Qui introduciamo un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica non mesh con conservazione uterina per il prolasso degli organi pelvici (LNMCPUP) per i pazienti che desiderano preservare il loro utero. Le suture permanenti di cerchiaggio vengono utilizzate per sospendere l'utero al legamento ileopettineo attraverso il legamento rotondo.
Articolo metodologico
Pectopessi laparoscopica senza reticolo con conservazione uterina per prolasso degli organi pelvici
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il prolasso degli organi pelvici (POP) colpisce milioni di donne in tutto il mondo e comporta un significativo onere socioeconomico. Un adeguato supporto apicale è essenziale per il trattamento della POP. Recenti ricerche hanno sempre più convalidato l'efficacia e la sicurezza della pectopessi laparoscopica (LP) per il trattamento della POP apicale. Tuttavia, il costo della rete sintetica e le complicazioni associate limitano l'uso diffuso di questa tecnica. Il nostro team ha precedentemente pubblicato uno studio che descrive una nuova procedura non mesh chiamata pectopessi laparoscopica non-mesh cerclage (LNMCP), dimostrando risultati di successo con percentuali di successo oggettive e soggettive soddisfacenti. Molti pazienti esprimono una preferenza per il mantenimento dell'utero durante l'intervento chirurgico di prolasso a causa di considerazioni relative alla sessualità, alla relazione e all'immagine corporea.
La presente ricerca introduce un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica di cerchiaggio senza rete con conservazione uterina (LNMCPUP) per POP, in cui l'utero è sospeso al legamento ileopettineo attraverso il legamento rotondo utilizzando suture permanenti di cerchiaggio. Abbiamo eseguito con successo questa procedura in 14 casi presso il nostro ospedale, sei dei quali avevano ancora le mestruazioni e i restanti otto erano in postmenopausa, con un tempo medio dell'operazione di 54,43 minuti (± 10,18 minuti) e un volume medio di sanguinamento di 53,57 ml (± 48,77 ml). La durata media del follow-up è stata di 19,71 ± 15,87 mesi. Il tasso di successo oggettivo di LNMCPUP è stato del 100%, con un tasso di successo soggettivo del 92,86%. Non sono state osservate complicanze significative durante o dopo l'intervento chirurgico. LNMCPUP integra il cerchiaggio cervicale e l'accorciamento del legamento rotondo, nonché l'LP senza l'utilizzo di reti, eliminando così il rischio di erosione della rete e riducendo i costi sanitari. Inoltre, questa nuova tecnica è relativamente facile da padroneggiare, il che la rende accessibile anche nelle aree rurali e sottosviluppate dove la rete sintetica non è disponibile. Pertanto, vale la pena adottare LNMCPUP nei pazienti con POP che desiderano la conservazione del loro utero.
Introduzione
Il prolasso degli organi pelvici (POP) ha un impatto significativo sul benessere di una parte sostanziale delle donne pare di età superiore ai 50 anni1. Con l'aumento della durata media della vita, un numero maggiore di donne richiederà un intervento chirurgico POP. Il gold standard per il trattamento del prolasso uterino è la sacrocolpopessi laparoscopica (LS), in cui l'apice vaginale è attaccato all'osso sacro sopra la terza e la quarta vertebra sacrale utilizzando una rete, vantando un tasso di successo superiore al 95% e una durata a lungo termine2. Tuttavia, la LS è una procedura impegnativa comunemente associata a problemi di defecazione postoperatoria3. Inoltre, la LS potrebbe non essere adatta ai pazienti obesi. La pectopessi laparoscopica (LP), in cui i legamenti ileopettinei sono utilizzati per una fissazione bilaterale della volta vaginale o del moncone cervicale, è emersa come una valida alternativa alla LS per affrontare il prolasso apicale, grazie a un'efficacia clinica comparabile e a una minore incidenza di disturbi della defecazione4.
Tuttavia, l'uso di reti sintetiche per il supporto apicale in LS e LP causa complicazioni legate alla rete, aumentando la sofferenza dei pazienti e le spese mediche5. Il nostro team ha pubblicato una nuova procedura chiamata pectopessi laparoscopica senza rete (LNMCP), che incorpora suture permanenti di cerchiaggio cervicale nel legamento rotondo fino al legamento ileopettineo. Questo è stato eseguito con successo con alte percentuali di successo oggettive e soggettive6. Prove recenti suggeriscono che molte donne con problemi di prolasso desiderano preservare il loro utero, che è fondamentale per mantenere la fiducia in se stesse, l'autostima e il senso difemminilità.
L'attuale ricerca riporta lo sviluppo di un nuovo approccio noto come pectopessi laparoscopica non-mesh cerclage con conservazione uterina per POP (LNMCPUP) per affrontare il prolasso apicale. Questa nuova tecnica prevede l'inserimento di suture di cerchiaggio cervicale nel legamento rotondo fino al legamento ileopettineo, con conseguente sospensione uterina solida. Inoltre, senza l'utilizzo di reti sintetiche, questa procedura ovvia all'erosione della rete riducendo i costi medici. Inoltre, questa procedura garantisce la conservazione dell'utero, riducendo così al minimo i rischi perioperatori associati all'isterectomia ed eliminando alterazioni significative negli esiti della chirurgia POP8.
Protocollo
L'Institutional Review Board dell'ospedale ha approvato il protocollo (numero di approvazione IRB 2021-040). Il consenso informato per la pubblicazione è stato ottenuto da ciascun partecipante. I criteri di inclusione comprendevano le donne con diagnosi di prolasso uterino allo stadio 2 o superiore della quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q) con sintomi correlati che erano idonee per trattamenti chirurgici ed erano in grado di leggere il cinese. La valutazione dell'idoneità è stata eseguita da un ginecologo dell'ospedale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione POP preoperatoria standardizzata utilizzando il sistema POP-Q in posizione litotomica e tramite ecografia. Sono stati inclusi anche i pazienti con difetti anteriori/posteriori coesistenti o con chirurgia concomitante per l'incontinenza. Sono state escluse le donne con controindicazioni alla chirurgia laparoscopica, neoplasie genitali accertate, precedente trattamento chirurgico del prolasso della volta, problemi di linguaggio e quelle non disponibili per il follow-up. I pazienti hanno accettato di restituire i questionari e di visitare gli appuntamenti di follow-up. Vedere la Tabella dei materiali per i dettagli sulle apparecchiature e altri materiali utilizzati in questo protocollo.
1. Pianificazione della chirurgia del prolasso
- Informare i pazienti sui rischi e sulle potenziali complicanze, tra cui la possibilità di passare alla laparotomia a cielo aperto, il sanguinamento eccessivo, l'infezione della ferita e la recidiva postoperatoria.
- Dopo aver ottenuto il consenso informato, somministrare enoxaparina sodica per iniezione (100 AXaIU/kg) per la profilassi della trombosi perioperatoria.
- Chiedi a un anestesista di somministrare l'anestesia generale endotracheale e monitorare i segni vitali. Somministrare antibiotici profilattici perioperatori per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento; Utilizzare la cefuroxima (1,5 g) a meno che non ci sia una storia allergica.
- Dopo la disinfezione della pelle sul campo, stabilire il pneumoperitoneo utilizzando la tecnica dell'ago di Veress per l'insufflazione attraverso l'ombelico9.
- Posizionare un trocar da 10 mm attraverso l'ombelico per un dispositivo ottico e introdurre tre trocar da 5 mm (vedi Tabella dei materiali) sotto visualizzazione diretta nell'addome inferiore.
- Mantenere il flusso di aspirazione del gas a 20 L/min e la pressione intraperitoneale a 12 mmHg.
2. Pectopessi laparoscopica di cerchiaggio non mesh con approccio di conservazione uterina (LNMCPUP)
- Eseguire la salpingo-ovariectomia bilaterale laparoscopica in pazienti in postmenopausa. Elettrocoagulare e recidere il legamento rotondo (Figura 1), attaccandolo all'istmo cervicale.
- Aprire il peritoneo di ricorsione vescico-uterina per esporre l'arteria uterina.
- Esporre il legamento ileopettineo vicino ai punti di riferimento, il legamento rotondo e l'arteria ombelicale obliterata, praticare un'incisione nel peritoneo e staccare il tessuto molle circostante tra il legamento ombelicale laterale e il legamento rotondo, al di sotto del quale si trova il legamento ileopettineo. Evitare il contatto con il vaso iliaco esterno e il nervo otturatore nella regione chirurgica bersaglio.
- Per eseguire il cerchiaggio cervico-istmico, iniziare dalle ore 4 sul lato destro e procedere in senso antiorario (Figura 2A), utilizzare una sutura permanente (misura 2, vedere Tabella dei materiali) nell'istmo uterino per suturare, legare e collegare un legamento rotondo all'istmo cervicale. Completare un giro fino a raggiungere il punto di partenza, eseguendo movimenti periferici con l'ago intorno alla cervice (Figura 2B). Stringere e fissare il punto dopo aver completato il cerchiaggio cervicale (Figura 2C).
- Inserire la sutura permanente nel legamento rotondo, terminando al legamento ileopettineo (Figura 3A, B).
- Inserire il punto attraverso il legamento ileopettineo (Figura 4A, B) e garantire la sospensione senza tensione (Figura 5).
- Ripetere i passaggi 2.1-2.6 sull'altro lato del bacino.
- Eseguire la chiusura peritoneale con una sutura intrecciata sintetica riassorbibile in poliglactina (misura 2-0, vedi Tabella dei materiali).
- Eseguire la colporrafia anteriore e/o posteriore se le pazienti affette da POP sintomatica ≥ stadio 2, incluso il difetto della parete vaginale anteriore e/o posteriore. Separare la parete vaginale dalla cervice e dalla sacca suturata per 1 o 2 giri nella vescica esterna/fascia rettale per riparare il cistocele/rettocele. Sutura arco tendineo, fascia pelvica/arco tendineo, muscolo elevatore ano a forma di U e parete vaginale anteriore e/o posteriore chiusa.
- Eseguire un intervento chirurgico anti-incontinenza con un otturatore vaginale senza tensione (TVT-O) prima di LNMCPUP se ai pazienti viene diagnosticata una grave incontinenza urinaria da sforzo (SUI) sulla base dell'esame urodinamico preoperatorio. Se ai pazienti è stata diagnosticata una SUI media, consigliarli sul rischio di aggravamento della condizione SUI postoperatoria ed eseguire la TVT-O a discrezione dei pazienti.
NOTA: La tecnica LNMCPUP è mostrata in un diagramma schematico (Figura 6).
3. Gestione dopo l'intervento chirurgico di LNMCPUP
- Registrare i dati necessari, tra cui il tempo di intervento di LNMCPUP, la perdita totale di sangue e le complicanze associate.
- Consigliare a tutti i pazienti in postmenopausa di utilizzare estrogeni transvaginali a basso dosaggio per 6 settimane dopo l'intervento chirurgico.
- Consigliare a tutti i pazienti di impegnarsi in esercizi per il pavimento pelvico a partire da 8 settimane dopo l'intervento.
- Eseguire il follow-up dei pazienti 6 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento chirurgico.
- Effettuare una visita ginecologica utilizzando il sistema POP-Q per la valutazione del prolasso, un punto di riferimento importante è l'imene. Classificare gli stadi del prolasso genitale da 1 a 4 in base ai punteggi POP-Q ottimali raggiunti.
- Chiedere ai pazienti di compilare il questionario Patient Global Impression of Improvement (PGI) per valutare la condizione postoperatoria relativa alla condizione prima dell'intervento chirurgico. Usa una singola domanda per valutare la condizione; La risposta sarà su una scala da "1. Molto meglio" a "7. Molto, molto peggio"10.
- Chiedi ai pazienti di completare il questionario sulla qualità della vita del prolasso (P-QOL) e il questionario sessuale sull'incontinenza urinaria per il prolasso degli organi pelvici (PISQ-12).
NOTA: Il PISQ-12 è un questionario autosomministrato che valuta la funzione sessuale delle donne con prolasso degli organi pelvici o incontinenza urinaria11.
- Calcola le percentuali di successo soggettive e oggettive. Definire il successo oggettivo come l'assenza di prolasso della volta oltre l'imene, con stadio POP-Q ottimale ≤1. Definire il successo soggettivo come l'assenza di fastidiosi sintomi di rigonfiamento (rigonfiamento vaginale e protrusione secondo il questionario convalidato), senza intervento chirurgico ripetuto o uso di pessario per il prolasso ricorrente della volta12.
NOTA: Abbiamo considerato un tasso di successo oggettivo delle nostre cure mediche se le misurazioni POP-Q di Ba, Bp e C ≤ 0 (stadio POP-Q ottimale ≤ 1) e un tasso di successo soggettivo delle nostre cure mediche se l'IGP era≤ 2. La valutazione sistematica è stata effettuata per complicanze come SUI de novo , reintervento per SUI o POP ricorrente e dispareunia de novo .
Risultati
Negli ultimi 2 anni abbiamo eseguito con successo la pectopessi laparoscopica non-mesh con cerclage con conservazione uterina (LNMCPUP) in 14 pazienti, sei delle quali erano in premenopausa e le restanti otto in postmenopausa. La loro età media ± deviazione standard (SD) era di 52,93 ± 9,94 anni, con un indice di massa corporea (BMI) medio ± SD di 23,46 ± 1,95. Il volume medio di sanguinamento SD ± durante l'intervento chirurgico è stato di 53,57 ± 48,77 ml e il tempo medio di ± dell'operazione SD è stato di 54,43 ± 10,18 minuti. La durata media ± follow-up della SD è stata di 19,71 ± 15,87 mesi, durante i quali non sono state osservate complicanze perioperatorie (vedere Tabella 1). Una paziente ha riferito di aver riscontrato un problema temporaneo con il flusso sanguigno durante le mestruazioni nel primo mese dopo l'intervento chirurgico, che si è risolto poco dopo. I risultati hanno indicato un tasso di successo oggettivo del 100% e un tasso di successo soggettivo del 92,86% (vedi Tabella 1, Tabella 2 e Tabella 3). Poiché i 14 pazienti presentavano difetti anteriori e/o posteriori, abbiamo eseguito contemporaneamente la colporrafia anteriore e/o posteriore. Sette dei 14 pazienti avevano anche una lieve incontinenza urinaria da sforzo (SUI); Tuttavia, nessuno di loro è stato sottoposto a un intervento chirurgico anti-incontinenza.
Figura 1: Taglio del legamento rotondo. Il legamento rotondo destro è stato elettrocoagulato e reciso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Fasi chirurgiche del cerchiaggio cervico-istmico. Una sutura permanente è stata utilizzata per stringere l'istmo uterino attorno alla cervice. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Inserimento della sutura nel legamento rotondo. Una sutura permanente è stata penetrata nel legamento rotondo. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Passaggi chirurgici nella pectopessi. L'ileopettineo bilaterale
I legamenti sono stati esposti e attraversati dalla sutura permanente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Ancoraggio senza tensione. La cervice è stata elevata allo stadio 0 della quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q) per garantire la sospensione senza tensione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Diagramma schematico dell'approccio LNMCPUP. La procedura LNMCPUP includeva il cerchiaggio cervico-istmico, l'inclusione della sutura nel legamento rotondo e la pectopessi senza rete. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri di base ed esiti chirurgici | |
| Età | 52,93 ± 9,94 anni |
| BMI | 23,46 ± 1,95 |
| Parità | 2,43 ± 1,02 |
| Palco POP-Q | 2–4 |
| Ba | 1,86 ± 2,18 cm |
| Bp | -1,36 ± 2,21 cm |
| C | 1,36 ± 2,24 cm |
| Tempo di funzionamento | 54.43 ± 10.18 minuti |
| Perdita di sangue stimata | 53,57 ± 48,77 ml |
| Durata del follow-up | 19.71 ± 15.87 mesi |
| Complicazioni | Nessuno |
| Tasso di successo soggettivo (IGP ≤ 2) | 92.86% |
| Percentuale di successo oggettiva | 100% |
Tabella 1: Parametri di base dei partecipanti e risultati chirurgici dell'approccio LNMCPUP in 14 casi. Gli elementi di valutazione degli esiti chirurgici includevano il tempo dell'operazione, la perdita totale di sangue, le complicanze associate e il tasso di successo soggettivo e oggettivo. Abbreviazioni: BMI = indice di massa corporea, IGP = Impressione globale del paziente; Ba, Bp e C si riferiscono al sistema di punteggio POP-Q.
| Tasso di successo oggettivo | |
| Palco POP-Q | Numero di Pazienti |
| POP-Q Stage ≤ 1 | 14 |
| POP-Q Stage ≥ 2 | 0 |
| Tasso di successo oggettivo (POP-Q Fase ≤ 1) | 100% |
Tabella 2: Valutazione del tasso di successo oggettivo. Il tasso di successo oggettivo è stato calcolato dividendo il numero di pazienti con misurazioni POP-Q postoperatorie Ba, Bp e C inferiori o uguali a 0 (stadio POP-Q ottimale ≤ 1) per il numero totale di pazienti. Tutti i pazienti hanno avuto un successo anatomico con POP-Q postoperatorio stadio 0 o stadio 1.
| Tasso di successo soggettivo | |
| Bilancia IGP | Numero di Pazienti |
| IGP ≤ 2 | 13 |
| IGP > 2 | 1 |
| Tasso di successo soggettivo (IGP≤2) | 92.86% |
Tabella 3: Valutazione del tasso di successo soggettivo. Il tasso di successo soggettivo è stato calcolato dividendo il numero di pazienti con l'impressione globale di miglioramento del paziente (PGI) ≤ 2 per il numero totale di pazienti. La paziente che ha avuto un problema temporaneo con il flusso sanguigno durante le mestruazioni dopo l'intervento chirurgico ha dato la risposta "3. leggermente meglio" nell'indagine del questionario PGI, i restanti 13 pazienti erano soddisfatti della procedura e hanno dato la risposta "1. Molto meglio" o "2. Molto meglio" nel sondaggio del questionario IGP.
Discussione
Un numero significativo di donne anziane in tutto il mondo soffre di prolasso degli organi pelvici (POP), che comporta la discesa di almeno un organo pelvico. Con l'invecchiamento della società, si prevede che la domanda di chirurgia POP aumenterà drasticamente13. La sacrocolpopessi laparoscopica (LS) è la tecnica chirurgica primaria per affrontare il prolasso apicale. Tuttavia, l'elevata incidenza di problemi di defecazione postoperatoria associati alla LS non può essere trascurata14. La pectopessi laparoscopica (LP), un metodo alternativo per la riparazione apicale, utilizza la sospensione bilaterale del legamento ileopettineo, che riduce al minimo i disturbi della defecazione dovuti alla conservazione dello spazio pelvico posteriore15.
Tuttavia, sia LS che LP comportano l'uso di reti sintetiche, che sono costose e possono portare all'erosione della rete, limitandone l'applicazione diffusa16. In risposta, abbiamo sviluppato un nuovo approccio chiamato Laparoscopic Non-Mesh Cerclage Pectopexy with Uterine Preservation (LNMCPUP), che ha dimostrato un'efficacia eccellente, paragonabile a quella della LP17. Un'alta percentuale di donne che si sottopongono a chirurgia POP esprime il desiderio di preservare il proprio utero per mantenere la fiducia in se stesse, l'autostima e la femminilità. Gli interventi chirurgici POP tradizionali in genere comportavano l'isterectomia, ma il razionale di questo approccio è stato messo in discussione18. Gli interventi chirurgici che preservano l'utero possono offrire benefici a lungo termine e ridurre il rischio di potenziali complicanze8. L'utero è fondamentale per la stabilità del pavimento pelvico, poiché la cervice svolge un ruolo significativo nel sistema sospensore pelvico fornendo l'attacco per i legamenti uterosacrali e cardinali. Gli interventi chirurgici di conservazione uterina vengono eseguiti sempre più spesso per soddisfare le esigenze fisiche e psicologiche dei pazienti con POP19.
Le caratteristiche principali di LNMCPUP includono quanto segue:
Cerchiaggio cervico-istmico
Abbiamo selezionato una sutura circolare mediale alle arterie uterine attorno all'istmo cervicale in base al suo solido ancoraggio alla cervice senza compromettere il flusso sanguigno uterino e prevenire la lacerazione del tessuto cervicale, un passaggio fondamentale per preservare la salute uterina durante la LNMCPUP. Legare il nodo del cerchiaggio troppo stretto può causare uno scarso flusso sanguigno mestruale o amenorrea. Una paziente nel nostro studio si è lamentata di un flusso sanguigno mestruale ostruito nel suo primo periodo dopo l'intervento chirurgico; 3 mesi dopo, questa condizione si è risolta da sola. Abbiamo adottato un metodo efficiente per evitare questo problema. In questo metodo, abbiamo utilizzato un manipolatore uterino sotto forma di dilatatore Hegar n. 6 in pazienti in premenopausa durante la procedura, per prevenire il possibile blocco del canale endocervicale, che è stato poi rimosso dopo aver fissato il nodo.
Conferma del legamento ileopettineo
Un'attenta identificazione e conferma del legamento ileopettineo, situato tra il legamento ombelicale laterale e il legamento rotondo, sono essenziali per evitare danni alle strutture vicine come la corona mortis e il nervo otturatore20, garantendo la sicurezza e l'efficacia di LNMCPUP.
Inserimento di una sutura permanente nel legamento rotondo
L'intestino e la vescica adiacenti al legamento rotondo possono essere danneggiati dalla sutura permanente nuda con alta tensione, poiché un'elevata resistenza alla trazione è rinforzata dalla sospensione tra l'istmo cervicale e il legamento ileopettineo. Per prevenire la lacerazione degli organi pelvici da punti di sutura con tensione, abbiamo adottato la tecnica più efficiente di incorporare la sutura permanente nel legamento rotondo.
Sospensione senza tensione
La cervice è stata elevata allo stadio 0 della quantificazione del prolasso degli organi pelvici (POP-Q) per garantire la sospensione senza tensione, evitando l'ipercorrezione.
In conclusione, questo studio pilota dimostra il potenziale promettente di LNMCPUP come nuovo metodo per correggere la POP. Questa procedura combina il cerchiaggio cervicale e la pectopessi laparoscopica, ottenendo una sospensione uterina solida e preservando l'utero per soddisfare le esigenze fisiche e psicologiche dei pazienti. I risultati di LNMCPUP rispecchiano l'eccezionale efficacia e sicurezza, con percentuali di successo oggettive e soggettive soddisfacenti paragonabili a quelle della pectopessi laparoscopica. Inoltre, senza l'utilizzo di reti sintetiche, questa procedura ovvia al rischio di erosione della rete e riduce i costi medici. Pertanto, LNMCPUP può essere eseguito anche in aree rurali e sottosviluppate dove la rete sintetica potrebbe non essere prontamente disponibile. Tuttavia, il limite di questo studio risiede nella sua piccola dimensione del campione. Sono necessarie indagini multicentriche per convalidare l'efficacia e la sicurezza di LNMCPUP in ambito clinico.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno dichiarato conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Ringraziamo ogni partecipante e il personale per la loro assistenza in questo studio. Un ringraziamento speciale a Hong L per la sua assistenza nell'editing delle figure.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trocar da 5 mm | KARL STORZ, Germania | 30160X | Attrezzatura endoscopica |
| Trocar da 10 mm | KARL STORZ, Germania | 30160 H2 | Apparecchiatura endoscopica |
| Cefuroxima sodica per preparazioni iniettabili | YOUCARE, Cina | H20063758 | Antibiotici profilattici |
| Enoxaparina sodica per preparazioni iniettabili | TECHDOW , Cina | H20056847 | Profilassi trombotica perioperatoria |
| Ethibond taglia 2 | ETHICON, USA | X519H | Poliestere intrecciato non assorbibile |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, USA | VCP317H | Sutura intrecciata riassorbibile |
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Ristampe e permessi
