Per aggirare la difficoltà di completare l'anastomosi del dotto pancreatico e della mucosa digiunale in laparoscopia per i pazienti con dotto pancreatico piccolo e tessuto pancreatico molle e fragile, introduciamo una tecnica di sutura continua con ago inverso per la laparoscopia pancreaticodigiunostomia del dotto pancreatico e della mucosa digiunale.
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Articolo metodologico
Sutura continua con ago inverso del dotto pancreatico all'anastomosi pancreaticointestinale della mucosa digiunale nella duodenectomia pancreatica laparoscopica
In questo articolo
Sommario
Abstract
La duodenectomia pancreatica laparoscopica (LPD) è considerata la chirurgia del Monte Everest in chirurgia laparoscopica a causa del suo complesso processo chirurgico, degli elevati requisiti tecnici e dell'elevata incidenza di complicanze. La perdita pancreatica è una complicanza comune della LPD e una grave perdita pancreatica può mettere in pericolo la vita del paziente. L'insorgenza di perdite pancreatiche è influenzata da molteplici fattori e la scelta del metodo di anastomosi pancreatico intestinale e la qualità dell'anastomosi sono gli unici fattori controllabili durante l'intervento chirurgico. Al fine di ridurre l'insorgenza di perdite pancreatiche, in particolare gravi perdite pancreatiche (grado B/C), negli ultimi anni i chirurghi pancreatici hanno continuamente migliorato e innovato il metodo di anastomosi pancreaticointestinale LPD. L'anastomosi della mucosa digiunale del dotto pancreatico è una delle procedure di anastomosi intestinale pancreatica più utilizzate ed è stata riconosciuta a livello internazionale. A causa della prospettiva unica, dei limiti operativi e della mancanza di sensazione tattile della sutura laparoscopica, è difficile completare l'anastomosi del dotto pancreatico e della mucosa digiunale in laparoscopia per i pazienti con dotti pancreatici piccoli (< 3 mm) e tessuto pancreatico molle e fragile. Il nostro team ha applicato in modo innovativo la sutura continua laparoscopica con ago inverso del dotto pancreatico alla mucosa digiunale per l'anastomosi pancreas-intestino. Rispetto alla tradizionale lasparoscopia da dotto pancreatico a mucosa digiunale per l'anastomosi intestinale del pancreas, è più in linea con la prospettiva dell'operazione laparoscopica, riduce la difficoltà di sutura, accorcia il tempo di anastomosi, migliora la qualità dell'anastomosi e riduce l'insorgenza di perdite pancreatiche. Inoltre, può ridurre il consumo di suture e ridurre al minimo il numero di nodi.
Introduzione
La duodenectomia pancreatica laparoscopica (LPD) viene utilizzata principalmente per trattare i tumori maligni intorno alla testa e all'ampolla del pancreas. Come descritto per la prima volta da Gagner e Pomp nel 1994, la LPD presenta i vantaggi di un breve tempo di ospedalizzazione e di un basso tasso di riammissione accidentale. Rispetto alla tradizionale duodenectomia pancreatica a cielo aperto, presenta notevoli vantaggi nella riduzione del dolore e nell'accorciamento della degenza ospedaliera 1,2. La perdita pancreatica è una complicanza comune della LPD e una grave perdita pancreatica può mettere in pericolo la vita del paziente. L'insorgenza della fistola pancreatica è influenzata da vari fattori. La scelta di un metodo ragionevole per la ricostruzione pancreatica e intestinale può ridurre efficacemente l'incidenza della fistola pancreatica postoperatoria, che è la chiave per il successo dell'intervento chirurgico3. Al fine di ridurre l'insorgenza di perdite pancreatiche, in particolare gravi perdite pancreatiche (grado B/C), negli ultimi anni i chirurghi pancreatici hanno continuamente migliorato e innovato il metodo di anastomosi pancreaticointestinale LPD.
Attualmente, ci sono problemi con l'anastomosi intestinale pancreatica nella LPD: l'anastomosi della mucosa digiunale pancreatica è uno dei metodi di anastomosi intestinale pancreatica più utilizzati, proposto per la prima volta da Varco nel 19454. Si conforma fisiologicamente al modello di crescita della mucosa e può promuovere la guarigione biologica della mucosa del dotto pancreatico e della mucosa digiunale, rendendola un'anastomosi pancreatica intestinale ampiamente riconosciuta a livello internazionale5. A causa della prospettiva unica, dei limiti operativi e della mancanza di sensazione tattile della sutura laparoscopica, l'anastomosi del dotto pancreatico e della mucosa digiunale è complessa e richiede tecniche di sutura laparoscopica di alto livello. Per pazienti con dotti pancreatici piccoli (< 3 mm) e tessuto pancreatico molle e fragile. Anche i chirurghi esperti non possono garantire la qualità della vestibilità.
Lo scopo di questo studio è quello di introdurre una sutura continua laparoscopica con ago inverso del dotto pancreatico per l'anastomosi pancreaticointestinale della mucosa digiunale nella LPD e riassumere la nostra esperienza. Questa tecnica utilizza una sutura PDS 5-0 per suturare continuamente il dotto pancreatico e la mucosa digiunale. Rispetto alla tradizionale anastomosi laparoscopica del dotto pancreatico e della mucosa digiunale, i suoi vantaggi includono un migliore allineamento con la prospettiva operatoria laparoscopica, una ridotta difficoltà di sutura, tempi chirurgici più brevi, minore incidenza di perdite pancreatiche e un minor consumo di filo di sutura.
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Protocollo
Questo studio è stato approvato dal comitato etico della nostra istituzione e tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato prima di partecipare allo studio. Il protocollo segue le linee guida delle Misure di revisione etica per la ricerca biomedica che coinvolge soggetti umani (2016), della Dichiarazione di Helsinki dell'AMM e delle Linee guida etiche internazionali CIOMS per la ricerca biomedica umana, ed è stato esaminato dal Comitato etico dell'Ospedale del popolo di Meizhou. Ogni paziente ha firmato un modulo di consenso informato per il piano chirurgico prima dell'intervento.
1. Passaggi preoperatori
- Somministrare esami TC e RM prima dell'intervento chirurgico ed eseguire la diagnosi di cancro alla testa del pancreas o carcinoma periampollare. Assicurarsi che il paziente abbia indicazioni per la duodenectomia pancreatica laparoscopica e che non vi siano controindicazioni chirurgiche.
2. Procedure chirurgiche iniziali
- Preparazione preoperatoria
- Chiedere al paziente di sdraiarsi sul tavolo operatorio, con entrambi gli arti inferiori separati. In anestesia generale, disinfettare e stendere asciugamani di stoffa sterili secondo la routine della chirurgia addominale superiore.
- Posizionamento del trocar per l'operazione laparoscopica
- Secondo il consenso degli esperti sulla duodenectomia pancreatica laparoscopica, praticare un'incisione longitudinale di 1 cm utilizzando un bisturi chirurgico sotto l'ombelico e stabilire pneumoperitoneo con CO2 a una pressione di 12 mmHg. Utilizzare il metodo a 5 fori per la chirurgia laparoscopica6 (Figura 1).
- Esplorazione e resezione laparoscopica
- Eseguire l'esplorazione addominale laparoscopica e la resezione come descritto di seguito.
- Sezionare il legamento gastrocolico con un coltello ad ultrasuoni, entrare nel sacco omentale ed esporre il pancreas. Separare e tagliare i vasi sanguigni dell'omento gastrico e i legamenti epatogastrici dall'estremità distale all'estremità prossimale dello stomaco e utilizzare una suturatrice lineare per tagliare la giunzione del terzo medio e inferiore del corpo gastrico.
- Separare il legamento epatoduodenale, esporre l'arteria epatica propria, l'arteria epatica comune, la vena porta e il dotto biliare comune, rimuovere i linfonodi e il tessuto adiposo del legamento epatoduodenale e rimuovere i linfonodi adiacenti all'arteria epatica comune. Separare, legare e tagliare l'arteria gastrica destra e l'arteria gastroduodenale.
- Esporre la vena mesenterica superiore sotto il collo pancreatico, isolare, legare e tagliare il tronco della vena gastrocolica e separare la vena mesenterica superiore dal tessuto sciolto tra il collo pancreatico. Segna la linea di resezione pancreatica davanti al collo pancreatico e taglia il pancreas. Separare il tessuto tra la testa pancreatica e il mesentere trasverso del colon, aprire il peritoneo sul lato esterno del duodeno discendente e separare lo spazio fasciale dietro la testa pancreatica e il duodeno.
- Tagliare il legamento di Qu, tirare il digiuno prossimale attraverso l'arteria mesenterica superiore e la vena fino al lato destro della testa pancreatica, staccare il mesentere digiunale prossimale e utilizzare una cucitrice a taglio dritto per tagliare il digiuno 10 cm sotto il legamento di Qu. Separare il mesentere del processo uncinato, separare, legare e tagliare la testa pancreatica, i rami del processo uncinato e i rami correlati della vena porta, dell'arteria mesenterica e della vena mesenterica superiore.
- Rimuovere i linfonodi dietro la testa pancreatica, il duodeno, l'arteria mesenterica e il lato destro del tronco addominale. Sezionare il triangolo della cistifellea, bloccare l'estremità prossimale dell'arteria della cistifellea con Hemolok, tagliare l'arteria della cistifellea con un coltello ad ultrasuoni, staccare il letto della cistifellea e tagliare il dotto epatico comune.
- A questo punto, rimuovere completamente l'estremità distale dello stomaco, il duodeno, l'estremità prossimale del digiuno, la testa del pancreas, la cistifellea, il dotto biliare comune e il tessuto adiposo linfonodale circostante, metterli in un sacchetto per campioni ed estrarre il sacchetto per campioni.
- Ricostruzione digestiva
- Utilizzare il metodo Child per la ricostruzione gastrointestinale, inclusa l'anastomosi intestinale pancreatica, l'anastomosi intestinale biliare e l'anastomosi gastrointestinale.
- Sutura continua laparoscopica con ago inverso del dotto pancreatico per anastomosi pancreatico pancreatico della mucosa digiunale
- Eseguire il posizionamento di prova del tubo stent del dotto pancreatico (Figura 2A). Utilizzando un filo di sutura 4-0 non assorbibile, eseguire la sutura dello strato muscolare sieroso digiunale e del moncone pancreatico posteriore 4 (Figura 2B).
- Stringere la sutura continua dello strato sieromuscolare digiunale e la sutura posteriore del moncone pancreatico (Figura 2C). Aprire il digiuno, con un'incisione di dimensioni equivalenti al diametro del dotto pancreatico (Figura 2D).
- Con un PDS II 5-0, eseguire la sutura della parte posteriore della piccola incisione nel digiuno e della parete posteriore del dotto pancreatico con tre aghi (Figura 2E). Stringere la linea di sutura per la parte posteriore della piccola incisione digiunale continua e la parete posteriore del dotto pancreatico (Figura 2F).
- Posizionare il tubo stent del dotto pancreatico (Figura 2G). Utilizzare 5-0 PDS II per suturare la parte anteriore della piccola incisione nel digiuno e la parete anteriore del dotto pancreatico con tre aghi (Figura 2H).
- Annodare la linea di sutura della parte anteriore e posteriore della piccola incisione nel digiuno e le pareti anteriore e posteriore del dotto pancreatico attraverso la sutura continua dell'ago inverso (Figura 2I).
- Con una sutura 4-0 non assorbibile, eseguire la sutura dello strato sieromuscolare digiunale e della parte anteriore del moncone pancreatico con quattro aghi (Figura 2J).
- Eseguire la sutura dello strato sieromuscolare digiunale e la legatura della linea di sutura alle estremità posteriore e anteriore del moncone pancreatico, anastomosi pancreatica intestinale completa (Figura 2K).
- Per la digiunostomia pancreatica eseguire i passaggi come segue: con un filo di sutura 4-0 non assorbibile, eseguire la sutura dello strato muscolare sieroso digiunale e del moncone pancreatico posteriore 4 (Figura 3A).
- Utilizzando 5-0 PDS II, eseguire la sutura della parte posteriore della piccola incisione nel digiuno e della parete posteriore del dotto pancreatico con tre aghi (Figura 3B).
- Con un PDS II 5-0, eseguire la sutura della parte anteriore della piccola incisione nel digiuno e della parete anteriore del dotto pancreatico con tre aghi (Figura 3C).
- Utilizzando una sutura 4-0 non assorbibile, eseguire la sutura dello strato sieromuscolare digiunale e della parte anteriore del moncone pancreatico con quattro aghi (Figura 3D).
- Anastomosi biliare intestinale, anastomosi gastrointestinale
- Eseguire l'anastomosi enterica biliare e l'anastomosi gastrointestinale secondo la routine LPD. Sulla parete intestinale del mesentere, ad una distanza di circa 10 cm dal sito dell'anastomosi pancreatico-intestinale, praticare un'incisione longitudinale pari al diametro del dotto epatico comune lungo l'asse intestinale per eseguire l'anastomosi end-to-end del dotto epatico comune e del digiuno.
- Suturare la parete posteriore del dotto epatico comune e le pareti posteriori e anteriori della piccola incisione del digiuno continuamente con 5-0 PDS II e quindi legare.
- Eseguire l'anastomosi end-to-side utilizzando una suturatrice a taglio dritto da 60 mm tra il margine mesenterario del digiuno e lo stomaco residuo, circa 45 cm sotto il sito dell'anastomosi enterica biliare. Chiudere l'incisione rimanente nel sito dell'anastomosi mediante sutura continua a tutto spessore con sutura 4-0 non assorbibile.
- Sciacquare la cavità addominale con soluzione fisiologica calda e verificare che non vi siano sanguinamenti dalla ferita addominale.
- Posizionare i tubi di gomma per il drenaggio sopra l'anastomosi intestinale pancreatica, sotto l'anastomosi intestinale pancreatica e dietro l'anastomosi intestinale biliare, rispettivamente, e fissarli con 7 fili di seta attraverso il foro di puntura addominale.
3. Cure postoperatorie
- Dopo l'intervento chirurgico LPD, i pazienti vengono sottoposti a trattamenti come il digiuno, la prevenzione delle infezioni, la malnutrizione venosa e altri trattamenti. Mangiare liquidi dopo uno scarico anale riduce la quantità di infusione.
- A 3 giorni dall'intervento, misurare i livelli di amilasi nel liquido di drenaggio addominale. Assicurarsi che la concentrazione di amilasi non sia superiore a tre volte il limite superiore dell'intervallo normale di amilasi sierica.
- Quando il paziente non ha perdite gastrointestinali o infezioni addominali, rimuovere gradualmente il tubo di drenaggio addominale. Assicurarsi che non vi siano secrezioni di liquidi o liquidi limpidi inferiori a 20 ml prima di rimuovere il tubo di drenaggio.
NOTA: Definizione di fistola pancreatica postoperatoria: nel 2016, l'International Group of Pancreatic Surgeons (ISGPS) ha aggiornato la definizione e la classificazione della fistola pancreatica postoperatoria. Quando il tempo postoperatorio è superiore a 3 giorni, il contenuto di amilasi nel liquido di drenaggio è superiore a 3 volte il limite superiore del normale valore sierico di amilasi ed è correlato alla prognosi del trattamento clinico. La classificazione della fistola pancreatica postoperatoria del 2016 è riportata nella Tabella 1. - Se si verifica una fistola pancreatica dopo l'intervento chirurgico, eseguire un trattamento conservativo. Se il trattamento conservativo è inefficace, eseguire un trattamento invasivo.
- Cambiare la medicazione dell'incisione ogni 3 giorni dopo l'intervento chirurgico e rimuovere i punti di incisione 10 giorni dopo l'intervento. Le condizioni generali del paziente sono buone, senza complicazioni, senza fastidi come febbre o dolori addominali, e può essere dimesso.
- Fino a 2 anni dopo la dimissione, chiedere al paziente di tornare in ospedale per un follow-up ogni 3 mesi per capire le condizioni generali del paziente, la funzione digestiva e se c'è recidiva e metastasi del tumore o meno.
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Risultati
Da febbraio 2022 a dicembre 2024, la stessa équipe medica ha utilizzato in modo innovativo la sutura continua con ago inverso del dotto pancreatico per 32 casi di pancreaticodigiunostomia della mucosa digiunale in LPD. Secondo la versione 2016dei criteri di classificazione 7 della fistola pancreatica postoperatoria, ci sono stati 3 casi di fistola pancreatica di grado B, con un tasso di incidenza del 9,4%. Non c'è stata perdita pancreatica di grado C e sono stati ottenuti buoni risultati del tratt...
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Discussione
L'anastomosi pancreaticointestinale di Blumgart è una tecnica di anastomosi intestinale pancreatica sperimentata dal professor Blumgart presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital nel 20028. Dalla sua applicazione, l'anastomosi pancreaticointestinale di Blumgart si è gradualmente dimostrata un metodo chirurgico sicuro ed efficace grazie alla sua minore incidenza di fistola pancreatica9. Anche l'applicazione di questa anastomos...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Grazie al vice capo medico Zhang Weiqiang, all'infermiere capo Wu Bingrong e a Zhang Ling dalla sala operatoria per il loro supporto e assistenza in questo studio.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| aspiratore | Kangji | ||
| Clip | Kangji | ||
| Pinze da dissezione | Kangji | ||
| Gancio per elettrocoagulazione | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Laparoscopio ad alta definizione | STORZ | ||
| porta aghi | Kangji | ||
| Pinza non dannosa | Kangji | ||
| Sutura in polipropilene non assorbibile | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| filo di seta | Holycon | Numero 0 | |
| filo di seta | Holycon | Numero 1 | |
| filo di seta | Holycon | Numero 4 | |
| Tubo di aspirazione | Kangji | ||
| Forbici chirurgiche | Kangji | ||
| Sutura chirurgica sintetica riassorbibile | Johnson | Z148H 0/5 | |
| coltello ad ultrasuoni | Johnson |
Riferimenti
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
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Ristampe e permessi
