Splenectomia laparoscopica con devascolarizzazione pericardica per ipersplenismo ed emorragia varicea esofagea da ipertensione portale

Summary

Con il rapido progresso delle tecniche laparoscopiche, i benefici minimamente invasivi della splenectomia laparoscopica combinata con la devascolarizzazione pericardica sono diventati sempre più evidenti. In questo contesto, presentiamo un protocollo per l'esecuzione della splenectomia laparoscopica insieme alla devascolarizzazione pericardica per il trattamento dell'ipersplenismo e dell'emorragia varicea esofagea derivante da ipertensione portale.

Abstract

L'ipersplenismo e l'emorragia esofagea da varici causate dall'ipertensione portale sono complicanze comuni e gravi della cirrosi scompensata. Negli ultimi anni, con l'applicazione diffusa di vari metodi terapeutici come i farmaci, l'endoscopia, l'embolizzazione dell'arteria splenica, lo shunt portale intraepatico transgiugulare e il trapianto di fegato, il ruolo della chirurgia nel trattamento dell'ipertensione portale è gradualmente diminuito e le indicazioni per il trattamento chirurgico sono diventate più rigorosamente definite. Tuttavia, secondo la pratica clinica in Cina, il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale ricopre ancora un ruolo importante che altri trattamenti non possono sostituire completamente. In effetti, il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale è ampiamente eseguito negli ospedali a tutti i livelli in Cina, salvando numerose vite. La splenectomia combinata con la devascolarizzazione pericardica (SPD) è il metodo chirurgico più comune per il trattamento dell'ipersplenismo e dell'emorragia esofagea da varici causata da ipertensione portale. La pratica clinica a lungo termine ha dimostrato che l'SPD è un trattamento sicuro ed efficace per l'ipersplenismo e la rottura e l'emorragia delle varici esofagee dovute all'ipertensione portale. Con il rapido sviluppo delle tecniche laparoscopiche, i vantaggi minimamente invasivi della splenectomia laparoscopica combinata con la devascolarizzazione pericardica (LSPD) sono diventati sempre più evidenti. Tuttavia, il successo dell'LSPD dipende principalmente dall'abilità e dalla competenza del chirurgo. In questo contesto, questo articolo presenta tecniche dettagliate per LSPD.

Introduction

La Cina ha un alto numero di casi di epatite e i pazienti con epatite spesso sviluppano la cirrosi¹. L'ipertensione portale è una complicanza comune della cirrosi epatica ^2,3. Le manifestazioni cliniche comuni comprendono splenomegalia, ipersplenismo, versamento peritoneale, circolazione collaterale portale-sistemica e gastroenteropatia ipertensiva portale ^3,4,5. La rottura e l'emorragia delle varici esofagee e gastriche è la complicanza più critica e la principale causa di morte nella cirrosi scompensata ^6,7,8.

Negli ultimi anni, con l'uso diffuso di vari metodi terapeutici come farmaci, endoscopia, embolizzazione dell'arteria splenica, shunt portale intraepatico transgiugulare e trapianto di fegato, il ruolo della chirurgia nel trattamento dell'ipertensione portale è gradualmente diminuito e le indicazioni per il trattamento chirurgico sono state più strettamente limitate 6,9,10,11,12,13 . Tuttavia, l'uso di lunga data del trattamento chirurgico per l'ipertensione portale, in particolare la splenectomia combinata con la devascolarizzazione pericardica (SPD), ha salvato numerose vite e continua a svolgere un ruolo indispensabile in Cina^14,15. La pratica chirurgica a lungo termine ha dimostrato che l'SPD è sicuro ed efficace, con una bassa incidenza di risanguinamento ed encefalopatia epatica 6,9,14,15,16.

Con la diffusione della chirurgia minimamente invasiva e i progressi nelle tecniche laparoscopiche, la splenectomia laparoscopica combinata con la devascolarizzazione pericardica (LSPD) è già stata applicata nella pratica clinica 17,18,19,20,21. Tuttavia, l'LSPD pone requisiti più elevati alla competenza tecnica del chirurgo. Detto questo, il presente articolo fornisce tecniche dettagliate per l'LSPD nel trattamento dell'ipersplenismo e dell'emorragia esofagea da varici causata dall'ipertensione portale.

Protocol

In questo studio sono stati inclusi un totale di 8 pazienti sottoposti a LSPD tra ottobre 2012 e settembre 2022. Le operazioni sono state approvate dal comitato di revisione istituzionale del primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto. I materiali di consumo e le attrezzature necessarie per lo studio sono elencati nella Tabella dei materiali.

1. Criteri di inclusione

1. Includere i pazienti con splenomegalia (la milza supera i 12 cm di diametro) e ipersplenismo (conta piastrinica inferiore a 75 × 10⁹/L) causata da ipertensione portale.
2. Includere i pazienti con una storia di emorragia del tratto gastrointestinale superiore e scarsa risposta al trattamento conservativo.
3. Includere i pazienti con funzionalità epatica di grado A o B⁶ di Child-Pugh.

2. Criteri di esclusione

1. Escludere i pazienti con funzionalità epatica di grado C⁶ di Child-Pugh o con encefalopatia epatica, ittero grave, grave disfunzione della coagulazione e ascite massiva.
2. Escludere i pazienti con trombo esteso della vena porta principale, della vena splenica e della vena mesenterica superiore.
3. Escludere i pazienti con disfunzione cardiaca, polmonare, renale e di altri organi vitali.
4. Escludere i pazienti che non potevano tollerare l'anestesia generale o il pneumoperitoneo.

3. Preparazione preoperatoria

1. Eseguire esami del sangue preoperatori, inclusi test di funzionalità epatica e renale, un esame emocromocitometrico completo, test di funzionalità della coagulazione, gruppo sanguigno e corrispondenza incrociata.
2. Eseguire l'elettrocardiogramma, la radiografia del torace, l'ecografia color Doppler cardiovascolare ed epatobiliare e la tomografia computerizzata (TC) dell'addome superiore prima dell'intervento chirurgico.

4. Tecnica chirurgica

1. Posizione del paziente e dei chirurghi
   1. Dopo l'intubazione tracheale e l'anestesia generale (condotta secondo i protocolli approvati istituzionalmente), posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate da 45° a 60°. Eseguire la disinfezione di routine utilizzando una soluzione di iodio povidone.
   2. Assicurarsi che il chirurgo sia posizionato sul lato destro del paziente, che l'assistente sia sul lato sinistro e che il supporto dell'endoscopio sia posizionato tra le gambe del paziente. La posizione dei chirurghi può essere regolata in base alle abitudini personali.
2. Stabilimento del pneumoperitoneo e sistemazione del trocar
   1. Praticare un'incisione longitudinale di 10 mm sotto l'ombelico, iniettare anidride carbonica attraverso un ago pneumoperitoneo e mantenere una pressione addominale di 12 mmHg (Figura 1).
   2. Inserire un trocar da 10 mm e il laparoscopio sotto l'ombelico. Sotto la visualizzazione diretta fornita dal laparoscopio, posizionare un trocar da 12 mm rispettivamente nell'addome medio sinistro e destro. Successivamente, posizionare un trocar da 5 mm rispettivamente nell'addome superiore sinistro e destro (Figura 1).
3. Legatura dell'arteria splenica
   1. Incidere i legamenti gastrocolici e gastrosplenici utilizzando un bisturi armonico ad ultrasuoni (Figura 2A, B). Legare e recidere i vasi gastroepiploici sinistri e i vasi gastrici corti per esporre il sacco omentale minore e il pancreas (Figura 2C).
   2. Incidere il peritoneo posteriore al margine superiore del pancreas. Sezionare e legare l'arteria splenica (Figura 2D).
      NOTA: Dopo la legatura dell'arteria splenica, il colore superficiale della milza diventa un cambiamento ischemico, che è utile per ridurre il sanguinamento durante la splenectomia.
4. Splenectomia
   1. Partendo dal polo inferiore della milza, recidere il legamento splenocolico (Figura 3A). Sollevare ventralmente il polo inferiore della milza e recidere il legamento splenorenale (Figura 3B).
   2. Vicino al peduncolo splenico, separare la coda del pancreas dal peduncolo splenico. Vicino al polo superiore della milza, recidere il legamento splenofrenico (Figura 3C).
      NOTA: A questo punto, la milza è completamente libera.
   3. Recidere il peduncolo splenico utilizzando un dispositivo di pinzatura lineare con una cartuccia (altezza 2,6 mm, lunghezza 60 mm) (Figura 3D).
      NOTA: Quando si recide il peduncolo splenico, prestare attenzione per evitare danni alla coda pancreatica e prevenire perdite pancreatiche dopo l'intervento chirurgico.
5. Devascolarizzazione pericardica
   NOTA: La devascolarizzazione per i vasi gastroepiploici sinistri e i vasi gastrici corti è stata eseguita nelle fasi precedenti (Figura 2A, B).
   1. Sollevare e tirare lo stomaco verso il lato cefalico. Sezionare ed esporre i vasi gastrici sinistri nella parte posteriore dello stomaco. Legare e recidere i vasi gastrici sinistri (Figura 4A).
   2. Dissociare la parete posteriore dello stomaco verso il cardias. Legare e recidere i vasi gastrici posteriori (Figura 4B).
   3. Tira lo stomaco verso il basso a sinistra. Incidere l'omento minore e la sierosa anteriore del cardias.
   4. Sezionare ed esporre i rami della vena coronarica gastrica che entrano nella parete gastrica. Legare e recidere i rami gastrici della vena coronarica (Figura 4C).
   5. Incidere la sierosa esofagea anteriore subfrenica. Sezionare e dissociare l'esofago inferiore con una lunghezza non inferiore a 6 cm. Legare e recidere i vasi frenici inferiori e i rami esofagei della vena coronarica (Figura 4D, E).
      NOTA: Prestare attenzione all'eventuale presenza di rami esofagei superiori anormalmente della vena coronarica; se presente, sono necessarie la legatura e l'incisione (Figura 4F).
6. Rimozione del campione e completamento dell'intervento chirurgico
   1. Controllare attentamente la presenza di vasi varicosi rimanenti intorno al cardias (Figura 5A). Caricare la milza resecata in un sacchetto per campioni (Figura 5B).
   2. Lavare il campo chirurgico con soluzione fisiologica sterile (Figura 5C). Esaminare attentamente la presenza di sanguinamento attivo, lesioni collaterali pancreatiche e gastrointestinali. Posizionare un tubo di drenaggio sotto il diaframma sinistro (Figura 5D).
   3. Rimuovere i trocar ed estendere l'incisione ombelicale a circa 3 cm di lunghezza. Schiacciare la milza all'interno del sacchetto del campione e rimuoverla. Completare l'intervento suturando le incisioni della parete addominale.

5. Procedure postoperatorie

1. Monitora continuamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e la temperatura.
2. Somministrare antibiotici per via endovenosa, somatostatina e farmaci epatoprotettivi dopo l'intervento chirurgico.
3. Controllare regolarmente il sito dell'incisione per segni di infezione, come arrossamento, gonfiore o secrezione.
4. Se non si verificano perdite pancreatiche, rimuovere il tubo di drenaggio addominale entro 5-7 giorni dall'intervento.
5. Controllare regolarmente la conta piastrinica. La terapia anticoagulante o antipiastrinica viene prescritta se la conta piastrinica è troppo alta o se è presente trombosi venosa.

Results

Sono stati inclusi un totale di 8 pazienti (età media: 50,75 anni ± 6,43 anni), di cui 6 maschi (75,0%) e 2 femmine (25,0%). La causa dell'ipertensione portale in tutti gli otto pazienti con cirrosi era l'epatite virale. Ci sono stati 5 pazienti (62,5%) con funzionalità epatica classificata come Child-Pugh di grado A e 3 pazienti (37,5%) con Child-Pugh di grado B. L'asse maggiore medio della milza per i pazienti era di 196,50 mm ± 12,39 mm. La conta media dei globuli bianchi, dell'emoglobina e delle piastrine è stata rispettivamente (3,33 ± 0,81) × 10⁹/L, 79,38 ± 10,85 g/L e (48,13 ± 10,37) × 10⁹/L (Tabella 1).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti con successo a LSPD senza conversione in chirurgia a cielo aperto. Il tempo medio dell'operazione è stato di 215,63 minuti ± 50,19 minuti, con una perdita media di sangue intraoperatoria di 128,75 ml ± 44,22 ml. Il tempo medio di drenaggio postoperatorio è stato di 5,50 ± 0,76 giorni e la degenza ospedaliera media postoperatoria è stata di 6,50 ± 0,76 giorni. Il tasso di complicanze postoperatorie è stato del 25,0%, incluso 1 caso di infezione polmonare e 1 caso di ascite (Tabella 2).

Figura 1: La disposizione del trocar. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Legatura dell'arteria splenica. (A) I vasi gastroepiploici sinistri. (B) I vasi gastrici corti. (C) Il pancreas e l'arteria splenica. (D) L'arteria splenica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Splenectomia. (A) Il legamento splenocolico. (B) Il legamento splenorenale. (C) Il legamento splenofrenico. (D) Il peduncolo splenico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Devascolarizzazione pericardica. (A) I vasi gastrici sinistri. (B) I vasi gastrici posteriori. (C) Il ramo gastrico della vena coronarica. (D) I vasi frenici inferiori. (E) ramo esofageo della vena coronarica. (F) Il ramo esofageo della vena coronarica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Rimozione del campione e completamento dell'intervento chirurgico. (A) Esame accurato per individuare eventuali vasi varicosi rimanenti intorno al cardias. (B) La milza resecata viene caricata in un sacchetto per campioni. (C) Il campo chirurgico viene lavato con soluzione fisiologica sterile. (D) Un tubo di drenaggio è posizionato sotto il diaframma sinistro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Sesso (n)
Maschio	6 (75.0%)
Femmina	2 (25.0%)
Età (anni)	50.75 ± 6.43
Dati eziologici (n)
Epatite virale	8 (100.0%)
Malattia epatica alcolica	0 (0.0%)
Steatosi epatica non alcolica	0 (0.0%)
Colestasi	0 (0.0%)
Farmaco o tossina	0 (0.0%)
Grado Child-Pugh (n)
Un	5 (62.5%)
B	3 (37.5%)
Asse maggiore della milza (mm)	196,50 ± 12,39
Globuli bianchi (× 109/L)	3,33 ± 0,81
HGB (g/l)	79.38 ± 10.85
PLT (× 109/L)	48.13 ± 10.37

Tabella 1: Caratteristiche cliniche dei pazienti. WBC = globuli bianchi; HGB = emoglobina; PLT = piastrine.

Tempo di funzionamento (minuti)	215,63 ± 50,19
Perdita di sangue intraoperatoria (mL)	128,75 ± 44,22
Tempo di drenaggio postoperatorio (giorni)	5,50 ± 0,76
Degenza ospedaliera postoperatoria (giorni)	6,50 ± 0,76
Complicanze postoperatorie (n)	2 (25.0%)
Infezione da incisione	0 (0.0%)
Infezione polmonare	1 (12.5%)
Infezione addominale	0 (0.0%)
Sanguinamento postoperatorio	0 (0.0%)
Ascite	1 (12.5%)
Perdita pancreatica	0 (0.0%)
Trombosi portale	0 (0.0%)

Tabella 2: Esiti chirurgici dei pazienti.

Discussion

Gran parte delle persone in Cina soffre di epatite cronica, che è un fattore importante che porta alla cirrosi epatica ^1,2. I pazienti con cirrosi epatica avanzata spesso sperimentano ipertensione portale, con conseguente serie di complicanze, come splenomegalia, ipersplenismo, versamento peritoneale, circolazione collaterale portale-sistemica e gastroenteropatia ipertensiva portale ^3,4,5. Tra queste, la rottura e l'emorragia delle varici esofagee e gastriche è la complicanza più critica e la prima causa di morte nella cirrosi scompensata ^6,7,8. Secondo precedenti rapporti di letteratura, il tasso di mortalità per il primo episodio emorragico è di circa il 20%^12,22. Inoltre, il tasso di risanguinamento da varici è di quasi il 60%, con un tasso di mortalità del 30%²³.

Negli ultimi anni, vari metodi terapeutici come farmaci, endoscopia, embolizzazione dell'arteria splenica, shunt portale intraepatico transgiugulare e trapianto di fegato sono stati sempre più utilizzati nel trattamento dell'ipertensione portale 6,9,10,11,12,13. A causa dello sviluppo squilibrato delle istituzioni mediche a tutti i livelli in Cina, la splenectomia combinata con la devascolarizzazione pericardica (SPD) svolge ancora un ruolo indispensabile nel trattamento dell'ipersplenismo e dell'emorragia esofagea da varici causata dall'ipertensione portale^14,15. Hassab propose per la prima volta l'SPD per il trattamento dell'ipertensione portale nel 1966²⁴. L'SPD allevia l'eccessiva distruzione delle cellule del sangue rimuovendo la milza iperfunzionale e corregge le manifestazioni cliniche come trombocitopenia, anemia e granulocitopenia. Nel frattempo, l'SPD può controllare il sanguinamento bloccando il flusso sanguigno anomalo tra la vena porta e la vena azygos. Dopo più di mezzo secolo di pratica clinica, l'SPD ha dimostrato di avere vantaggi come un'elevata sicurezza, un effetto emostatico definitivo, un basso rischio di risanguinamento e una bassa incidenza di encefalopatia epatica 6,9,14,15,16.

La chirurgia tradizionale a cielo aperto comporta traumi più grandi, una maggiore perdita di sangue intraoperatoria, tempi di recupero postoperatori più lunghi e una maggiore probabilità di complicanze come ascite e trombosi della vena porta, che non soddisfano più la domanda di procedure minimamente invasive e recupero rapido. La prima splenectomia laparoscopica è stata riportata nel 1991 da Delaitre et ^al.25. Tuttavia, esiste solo un numero limitato di studi sulla splenectomia laparoscopica combinata con la devascolarizzazione pericardica (LSPD) per il trattamento dell'ipertensione portale 17,18,19,20,21. L'LSPD pone requisiti più elevati alla competenza tecnica del chirurgo, il che presenta alcune limitazioni allo sviluppo di questa tecnica. Alla luce di questa situazione, il presente articolo fornisce tecniche dettagliate per l'LSPD nel trattamento dell'ipersplenismo e dell'emorragia esofagea da varici causata dall'ipertensione portale.

Nei casi in esame, sono stati inclusi pazienti con splenomegalia e ipersplenismo causati da ipertensione portale. Tutti i pazienti avevano una storia di emorragia del tratto gastrointestinale superiore e una scarsa risposta al trattamento conservativo. La chirurgia preventiva rimane controversa; In genere non è raccomandato per i pazienti senza storia di emorragia gastrointestinale. Le controversie pertinenti devono essere risolte attraverso ulteriori studi prospettici per fornire ulteriori prove.

Esistono diversi approcci chirurgici per la splenectomia; Si raccomanda la legatura dell'arteria splenica come priorità. La posizione dell'arteria splenica è relativamente fissa, il che rende facile sezionare e legare l'arteria al margine superiore del pancreas senza un'eccessiva separazione dei tessuti che potrebbe provocare sanguinamento. Dopo aver legato l'arteria splenica principale, la milza si restringe, aumentando lo spazio operatorio, il che facilita il sollevamento della milza. Inoltre, dare priorità al trattamento dell'arteria splenica principale può aiutare a evitare la rottura della vena varicea e l'emorragia che possono influenzare il campo chirurgico durante la dissezione dei vasi peduncolari splenici secondari, riducendo significativamente l'incidenza della conversione e garantendo la sicurezza dell'intervento chirurgico.

Prestare attenzione a proteggere la coda del pancreas, situata vicino al peduncolo splenico, durante la dissezione dei legamenti perisplenici per evitare lesioni al pancreas e ridurre il rischio di complicanze postoperatorie della perdita pancreatica.

Quando si ha a che fare con i vasi sanguigni delle varici, devono essere separati vicino alla parete dello stomaco evitando tiramenti bruschi che potrebbero portare a lacerazione e sanguinamento delle vene varici. Se durante l'operazione si verifica un'emorragia massiva, può essere presa in considerazione la trasfusione di sangue autologo se le condizioni lo consentono. Per l'esofago inferiore, è importante garantire una lunghezza di dissociazione di almeno 6 cm per esporre e legare eventuali rami esofagei superiori anomali della vena coronarica. La conta piastrinica deve essere monitorata regolarmente dopo l'intervento chirurgico e i farmaci antipiastrinici devono essere somministrati con giudizio in base alla situazione specifica.

Questo studio presenta tecniche dettagliate per la splenectomia laparoscopica combinata con la devascolarizzazione pericardica (LSPD) per l'ipersplenismo e l'emorragia da varici esofagee causata da ipertensione portale. Sulla base della nostra esperienza, l'LSPD può essere considerato preliminarmente fattibile e sicuro per il trattamento dell'ipertensione portale. Tuttavia, a causa del piccolo numero di casi in questo studio, sono necessarie ulteriori ricerche cliniche per confermare questi risultati. Una volta che ulteriori studi clinici ne confermeranno la sicurezza e l'efficacia, si prevede che l'LSPD sarà più ampiamente utilizzato in futuro. Si raccomanda che l'LSPD venga eseguito in modo selettivo da chirurghi esperti.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Trocar da 10 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso
da 12 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso
da 5 mm	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso
	America Ethicon Medical Technology Co., LTD	PSEE60A	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene
monouso Ago pneumoperitoneo	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso
Tubo di aspirazione e irrigazione	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	sterile, sterilizzato a calore secco, riutilizzabile
	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso