L'uso della splenectomia parziale laparoscopica è stato limitato a causa dell'elevato rischio di sanguinamento durante l'intervento chirurgico. Pertanto, introduciamo un metodo laparoscopico combinato con l'ablazione a microonde per risolvere il problema del sanguinamento intraoperatorio.
Articolo metodologico
Applicazione dell'ablazione a microonde nella splenectomia parziale laparoscopica
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'emangioma splenico è la classificazione patologica più comune dei tumori splenici e la sua indicazione chirurgica e il suo trattamento sono stati controversi. In precedenza, la splenectomia aperta veniva solitamente utilizzata per trattare l'emangioma splenico. A seguito del rapido sviluppo delle tecniche laparoscopiche, le esigenze delle persone per un trattamento minimamente invasivo sono gradualmente aumentate e la splenectomia laparoscopica è diventata gradualmente il principale metodo di trattamento. Tuttavia, attraverso uno studio più approfondito della funzione della milza, è stato scoperto che la splenectomia parziale può ridurre l'incidenza della trombocitemia postoperatoria e diminuire gli effetti collaterali sulla funzione fisiologica del corpo, quindi è nata la splenectomia parziale laparoscopica. Tuttavia, a causa della speciale struttura anatomica, l'incidenza di emorragia durante la splenectomia parziale è maggiore. Pertanto, durante l'operazione, abbiamo rimosso parte dei vasi sanguigni splenici, in combinazione con l'ablazione a microonde, che ha risolto perfettamente il problema del sanguinamento intraoperatorio. La splenectomia parziale laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde non solo soddisfa i requisiti di un trattamento minimamente invasivo, ma riduce anche il rischio di sanguinamento intraoperatorio, meritando l'applicazione clinica e la promozione.
Introduzione
Le lesioni spleniche benigne generalmente non richiedono un intervento chirurgico e il follow-up regolare è il punto di forza. La chirurgia è indicata quando diventano più grandi di 40 mm di diametro o causano sintomi clinici1. Per le lesioni benigne della massa splenica, la splenectomia totale è il cardine della chirurgia e la splenectomia totale laparoscopica (LTS) è stata a lungo considerata una procedura chirurgica standard. I vantaggi di questa tecnica rispetto alla chirurgia a cielo aperto sono indiscutibili2. Tuttavia, la splenectomia totale può portare a complicazioni come diminuzione dell'immunità, trombosi venosa e infezione dopo una splenectomia travolgente 3,4,5, che influisce gravemente sulla prognosi dei pazienti. Con lo studio approfondito della funzione e dell'anatomia della milza, la splenectomia parziale laparoscopica (LPS), che conserva parte della funzione della milza, è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica 6,7, ma non c'è ancora consenso sul fatto che la LPS sia superiore alla LTS per i tumori benigni della milza. A causa della fragilità del tessuto della milza, che rende molto più difficile la sutura, l'LPS ha un rischio di sanguinamento più elevato rispetto all'LTS8. Pertanto, come ridurre il sanguinamento intraoperatorio è una questione chiave nell'implementazione dell'LPS.
L'ablazione a microonde (MVA) può essere utilizzata per controllare il sanguinamento potenzialmente letale aumentando rapidamente la temperatura locale del tessuto bersaglio oltre i 60 °C. È stato utilizzato come mezzo di emostasi in una varietà di biopsie con ago per tumori solidi e nell'epatectomia laparoscopica 9,10,11,12,13. Al momento, l'LPS assistito da MVA è ancora raramente segnalato.
In questo studio, abbiamo eseguito l'LPS bloccando il flusso sanguigno nell'area in cui si trova il tumore e quindi utilizzando l'MVA per coagulare il tessuto della milza sul piano della linea ischemica e infine abbiamo completato con successo l'operazione. Questo approccio preserva parte della funzione splenica e riduce la perdita di sangue intraoperatoria, che diminuisce il tasso di complicanze postoperatorie dopo la splenectomia.
PRESENTAZIONE DEL CASO:La paziente, una donna di 48 anni, lamentava dolore al quadrante superiore sinistro da più di 7 anni, aveva una storia di ipertensione e negava una storia di chirurgia addominale. La tomografia computerizzata (TC) e la scansione con mezzo di contrasto dell'addome superiore nell'ospedale esterno hanno mostrato che c'era un nodulo leggermente a bassa densità nella milza ed era più probabile che fosse considerato un emangioma.
Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Dopo il ricovero, sono state completate l'ecografia e la risonanza magnetica dell'addome superiore per diagnosticare preliminarmente l'emangioma splenico. Considerando che il diametro del tumore del paziente era superiore a 5 cm e accompagnato da dolore addominale, è stata pianificata una splenectomia parziale
Protocollo
Questo protocollo soddisfa le norme e i requisiti del Comitato Etico Medico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan ed è stato ottenuto il consenso informato del paziente.
1. Esame preoperatorio
- Determinare la posizione e le dimensioni del tumore e dei vasi sanguigni (rami arterovenosi splenici) che alimentano il tumore in base alla TC o alla risonanza magnetica preoperatoria, quindi pianificare l'intervallo di resezione e il piano di ablazione a microonde. Qui, è stata eseguita solo una risonanza magnetica prima dell'operazione (Figura 1) ed è stato determinato che il tumore era localizzato al polo inferiore della milza e fornito dal ramo del polo inferiore dell'arteria splenica.
- Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: Età 18-75 anni; L'esame di imaging preoperatorio mostra un'occupazione benigna della milza e il diametro della massa di occupazione della milza è ≥ 5 cm, oppure è combinato con sintomi clinici come dolore addominale e gonfiore; Il tumore è confinato al polo superiore o inferiore della milza e non coinvolge i vasi arterovenosi splenici.
- Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: una storia di malattie correlate al sistema sanguigno; lesioni della milza causate da altre cause (come ipertensione portale, malattia del pancreas, malaria, rottura della milza, neoplasie spleniche, ecc.).
2. Anestesia e preparazione preoperatoria
- Utilizzare l'intubazione endotracheale per l'anestesia generale. Allo stesso tempo, eseguire la venipuntura giugulare interna per posizionare un catetere endovenoso da 7 Fr con guida ecografica e pungere l'arteria radiale con un ago a permanenza arteriosa da 21 G per il rilevamento della pressione arteriosa.
- Indwell un sondino gastrico da 16Fr e un sondino urinario da 16Fr. Somministrare antibiotici (Latoxef 1 g) 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione.
- Lasciare che il paziente si sdrai inclinato a destra con la testa superiore ai piedi e gli arti inferiori divaricati di 50°-60°. Regolare la posizione in tempo in base alla situazione intraoperatoria.
3. Procedura chirurgica
- Posizione dell'operatore: il primo chirurgo si trova sul lato destro del paziente, mentre il secondo si trova sul lato opposto, e l'operatore della telecamera si trova tra le gambe (Figura 2).
- Disposizione dei fori del trocar: Impostare e mantenere una pressione del pneumoperitoneo di 12 mmHg. Stabilire un foro di osservazione di 10 mm sul margine ombelicale inferiore utilizzando il metodo a 5 fori e impiantarvi un laparoscopio a 30°. Stabilire un foro operatorio primario di 12 mm a livello della linea pararettale destra e fori operativi ausiliari di 5 mm sulla linea medio-clavicolare destra sotto il margine costale, la linea ascellare anteriore sinistra sotto il margine costale e la linea pararettale sinistra a livello dell'ombelico. Regolare la posizione del trocar o aumentarne il numero, se necessario, durante l'operazione.
NOTA: Nel caso del metodo a quattro fori, il foro di osservazione si trova ancora sul bordo inferiore dell'ombelico. Stabilire due fori operativi primari da 10 mm nel punto medio della linea che collega il processo xifoideo all'ombelico e all'ombelico della linea ascellare anteriore sinistra, rispettivamente. Impostare cinque fori operativi ausiliari da 5 mm a livello dell'ombelico della linea clavicolare media sinistra. - Procedure chirurgiche
- Aprire il legamento gastrocolico sinistro con un coltello a ultrasuoni e separare il legamento gastrosplenico per rivelare il portale splenico (Figura 3A). Prestare attenzione alla legatura delle arterie gastriche corte durante la dissezione del legamento gastrosplenico.
- Isolare il ramo polare inferiore del peduncolo della milza e poi legarli con i morsetti Hem-o-Lok (Figura 3B-C). Sezionare l'arteria splenica per trovare i rami dei vasi sanguigni che irrorano il tumore, se necessario.
- Rivelare l'emangioma splenico (Figura 3D). Separare i legamenti splenocolici (sul lato esterno inferiore della milza, Figura 3E) e i legamenti splenorrenali (dietro la milza, Figura 3F) per liberare completamente l'area target.
- Identificare la linea ischemica tra il tessuto normale della milza e la frazione priva di afflusso di sangue (Figura 3G).
- Inserire l'ago per ablazione percutanea a microonde e coagulare il tessuto della milza mediante ablazione a microonde lungo la linea ischemica in fasi e gradualmente, con la potenza di 60-80 W. Regolare il tempo in base alla specifica posizione e profondità di iniezione (Figura 3H-I). Il tempo per ablazione è di circa 3 minuti. Assicurarsi che la punta dell'ago non penetri nel parenchima della milza e che l'area di ablazione si trovi sullo stesso piano.
- Dividere lo splenico lungo la zona di coagulazione (Figura 3J). Verificare la presenza di sanguinamento nella sezione splenica e osservare l'afflusso di sangue alla milza residua (Figura 3K).
- Posizionare il tubo di drenaggio della fossa splenica (Figura 3L) e rimuovere i campioni di tumore splenico dall'incisione ombelicale estesa. Usa suture stratificate per suturare l'incisione chirurgica e l'intervento è finito.
4. Procedure post-chirurgiche
- Eseguire la colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica (IHC) su campioni di massa splenica per confermare la diagnosi.
- Ricontrollare il campione di sangue il 1°, 3° e 7° giorno dopo l'intervento chirurgico, seguito da un controllo del sangue settimanale. Utilizzare l'aspirina se si riscontrano piastrine persistentemente elevate. Continuare gli antibiotici per 3 giorni dopo l'intervento chirurgico per prevenire l'infezione. I pazienti vengono solitamente ricoverati in ospedale per 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico e il riesame viene effettuato utilizzando la TC addominale 1 mese dopo l'intervento.
Risultati
Il polo inferiore della milza, compreso il tumore, è stato resecato in circa 3 ore con 100 mL di emorragia. Il paziente si è ripreso senza complicazioni come perdite pancreatiche, perdite intestinali, versamento splenico e trombosi della vena porta.
La colorazione H&E e CD34 IHC è stata utilizzata per determinare la patologia postoperatoria come emangioma splenico con infarto focale (Figura 4A-C).
Dopo la dimissione, il paziente è tornato in ospedale per un riesame settimanale dell'emocromo e il picco di piastrine è stato di 7,24 x 1011 cellule/L a 2 settimane dall'intervento chirurgico. L'aspirina orale è stata iniziata per prevenire la trombosi venosa, quindi la conta piastrinica è diminuita gradualmente (Tabella 1). L'aspirina è stata interrotta 1 mese dopo l'operazione, quando il livello piastrinico è tornato alla normalità. La tomografia computerizzata addominale (TC) 1 mese dopo l'intervento chirurgico ha indicato una buona circolazione sanguigna splenica residua (Figura 4D-4F). La risonanza magnetica non è stata riesaminata dopo l'intervento chirurgico a causa di problemi finanziari.
Figura 1: Immagine MRI. (A-D) È stata trovata una massa con un ricco afflusso di sangue al polo subsplenico, che è stato considerato un tumore di derivazione vascolare Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Posizionamento del trocar. Adottare il metodo a cinque fori e utilizzare la posizione di punzonatura specifica mostrata in figura. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Fasi dell'intervento. (A) Aprire i legamenti gastrocolico e gastrosplenico sinistro. (B, C) Dissociare e legare i vasi polari inferiori della milza. (D) Rivelare l'emangioma del polo inferiore della milza. (E) Separare i legamenti splenocolici. (F) Separare i legamenti tra la milza e il rene. (G) Osservare la linea ischemica. (H, I) Iniziare l'ablazione. (J) Recidere la milza. (K) Esaminare la sezione trasversale della milza e valutare l'afflusso di sangue allo splenico residuo. (L) Tubo di drenaggio interno. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Campione patologico. (A) Immagine dell'aspetto del tumore, barre della scala = 1 cm. (B) Immagine della colorazione H&E, barre della scala = 10 μm. (C) Immagine della colorazione CD34 IHC, barre della scala = 10 μm. (D-F) Immagini TC dopo l'intervento chirurgico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Preoperatorio | 1 giorno dopo l'intervento | 3 giorni dopo l'intervento | 7 giorni dopo l'intervento | 2 settimane dopo l'intervento | 3 settimane dopo l'intervento | 1 mese dopo l'intervento | |
| Conta piastrinica (PLT) | 2,61 x 1011 celle/L | 2,74 x 1011 celle/L | 3,51 x 1011 celle/L | 5,02 x 1011 celle/L | 7,24 x 1011 celle/L | 6,13 x 1011 celle/L | 3,35 x 1011 celle/L |
Tabella 1: Conta piastrinica del paziente.
Discussione
La selezione dei casi appropriati è il primo passo per il successo dello sviluppo dell'LPS. Sulla base dell'esperienza personale e dei rapporti della letteratura, riassumiamo le seguenti indicazioni14,15: (1) Il tumore è localizzato nel polo superiore o inferiore della milza e lontano dall'ilo splenico. (2) Non c'è una seria adesione tra il tumore e i tessuti circostanti. (3) Il volume trattenuto della milza deve essere almeno il 25% del volume originale. (4) Nessuna disfunzione della coagulazione.
A causa dell'abbondante flusso sanguigno alla milza, durante la resezione è necessario trattare un gran numero di vasi peduncolari splenici e vasi interni parenchimali, che richiedono una vasta esperienza in chirurgia laparoscopica. Il rischio di LPS è molto alto, il che limita la popolarità di questa tecnica. La LPS convenzionale di solito comporta l'esposizione dell'ilo splenico, seguita dalla legatura dei vasi arterovenosi del polo superiore o inferiore in cui si trova il tumore splenico e dalla recisione del tessuto splenico lungo la linea ischemica16,17. Il controllo del sanguinamento quando la milza viene recisa è diventato un problema chiave nello sviluppo dell'LPS. Uno studio ha scoperto che la dissezione splenica lungo il piano 1 cm all'interno della linea ischemica può ridurre efficacemente il sanguinamento intraoperatorio18. L'occlusione temporanea del tronco splenico è stata ritenuta una tecnica sicura, fattibile e ripetibile in LPS19. Wang et al. hanno eseguito una splenectomia parenchimale incruenta utilizzando un dispositivo laparoscopico bipolare a radiofrequenza20. L'ablazione con radiofrequenza è considerata una tecnica sicura, semplice ed efficace per ridurre il sanguinamento intraoperatorio nella splenectomia parziale 21,22. Nella splenectomia parziale, l'ablazione termica per assistere l'emostasi può ridurre al minimo la perdita di sangue durante l'intervento chirurgico23. Sebbene esistano molti modi per controllare il sanguinamento intraoperatorio, l'efficacia di questi metodi deve essere ulteriormente verificata nella pratica clinica.
Pertanto, si consiglia un metodo speciale di emostasi, che consiste nell'applicare MVA all'LPS. Rispetto all'ablazione con radiofrequenza, l'MVA ha un effetto termico più elevato ed è spesso utilizzato nel trattamento dei tumori solidi. L'applicazione dell'ablazione a microonde per assistere l'epatectomia laparoscopica è stata ampiamente riportata, ma l'applicazione di MVA per assistere l'LPS è ancora raramente menzionata.
Con la MVA, il pre-blocco dei vasi peduncolari splenici può essere evitato intraoperatoriamente, il che riduce il danno da ischemia-riperfusione alla milza residua. Intraoperatoriamente, l'ablazione penetrante multipunto sullo stesso piano viene utilizzata per formare una zona di coagulazione tra il tessuto normale della milza e la parte ischemica. Il sanguinamento praticamente nullo si ottiene quando la milza viene recisa.
Naturalmente, ci sono alcuni svantaggi in questa tecnologia. È stato riportato in letteratura che viene utilizzata un'energia eccessiva per fermare il sanguinamento, il che può causare ampie aree di margini di tessuto parenchimale necrotico24. L'uso improprio degli aghi per ablazione può causare danni termici ai tessuti e agli organi circostanti. Pertanto, il chirurgo deve aver accumulato una vasta esperienza nelle tecniche MVA per eseguire con successo questa procedura.
Quando si utilizza l'ablazione a microonde in aggiunta all'LPS, è necessario notare i seguenti punti: in primo luogo, pianificare preliminarmente il percorso di ablazione in base alla TC o alla risonanza magnetica prima dell'intervento chirurgico; in secondo luogo, controllare la profondità di iniezione in base alle dimensioni e allo spessore della milza e calcolare il tempo di ogni ablazione per ottenere un'ablazione accurata; in terzo luogo, prestare attenzione quando si utilizza l'ago per ablazione per penetrare nella milza e prestare attenzione alla posizione della punta dell'ago per evitare danni ai tessuti circostanti durante l'operazione; Infine, l'ablazione del percorso dell'ago viene eseguita mentre si estrae l'ago di ablazione per evitare il sanguinamento dell'ago.
In conclusione, l'LPS assistita da MVA è sicuro e fattibile, ma sono ancora necessarie ulteriori revisioni dei criteri di inclusione dei pazienti e il miglioramento delle tecniche di ablazione per ridurre le complicanze postoperatorie e migliorare gli esiti dei pazienti.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trocar da 10 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso |
| da 12 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso |
| da 5 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, |
| monouso Ago pneumoperitoneo | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| Tubo di aspirazione e irrigazione | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Sterile, sterilizzato a calore secco, riutilizzabile |
| Bisturi ultrasounico-armonico | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| Sonda di ablazione a microonde raffreddata ad acqua (monouso) | Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R & D Center | MTC-3CA-II19 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
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Ristampe e permessi
