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Articolo metodologico

Fusione intersomatica lombare obliqua multilivello nella malattia degenerativa del disco lombare con instabilità

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⸱

DOI:

10.3791/67543

⸱

25 luglio 2025

 ,  ,  , 
1Division of Spine, Department of Orthopedic Surgery, Tan Tock Seng Hospital, National Healthcare Group, 2Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 3Rehabilitation Research Institute of Singapore, Lee Kong Chian School of Medicine, Nanyang Technological University

Autori corrispondenti: Arun-Kumar Kaliya-Perumal <arunkumar.kp@ntu.edu.sg>

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo presenta la tecnica operativa della fusione intersomatica lombare obliqua multilivello (OLIF) in modo graduale, elaborando i passaggi critici per ottenere risultati ottimali.

Abstract

Viene presentata la tecnica chirurgica della fusione intersomatica lombare obliqua L2-L5 (OLIF), compresa l'esposizione del corridoio chirurgico, la preparazione dello spazio discale e il posizionamento delle gabbie intersominiche, seguite dalla fissazione con vite peduncolare. Per eseguire questa tecnica, il paziente viene posizionato in decubito laterale destro su un tavolo radiotrasparente e viene praticata un'incisione obliqua di 3-5 cm anteriormente al centro dello spazio del disco L3-L4. Dopo aver sezionato il grasso sottocutaneo, l'aponeurosi obliqua esterna viene tagliata lungo la linea dell'incisione e i muscoli obliqui (esterni e interni) e i muscoli trasversi dell'addome vengono divisi lungo la direzione delle fibre muscolari. Il grasso peritoneale viene delicatamente spazzato anteriormente fino a quando non viene visualizzato il muscolo psoas. Il muscolo psoas viene quindi retratto posteriormente per rivelare lo spazio discico-sottostante. Un filo guida viene inserito nel disco, seguito da dilatatori sequenziali e posizionamento di divaricatori espandibili. Dopo aver confermato la posizione del divaricatore, viene eseguita l'annulotomia e lo spazio del disco viene preparato utilizzando una combinazione di elevatore di Cobb, curette e rongeur ipofisari, impiegando una manovra ortogonale. Sotto la guida della fluoroscopia, vengono introdotte prove seriali e una gabbia di dimensioni ottimali piena di sostituti dell'innesto osseo viene impiantata nello spazio del disco. Gli stessi passaggi vengono ripetuti a due livelli adiacenti (L2-L3, L4-L5) e la ferita viene chiusa a strati. Il paziente viene girato in posizione prona e le viti peduncolari vengono posizionate per completare la costruzione. Sono stati analizzati i risultati di 30 pazienti sottoposti a questa procedura OLIF. L'altezza media del disco era di 7,47 ± 2,3 mm, che è aumentata significativamente a 10,9 ± 2,7 mm dopo l'intervento (p < 0,0001). Allo stesso modo, l'angolo medio del disco è migliorato da 7,26° ± 6,2° a 9,81° ± 4,1° (p = 0,0065). Al follow-up finale, sia l'altezza che l'angolo del disco sono stati mantenuti, insieme a una fusione ossea soddisfacente, senza casi di pseudoartrosi o fallimento dell'impianto.

Introduzione

La discopatia degenerativa è una delle cause più importanti di lombalgia (LBP)1. La degenerazione avanzata dei dischi provoca instabilità del segmento di movimento e stenosi, con conseguente lombalgia persistente (LBP) e sintomi neurologici. Le prime fasi della malattia sono solitamente trattate in modo conservativo. Tuttavia, i pazienti refrattari alla gestione conservativa o quelli con peggioramento neurologico necessitano di un intervento chirurgico. La chirurgia di fusione è un'opzione terapeutica consolidata per la gestione di questi sintomi nella colonna lombare, di cui la fusione intersomatica ha dimostrato di essere biomeccanicamente superiore alla fusione posteriore2. Nel corso degli anni, ci sono stati vari metodi di fusioni intersomatice, vale a dire posteriore, transforaminale, laterale e anteriore, ognuno con i suoi pro e contro 3,4,5. Nei pazienti con degenerazione e instabilità del disco a più livelli, quando viene utilizzato l'approccio posteriore, è necessaria un'estesa dissezione muscolare e un danno muscolare paraspinale6. Allo stesso modo, l'accesso attraverso l'approccio anteriore aumenterebbe la morbilità complessiva della procedura mentre attraversa il peritoneo e altri contenuti addominali7. Pertanto, un approccio ideale in tale patologia lombare multilivello dovrebbe essere quello di ottenere gli obiettivi chirurgici con una morbilità minima e di migliorare i risultati chirurgici complessivi a lungo termine in questi pazienti.

Oltre agli approcci posteriore, transforaminale e anteriore, l'approccio laterale alla colonna lombare è considerato una valida alternativa che limita le lesioni muscolari, dei tessuti molli e neurali. Le tecniche laterali includono la fusione intersomatica laterale estrema (XLIF) e la fusione intersomatica lombare obliqua (OLIF), entrambe convenienti per patologie lombari multilivello. La fusione intersomatica lombare obliqua (OLIF) è stata descritta per la prima volta da Hynes et al. e ha rapidamente attirato l'attenzione grazie al suo accesso minimamente invasivo allo spazio del disco8. Utilizza il piano anteriore al muscolo psoas, chiamato corridoio obliquo, per accedere allo spazio del disco ed è più adatto per i livelli lombari da L2 a L5. Utilizzando gabbie lordotiche di grande ingombro, è stato possibile ottenere una lordosi ottimale con la chirurgia OLIF. Inoltre, rispetto a XLIF, l'incidenza di lesioni del plesso lombare è inferiore, poiché OLIF utilizza l'approccio pre-psoas piuttosto che l'approccio trans-psoas come in XLIF. Descriviamo qui la tecnica di L2-L5 OLIF come eseguita presso il nostro centro, dove abbiamo una significativa esperienza con la procedura, che viene condotta di routine per i pazienti con patologia della colonna lombare.

Presentazione del caso
La procedura qui descritta è l'intervento chirurgico OLIF per una donna di 55 anni che presentava lamentele di LBP cronico con dolore al gluteo destro e dolore radicolare bilaterale agli arti inferiori. Aveva sintomi di claudicatio neurogena con una distanza a piedi inferiore a 500 m. Nonostante la gestione conservativa per oltre 3 mesi, non c'è stato alcun miglioramento dei suoi sintomi. Alla valutazione, la sua potenza motoria era normale (grado del Medical Research Council [MRC]: 5/5) in tutti e quattro gli arti, ma mostrava una sensazione bilaterale alterata in entrambi i dermatomi L4 e L5. Le radiografie della colonna lombare hanno rivelato scoliosi lombare degenerativa con il suo apice a livello L2-L3 (Figura 1A, B). La risonanza magnetica (RM) ha rivelato degenerazione del disco lombare multilivello, stenosi L2-L5 e spondilolistesi L3-L4 (Figura 1C-G). Poiché il paziente presentava difficoltà nelle attività della vita quotidiana e nessun miglioramento con la gestione conservativa, è stato eseguito L2-L5 OLIF (stadio I) con strumentazione a vite peduncolare posteriore minimamente invasiva (MIS) guidata da robot (stadio II). Di seguito sono descritte le considerazioni dei pazienti e la descrizione tecnica dell'OLIF multilivello.

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Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 ed è stato approvato dal Domain Specific Review Board, National Healthcare Group, Singapore.

1. Considerazioni preoperatorie

  1. Selezione dei pazienti
    1. Valutare la fattibilità della procedura utilizzando radiografie e scansioni MRI.
    2. Verificare la presenza di un'alta cresta iliaca (nella radiografia antero-posteriore) che potrebbe rendere difficile l'esecuzione di OLIF a livello L4-L5, soprattutto per i chirurghi nelle prime fasi della loro pratica chirurgica.
    3. Nei pazienti con scoliosi lombare degenerativa, verificare la presenza del lato convesso e concavo della deformità.
    4. Garantire la presenza di un corridoio chirurgico adeguato tra le strutture vascolari e il muscolo psoas in una risonanza magnetica assiale.
    5. Cerca le dimensioni della muscolatura dello psoas nella risonanza magnetica assiale, poiché uno psoas ingombrante potrebbe essere difficile da ritrarre, soprattutto per i primi utilizzatori di questa tecnica. In questi casi, prendere in considerazione l'uso di miorilassanti e/o di un'incisione più anteriore.
    6. Assicurarsi che il paziente sia idoneo all'intervento chirurgico come valutato da un anestesista e idoneo alla procedura chirurgica.
  2. Preparazione del paziente
    1. Pulire e avvolgere il paziente secondo le linee guida pre-chirurgiche standard stabilite dall'ospedale.
    2. Somministrare antibiotici per via endovenosa circa mezz'ora prima dell'incisione chirurgica per ridurre il rischio di infezione post-operatoria.
  3. Attrezzatura
    1. Garantire la disponibilità di un tavolo operatorio radiotrasparente, di una macchina per fluoroscopia di alta qualità con un tecnico qualificato, di elettrocateteri per il monitoraggio neurologico con un dispositivo ben attrezzato e di un elettrofisiologo durante l'intervento chirurgico.
      NOTA: Si consiglia di utilizzare una lampada frontale chirurgica (preferibilmente con lenti d'ingrandimento), poiché il flusso di lavoro prevede un corridoio chirurgico stretto.
    2. Garantire la disponibilità dei seguenti strumenti e impianti: divaricatori portatili di dimensioni adeguate, divaricatori tubolari, prove di dimensionamento della gabbia, gabbie OLIF intervertebrali, allotrapianti, sostituti dell'innesto osseo (ad es. matrice ossea demineralizzata [DBM], proteina morfogenetica ossea [BMP]) e tutti i materiali di consumo necessari, compresi i materiali di sutura (fare riferimento alla tabella dei materiali).

2. Preparazione chirurgica

  1. Anestesia
    1. Valutare il rischio chirurgico del paziente classificandolo in base alla classificazione della salute fisica dell'American Society of Anesthesiologists (ASA).
    2. Garantire il posizionamento delle cannule endovenose necessarie nelle vene periferiche secondo necessità, con la possibilità di posizionare una linea venosa centrale se l'accesso periferico è difficile.
    3. Preparare l'intera configurazione dell'anestesia, inclusi l'elettrocardiogramma, il monitor della pressione arteriosa, la pulsossimetria, la capnografia, il monitoraggio del volume urinario e il monitoraggio della temperatura corporea, per l'uso durante la procedura.
    4. Discutere con l'anestesista l'anestesia di scelta, con l'anestesia generale (GA) ideale, somministrata dopo l'intubazione del tubo endotracheale (tubo ET) per l'intervento chirurgico.
    5. Non fornire blocco neuromuscolare durante la procedura.
  2. Posizione del paziente
    1. Posizionare il paziente nella posizione di decubito laterale destro vicino al bordo posteriore del tavolo operatorio (Figura 2A).
    2. Posiziona un rotolo ascellare sotto la parete toracica laterale destra e posiziona un cuscino morbido tra le braccia e le gambe.
    3. Posizionare gli arti inferiori in estensione per assicurarsi che il muscolo psoas sia meno in tensione.
    4. Legare il paziente al tavolo operatorio in posizione laterale all'altezza delle spalle, delle gambe e della cresta iliaca (Figura 2B).
  3. Marcatura del sito chirurgico
    1. Portare l'arco a C per immagini True AP e fluoroscopia laterale.
    2. Nella vista True AP, centrare l'arco a C attorno al processo spinoso con i peduncoli simmetricamente visibili bilateralmente.
    3. Nella vista Laterale reale, posizionare l'arco a C perpendicolarmente al pavimento con una chiara visualizzazione delle piastre terminali come una singola linea.
    4. In caso di scoliosi degenerativa lombare, regolare l'arco a C ad ogni livello per ottenere una vera AP e viste laterali.
    5. Una volta ottenute le immagini fluoroscopiche, segnare l'incisione cutanea corrispondente ai livelli da operare utilizzando la guida dell'immagine dell'arco a C laterale (Figura 3A).
    6. Nella vista laterale, segnare i bordi anteriore, medio e posteriore dei livelli del disco chirurgico.
    7. Segnare il sito di incisione circa 3-5 cm anteriormente al centro dello spazio discale ai livelli L2-L5, anche se questo può variare a seconda dei livelli, della morfologia dello psoas e dell'habitus corporeo del paziente. Per i pazienti più grandi con uno psoas voluminoso, segnare l'incisione 4-5 cm anteriormente a livello L4-L5. Per L2-L3, evitare di marcare troppo anteriormente, poiché le costole potrebbero ostruire l'esposizione con un'incisione più anteriore (Figura 3B).
    8. Segnare l'incisione in modo obliquo, in quanto consente l'estensione anteriore, il che è utile nel raro caso in cui si renda necessaria una chirurgia addominale o vascolare.
    9. Segnare la cresta iliaca per riferimento anatomico.

3. Chirurgia

  1. Esposizione chirurgica
    1. Eseguire una registrazione di neuromonitoraggio di base, incidere la pelle lungo il segno della pelle e sezionare il tessuto sottocutaneo utilizzando la dissezione delle dita.
    2. Tagliare la fascia obliqua esterna in linea con l'incisione cutanea utilizzando l'elettrocauterizzazione. Quindi, aprire i muscoli obliqui (esterno/interno) e il muscolo trasverso dell'addome lungo la direzione delle rispettive fibre muscolari (Figura 4A-C).
    3. Ritrarre questi muscoli a strati per esporre il grasso retroperitoneale (Figura 5A). Continuare l'ulteriore dissezione delle dita o sezionare con l'uso di divaricatori portatili.
    4. Spazzare il peritoneo anteriormente e caudalmente utilizzando la dissezione smussata per esporre il margine anteriore al muscolo psoas (Figura 5B). Una volta che tutto il grasso è stato eliminato dallo psoas, palpare delicatamente il muscolo psoas e poi ritrarlo posteriormente usando divaricatori portatili.
    5. Visualizza il disco L3-L4 sotto il muscolo (Figura 5C). Posizionare un lungo filo guida nello spazio del disco e sopra dei dilatatori sequenziali (Figura 5D).
  2. Posizionamento del divaricatore e preparazione del disco
    1. Sostituire i dilatatori e il filo guida posizionando su di essi le lame del divaricatore espandibile (Figura 6A).
    2. Fissare il divaricatore al tavolo operatorio utilizzando un braccio articolato rigido e cerniere regolabili. Confermare la posizione delle lame del divaricatore nello spazio del disco appropriato utilizzando l'AP e la fluoroscopia laterale (Figura 6B, C).
      NOTA: Nella vista AP, annotare la posizione delle lame rispetto al livello del disco. Nell'immagine della fluoroscopia laterale, controllare la posizione relativa del bordo posteriore delle lame nello spazio del disco. Posizionare le lame obliquamente rispetto al paziente per evitare interferenze quando gli strumenti passano attraverso il corridoio chirurgico. Inoltre, allineare le lame del divaricatore parallelamente allo spazio del disco desiderato.
    3. Eseguire un'annulotomia con un coltello a manico lungo.
      NOTA: Il limite posteriore dell'annulotomia è determinato dalla posizione del bordo posteriore della lama del divaricatore rispetto al margine posteriore del disco.
    4. Rimuovere eventuali osteofiti laterali nei margini del disco utilizzando un rongeur Kerrison.
    5. Introdurre un elevatore di Cobb e muoversi delicatamente lungo la placca terminale perpendicolare al paziente (manovra ortogonale) (Figura 7A, B). Utilizzare un elevatore Cobb's dritto per la piastra terminale superiore e un elevatore curvo per la preparazione della piastra terminale inferiore senza violare le piastre terminali ossee. Fai avanzare l'elevatore di Cobb per sfondare l'anulus controlaterale senza esercitare troppa forza.
      NOTA: Eseguire questo passaggio solo sotto la guida della fluoroscopia anteroposteriore (Figura 8A).
    6. Rimuovere tutto il materiale del disco con un rongeur ipofisario (Figura 8B) e curettare accuratamente le placche terminali cartilaginee per evitare di violare le placche terminali ossee sottostanti (Figura 8C). Durante tutto il processo di preparazione del disco, valutare i bordi anteriori e posteriori dello spazio discale.
  3. Inserimento e chiusura della gabbia
    1. Dopo aver preparato lo spazio del disco e le piastre terminali, introdurre i misuratori seriali sotto la guida della fluoroscopia e annotare la dimensione ottimale per il livello del disco (Figura 9A, B).
    2. Inserire una gabbia OLIF di dimensioni adeguate riempita con allotrapianto/DBM e BMP nello spazio del disco utilizzando gli introduttori a gabbia (Figura 10A-D). Nei casi con collasso significativo dello spazio del disco, introdurre la gabbia utilizzando i cursori per evitare di danneggiare la piastra terminale.
      NOTA: La gabbia deve essere introdotta in modo "ortogonale" sotto guida fluoroscopica. Posizionare la gabbia lungo l'asse lungo lo spazio del disco che si estende lungo il bordo della placca terminale vertebrale.
    3. Scattare immagini fluoroscopiche per confermare il posizionamento centrale della gabbia prima di spostare i divaricatori al livello successivo (Figura 11A).
    4. Ripetere gli stessi passaggi, dall'aggancio del filo guida al posizionamento della gabbia, agli altri livelli chirurgici pianificati, come dimostrato per i livelli del disco L4-L5 e L2-L3 (Figura 11B-E).
    5. Rimuovere i divaricatori e ottenere immagini fluoroscopiche finali per verificare il posizionamento di tutte le gabbie sia in vista AP che laterale.
    6. Valutare l'integrità neurale mediante stimolazione motoria utilizzando la configurazione di neuromonitoraggio.
    7. Ottenere un'emostasi completa utilizzando l'elettrocauterizzazione bipolare e una matrice emostatica, se ritenuto necessario.
    8. Posizionare un drenaggio con una camera d'aria morbida sulla faccia laterale dei corpi vertebrali ed eseguire la chiusura della ferita.
      NOTA: Questa operazione viene eseguita per tutti i casi gestiti per tre o più livelli.
    9. Chiudere la ferita a strati, iniziando dalla fascia obliqua esterna, dal grasso sottocutaneo, dallo strato dermico e, infine, dalla pelle. Considerare la seconda fase dell'intervento chirurgico immediatamente dopo il posizionamento delle gabbie, tenendo presente la durata complessiva dell'intervento chirurgico, la perdita di sangue e altri fattori. Per la seconda fase dell'intervento chirurgico, posizionare il paziente prono al posizionamento delle viti peduncolari con qualsiasi modalità di convenienza.
      NOTA: In questo paziente, le viti peduncolari sono state posizionate utilizzando l'assistenza robotica. Poiché la nostra tecnica aderisce rigorosamente alle linee guida stabilite per il posizionamento delle viti, la sequenza dei passaggi che narra il posizionamento delle viti non è spiegata qui.

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Risultati

Nel paziente sopra descritto, il tempo chirurgico complessivo per il primo stadio è stato di 2 ore, con una perdita di sangue stimata inferiore a 100 ml (Tabella 1). La seconda fase dell'intervento chirurgico è stata completata rapidamente, poiché la guida robotica ha facilitato il posizionamento della vite, rendendola una procedura minimamente invasiva. Sono state effettuate radiografie dell'intera colonna vertebrale in posizione supina e in piedi e le posizioni della gabbia e delle viti sono risultate ...

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Discussione

La chirurgia OLIF è diventata popolare nell'ultimo decennio nella gestione di varie patologie spinali lombari come instabilità, stenosi e deformità adulte9. Raggiunge la decompressione indiretta del canale spinale, fornisce una superficie più ampia per la fusione intersomatica, allarga il forame neurale e corregge l'allineamento spinale10. Tutti questi obiettivi chirurgici potrebbero essere abilitati in modo efficiente utilizzando l'approcc...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano sinceramente tutto il personale della sala operatoria, gli infermieri e i tecnici del Tan Tock Seng Hospital per la loro assistenza in tutti i casi di OLIF e per averci aiutato a dimostrare questo caso OLIF per JoVE.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Braccio aggiuntivo con giunto cardanicoMedtronic10042177Il braccio metallico per fissare i divaricatori espandibili al morsetto
Penfield #4 a baionettaMedtronic9569650Per mobilizzare i tessuti molli residui dal disco per una chiara visualizzazione della
fluroscopia dell'anello con arco a CSiemensPer fornire radiografie intraoperatorie durante la procedura chirurgica
Cascadia laterale 22 * 50 * 10 mm / 8 ºStryker6101-2225010LL8-G2La gabbia intersomatica OLIF inserita nello spazio del disco. 8º si riferisce all'angolo lordotico
Cascadia laterale 22*50*8 mm/ 8ºStryker6101-2225008LL8-G2La gabbia intersomatica OLIF inserita nello spazio del disco. 8º si riferisce all'angolo lordotico
Curette a coppa, misura 5, Medtronic angolata3280017Per preparare le placche terminali vertebrali Lama di
dissezione, 17 cmMedtronic10045377Lama con manico lungo per tagliare l'anello del disco
Elastico Adesivo crepe di cotone 10 cm * 4,5 mConvi931 624Per legare il paziente in posizione al tavolo operatorio, 10 cm * 4,5 m si riferisce alla dimensione
Catetere di Foley 14 FrBard123614CECatetere rivestito in elastomero siliconico per il drenaggio della vescica durante l'intervento chirurgico, 14 Fr si riferisce alla dimensione
Filo guida, smussato, 450 mmMedtronic75700450Per perforare l'anulus per la conferma del livello e il posizionamento dei dilatatori tubolari
Infondere l'innesto osseoMedtronicP000058Proteina morfogenica ossea umana ricombinante-2 che viene posizionata nella gabbia intersomatica per aiutare nella fusione
METRX, Dilatatore Medtronic da 10,6 mm9561421Dilatatori sequenziali per posizionare i divaricatori, 10,6 si riferisce alla dimensione
METRX, Dilatatore Medtronic da 16 mm9561422Dilatatori sequenziali per posizionare i divaricatori, 16 si riferisce alla dimensione
METRX, Dilatatore 20,8 mmMedtronic9561424Dilatatori sequenziali per posizionare i divaricatori, 20,8 si riferisce alla misura
METRX, Dilatatore 5,3 mmMedtronic9560420Dilatatori sequenziali per posizionare i divaricatori, 5,3 si riferisce alla misura
Monocryl plus, 3-0EthiconMCP427HPoliglecaprone materiale di sutura rivestito antibatterico, 3-0 si riferisce alla misura
NIM-Eclipse E4MedtronicPer il neuromonitoraggio intraoperatorio
Rasoio a paletta, 10 mmMedtronic2941610Per pulire le piastre terminali e dimensionare l'altezza del disco
Rasoio a pale, 12 mmMedtronic2941612Per pulire le piastre terminali e dimensionare l'altezza del disco
Rasoio a paletta, 8 mmMedtronic2941608Per pulire le piastre terminali e per dimensionare l'altezza del disco
Misuratore ipofisario, 6 * 14, drittoMedtronic3280001Per rimuovere il materiale del disco durante la preparazione dello spazio del disco, 6*4 si riferisce alla dimensione
Impugnatura a connessione rapida, sorgente luminosaMedtronic10042129QLPer stabilire una migliore illuminazione attraverso i divaricatori tubolari al disco Collegamento rapido all'adattatore
morsetto dell'alberoMedtronic10042165Per fissare le lame del divaricatore al gruppo divaricatore
Morsetto per guidaMedtronic10041903ACLPer fissare il braccio metallico al tavolo operatorio
Gruppo divaricatoreMedtronic10042138QPer fissare le lame arrotondate al braccio operativo montato
Lama a cauda rotonda, 11 cmMedtronic10045451Lama arrotondata distale per alloggiare i dilatatori tubolari
Lama cefalica rotonda, Medtronic1004543111 cm Lama arrotondata prossimale per alloggiare i dilatatori
tubolariMartello a schiaffoMedtronic9074002Per spingere i misuratori e la gabbia nello spazio del disco
Cobb dritto, 10 mmMedtronic2942035Per staccare l'attacco del disco e incidere l'anulus controlaterale
Lama chirurgica, 10Swann-Morton201Per eseguire l'incisione cutanea, 10 si riferisce alla misura
Vicryl plus, 1EthiconVCP486HSutura riassorbibile intrecciata in poliglactina, sutura antibatterica, 1 si riferisce alla taglia
Vicryl, 2-0EthiconJ589HSutura riassorbibile intrecciata in poliglactina non colorata, 2-0 si riferisce alla taglia
del

Riferimenti

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