Approccio endoscopico transforaminale per discectomie combinate laterali lontane e paracentrali a livello L5-S1

Sommario

Presentiamo un protocollo operativo con sfumature tecniche dell'approccio TF utilizzato per eseguire sia una discectomia far-laterale che paracentrale a L5-S1 per trattare un uomo di 50 anni con due ernie distinte e non contigue con grave radicolopatia acuta del lato destro L e S1.

Abstract

Gli approcci transforaminale (TF) e interlaminare (IL) compongono i due approcci endoscopici alla discectomia lombare. C'è una crescente tendenza a utilizzare la via TF per ernie del disco lombare più elevate e l'approccio IL correlato a fattori anatomici per i livelli lombari caudali. Il livello L5-S1 produce una sfida particolare a causa delle barriere anatomiche, tra cui l'altezza della cresta iliaca e l'orientamento della faccetta di fronte a un'ernia del disco laterale o laterale estremo. Gli approcci tradizionali possono portare a una significativa destabilizzazione articolare nel tentativo di resecare il frammento del disco

Qui presentiamo un video operatorio con sfumature tecniche dell'approccio TF utilizzato per eseguire una discectomia sia far-laterale che paracentrale a L5-S1 per trattare un uomo di 52 anni con due ernie distinte e non contigue con radicolopatia acuta grave L5 e S1 del lato destro. Ciò avrebbe altrimenti richiesto due diversi approcci endoscopici o un approccio aperto più ampio per una discectomia di successo

Introduzione

La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale si è evoluta rapidamente come soluzione di chirurgia della colonna vertebrale ultra-minimamente invasiva negli ultimi decenni. Il lavoro di Kambin che descrive un approccio laterale sicuro alla discectomia lombare attraverso il triangolo di Kambin¹, ha permesso la sua ampia utilità nell'approccio transforaminale fino ad oggi². L'approccio posterolaterale è stato il principale cavallo di battaglia per la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale fino all'inizio di questo secolo, quando l'adozione dell'approccio interlaminare si è diffusa e ampliata ampiamente ^3,4. Tuttavia, l'approccio transforaminale rimane un approccio versatile con un accesso esteso senza retrazione ai compartimenti epidurale laterale estremo, foraminale, laterale e ventrale.

L'approccio interlaminare è stato sempre più adottato in quanto i chirurghi della colonna vertebrale sono solitamente a proprio agio con l'anatomia correlata, in quanto è il corridoio naturale utilizzato nella maggior parte degli interventi chirurgici aperti e minimamente invasivi. Allo stesso modo, l'opzione di estendere la stessa incisione per la conversione in chirurgia aperta o tubolare per affrontare le difficoltà tecniche è piuttosto confortante per la maggior parte dei primi utilizzatori. Sebbene l'approccio transforaminale all'apprendimento possa essere inizialmente impegnativo in relazione alla sua anatomia unica e ai principi di puntamento, la flessibilità e i vantaggi del suo utilizzo sono significativi.

L'approccio interlaminare è stato associato a buoni risultati³. Come accesso posteriore diretto, consente un'esposizione senza ostacoli del compartimento epidurale posteriore, consentendo la decompressione diretta delle patologie posteriori, tra cui l'ispessimento del legamento flavus, l'ipertrofia delle faccette e i frammenti di disco esofitici laterali posteriori sequestrati. Le patologie epidurali ventrali e ventrolaterali, tra cui ernie del disco a base larga, osteofiti e frammenti ventrali sequestrati, a volte rappresentano una sfida e spesso è inevitabile una retrazione significativa della radice tecale. A seconda di quanto sia mediale la patologia e della capacità di mobilizzarla, si potrebbe dedurre il grado di retrazione corrispondente.

L'approccio interlaminare è stato ampiamente suggerito per l'accesso ai livelli lombari inferiori relativi alle corrispondenti finestre interlaminari ampie 4,5,6,7. Inoltre, l'accesso alla giunzione lombosacrale attraverso la via transforaminale potrebbe essere ostacolato da un'alta cresta iliaca, da un angolo ripido dell'accesso e dalle dimensioni ridotte del forame⁸. Man mano che si contemplano livelli lombari più elevati e la colonna vertebrale toracica, iniziamo a incontrare il cono midollare e il midollo spinale, che sono strutture sensibili all'eccessiva retrazione. Allo stesso modo, i corrispondenti forami intervertebrali sono più grandi rostralmente nella colonna lombare e più favorevoli. Pertanto, l'approccio transforaminale è generalmente più ampiamente utilizzato a questi livelli.

Altri fattori che potrebbero aiutare nel processo decisionale tra i due approcci endoscopici comuni sono la posizione dell'ernia in relazione al canale spinale, poiché le "ernie del disco laterali lontane" extraforaminali richiederebbero una significativa resezione ossea della faccetta, che probabilmente la destabilizzerebbe se eseguita da un approccio posteriore diretto. Questo potrebbe altrimenti essere trattato con un approccio posterolaterale con resezione ossea assente o minima, se necessario, e quindi senza effetto destabilizzante.

L'approccio transforaminale è estremamente utile per accedere al compartimento extraforaminale, al forame e al recesso laterale. Tradizionalmente, l'accesso iniziale al forame durante il targeting è mirato al compartimento foraminale inferiore vicino alla giunzione della placca terminale superiore e del margine peduncolare superiore della vertebra sottostante. Comporta la dilatazione sequenziale insieme all'alesatura progressiva del processo articolare ventrale superiore (SAP). Nell'impostazione di un forame stretto, è favorita una tecnica di aggancio poco profondo, che fa atterrare l'accesso sul ventrale (SAP) vicino alla giunzione peduncolare, e quindi la perforazione sotto visualizzazione diretta viene utilizzata per la foraminoplastica⁹. Ciò fornisce uno spazio significativo per l'accesso, che potrebbe essere ulteriormente migliorato con un grado di resezione parziale del peduncolo sicuro e una decompressione ventrale attraverso lo spazio del disco e la rasatura degli osteofiti adiacenti. La sua sicurezza ed efficacia sono state ben riportate in letteratura 10,11,12.

L'accesso transforaminale L5-S1 è stato sempre più considerato meno favorevole per i fattori sopra menzionati. Tuttavia, le ernie del disco extraforaminale laterali lontane sarebbero meglio resecate utilizzando un approccio posterolaterale quando possibile senza un'estesa resezione ossea. La selezione del miglior approccio chirurgico per le ernie del disco L5-S1 rimane un'area di dibattito. Gli autori raccomandano un approccio interlaminare per ernie discali centrali e paracentrali a livello L5-S1. Per le ernie del disco con precedente laminectomia a livello L5-S1, che rappresenterebbero una sfida per un approccio endoscopico posteriore diretto, suggeriamo di prendere in considerazione gli approcci transforaminali o transpeduncolari, specialmente nel contesto di ernie del disco altamente migrate verso il basso. Per le ernie del disco L5-S1 laterali combinate, l'approccio transforaminale è particolarmente utile e presenta un approccio ad accesso diretto e meno invasivo. Per le ernie del disco combinate far-lateral e paracentral a L5-S1, gli autori raccomandano l'approccio transforaminale come illustrato in questo video tecnico.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Il caso presentato riguarda un maschio attivo di 52 anni, precedentemente sano, che si è presentato in ufficio con una storia di dolore al gluteo destro che si è sviluppato in modo acuto mentre faceva jogging 1 mese prima della presentazione. Il paziente ricorda una caduta da una scala dove è atterrato sulla schiena 2 mesi prima dell'inizio del dolore presentato. Il dolore era moderatamente grave e richiedeva una combinazione di farmaci antidolorifici (farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e oppioidi), miorilassanti, limitazione dell'attività e modifiche dello stile di vita. Il paziente ha provato la terapia fisica in questa fase; Tuttavia, si è fermato dopo alcune sessioni poiché non ha percepito alcun miglioramento.

Una settimana prima della sua visita in ufficio, il paziente ha avuto un'improvvisa e grave esacerbazione del dolore con radiazioni lungo la gamba e il piede destro, insieme a intorpidimento. Il paziente descrive il suo dolore come acuto, simile a quello elettrico e che gli scende lungo la gamba e il piede. A questo punto, non era in grado di camminare a causa della gravità del dolore e zoppicava per alcuni passi prima di passare all'uso della sedia a rotelle per la mobilità e una significativa restrizione delle sue attività quotidiane (ADL).

Il suo esame fisico è stato significativo per 4 su 5 di potenza motoria sul muscolo estensore lungo dell'alluce destro, con una forza altrimenti normale di tutte le altre aree. Le sensazioni, i riflessi tendinei profondi e il resto dell'esame sono risultati normali.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Una risonanza magnetica della colonna lombare ha mostrato sia un'ernia del disco paracentrale L5-S1 destro con leggera migrazione caudale sia una seconda e distinta ernia del disco laterale lontana che ha causato una forte compressione e spostamento posteriore della radice nervosa S1 trasversale destra, e una compressione significativa della radice nervosa L5 uscente destra nel compartimento extraforaminale (Figura 1, Figura 2, e Figura 3).

Figura 1: Immagini MRI che mostrano l'ernia del disco paracentrale L5-S1 destro. Risonanza magnetica T2 sagittale a sinistra che mostra il frammento paracentrale L5-S1 destro leggermente migrato caudalmente, con immagini assiali T2 a destra che mostrano la significativa compressione del recesso laterale destro allo stesso livello. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Immagini MRI che mostrano l'ernia del disco L5-S1 laterale destro. Risonanza magnetica T2 sagittale in alto a sinistra con immagini assiali T2 in alto a destra che mostrano il significativo frammento di ernia del disco laterale laterale (extraforaminale) destro L5-S1 (delineato in bianco) che comprime gravemente il compartimento extraforaminale, come mostrato anche nell'immagine para-sagittale destra della risonanza magnetica T2 in basso a sinistra (delineata in bianco). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Immagini MRI che mostrano l'entità della compressione della radice nervosa destra S1. Risonanza magnetica T2 sagittale a sinistra con immagini assiali T1 a destra che mostrano lo spostamento della radice nervosa S1 L5-S1 che attraversa destra (punto rosso) compressa e spostata posteriormente dal frammento di ernia del disco paracentrale, dove la radice S1 controlaterale si è rilassata ed è in posizione (punto verde) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Al paziente sono state consigliate le opzioni, tra cui la gestione conservativa con gestione del dolore, le iniezioni epidurali di steroidi e la terapia fisica rispetto alla gestione chirurgica, comprese le opzioni aperte e minimamente invasive. Poiché il dolore stava avendo un forte impatto sull'ADL del paziente, ha scelto di procedere con la discectomia minimamente invasiva. Furono discusse le difficoltà tecniche relative al livello e alla distribuzione delle sue ernie discali e accettò la possibilità di conversione ad un approccio aperto.

Protocollo

Questo protocollo di ricerca è stato esaminato e approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana Metodista di Houston e tutte le procedure sono state condotte in conformità con gli standard etici del comitato di ricerca istituzionale. Il consenso informato è stato ottenuto dall'individuo presentato nello studio.

1. Induzione e posizionamento dell'anestesia

1. Indurre il paziente con l'anestesia endotracheale generale e posizionare aghi di neuromonitoraggio intraoperatorio per potenziali evocati somatosensoriali (SSEP), potenziali evocati motori (MEP) ed elettromiografia a corsa libera (EMG).
2. Posizionare il paziente prono sul tavolo Jackson Pro-Axis.
3. Prepara e drappeggia in modo standard.

2. Localizzazione

1. Portare l'arco a C sul campo per la localizzazione fluoroscopica (Figura 4).
2. Utilizzare un ago da 6 pollici per mirare al forame L5-S1 destro al triangolo di Kabbin nelle viste laterale e anteroposteriore (AP) (Figura 5, Figura 6, Figura 7).
3. Praticare un'incisione cutanea di ~1 cm utilizzando una lama da 15.
4. Introdurre dilatatori seriali nella traiettoria dell'ago e confermare in fluoroscopia (Figura 8).
5. Far avanzare il canale di lavoro sopra i dilatatori e rimuovere i dilatatori (Figura 8 e Figura 9).

Figura 4: Marcatura cutanea del livello e della linea mediana mediante fluoroscopia. Il targeting iniziale con la fluoroscopia con arco a C inizia con una vista AP, squadrando la placca terminale superiore della vertebra al di sotto dello spazio del disco desiderato. Qui viene tracciata una linea trasversale come riferimento per l'arco a C Wig-wag (girevole). Inoltre, viene tracciata una linea verticale lungo la linea mediana per riferimento al centro del campo su AP. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Marcatura della linea di accesso sulla pelle mediante fluoroscopia. L'immagine AP è ottenuta per delineare la traiettoria di targeting desiderata dall'AP (per l'approccio transforaminale, una linea leggermente cranio-caudale che attraversa appena sopra il peduncolo omolaterale e appena sotto il peduncolo controlaterale della vertebra sotto lo spazio del disco di interesse è solitamente adeguata; la linea è solitamente estesa sul lato di avvicinamento fino a 16-18 cm dalla linea mediana secondo necessità). Si consiglia di rimanere in corrispondenza o appena sopra la linea della cresta iliaca per evitarla durante l'avvicinamento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Marcatura del sito di incisione cutanea mediante fluoroscopia. Le immagini laterali sono ottenute lungo la linea di Wig-wag e centrate sul livello del disco di interesse. Utilizzando un ago spinale protetto lungo la linea di puntamento, viene segnato un punto in cui la punta dell'ago è opposta alla punta del processo spinoso corrispondente all'accesso all'incavo laterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Accesso iniziale all'ago mediante fluoroscopia. L'ago spinale viene fatto avanzare dal punto contrassegnato lungo la linea di puntamento, con immagini fluoroscopiche laterali fino al compartimento foraminale inferiore. Ciò è confermato dalle immagini AP e viene inserito un filo K per mantenere il percorso e l'ago viene rimosso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Dilatazione sequenziale mediante fluoroscopia. A questo punto viene praticata un'incisione cutanea di 7 mm nel sito di accesso all'ago e i dilatatori seriali vengono quindi introdotti in sequenza sotto immagini fluoroscopiche. La cannula endoscopica viene fatta avanzare con lo smusso ruotato dorsalmente, quindi i dilatatori vengono rimossi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Conferma della posizione finale della cannula mediante fluoroscopia. La posizione finale della cannula endoscopica è confermata sia nelle immagini laterali che in quelle AP. È stato eseguito un bacino poco profondo per evitare di ferire il nervo uscente spostato dorsalmente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Esposizione

1. Rimozione del grasso superficiale e del muscolo con l'uso di strumenti di cauterizzazione e presa a radiofrequenza.
2. Identifica i punti di riferimento del triangolo di Kambin, incluso il processo articolare superiore (SAP), la radice uscente e il peduncolo cranico.

4. Microdiscectomia laterale lontana

1. Identificare immediatamente i frammenti erniati laterali lontani nel forame e rimuoverli in sequenza con varie pinze.
2. Confermare la completa decompressione della radice nervosa destra L5 in uscita gonfia e congestionata.

5. Microdiscectomia paracentrale

1. Ruotare lo smusso della cannula endoscopica per proteggere la radice nervosa L5 uscente.
2. Eseguire una foramminoplastica perforando il SAP ventromediale per migliorare l'accesso all'incavo laterale.
3. Eseguire un ulteriore allargamento foraminale ventrale minando l'anulus del disco e resecando i frammenti erniati del disco dal compartimento sublegamentoso.
4. Rilasciare il legamento flavum con un pugno endo-Kerrison per la visualizzazione del sacco tecale laterale.
5. Interrogare la sacca tecale per confermare che galleggia liberamente con la pressione del fluido che denota un'adeguata decompressione.
6. Visualizza direttamente il nervo L5 in uscita e assicurati che l'integrità sia mantenuta.

6. Chiusura

1. Raggiungere un'emostasi adeguata con trombina e ablazione con radiofrequenza.
2. Rimuovere il canale di lavoro.
3. Chiudere la ferita a strati con 3-0 PDS e 3-0 monocryl con adesivo cutaneo (Figura 10).
4. Assicurarsi che non siano stati rilevati eventi di neuromonitoraggio e che i segnali rimangano stabili durante la procedura.

Risultati

Questo è un video chirurgico operativo che dimostra le sfumature tecniche dell'esecuzione di discectomie laterali lontane e paracentrali non contigue sul lato destro a livello L5-S1 utilizzando un approccio endoscopico transforaminale per decomprimere efficacemente le radici nervose L5 e S1, rispettivamente.

Il paziente ha avuto un recupero regolare dall'anestesia e ha riportato la risoluzione del dolore al risveglio dall'anestesia con piena forza all'esame in...

Discussione

La chiave per il successo di una discectomia lombare endoscopica transforaminale L5-S1 (TELD) coinvolge sia la selezione del paziente che l'abilità tecnica. Qui, abbiamo dimostrato un modo sicuro ed efficace per trattare sia le ernie del disco laterali lontane che quelle paracentrali a L5/S1 da un approccio TF. Quando si seleziona l'approccio TF per L5/S1 è imperativo osservare l'angolo della cresta iliaca sui raggi X laterali. Una cresta iliaca superiore al peduncolo rostrale dello spa...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Strumenti di base	Joimax	TESBASIC	Il set TESBASIC include pinze da presa, pinze di taglio e punzone, rob e tubi guidati, e punzoni endo-Kerrison
Trapano Osseo	Joimax	DCC241121	Trapano osseo
Camsource Duo	Joimax	CSFHD01CC	Fotocamera endoscopica
Dermabond	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesives	Adesivo per la pelle
Kit di accesso usa e getta	Joimax	TDAK0060	Kit di accesso usa e getta con 4 smaltori