Emicolectomia destra laparoscopica chirurgica orientata al tronco (ST-LRH) per il carcinoma del colon destro

Sommario

Questo protocollo descrive l'emicolectomia destra laparoscopica chirurgica orientata al tronco (ST-LRH), un'emicolectomia destra laparoscopica modificata progettata per ottimizzare la gestione vascolare e la dissezione linfonodale, semplificare le procedure chirurgiche e migliorare la sicurezza e l'efficienza chirurgica.

Abstract

L'emicolectomia destra laparoscopica è una procedura chirurgica comunemente utilizzata per il trattamento del cancro del colon destro. Tuttavia, l'elevato grado di difficoltà nel separare le strutture adiacenti e le frequenti variazioni vascolari presenti nell'emicolectomia destra laparoscopica contribuiscono alle sfide in corso, tra cui piani di dissezione poco chiari, aumento del sanguinamento intraoperatorio e insufficiente clearance dei linfonodi. Questo articolo propone un approccio combinato che utilizza il tronco chirurgico come guida, fornendo una prospettiva anatomica più chiara e passaggi procedurali più sicuri. Lo studio dimostra tutte le fasi dell'emicolectomia destra laparoscopica chirurgica orientata al tronco (ST-LRH). A un uomo di 67 anni è stato diagnosticato un cancro al colon ascendente tramite colonscopia e biopsia. L'intervento chirurgico è stato eseguito utilizzando l'approccio ST-LRH. L'operazione è durata circa 125 minuti con 20 ml di perdita di sangue. Dopo l'intervento, non si sono verificate complicazioni e il paziente è stato dimesso 7 giorni dopo. ST-LRH offre un'esposizione più chiara all'anatomia vascolare del tronco chirurgico e del tronco di Henle, riducendo al contempo il rischio di sanguinamento intraoperatorio. Questo approccio è più procedurale e standardizzato, facilitando un'adozione più ampia. Inoltre, contribuisce a ridurre la curva di apprendimento per i chirurghi junior nella padronanza della resezione radicale assistita per via laparoscopica del cancro del colon destro.

Introduzione

L'emicolectomia destra laparoscopica rappresenta una modalità chirurgica prevalente per il trattamento del carcinoma del colon destro¹. La procedura è spesso impegnativa a causa degli intricati piani anatomici del mesentere del colon destro², della notevole difficoltà di sezionare le strutture adiacenti e delle frequenti anomalie vascolari nel tronco di Henle e nel tronco chirurgico³. Di conseguenza, l'emicolectomia destra laparoscopica può riscontrare problemi come piani di dissezione indistinti, aumento dell'emorragia intraoperatoria e linfoadenectomia⁴ inadeguata. Attualmente, gli approcci convenzionali all'emicolectomia destra laparoscopica includono tre modalità distinte: l'approccio cefalico, l'approccio centrale e l'approccio caudale⁵. L'impiego di un approccio singolare potrebbe non essere sufficiente per ottenere una delineazione completa delle strutture vascolari varianti, la conservazione di un piano anatomico chiaro e un'accurata dissezione dei linfonodi, tutti elementi fondamentali per il successo chirurgico.

Considerando queste sfide, questo articolo introduce un approccio combinato incentrato sulla dissezione e la manipolazione lungo il tronco chirurgico, denominato "Resezione radicale laparoscopica guidata dal tronco chirurgico per il cancro dell'emicolone destro". Questo approccio riduce il sanguinamento intraoperatorio, delinea chiaramente il piano anatomico e garantisce una dissezione linfonodale completa, fattori che offrono vantaggi significativi nell'accorciare i tempi operatori e ridurre la perdita di sangue rispetto ai metodi unilaterali esistenti.

ST-LRH rappresenta una soluzione innovativa nel campo della chirurgia oncologica mini-invasiva. Questo metodo fornisce una nuova prospettiva sulla pratica standard dell'emicolectomia destra laparoscopica. Il presente studio chiarisce le specifiche fasi procedurali coinvolte nella ST-LRH, consentendo di valutare la sua applicabilità nella pratica clinica.

Protocollo

Questo protocollo segue le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Ospedale di Zhujiang, Southern Medical University. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti per la partecipazione allo studio. I materiali di consumo e le attrezzature necessarie sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Identificazione del tronco e delle vene di Henle tramite approccio cefalico

NOTA: Prima della mobilizzazione del mesocolon trasverso, accertare la posizione esatta del tumore. Posizionare il paziente con la testa sollevata e i piedi abbassati. Successivamente, vengono intraprese le seguenti fasi:

1. Preparazione prima della laparoscopia
   1. In anestesia generale (eseguita seguendo protocolli istituzionalmente approvati), eseguire la disinfezione e il drappeggio di routine.
   2. Praticare un'incisione trasversale di 1 cm 5-6 cm sotto l'ombelico con un coltello appuntito. Inserire un trocar da 10 mm per stabilire il pneumoperitoneo, mantenendo una soglia di pressione di insufflazione di 15 mmHg.
   3. Posizionare un trocar operatore da 12 mm all'intersezione tra la linea medioascellare sinistra e un punto 2 cm superiore all'ombelico. Inserire un trocar di 5 mm all'intersezione della linea medioclavicolare sinistra e un punto di 4 cm inferiore all'ombelico. Posizionare due trocar aggiuntivi da 5 mm in posizioni simmetriche al trocar dell'operatore.
2. Esposizione della borsa omentale
   1. Iniziare lateralmente all'arco vascolare nel punto medio della maggiore curvatura gastrica.
   2. Incidere il legamento gastrocolico per esporre la borsa omentale. Quindi, sezionare lungo l'omento maggiore sulla curvatura maggiore verso destra, separandolo fino al margine destro della borsa omentale (Figura 2A).
3. Incidere e separare la foglia anteriore del mesocolon trasverso
   1. Continuare la dissezione incidendo la foglia anteriore del mesocolon trasverso e separare il mesentere fuso tra il duodeno e il colon trasverso a destra, raggiungendo la parete addominale laterale. Questa manovra facilita l'ingresso nello spazio di Toldt destro (Figura 2B).
4. Ingresso nello spazio retroperitoneale anteriore al pancreas e al duodeno
   1. Incidere la foglia anteriore del mesocolon trasverso per accedere allo spazio retroperitoneale anteriore al pancreas e al duodeno. All'interno di questo spazio, sezionare inferiormente al collo del pancreas e lateralmente al legamento di Treitz (Figura 2C).
5. Gestione del tronco di Henle e delle sue vene
   1. A questo livello anatomico, visualizza il tronco di Henle e le sue vene affluenti, che decorrono anteriormente nella regione del pancreas.
   2. Legare le vene pertinenti, come l'MCV e l'SRCV. Non manipolare le strutture arteriose in questa fase (Figura 2D).
6. Mobilizzazione completa del mesocolon trasverso
   1. Completare la mobilizzazione dell'aspetto superiore del mesocolon trasverso nella sua interezza (Figura 2E). Metti una garza come pennarello/

2. Dissezione dello spazio retrocolico mediante approccio caudale

NOTA: Riposizionare il paziente con la testa abbassata e i piedi sollevati per facilitare l'avvicinamento caudale.

1. Dissezione dello spazio di Toldt
   1. Inizialmente, incidere il peritoneo lungo il ponte mesenterario per accedere allo spazio di dissezione di Toldt (Figura 3A). Durante questo processo, assicurarsi che l'assistente fornisca una tensione adeguata per aiutare a esporre il tessuto reticolare sciolto tra gli spazi vuoti.
   2. Regolare il tessuto secondo necessità per consentire la separazione. Seziona meticolosamente lo spazio del Toldt dal basso verso l'alto usando piccole garze (Figura 3B).
   3. Al termine della dissezione, posizionare una striscia di garza all'interno dello spazio del Toldt per guidare le procedure successive e proteggere le strutture (Figura 3C).
2. Incisione della fascia di fusione ed ingresso nello spazio retroperitoneale anteriore del pancreas e del duodeno
   1. Continuare incidendo la fascia di fusione verso sinistra per facilitare l'ingresso nello spazio retroperitoneale anteriore del pancreas e del duodeno (Figura 3D). Assicurarsi che il confine superiore si colleghi con la striscia di garza cefalica e che il confine mediale si estenda fino alla proiezione posteriore della vena mesenterica superiore (Figura 3E).
   2. Al termine della dissezione, posizionare un'altra striscia di garza nello spazio retroperitoneale anteriore del duodeno e alla proiezione posteriore della vena mesenterica superiore per guidare la dissezione del tronco chirurgico e proteggere le strutture posteriori (Figura 3F).

3. Anatomia chirurgica del tronco e separazione

1. Appiattimento del tronco chirurgico e localizzazione della linea di incisione preliminare
   1. Chiedi all'assistente di sollevare il mesentere dell'MCA e dell'IMA/IMV per appiattire il tronco chirurgico. Dirigere l'attenzione sulla striscia di garza posta al legamento di Treitz sul lato cefalico, che funge da punto di riferimento mediale per l'incisione e la dissezione peritoneale.
   2. Designare l'area al di sotto dei vasi ileocolici elevati come punto di riferimento laterale (Figura 4A).
2. Incisione peritoneale e dissezione preliminare
   1. Iniziare l'incisione dal punto medio della linea di incisione preliminare marcata, che spesso corrisponde alla proiezione in cui i vasi ileocolici si uniscono alla vena mesenterica superiore.
   2. Innanzitutto, separare lateralmente, incidendo fino alla parte posteriore dove è visibile la striscia di garza. Continuare l'incisione lungo la linea di incisione preliminare originale fino al punto di riferimento mediale (Figura 4B, C).
3. Identificazione e divisione delle vene nel tronco chirurgico
   1. Entrare nella guaina della vena mesenterica superiore attraverso l'incisione nel punto medio ed eseguire la separazione intra-guaina. Assicurarsi che la dissezione raggiunga il limite sinistro della vena mesenterica superiore.
   2. Identificare i tipi venosi del tronco chirurgico in questa fase (Figura 4D). Dopo aver confermato i tipi venosi del tronco chirurgico, legare e sezionare l'ICV, ICA, MCA e il tronco di Henle alla loro base (Figura 4E, F).
4. Dissezione laterale e ricostruzione intestinale
   1. Dopo la legatura e la transezione dei suddetti vasi, sezionare il colon ascendente libero dalla parete addominale laterale lungo l'aspetto laterale. Quindi, eseguire l'ileotrasversostomia e la chiusura addominale.

4. Condizione post-operatoria e gestione

NOTA: Il trattamento include misure anti-infezione, un adeguato reintegro di liquidi, analgesia, inibizione della secrezione acida gastrica e nebulizzazione per la terapia di supporto.

1. Giorno 1 post-operatorio: somministrare nutrizione parenterale totale. Somministrare 5-10 ml di acqua ogni 1-2 ore.
2. Giorno 2 post-operatorio: continuare la nutrizione parenterale totale. Esamina gli esami successivi, tra cui un emocromo completo, la biochimica del sangue e i marcatori di infezione.
3. Giorno 3 post-operatorio: Iniziare una dieta liquida completa. Rimuovere i tubi di drenaggio addominale.
   NOTA: I criteri per la rimozione dei tubi di drenaggio addominale sono: (1) Il liquido di drenaggio è limpido, senza sangue, pus, sedimenti, ecc.; (2) Il volume di drenaggio è inferiore a 50 mL; (3) Le condizioni del paziente sono stabili, i segni vitali sono stabili e i risultati del riesame non mostrano anomalie evidenti.
4. Giorno 4 post-operatorio: Passaggio a una dieta semisolida. Rivedere gli esami successivi come il giorno 2 e preparare il paziente per la dimissione il giorno successivo.

Risultati

Un uomo di 67 anni con ipertensione controllata presentava sanguinamento rettale. Una TAC ha indicato un cancro del colon destro con un caratteristico ispessimento della parete (Figura 1A). Un'ulteriore colonscopia e biopsia hanno successivamente confermato il cancro del colon ascendente. Sono stati completati i relativi test preoperatori (ad es. emocromo, analisi delle urine, glicemia, elettroliti nel sangue, creatinina sierica, test di funzionalità epatica...

Discussione

Quando si esegue l'emicolectomia destra laparoscopicamente assistita, le variazioni anatomiche dei vasi di branca del tronco chirurgico e del tronco di Henle sono molto complesse. La mancata identificazione accurata delle origini di questi vasi durante la procedura può provocare emorragia intraoperatoria, difficoltà nel raggiungere la legatura vascolare alla radice e persino danni al tronco chirurgico, con conseguenti gravi complicanze ^7,8

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Elettrocauterizzazione	YANLING Elettronica	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoscopica	STORZ	26606 BCA
Trocar laparoscopico	KANGJI Medicina	101Y.616
Protecchio per le gambe	Medicina KANGXIN	KX09010002
Graffettatrice chirurgica	Medicina molto gentile	0256
Graffettatrice chirurgica	Medicina molto gentile	0516
Suture chirurgiche	Biomedico	10680
Suture chirurgiche	Johnson & Johnson	TJMQHK
Coltello per ultrasuoni	Johnson & Johnson	C9DY41