Qui, presentiamo un protocollo per la resezione retrosternale del gozzo tiroideo utilizzando un approccio transcervicale toracoscopico-assistito.
Articolo metodologico
Resezione minimamente invasiva del grande gozzo tiroideo retrosternale
In questo articolo
Sommario
Abstract
La resezione di un grande gozzo che si estende nello spazio retrosternale è impegnativa, soprattutto quando è necessaria una sternotomia o una toracotomia. L'approccio transtoracico è legato a una maggiore morbilità postoperatoria, che raggiunge fino al 30% rispetto all'approccio transcervicale. Sebbene opzioni alternative come la resezione toracoscopica abbiano mostrato risultati promettenti, la morbilità della dissezione mediastinica rimane una preoccupazione. L'approccio transcervicale toracoscopico-assistito potrebbe essere un'alternativa fattibile e meno invasiva. Questo video delinea i passaggi e le potenziali insidie della procedura.
Il paziente è posizionato supino con il collo esteso. Inizialmente, il chirurgo endocrino mobilizza la ghiandola tiroidea attraverso l'accesso cervicale. Se una resezione transcervicale non è fattibile, il paziente viene mobilizzato in una posizione di decubito laterale e una seconda équipe guida toracosscopicamente il tumore mediastinico attraverso l'ingresso toracico. Ciò consente una dissezione transcervicale controllata graduale della massa retrosternale fino al raggiungimento della resezione completa, eliminando così la necessità di dissezione mediastinica.
Per dimostrare la procedura, presentiamo il caso di un uomo di 84 anni con carcinoma tiroideo oncocitico linfonodale positivo e un grande gozzo retrosternale che si estende posteriormente nel mediastino fino all'arco aortico. È stata eseguita la resezione transcervicale toracoscopica-assistita. Il nervo laringeo ricorrente è stato identificato e monitorato con un dispositivo di neurostimolazione durante la dissezione. Nella valutazione postoperatoria non è stata rilevata alcuna paralisi. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio tranquillo ed è stato dimesso il secondo giorno postoperatorio.
La resezione transcervicale toracoscopica assistita di un grande gozzo retrosternale sembra un'alternativa fattibile per mitigare i rischi associati alla toracotomia, alla sternotomia o alla dissezione mediastinica toracoscopica. I potenziali vantaggi includono una riduzione della morbilità postoperatoria e della durata della degenza. Questa tecnica richiede competenze toracoscopiche e può essere limitata a seconda delle dimensioni del gozzo e del posizionamento mediastinico.
Introduzione
Un gozzo retrosternale rappresenta un'entità di ingrossamento anomalo della tiroide, con la sua massa più grande che si estende attraverso l'ingresso toracico nello spazio intratoracico1. Pertanto, i gozzi retrosternali differiscono dai gozzi nodulari anatomicamente piuttosto che fisiopatologicamente. Innescato da fattori ambientali e genetici, lo sviluppo del gozzo è anche associato a carenza di iodio, noduli tiroidei, tiroidite di Hashimoto e malattia di Graves. La prevalenza dei gozzi retrosternali varia notevolmente da regione a regione, dallo 0,02% al 30% e le definizioni adottate 1,2,3,4. I gozzi retrosternali si verificano tipicamente nel mediastino anteriore (80-90%) e più raramente posteriormente alla trachea o all'esofago nel mediastino posteriore. Poiché le strutture anatomiche limitano l'espansione del tessuto tiroideo tranne che nella parte inferiore, i gozzi si espandono verso il basso attraverso l'ingresso toracico4. Questo potrebbe anche essere innescato dalla gravità, dalla trazione durante la deglutizione, dalla pressione negativa e dall'anatomia individuale.
La chirurgia è indicata per i gozzi retrosternali con sospetta malignità, sintomi compressivi e problemi estetici e selettivamente per i gozzi ipertiroidei5. La resezione dei gozzi asintomatici di solito non è indicata, anche se controversa a causa del rischio di malignità e dell'espansione delle dimensioni nel corso degli anni 4,5. A causa della loro posizione anatomica, i gozzi retrosternali presentano sfide specifiche durante la resezione chirurgica. La maggior parte dei gozzi può essere resecata attraverso un approccio transcervicale; Tuttavia, può essere indicato un approccio transtoracico tramite sternotomia o toracotomia6. Queste procedure sono chiaramente collegate a una maggiore morbilità postoperatoria. Pertanto, si stanno studiando approcci minimamente invasivi per migliorare i risultati 7,8,9,10,11,12. Tuttavia, la morbilità legata alla dissezione mediastinica rimane una preoccupazione.
Questo articolo presenta una tecnica innovativa ma semplice: un approccio transcervicale toracoscopico-assistito senza dissezione mediastinica che potrebbe potenzialmente mitigare i rischi delle tecniche convenzionali. Per introdurre la tecnica, viene fornito un breve background con i seguenti punti chiave: (i) Gozzo retrosternale: definizione e incidenza, (ii) Indicazione per la resezione, (iii) La resezione transcervicale è fattibile nel >95% dei casi, (iv) Approcci transtoracici per gozzo più grande (legati a una maggiore morbilità, una maggiore durata della degenza e un tasso di trasfusione più elevato), (v) Resezione transcervicale toracoscopica assistita come approccio alternativo.
Per illustrare la tecnica procedurale e le insidie, presentiamo il caso di un uomo di 84 anni con un grande gozzo retrosternale sul lato destro (Figura 1) e un carcinoma tiroideo oncocitico sul lato sinistro con linfonodi positivi nel compartimento cervico-laterale sottoposto a tiroidectomia transcervicale toracoscopica-assistita.
Protocollo
Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'Ospedale universitario di Berna. Il paziente ha fornito il consenso sia scritto che orale per l'uso anonimo delle sue immagini chirurgiche.
1. Chirurgia Parte I: Resezione transcervicale
NOTA: La prima fase di questa procedura prevede una tiroidectomia eseguita in modo standard con un approccio transcervicale. Poiché il carcinoma si trova sul lato sinistro, è pratica comune iniziare da questo lato.
- Posizionare il paziente: Posizionare il paziente in posizione supina con il collo esteso.
- Eseguire l'incisione: eseguire un'incisione Kocher di 6 cm (o incisione del colletto) alla base del collo, due dita trasversali sopra la tacca sternale.
- Ottieni l'accesso alla ghiandola tiroidea.
- Eseguire la dissezione del platisma e l'esposizione dei muscoli della cinghia fino alla laringe e giù fino alla faccia posteriore dello sterno del manubrio.
- Dalla linea mediana, mobilizzare lateralmente i muscoli della cinghia per esporre la ghiandola tiroidea sinistra.
- Eseguire una tiroidectomia sinistra transcervicale con neuromonitoraggio intermittente del nervo vagale e laringeo ricorrente per garantire la conservazione di queste strutture.
NOTA: L'identificazione e la conservazione del nervo laringeo ricorrente sono fondamentali per evitare la paralisi postoperatoria, che può manifestarsi come raucedine, cambiamenti nel tono della voce o respirazione rumorosa (unilaterale). Se si sospetta una paralisi dopo la resezione su un lato, l'intervento chirurgico sul lato controlaterale è controindicato a causa del rischio di paralisi postoperatoria del nervo laringeo ricorrente su entrambi i lati e, quindi, dell'ostruzione delle vie aeree durante l'estubazione. Il neuromonitoraggio viene eseguito utilizzando il sistema di monitoraggio nervoso NIM 3.0 di Medtronic con segnali acustici e visivi per i nervi laringei vagali e ricorrenti per garantirne la conservazione. Il processo include i seguenti passaggi.- Garantire il posizionamento degli elettrodi del tubo endotracheale da parte dell'équipe di anestesiologia prima dell'intervento chirurgico.
- Stabilire l'attività elettrica di base stimolando i nervi laringei e vagali ricorrenti.
- Dividere i vasi polari superiore e inferiore tra le legature. Identificare e risparmiare le ghiandole paratiroidi.
NOTA: Per prevenire l'ipoparatiroidismo postoperatorio, è fondamentale localizzare attivamente le ghiandole paratiroidi per la conservazione o il reimpianto, se necessario. - Condurre un monitoraggio intermittente o continuo durante la dissezione tissutale e la rimozione della ghiandola tiroidea e dei linfonodi per identificare e proteggere i nervi.
- Rimuovere l'intero lobo tiroideo ingrossato, compreso l'istmo. Garantire un'emostasi completa.
NOTA: Un'attenta legatura dei vasi e una corretta emostasi sono essenziali per prevenire il sanguinamento postoperatorio. Ciò è particolarmente importante durante la dissezione del gozzo retrosternale. - Ripetere il neuromonitoraggio del nervo vagale e documentare la presenza di un segnale forte e inalterato.
- Eseguire la linfoadenectomia cervico-laterale con neuromonitoraggio del nervo vagale.
- Eseguire una linfoadenectomia cervico-laterale (livello II-V) sul lato sinistro.
NOTA: Questo passaggio viene eseguito nel caso qui discusso perché la diagnosi preoperatoria ha rivelato linfonodi positivi nel compartimento cervico-laterale sul lato sinistro. La linfoadenectomia cervico-centrale è stata limitata a causa delle dimensioni del gozzo ed è stata eseguita insieme alla tiroidectomia. - Ripetere il neuromonitoraggio del nervo vagale e documentare la presenza di un segnale forte e inalterato.
- Eseguire una linfoadenectomia cervico-laterale (livello II-V) sul lato sinistro.
- Mobilizzare il lobo tiroideo destro.
- Inizialmente, eseguire la stessa procedura del lato sinistro. In questo caso, il lobo tiroideo destro è ingrandito e si estende in profondità nel mediastino posteriore.
- Mobilizzare gradualmente la ghiandola tiroidea. In questo caso, ciò è possibile solo in parte a causa delle dimensioni e dell'estensione retrosternale del gozzo. Se necessario, continuare la resezione con assistenza toracoscopica.
2. Chirurgia Parte II: Resezione transcervicale toracoscopica assistita
NOTA: L'équipe chirurgica toracica e cervicale deve possedere le competenze necessarie per gestire le potenziali complicanze associate alla dissezione di un gozzo retrosternale, come il sanguinamento incontrollato nel mediastino. In questo caso, potrebbe essere indicata una toracotomia d'urgenza o una dissezione mediastinica toracoscopica.
- Posizionare il paziente.
- Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale. Per questa manovra, coprire la ferita transcervicale con una benda sterile e rimuovere i teli sterili. Posizionare un bloccante bronchiale destro in un tubo endotracheale standard.
NOTA: Il posizionamento del bloccante bronchiale destro viene effettuato dall'équipe di anestesiologia. Un attento work-up preoperatorio è fondamentale per valutare e garantire che il paziente sia in grado di tollerare la ventilazione monopolmonare durante la parte toracica della procedura. - Eseguire una nuova disinfezione e un drappeggio sterile del paziente.
- Posizionare il paziente in posizione di decubito laterale. Per questa manovra, coprire la ferita transcervicale con una benda sterile e rimuovere i teli sterili. Posizionare un bloccante bronchiale destro in un tubo endotracheale standard.
- Eseguire la toracoscopia corretta.
- Eseguire una toracoscopia destra con il posizionamento di due trocar da 12 mm (sottoscapolare e sottomammario). Il polmone destro viene desufflato dopo il posizionamento del bloccante bronchiale, consentendo la visualizzazione del grande gozzo che si estende fino all'arco azigote.
- Eseguire una tiroidectomia transcervicale destra toracoscopica assistita con neuromonitoraggio intermittente del nervo laringeo vagale e ricorrente (Figura 2).
- Équipe toracica (un chirurgo posizionato alla destra del paziente): spingere il gozzo cranialmente attraverso l'ingresso toracico.
- Équipe cervicale (un chirurgo e un assistente posizionati alla sinistra del paziente): eseguire una dissezione e una resezione graduale del lobo tiroideo destro, compreso il gozzo retrosternale (ghiandola tiroidea destra, dimensioni: 13,5 cm x 8,5 cm x 8,5 cm, peso: 320 g).
- Ripetere il neuromonitoraggio del nervo vagale e documentare la presenza di un segnale forte e inalterato.
- Inserire il drenaggio ed eseguire la chiusura della ferita.
- Inserire un drenaggio a pressione negativa nel letto tiroideo su entrambi i lati. Chiudere i muscoli della cinghia e il platisma con una sutura continua.
- Chiudere la cute con una sutura intracutanea continua riassorbibile, seguita dall'applicazione di steri-strips.
- Se necessario, inserire un drenaggio toracico Charrière 14 con aspirazione di 10 mmHg. Chiudere l'accesso toracico utilizzando una sutura sottocutanea riassorbibile e una sutura cutanea non riassorbibile, seguita dall'applicazione di una medicazione sterile.
3. Follow-up postoperatorio
- Monitorare per 24-48 ore dopo l'intervento, con particolare attenzione ad eventuali segni di sanguinamento (come gonfiore locale, alterazioni vocali, stridore espiratorio o distress respiratorio) e ipocalcemia.
- Misurare il livello di ormone paratiroideo (PTH) il primo giorno postoperatorio per valutare eventuali ipoparatiroidismo transitorio o permanente e somministrare un'integrazione di calcio e calcitriolo secondo necessità.
- Valutare regolarmente la funzione delle corde vocali per rilevare eventuali paralisi delle corde vocali. Fornire la gestione del dolore con paracetamolo e metamizol ed evitare farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per ridurre al minimo il rischio di sanguinamento postoperatorio.
NOTA: Nel caso presentato, il paziente ha avuto un decorso postoperatorio tranquillo ed è stato dimesso il secondo giorno postoperatorio. Durante la valutazione postoperatoria non è stata osservata alcuna paralisi o ipocalcemia delle corde vocali.
Risultati
Adottiamo questa tecnica innovativa dal 2021. Iniziamo sempre la resezione del gozzo retrosternale con un approccio transcervicale, poiché la stragrande maggioranza dei gozzi retrosternali può essere resecata in questo modo. Se sospettiamo che possa essere necessario un approccio transtoracico, il paziente viene informato di questa possibilità e l'équipe toracica viene avvisata in anticipo e pronta a intervenire se necessario.
Dal 1° gennaio 2021 al 31 dicembre 2023 abbiamo eseguito 481 tiroidectomie presso il nostro istituto, di cui lo 0,4% (n = 2) ha richiesto un approccio transtoracico. In entrambi i casi, una resezione transcervicale toracoscopica assistita ha avuto successo. I pazienti sono stati dimessi il secondo giorno postoperatorio. Il follow-up postoperatorio è stato tranquillo, senza complicazioni postoperatorie. Come esempio rappresentativo, presentiamo il caso di un maschio di 84 anni con un grande gozzo retrosternale. La Figura 1 mostra la TC con contrasto venoso che indica il gozzo retrosternale sui piani trasversale (Figura 1A) e coronale (Figura 1B). La Figura 2 mostra la tiroidectomia transcervicale destra toracoscopica assistita con neuromonitoraggio intermittente dei nervi laringei vagali e ricorrenti.
Per quanto ne sappiamo, non sono disponibili altri dati sull'approccio toracoscopico-assistito (senza dissezione mediastinica). Ciò è dovuto alla novità della tecnica e alla rarità di tali procedure (0,3%-4% delle tiroidectomie)13.
Testini et al. hanno riportato i risultati di un'analisi multicentrica di 19.662 tiroidectomie, di cui lo 0,35% (n = 69) ha coinvolto un approccio transtoracico. Il gozzo retrosternale aveva una morbilità postoperatoria più elevata rispetto al gozzo cervicale (35% vs. 23,7%, p < 0,001) e la morbilità era ancora più elevata quando veniva utilizzato un approccio transtoracico (53,5%)13.
Khan et al. hanno riportato un confronto dal database del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) tra pazienti sottoposti a resezione del gozzo retrosternale con un approccio transcervicale rispetto a uno transtoracico. Nella loro analisi, gli approcci transtoracici sono stati associati a periodi di degenza più lunghi (2,4 vs. 1,5 giorni, p < 0,001), tassi più elevati di intubazione non pianificata (OR [IC 95%] 2,7 [1,17-6,25]) e trasfusioni (OR [IC 95%] 5,56 [2,38-13,0])6.
La resezione transcervicale toracoscopica assistita rappresenta un'alternativa promettente alla toracotomia tradizionale, alla sternotomia o alla dissezione mediastinica toracoscopica per i gozzi retrosternali di grandi dimensioni. Questa tecnica minimamente invasiva potrebbe ridurre significativamente la morbilità postoperatoria, come le infezioni del sito chirurgico e le complicanze respiratorie. Evitare la dissezione mediastinica può comportare tempi operatori più brevi, riduzione della perdita di sangue e meno lesioni intraoperatorie. Questo effetto sarebbe particolarmente benefico in una popolazione anziana e ad alto rischio. L'approccio richiede una seconda équipe chirurgica esperta in procedure toracoscopiche e l'uso di un bloccante bronchiale.
Per convalidare l'efficacia e la sicurezza di questa tecnica, sono necessarie serie di casi più ampie e ulteriori studi. Sebbene la resezione transcervicale toracoscopica assistita possa offrire vantaggi, la sua applicabilità potrebbe essere limitata dalle dimensioni e dalla posizione del gozzo all'interno del mediastino, nonché dalla necessità di dissezione linfonodale mediastinica. Un'attenta selezione dei pazienti e una comprensione approfondita dei potenziali limiti sono fondamentali per ottimizzare i risultati.
Figura 1: Tomografia computerizzata con contrasto venoso. La freccia rossa indica il gozzo retrosternale sui piani (A) trasversale e (B) coronale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Tiroidectomia transcervicale destra toracoscopica. (A) Vista toracoscopica del gozzo retrosternale. (B) Il gozzo viene spinto attraverso l'ingresso toracico (C) mentre viene eseguita la resezione transcervicale Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Discussione
La grande maggioranza dei gozzi retrosternali può essere resecata con un approccio transcervicale13. Tuttavia, se ciò non è fattibile o nell'eventualità di una complicanza, come un'emorragia incontrollata, il chirurgo deve essere preparato per una procedura di salvataggio per accedere alla parte retrosternale del gozzo. Di solito, una toracotomia o una toracoscopia viene utilizzata per un gozzo retrosternale situato nel mediastino posteriore e una sternotomia viene eseguita per il gozzo nel mediastino anteriore. I fattori di rischio per l'accesso toracico includono malignità, linfonodi maligni mediastinici, estensione del gozzo al di sotto dell'arco aortico o della regione sottocarinale, anamnesi di gozzo retrosternale, nodulo tiroideo ectopico, densità del tessuto tiroideo e gozzo situato nel mediastino posteriore 13,14,15,16.
La sternotomia e la toracotomia sono chiaramente associate a una maggiore morbilità postoperatoria, fino al 30%, inclusi tassi di trasfusioni più elevati, ematoma, ipoparatiroidismo, paralisi del nervo laringeo ricorrente, intubazione non pianificata e degenze ospedaliere più lunghe 6,13. Tuttavia, non è chiaro se parte di queste complicanze possa essere spiegata esclusivamente dall'accesso stesso o se siano legate alle sfide anatomiche poste dai grandi gozzi retrosternali che non sono resecabili attraverso un approccio transcervicale. Tuttavia, la sternotomia o la toracotomia dovrebbero essere evitate quando possibile senza compromettere la sicurezza dell'intervento. Procedure emergenti come la resezione toracoscopica o la resezione toracoscopica robotica assistita con dissezione mediastinica sono state descritte nelle serie di casi 7,8,9,10,11,12. Sebbene le dimensioni del campione siano troppo piccole per valutarne gli esiti rispetto a un approccio transcervicale o toracico aperto, la dissezione mediastinica richiesta potrebbe comunque essere associata a una morbilità significativa rispetto all'approccio transcervicale. La tecnica attuale offre il vantaggio di un accesso minimamente invasivo allo spazio toracico con solo due trocar e senza dissezione mediastinica17. L'uso di un normale tubo endotracheale con desufflazione intermittente utilizzando un bloccante bronchiale durante la fase toracoscopica è anche legato a minori complicanze polmonari rispetto a un tubo a doppio lume18,19. Sono necessari ulteriori studi per trarre conclusioni sulla morbilità associata. Tuttavia, ci si potrebbe aspettare una morbilità inferiore rispetto all'approccio toracico aperto.
Possibili limitazioni di questa tecnica sono attese nei gozzi con una dimensione anteroposteriore maggiore rispetto all'ingresso toracico, così come nei gozzi retrosternali localizzati nella parte anteriore del mediastino. Se sono presenti metastasi linfonodali nel mediastino, potrebbe essere necessaria una dissezione mediastinica. Nel caso in esame, nessun linfonodo mediastinico era evidente all'imaging preoperatorio.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno alcuna divulgazione o conflitto di interessi.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trocar a palloncino da 12 mm | N/A | N/A | Parte toracoscopica |
| Pinze bipolari | Simmetria Chirurgia | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Parte cervicale |
| Pinza | Parte toracoscopica | ||
| Torre per laparoscopia | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Parte toracoscopica |
| LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Parte cervicale |
| NIM 3.0 | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Neuromonitoraggio |
| Strumenti chirurgici e teli per chirurgia a cielo aperto | N/A | N/A | Parte cervicale |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
