Articolo metodologico

Esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune seguita da sutura primaria mediante un'incisione modificata del dotto biliare

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DOI:

10.3791/67549

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2 maggio 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

La colecistolitiasi con calcoli comuni del dotto biliare è una malattia comune; Tuttavia, l'esplorazione tradizionale del dotto biliare comune ha i suoi limiti. Proponiamo una micro incisione modificata per l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune volta a ridurre i tassi di complicanze.

Abstract

La colecistolitiasi è una malattia clinica comune e il 10-15% dei pazienti con colecistolitiasi presenta con calcoli del dotto biliare comune (CBD). L'esplorazione laparoscopica del CBD (LCBDE) seguita dalla chiusura primaria si è dimostrata sicura ed economica per il trattamento dei calcoli di CBD e viene tipicamente eseguita tramite approcci transcistici e transduttivi. Tuttavia, la LCBDE tradizionale con coledocotomia può portare a stenosi biliare e perdite e l'esecuzione della colediocoscopia nella LCBDE transcistica può essere difficile a causa del dotto cistico stretto. Per ridurre il tasso di incidenza di stenosi biliari e perdite e aumentare il tasso di successo della colediocoscopia, proponiamo una tecnica modificata per l'incisione del dotto biliare. Abbiamo eseguito l'LCBDE tramite una micro incisione longitudinale estesa lungo la giunzione cistobiliare verso il CBD invece della tradizionale parete anteriore del CBD o dell'incisione transcistica puramente trasversale. La nostra dimensione della micro incisione sul CBD variava solo da 5 a 10 mm a seconda della dimensione delle pietre di CBD. L'utilizzo di questa tecnica di microincisione, che è meno invasiva, ha portato a una più facile esplorazione del CBD e alla conservazione dell'integrità della parete duttale. Questo approccio incoraggia i chirurghi a utilizzare la chiusura primaria e può essere considerato una valida scelta alternativa per i pazienti con calcoli duttali in futuro.

Introduzione

La colelitiasi è una delle malattie cliniche più comuni in chirurgia generale e il 10%-15% dei pazienti soffre contemporaneamente di colelitiasi e coledocolitiasi1. La chiusura primaria del dotto biliare comune (CBD), una procedura tipicamente eseguita dopo l'esplorazione biliare o la rimozione dei calcoli biliari, comporta la chiusura diretta dell'incisione CBD e viene eseguita per mantenere la normale struttura anatomica e il flusso biliare 2,3. La colecistectomia laparoscopica (LC) + l'esplorazione laparoscopica del CBD (LCBDE) è considerata un'opzione di trattamento efficace per i pazienti con calcoli sia alla cistifellea che al CBD4 e la sua sicurezza ed efficacia sono state precedentemente riportate 3,5. Con lo sviluppo di tecniche laparoscopiche e dispositivi medici, i chirurghi possono ora eseguire LCBDE utilizzando diversi approcci, inclusi gli approcci transcistico e transduttivo. Inoltre, nell'ultimo decennio, sono stati compiuti progressi significativi con LCBDE con suture primarie, che sta gradualmente sostituendo la procedura di drenaggio con tubo a T 6,7.

Tuttavia, le complicanze sono inevitabili nella LCBDE e sono principalmente correlate alla resezione del CBD (perdita biliare e stenosi). Perdite biliari postoperatorie e stenosi del dotto biliare possono verificarsi a causa di sutura insufficiente o chiusura inadeguata del CBD8; Queste complicanze possono causare infezioni addominali e danni alla funzionalità epatica, che possono ritardare significativamente il recupero, aumentare la durata della degenza ospedaliera e portare a tassi di morbilità e mortalità più elevati. Quindi, per ridurre il tasso di incidenza della perdita biliare, alcuni chirurghi tendono a utilizzare il drenaggio con tubo a T dopo LCBDE. Tuttavia, portare un tubo a T per diverse settimane è scomodo per i pazienti. Inoltre, se il tubo a T viene spostato, può verificarsi una perdita biliare. Pertanto, è fondamentale scegliere il processo di incisione e drenaggio appropriato.

È stato proposto un approccio transcistico all'esplorazione del CBD per evitare danni al CBD ed eliminare la conseguente necessità di un tubo a T 9,10. Tuttavia, la procedura transcistica è talvolta limitata ai pazienti che presentano un dotto cistico dilatato e pone sfide quando si affrontano calcoli di grandi dimensioni11,12. Pertanto, la generalizzazione della LCBDE transcistica con chiusura primaria è attualmente limitata13.

Per ridurre al minimo i danni al CBD e ottimizzare l'uso del dotto cistico, proponiamo una micro incisione modificata a partire dalla giunzione cistobiliare fino al CBD. Questa tecnica è ritenuta adatta per i pazienti con un dotto cistico non dilatato perché l'incisione contiene sia la giunzione cistobiliare che il CBD. Inoltre, la tecnica consente ai chirurghi di eseguire più facilmente la colangioscopia e le suture primarie dopo LCBDE. Inoltre, un'incisione più corta sul CBD significa meno danni al CBD, il che può portare a minori tassi di perdite biliari e stenosi postoperatorie.

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Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Dongguan Tungwah ed è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti che si sono sottoposti a intervento chirurgico.

1. Impostazione operativa e anestesia

  1. Posizionare il paziente in posizione supina con la testa sollevata di 30°. Somministrare l'anestesia generale tramite una maschera laringea o l'intubazione tracheale.
    1. Per seguire questo protocollo, per l'induzione dell'anestesia, utilizzare Sufentanil 0,3-0,5 μg/kg per iniezione endovenosa per analgesia, Propofol 1,5-2,5 mg/kg per iniezione endovenosa per sedazione e perdita di coscienza e Vecuronio 0,1 mg/kg per iniezione endovenosa per il rilassamento muscolare prima dell'intubazione endotracheale. Utilizzare il sevoflurano per il mantenimento dell'anestesia: mantenere una concentrazione di fine espirazione di 1-1,5 MAC. Somministrare un'infusione continua di Propofol a 4-8 mg/(kg·h) o un'infusione controllata da target (TCI) per mantenere un valore dell'indice bispettrale di 40-60.
  2. Posizionare il chirurgo e il secondo assistente alla sinistra del paziente, rispettivamente alla testa e ai piedi. Posizionare il primo assistente alla destra del paziente (Figura 1).

2. Tecnica chirurgica

  1. Inserire il trocar sottoombelicale per la telecamera e stabilire la porta epigastrica (10 mm), la porta della clavicolare media destra (5 mm) e la porta della linea ascellare anteriore destra (5 mm) sotto visione diretta. La distribuzione di questi quattro trocar è illustrata nella Figura 1.
  2. Posizionare il paziente in Trendelenburg inverso di 20° con inclinazione laterale sinistra per una migliore visualizzazione. Mantenere il pneumoperitoneo a 12 mmHg per creare spazio di lavoro.
  3. Afferrare il collo della cistifellea o la sacca di Hartmann con una pinza da presa e applicare la trazione nella giusta direzione superiore.
  4. Incidere la sierosa sovrastante il dotto cistico, eliminare il tessuto linfatico e scheletrare l'arteria cistica.
  5. Legare l'arteria cistica; Quindi, sezionare completamente il dotto cistico fino alla giunzione cistobiliare.
  6. Utilizzare pinze atraumatiche per coinvolgere lo strato sieromuscolare del dotto cistico prossimale, evitando la compressione a tutto spessore. Applicare la trazione anterolaterale per ottenere un'angolazione ottimale del dotto cistico-CBD. Mantenere una tensione sufficiente ma non eccessiva per prevenire l'avulsione duttale. Utilizzare clip di bloccaggio nel dotto cistico distale per impedire temporaneamente il flusso biliare.
    NOTA: Per legare l'arteria cistica, i chirurghi utilizzano in genere clip chirurgiche, suture o dispositivi energetici. Preferiamo le suture e i dispositivi energetici alle clip chirurgiche perché a volte le clip nel triangolo di Calot possono ostruire la visuale del chirurgo e influenzare la procedura successiva. L'angolo ottimale tra il dotto cistico e il CBD non ha un grado fisso e di solito 45-60° sarà più facile per un coledocoscopio entrare nel CBD.
  7. Praticare una micro incisione longitudinale estesa lungo la giunzione cistobiliare verso il CBD (Figura 2A) utilizzando ganci elettrici o forbici. Assicurarsi che la dimensione dell'incisione sia compresa tra 5 mm e 10 mm a seconda della dimensione delle pietre.
    NOTA: Questa incisione è diversa dalla tradizionale parete anteriore del CBD (Figura 2B) o dall'incisione transcistica trasversale (Figura 2C).
  8. Eseguire la coledioscopia utilizzando un coledocoscopio da 3 mm o 5 mm a seconda del diametro del dotto cistico. Rimuovere le nocciole di CBD nel cestello; Se le pietre colpite a livello della papilla ostruiscono l'accesso al cesto, utilizzare la litotrissia elettroidraulica per frammentare le pietre e raccoglierle con il cesto in un secondo momento.
  9. Riconferma l'eliminazione dei noccioli di CBD. Assicurati che l'acqua di irrigazione scorra senza intoppi attraverso il CBD e che lo sfintere di Oddi funzioni bene.
  10. Chiudere l'incisione principalmente dalla giunzione cistobiliare alla parete anteriore del CBD con una sutura 5-0 in polidiossanone.
    NOTA: Preferiamo le suture continue alle suture interrotte per la loro efficienza in termini di tempo14. Il processo di esplorazione del dotto biliare e la sutura primaria sono mostrati nella Figura 3.
  11. Chiudere il dotto cistico prossimale utilizzando delle clip e tagliare il dotto cistico distale. Rimuovere completamente la cistifellea.
  12. Conferma l'assenza di perdite biliari e stenosi, quindi posiziona un tubo di drenaggio vicino al CBD e tiralo attraverso la porta della linea ascellare anteriore destra.

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Risultati

Tra marzo 2022 e luglio 2024, LC + LCBDE è stato eseguito su 216 pazienti nel nostro reparto. LCBDE transcistica con micro incisione seguita da sutura primaria è stata eseguita su 42 pazienti (19,4%); LCBDE + LC tradizionale seguita da sutura primaria è stata eseguita su 90 pazienti (41,6%); e 86 pazienti sono stati sottoposti a LCBED + LC seguito da drenaggio con tubo a T (40%).

Abbiamo confrontato il gruppo con micro incisione transcistica modificata (42 pazienti) e LCBDE + LC tradizionale c...

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Discussione

Attualmente, l'LCBDE transcistica seguita da chiusura primaria è considerata la procedura meno invasiva e presenta i vantaggi di preservare l'integrità della parete duttale principale e di evitare il drenaggio di routine del CBD, il che aiuta a ridurre il tasso di incidenza delle complicanze correlate all'intervento chirurgico (perdite e stenosi)15. In alcuni casi, il coledocoscopio di piccolo calibro può essere l'unica opzione quando il dotto cistico è stretto, i...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Ringraziamenti

Siamo grati ai nostri colleghi in sala operatoria.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Tubo di drenaggio (5 mm x 1100 mm)Jiangsu Yangtze Riverper il drenaggio degli accumuli di liquidi e sangue
Coledocoscopio elettronicoOLYMPUSper l'esplorazione del dotto biliare
Unità elettrochirurgicaShanghai Hutongper il taglio e la coagulazione dei tessuti
Hem-o-lokTeleflexper la legatura e l'anastomosi dei vasi sanguigni e tessuti
‌ Insuffatore per laparoscopia‌OLYMPUSper 
LaparoscopioSTORZper chirurgia laparoscopica
Pinza per dissezione laparoscopica Pinza per dissezione laparoscopicaRichard Wolfper la dissezione e la presa di tessuti
Pinza per presa laparoscopicaRichard Wolfper il bloccaggio dei tessuti 
Porta aghi laparoscopiciKangerper afferrare e manipolare aghi da sutura
Forbici laparoscopicheRichard Wolfper tagliare vari tessuti...
Sutura in polidiossanoneJohnson & per l'incisione di sutura
PropofolFRESENIUS KABIper anestesia
SchermoSONYper la visualizzazione delle immagini 
SevofluranoJiangsu Hengruiper anestesia
SPSS ver22.0 (Pacchetto statistico per le scienze sociali)IBMper la gestione dei dati, l'analisi statistica, la presentazione grafica e l'analisi predittiva
SufentanilEurocept BVper anestesia
Trocar (10 mm x 100 mm e 5 mm x 100 mm)Unimicroper perforare la parete addominale
VecuronioZhejiang Xianjuper anestesia
Johnson

Riferimenti

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