrato nella Figura 4A.
    2. Impianto di viti peduncolari: individuare la posizione di inserimento della vite peduncolare delle due vertebre superiore e inferiore delle vertebre interessate utilizzando il metodo del punto medio trasversale12 e avvitare la vite peduncolare in sequenza forando, picchiettando e sondando la parete (Figura 4B).
      NOTA: La posizione della vite è stata verificata in modo soddisfacente utilizzando la fluoroscopia con arco a C. Per l'osteoporosi o le lesioni micrometastatiche nelle vertebre superiori e inferiori delle vertebre colpite, sono stati iniettati 1,5-2 ml di cemento osseo attraverso il canale della vite peduncolare per rafforzare le vertebre.
    3. Ablazione con radiofrequenza: rimuovere la lamina vertebrale e le faccette articolari bilaterali del segmento di compressione utilizzando un coltello osseo a ultrasuoni e stabilire un percorso di lavoro attraverso l'approccio peduncolare della vertebra interessata.
      1. Collegare lo strumento di ablazione a radiofrequenza e l'ago a radiofrequenza e inserire l'ago a radiofrequenza nella lesione della vertebra interessata. Impostare l'area nuda dell'ago dell'elettrodo a 1-1,5 cm in base alle dimensioni del tumore e del corpo vertebrale.
      2. Eseguire l'ablazione con radiofrequenza per 10-15 minuti, mantenendo la temperatura centrale a radiofrequenza a 80-100 °C, come mostrato in Figura 4B.
        NOTA: Il tempo di radiofrequenza è stato regolato in base alle condizioni intraoperatorie.
    4. Rinforzo in cemento della vertebra interessata: spingere il cemento osseo nella vertebra per circa 3-4 ml in fluoroscopia attraverso il percorso di lavoro stabilito nella fase 3.1.3, come mostrato nella Figura 4C, D.
      NOTA: Il cemento osseo che non è entrato nel canale vertebrale era soddisfacente.
    5. Chirurgia di separazione: esporre la parte anteriore della dura madre spinale attraverso l'approccio peduncolare e rimuovere con cura il tessuto tumorale attaccato ai lati dorsale e ventrale della dura madre.
      1. Rimuovere il disco intervertebrale adiacente e il legamento longitudinale posteriore sopra e sotto la vertebra interessata e rimuovere parte della vertebra utilizzando un coltello osseo a ultrasuoni per raggiungere il cemento osseo riempito.
      2. Eseguire la decompressione anulare a 360° attorno al midollo spinale per garantire uno spazio sicuro di oltre 5 mm tra la dura madre e il tessuto tumorale, come mostrato nella Figura 4E.
  2. Procedura di radioterapia
    1. In base alla posizione e alla portata del tumore metastatico spinale, eseguire una TAC avanzata per localizzare il tumore e mappare l'area target con una risonanza magnetica. Applicare un progetto di pianificazione tridimensionale per garantire che il tumore riceva una dose di radiazioni sufficiente, proteggendo al contempo il midollo spinale e altri organi vitali.
      NOTA: L'area target comprende il corpo vertebrale metastatico, il peduncolo bilaterale, il processo spinoso e il processo trasversale e l'espansione esterna di 0,5 cm forma un volume target di pianificazione (PTV). Utilizzare la terapia ad arco modulato volumetrico (VMAT) con 6 fasci MV-X12, come mostrato nella Figura 5. 8 Gy per seduta possono essere somministrati anche a pazienti con cattive condizioni generali, difficoltà di mobilità, in più cicli di radioterapia o con un'aspettativa di vita breve. Per le metastasi di un singolo osso con buone prognosi, come il cancro al seno e il cancro alla prostata, se il tumore primario è ben controllato, la radioterapia stereotassica o la tecnologia di radioterapia a intensità modulata dovrebbero essere utilizzate quando possibile, in quanto possono aumentare efficacemente la dose locale di radiazioni e migliorare il tasso di controllo del tumore.

3. Gestione postoperatoria

  1. Somministrare la profilassi antibiotica entro 24 ore dall'intervento. Monitorare i segni vitali del paziente, nonché la sensazione e il movimento di entrambi gli arti inferiori. Follow-up con radiografie dopo l'intervento chirurgico, come mostrato nella Figura 6.
    NOTA: Se il volume di drenaggio è inferiore a 50 ml, rimuovere il tubo di drenaggio. Una settimana dopo l'operazione, indossare un tutore di fissazione toracolombare per il movimento del terreno e concentrarsi sugli esercizi funzionali durante il riposo a letto per prevenire le complicanze.

4. Analisi statistica

  1. Analizza i dati utilizzando il software SPSS. Descrivere i dati di misurazione che soddisfano la distribuzione normale utilizzando le medie ± deviazione standard.
  2. Condurre un'analisi unidirezionale della varianza per confrontare i dati di misurazione tra i gruppi. Utilizzare il test non parametrico Kruskal-Wallis H per i dati che non soddisfano la distribuzione normale.
  3. Esprimi i dati di conteggio come percentuali (%) e confrontali tra i gruppi utilizzando il test del Chi quadrato. Considera un valore p di <0,05 come statisticamente significativo.

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Risultati

Questo studio mirava a indagare l'efficacia della combinazione della chirurgia di separazione con l'ablazione con radiofrequenza e la radioterapia nel trattamento dei tumori metastatici toracolombari. Le immagini rappresentative della procedura di trattamento, nonché la valutazione pre e postoperatoria, sono presentate in Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5 e <...

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Discussione

Sebbene il punteggio Tokuhashi, il punteggio Tomita, il punteggio SINS e il punteggio ESCC forniscano una solida base medica basata sull'evidenza per la selezione del trattamento chirurgico per i pazienti con tumori metastatici spinali, lo sviluppo di un piano di trattamento individualizzato e accurato per i pazienti rimane un problema complesso. Vengono utilizzati metodi di trattamento completi multidisciplinari, tra cui la chirurgia tradizionale a cielo aperto, la chirurgia minimamente...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Cemento osseoTecres S.P.A1230
CArm Xmedical equipmentSiemens HealthcareCios Spin
CT machineSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRI machineSiemens HealthcareMAGNETOM Terra
Viti peduncolariShandong Weigao Medical Equipment Co., LTDPremier-6.6mm * 45mm
Strumento di ablazione a radiofrequenzaMianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.LDRF-120S
Ago per ablazione a radiofrequenzaMianyang Leading Electronic Technology Co., ltd.RFDJ03
Ago per ablazione a radiofrequenzaVarian ClinacIX
Sistema osteotomo ad ultrasuoniMisonix INCMXB-10
Macchina a raggi XPhilips Investment Co., LTD. Sistema medicoXR/a

Riferimenti

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