L'attuale protocollo delinea l'uso della resezione della giunzione pancreaticobiliare robot-assistita per la gestione chirurgica dei tumori duodenali benigni. Questo approccio fornisce una soluzione efficace per il trattamento di questi tumori, riducendo al minimo la perdita duodenale e le complicanze associate.
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Articolo metodologico
Applicazione della resezione della giunzione pancreaticobiliare robot-assistita nei tumori duodenali benigni
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
La resezione robot-assistita della giunzione pancreaticobiliare è una tecnica chirurgica impiegata per trattare i tumori duodenali benigni. La procedura prevede diversi passaggi chiave: praticare un'incisione longitudinale nel duodeno, asportare il tumore alla giunzione pancreaticobiliare, inserire uno stent biliare, collegare la mucosa biliare e duodenale e suturare l'incisione duodenale durante la fase I. Il sistema robotico migliora la visibilità, facilita operazioni precise, riduce al minimo le lesioni da trazione duodenale al duodeno e i traumi chirurgici, garantisce una sutura e una fissazione accurate degli stent del dotto biliare, collega il dotto biliare e la mucosa duodenale e riduce i tempi di recupero postoperatorio. Data la complessità dell'operazione e il rischio associato di fistola duodenale postoperatoria, un'accurata valutazione preoperatoria e una meticolosa preparazione perioperatoria sono fondamentali. Prima della procedura, è stata condotta una valutazione completa, integrando l'anamnesi del paziente, la storia familiare, i test sierologici e gli studi di imaging. Particolare enfasi è stata posta sulla determinazione della natura benigna o maligna del tumore e sulla valutazione dello stato della rete di afflusso di sangue dell'arteria duodenale per accertare la fattibilità e l'efficacia dell'intervento chirurgico. Durante l'operazione, sono stati compiuti sforzi per ridurre al minimo il trauma duodenale ed evitare di compromettere la rete di afflusso di sangue dell'arteria duodenale. Inoltre, l'uso di stent per dotti biliari è stato considerato essenziale per prevenire le stenosi biliari, facilitare lo scarico della bile e mitigare le complicanze biliari. Dopo l'intervento, il monitoraggio in tempo reale degli indicatori di amilasi e ittero nel liquido di drenaggio ha consentito la rimozione tempestiva dei tubi di drenaggio in conformità con il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Il successivo follow-up ha indicato un recupero di successo, caratterizzato da una notevole riduzione del dolore addominale preoperatorio, dall'assenza di complicanze a lungo termine e dall'assenza di evidenza di recidiva del tumore. Di conseguenza, la resezione robot-assistita della giunzione pancreaticobiliare dimostra un approccio chirurgico sicuro ed efficace per il trattamento dei tumori duodenali benigni.
Introduzione
I tumori duodenali sono relativamente rari, mostrano una bassa incidenza e possono essere classificati come benigni o maligni. I tumori duodenali primari (PTD) sono i più comuni, mentre i tumori secondari sono meno frequenti 1,2. I tumori benigni comuni nel duodeno includono adenoma, tumore a cellule stromali, lipoma, fibroma ed emangioma, con l'adenoma che è il più diffuso e possiede il potenziale per la trasformazione maligna 3,4,5. La malattia si presenta tipicamente in modo insidioso, con le fasi iniziali spesso asintomatiche o che mostrano sintomi aspecifici come pienezza addominale superiore, dolore sordo e disagio. Con il progredire della malattia, i sintomi possono includere anemia, ittero, sanguinamento gastrointestinale, febbre, massa addominale e ostruzione intestinale, rappresentando così una minaccia significativaper la salute pubblica. La resezione chirurgica rimane il trattamento preferito per le neoplasie benigne nel duodeno7.
La giunzione pancreaticobiliare generalizzata comprende la testa pancreatica, il segmento della parete duodenale del dotto biliare comune, il segmento pancreatico, la parte discendente del duodeno e il tessuto circostante la testa pancreatica. Più specificamente, è definito come il punto in cui termina il dotto biliare comune, si apre il dotto pancreatico principale e l'area tra la papilla duodenale anatomicamente indicata come ampolla di Vater o papilla8. I tumori in questa giunzione possono ostruire il deflusso dei fluidi, portando ad un aumento della pressione all'interno dei condotti, dilatazione, stasi e formazione di calcoli. Inoltre, questi tumori possono interrompere il flusso dei fluidi, portando a reflusso, infiammazione e ulteriore crescita tumorale 9,10. Negli ultimi anni, gli interventi chirurgici laparoscopici alle vie biliari e al pancreas hanno guadagnato popolarità e successo grazie ai progressi nelle tecniche minimamente invasive. I metodi di trattamento tradizionali per i tumori benigni della papilla duodenale includono la resezione endoscopica, la resezione transduodenale locale e la duodenectomia pancreatica11,12.
Sebbene la laparoscopia sia stata ampiamente adottata nella pratica chirurgica, ci sono stati pochi rapporti sulla resezione dei tumori duodenali benigni, in particolare quelli che coinvolgono la papilla duodenale 11,13,14. In questo studio è stato impiegato un metodo di trattamento innovativo, che prevede la resezione della giunzione pancreaticobiliare robot-assistita e l'anastomosi duodenale dopo l'impianto di stent biliare. L'obiettivo generale di questo approccio è ripristinare la pervietà del dotto biliare asportando il tumore, preservando la funzione dell'apparato digerente e riducendo al minimo il rischio di complicanze. Il razionale di questo approccio risiede nella sua capacità di fondere la precisione della chirurgia robotica con i vantaggi delle tecniche minimamente invasive. Questo metodo offre una migliore visualizzazione, una maggiore destrezza e un migliore controllo durante le dissezioni complesse, specialmente nelle regioni anatomiche delicate come la giunzione pancreatico-biliare. Integrando un sistema robotico avanzato, questo approccio non solo facilita la rimozione della lesione, ma ripristina anche la pervietà del dotto biliare, preserva la funzionalità dell'apparato digerente e riduce al minimo le complicanze come perdite biliari, perdite pancreatiche, sanguinamento e infezioni, dimostrando in ultima analisi risultati clinici positivi.
PRESENTAZIONE DEL CASO:
Questo studio presenta una paziente di 66 anni che è stata ricoverata in ospedale a causa di dolore addominale persistente da oltre un mese. Una TAC ha rivelato una massa di 13 mm x 13 mm nell'area papillare duodenale, caratterizzata da un confine distinto (vedi Figura 1). La gastroscopia preoperatoria indicava un ingrossamento della papilla duodenale con congestione superficiale ed erosione (vedi Figura 2A-B). Inoltre, la gastroscopia ecografica ha dimostrato una papilla duodenale occupata che misura circa 19,1 mm x 15,4 mm, che si estende fino all'estremità del dotto pancreatico principale (vedi Figura 2C-D). L'analisi patologica con colorazione con ematossilina ed eosina (HE) ha confermato la presenza di un adenoma tubulare villoso papillare duodenale (vedi Figura 3). La paziente non aveva una storia medica significativa e i risultati dell'esame fisico e di laboratorio erano irrilevanti.
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Protocollo
L'operazione è di routine e ha ricevuto l'approvazione etica. I contenuti e i metodi di ricerca soddisfano le norme e i requisiti di etica medica. Il Comitato Etico dei Sei Ospedali Affiliati dell'Università Sun Yat-sen ha approvato questo studio. Il paziente ha fornito il consenso informato scritto.
1. Selezione del paziente
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: tumori duodenali benigni, inclusi adenoma, tumore a cellule stromali, lipoma, fibroma ed emangioma.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: tumori maligni del duodeno, inclusi adenocarcinoma, leiomiosarcoma, linfoma maligno, carcinoide, ecc. Inoltre, sono esclusi i pazienti con gravi comorbilità come malattie cardiache e diabete, disturbi della coagulazione o predisposizioni al sanguinamento, gravi infezioni sistemiche o uno scarso stato di salute generale che li rende inadatti alla chirurgia. Inoltre, saranno esclusi anche i pazienti che hanno personalmente rifiutato l'intervento chirurgico.
2. Preparazione preoperatoria, posizione operatoria e anestesia
- Chiedere al paziente di seguire una dieta a basso contenuto di grassi, sale e zuccheri il giorno prima dell'intervento chirurgico e di astenersi dal consumare cibo o acqua per almeno 8 ore prima dell'intervento.
- Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata e leggermente inclinata a sinistra.
- Somministrare l'anestesia generale utilizzando sevoflurano all'1%-4%, ciclopofol (10 mg/mL), cisatracurio (2 mg/mL) e sufentanil (5 μg/mL). Eseguire l'intubazione endotracheale. Valutare l'effetto dell'anestesia in base alle condizioni post-anestesia e intraoperatorie del paziente, inclusa la presenza di un blocco anestesiologico completo, l'assenza di farmaci aggiuntivi durante la procedura e la stabilità dei segni vitali.
3. Procedura chirurgica
- Praticare un'incisione verticale 1 cm sotto l'ombelico e insufflare anidride carbonica utilizzando un ago di Veress nella cavità addominale per creare un pneumoperitoneo. Questo fa gonfiare l'addome, fornendo un campo chirurgico più ampio e chiaro, che facilita la procedura. Quindi, inserire un trocar da 10 mm e introdurre il laparoscopio (il terzo braccio del robot) dopo aver stabilito il pneumoperitoneo.
- Esplosa gli organi intraperitoneali per osservare che non c'era ascite (identificata come liquido visibile all'interno dell'addome) e non c'erano segni di impianto tumorale o metastasi. Se ci sono segni di impianto del tumore o metastasi, noduli o lesioni saranno visibili in aree al di fuori del sito del tumore primario sulla telecamera.
- Posizionare gli altri tre trocar nelle seguenti posizioni: un trocar da 10 mm all'altezza della linea ascellare anteriore destra (il primo braccio del robot), un trocar da 10 mm nella mediale all'intersezione tra il livello ombelicale e la linea medioclavicolare (il secondo braccio del robot), un trocar da 10 mm nei 5 cm sopra l'ombelico, sulla linea medioclavicolare sinistra (il quarto braccio del robot). Inoltre, preparare due porte ausiliarie da 12 mm situate sulla linea verticale nel punto medio tra i trocar numerati 2 e 3 e medialmente alla linea medioclavicolare sinistra (vedere Figura 4).
- Collegare alla leva di comando del robot ed eseguire l'operazione laparoscopica con l'assistenza del robot (vedere la Figura 5).
- Mobilizzare le parti discendenti e orizzontali del duodeno attraverso un'incisione di Kocher.
- Utilizzare un coltello a ultrasuoni per sezionare la parte discendente del duodeno di circa 8 cm (vedi Figura 6) e identificare la massa papillare duodenale.
- Utilizzare un coltello a ultrasuoni per incidere la piega duodenale e lo strato muscolare con una profondità di taglio di 3-5 mm attorno al tumore. Asportare completamente il tumore e congelare immediatamente i campioni per esaminarli. I risultati non hanno rivelato alcuna evidenza maligna nell'adenoma papillare duodenale.
- Utilizzare una linea riassorbibile 4-0 per anastomizzare in modo discontinuo la piega duodenale incisa, lo strato muscolare e il moncone della parte confluente del dotto pancreatico biliare.
- Posizionare il tubo di stent per sostenerli (vedere la Figura 7). Utilizzare il prilina 4-0 per suturare e posizionare lo stent nella parte distale del duodeno (vedere la Figura 8).
NOTA: Il diametro e la lunghezza del tubo dello stent erano rispettivamente di 2,67 mm e 10 cm. (vedi Tabella dei materiali). - Sutura in modo intermittente lo strato mucoso dell'incisione duodenale e lo strato muscolare plasmatico per seppellire la ferita utilizzando 3-0 putis (vedi Figura 9).
- Sciacquare la cavità addominale con soluzione fisiologica per verificare la presenza di eventuali punti di sanguinamento e posizionare un drenaggio rispettivamente nel forame di Winslow e nel para duodeno. Infine, usa la seta 4-0 per suturare l'incisione e l'operazione è conclusa.
4. Infermieristica e monitoraggio postoperatorio
- Eseguire il monitoraggio ECG e somministrare l'ossigeno a basso flusso dopo l'operazione.
- Incoraggiare il paziente a consumare una dieta semiliquida e a impegnarsi in esercizi a letto il 1° giorno dopo l'intervento.
- Somministrare trattamenti antinfiammatori, emostatici, analgesici, albumina e soppressione acida.
- Monitorare le variazioni dei livelli di amilasi e bilirubina nel tubo di drenaggio il 1°, 2°, 3°, 5°, 7° e 9° giorno dopo l'operazione.
NOTA: È fondamentale mantenere la pervietà del tubo di drenaggio e garantire il recupero precoce della funzione gastrointestinale.
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Risultati
Il 14 gennaio 2024 è stata eseguita in ospedale una resezione della giunzione pancreaticobiliare robot-assistita, seguita dall'impianto di stent biliare e dall'anastomosi del dotto biliare e del duodeno. I risultati della patologia postoperatoria erano coerenti con i risultati preoperatori di altri ospedali. I livelli postoperatori di drenaggio dell'amilasi e della bilirubina hanno mostrato una diminuzione significativa (vedi Tabella 1) e il paziente ha sperimentato un recupero regolare dopo l'intervento...
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Discussione
I tumori benigni duodenali sono rari nella pratica clinica, ma possono portare a gravi complicanze 1,15,16. La scelta del trattamento dipende da fattori quali le dimensioni, la posizione e il tipo di tessuto della lesione. Data la posizione relativamente fissa del duodeno, che è spesso situato posteriormente al peritoneo e strettamente associato alla testa del pancreas e all'ampolla del dotto bi...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse o legami finanziari da divulgare.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del Progetto del Guangdong Clinical Medical Research Center of Digestive Diseases (2020B1111170004), della National Key Clinical Discipline e del programma del Guangdong Provincial Clinical Research Center for Digestive Diseases.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Pulsante strumento addominale | Johnson & Johnson | / | / |
| Tappo per strumenti addominali | Johnson & Johnson | / | / |
| Collare per strumenti addominali | Johnson & Johnson | / | / |
| Connettore per strumenti addominali | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Johnson | / | / |
| Blade | Johnson & Johnson | / | / |
| Cuscinetto di sangue | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze per asciugamani di stoffa | Johnson & Johnson | / | / |
| Robot Da Vinci (IV) | Surgical intuitivo, USA/ | / | |
| Tubo di drenaggio monouso | Johnson & Johnson | 412280 | 10 cm x 2,67 mm |
| Testa di coltello elettrica | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Fiaschetta Johnson | & Johnson | / | / |
| Pinze intestinali | Johnson & Johnson | / | / |
| Laparoscopio | Johnson & Johnson | / | / |
| Strumenti laparoscopici | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinza curva lunga | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze curve medie | Johnson & Johnson | / | / |
| Portaaghi | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze ovoidali | Johnson & Johnson | / | / |
| Olio di paraffina | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze per corde Johnson | & Johnson | / | / |
| Pinze ad angolo retto | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze ad angolo retto | Johnson & Johnson | / | / |
| Forbici | Johnson & Johnson | / | / |
| Siphonhead | Johnson & Johnson | / | / |
| Tazza piccola | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinza curva piccola | Johnson & Johnson | / | / |
| Sonotome keyhole | Johnson & Johnson | / | / |
| Righello d'acciaio | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze dritte | Johnson & Johnson | / | / |
| Placca ago di aspirazione | Johnson & Johnson | / | / |
| Ago da sutura | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Siringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Ago per siringa | Johnson & Johnson | / | / |
| Pinze per tessuti | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Distanziatori a lama ultrasonica | Johnson & Johnson | / | / |
| Coltello per ultrasuoni | Johnson & Johnson | / | / |
| Gomitolo | Johnson & Johnson | / | / |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
