Questo protocollo presenta la gestione delle varici gastroesofagee (GEV) con la scleroterapia endoscopica per iniezione assistita da cianoacrilato e clip (CISC), che può migliorare l'efficacia della scleroterapia e ridurre le complicanze.
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Articolo metodologico
Scleroterapia endoscopica per iniezione assistita da cianoacrilato e clip per varici gastroesofagee
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In questo articolo
Sommario
Abstract
Il sanguinamento da varici gastroesofagee (GEVB) è la complicanza più comune della cirrosi epatica e la principale causa di morte nei pazienti con cirrosi epatica. La scleroterapia endoscopica tradizionale è stata ampiamente utilizzata per il trattamento del sanguinamento da varici. Tuttavia, ha ancora un alto tasso di risanguinamento e può causare ulcerazione esofagea, stenosi o perforazione. Qui presentiamo un metodo di scleroterapia, la scleroterapia endoscopica per iniezione assistita da cianoacrilato e clip (CISC), come procedura fattibile e sicura per le varici gastroesofagee (GEV). Il metodo utilizza clip per bloccare il lato orale (vena di efflusso) dei GEV, lauromacrogol per sclerosi il corpo principale dei GEV e cianoacrilato per occludere il sito di puntura sul lato anale (vena di afflusso) dei GEV. Viene presentato un caso che coinvolge un paziente di sesso maschile di 47 anni con GEVB per illustrare la procedura CISC. In questo caso, la CISC è risultata efficace per il trattamento del sanguinamento gastroesofageo da varici. Proponiamo che la CISC possa essere considerata come una prima opzione per l'emostasi endoscopica clinica.
Introduzione
Le varici gastroesofagee (GEV) sono una complicanza comune ma significativa della cirrosi epatica con ipertensione portale. La rottura dei GEV può portare a un'emorragia acuta, che è la complicanza fatale più comune della cirrosi1. Il trattamento più comune per il sanguinamento gastroesofageo da varici (GEVB) è l'emostasi endoscopica2, che comprende la legatura endoscopica delle varici (EVL), la scleroterapia endoscopica per iniezione (EIS) e l'iniezione endoscopica di n-butil-2-cianoacrilato.
La scleroterapia endoscopica per iniezione (EIS) è stata utilizzata per trattare i GEV dalla metà degli anni '70. Può causare infiammazione sterile dei vasi, che è efficace nell'obliterazione locale e nella sclerosi dei GEV3. Rispetto all'EVL, l'EIS ha un rischio più elevato di risanguinamento e complicanze. Una meta-analisi4, che includeva 1236 pazienti con sanguinamento da varici esofagee, aveva precedentemente dimostrato che il tasso di risanguinamento nel gruppo EVL è inferiore a quello nel gruppo EIS (RR = 0,68, IC 95%: 0,57 ~ 0,81). Il tasso complessivo di risanguinamento nel gruppo EVL è stato del 21,7%, che è stato del 33,1% nel gruppo EIS (il periodo medio di follow-up variava da 6 a 34 mesi). Anche il tasso di complicanze (ulcerazione, stenosi e perforazione) nel gruppo EVL è stato inferiore rispetto al gruppo EIS (RR = 0,28; IC 95%: 0,13-0,58).
Nel 1986, Soehendra et al. hanno utilizzato per la prima volta un'iniezione endoscopica di cianoacrilato n-2-butile per trattare le varici gastriche5. L'iniezione di cianoacrilato è stata ora raccomandata come trattamento standard per le varici gastriche isolate di tipo 1 (IGV1) e le varici gastroesofagee di tipo 2 (GOV2)6. Il cianoacrilato può polimerizzare rapidamente a contatto con il sangue e fermare immediatamente l'emorragia, ma può aumentare il rischio di embolia ectopica (6 pazienti su 140 (4,3%))3,7,8.
Le clip in titanio sono utili per il trattamento del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore non varicoidale9, che può ostruire il vaso attraverso un metodo meccanico senza ulteriori danni ai tessuti10. Di recente sono state studiate e utilizzate anche le clip per il sanguinamento da varici, ma possono essere utilizzate solo come metodo di emostasi temporanea 11,12.
Negli ultimi due anni, al fine di aumentare l'efficacia dell'EIS, abbiamo lavorato per sviluppare un metodo CISC per il trattamento dei GEV. Questo metodo utilizza clip per bloccare il lato orale (vena di efflusso) dei GEV, lauromacrogol per sclerosi i rami anastomotici dei GEV e cianoacrilato per occludere il sito di puntura sul lato anale (vena di afflusso) dei GEV, come illustrato nella Figura 1. Questa procedura si applica ai pazienti con GEVB (sanguinamento attivo o alto rischio di sanguinamento), comprese le varici esofagee (EV), le varici gastroesofagee di tipo 1 (GOV 1) o le varici gastroesofagee di tipo 2 (GOV 2), diagnosticate mediante TAC e gastroscopia. I pazienti con controindicazioni all'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, alla coagulazione intravascolare diffusa (CID) non correggibile o alla sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) o allergia al cianoacrilato o al lauromacrogol non sono adatti a questa procedura.
Presentazione del caso:
Un uomo di 47 anni con una storia di 20 anni di cirrosi epatica da epatite B è stato trasferito al Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow, che si è presentato con ematemesi e melena il 1° gennaio 2023. La TC e la gastroscopia hanno confermato la cirrosi epatica, la splenomegalia, l'ascite e le varici gastroesofagee (Figura 2). Non è stata osservata alcuna evidenza di shunt vascolare portosistemico alla TC. Nel 2002 è stato sottoposto a embolizzazione splenica a causa di splenomegalia e ipersplenismo. Da quel momento in poi, per 20 anni, è stato curato con terapia antivirale e propranololo. Dopo l'ammissione, il suo punteggio Child-Pugh era 7 e il suo punteggio MELD era 12.
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Protocollo
La procedura è stata eticamente approvata dal Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow e da questo paziente è stato ottenuto il consenso informato scritto. Il numero di approvazione è JD-LJ-2023-005-01.
1. Preparazione preoperatoria
- Posizionare il paziente in posizione supina o laterale. Assicurarsi che il paziente sia in anestesia generale con intubazione tracheale.
2. Procedure endoscopiche
- Blocco delle varici in uscita con clip
- Utilizzare clip in titanio per bloccare il lato orale (vena di deflusso) delle varici gastroesofagee per rallentare o ridurre il flusso sanguigno. Per questo caso particolare sono sempre state utilizzate 3-4 clip.
- Scleroterapia e iniezione di cianoacrilato
- Inserire un ago da 23 G nelle varici prima della scleroterapia. Il sito di puntura deve essere scelto sul lato anale (vena di afflusso) delle varici (il cardias, il fondo dello stomaco o l'esofago inferiore).
- Iniettare una miscela di lauromacrogol e blu di metilene nella vena. La quantità di lauromacrogol dipende dal diametro e dalla lunghezza della vena.
- Iniettare il cianoacrilato attraverso lo stesso ago per occludere il sito di puntura dopo la scleroterapia con lauromacrogol.
- Ispezione
- Controllare nuovamente l'esofago e lo stomaco per via endoscopica per assicurarsi che tutte le varici siano diventate blu, il che significa che la CISC è stata completata con successo.
- Per quelle varici non completamente sclerotiche, eseguire iniezioni supplementari seguendo gli stessi passaggi precedenti fino a quando tutte le varici diventano blu.
3. Cure postoperatorie
- Dopo la procedura CISC, trattare il paziente con ceftizoxima, ornidazolo ed esomeprazolo per tre giorni per prevenire l'infezione e il risanguinamento.
- Chiedere al paziente di iniziare una dieta liquida il giorno 2 postoperatorio.
- Dimettere il paziente il giorno 4.
- Seguire i pazienti ripetendo le gastroscopie dopo 3 mesi e 12 mesi dopo la dimissione per assicurarsi che tutte le varici siano state eliminate con successo. Le varici non completamente sclerose e le varici ricorrenti sono state trattate come in precedenza.
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Risultati
Nella procedura sono state utilizzate tre clip, 40 ml di lauromacrogol e 3,5 ml di cianoacrilato. Gli esami endoscopici sono stati eseguiti a 3 mesi e 1 anno di follow-up dopo la dimissione, che hanno mostrato una mucosa esofagea liscia e piatta senza sporgenze venose tortuose. Si può tranquillamente concludere che il tasso di eliminazione delle varici ha raggiunto quasi il 100% (Figura 3). Non c'è stata alcuna recidiva di sanguinamento e non si sono verificate complicazioni gravi durante il...
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Discussione
Sia l'EIS che le iniezioni endoscopiche di cianoacrilato sono trattamenti sicuri ed efficaci per la GEVB. Tuttavia, ci sono complicazioni come ulcerazione, stenosi ed embolia distale per ciascuna tecnica 6,13. Per ridurre queste complicanze e aumentare il tasso di successo dell'emostasi, sono state presentate varie nuove procedure. Recentemente, è stato segnalato che le clip sono state utilizzate per assistere le iniezioni endosc...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Questo studio è stato sostenuto dalla Commissione municipale per la salute e la pianificazione familiare di Suzhou n. GSWS2022033.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Clip in titanio | Micro-Tech(Nanjing)Co. Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Lauromacrogol Iniezione | Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Iniezione di cloruro di metiltioninio | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| adesivo tissutale | B. Braun Surgical SA | 1050060 | |
| catetere ad ago per terapia iniettiva | Boston Scientific Corporation |
Riferimenti
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