La trombosi della vena porta (PVT) è una complicanza frequente nei pazienti con ipertensione portale derivante da malattia epatica allo stadio terminale. In alcuni casi, la PVT può essere una controindicazione per il trapianto di fegato. Abbiamo sviluppato un nuovo approccio per la gestione dei casi di PVT che prevede l'occlusione completa del tronco principale della vena porta.
È richiesta un abbonamento a JoVE per visualizzare questo contenuto. Accedi o inizia la tua prova gratuita.
Articolo metodologico
Nuova tecnica di trombectomia per la trombosi totale della vena porta nel trapianto di fegato
In questo articolo
Sommario
Abstract
La trombosi della vena porta è presente in circa il 5-16% dei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale sottoposti a trapianto di fegato. In questo rapporto, descriviamo un nuovo approccio chirurgico che è stato stabilito nel nostro centro. Attualmente sono stati trattati due pazienti con trombosi totale del tronco principale della vena porta. In breve, la vena porta è stata sezionata caudalmente quanto necessario per raggiungere un'area senza trombo e occludere la sua porzione cranica vicino al fegato. L'incisione della vena porta è stata quindi eseguita senza tagliare il trombo ed estroflettendo la parete della vena porta, liberandola accuratamente dal trombo fino a quando non è stata rimossa completamente ed è rimasta attaccata al fegato nativo. Con questa nuova tecnica di trombectomia, abbiamo ottenuto un eccellente flusso portale in entrambi i casi, poiché il trombo non è stato fratturato ed è stato completamente rimosso, portando a una riperfusione ottimale dell'innesto epatico. Entrambi i pazienti sono stati sottoposti a TC addominale di controllo giorni dopo il trapianto di fegato, in cui non sono stati osservati trombi residui e un eccellente flusso portale nell'innesto. Questa nuova tecnica di trombectomia sembra sicura e fattibile, sebbene sia necessaria ulteriore esperienza per valutarne gli esiti a lungo termine.
Introduzione
La vena porta è una struttura cruciale nel corpo, che trasporta circa il 75% del sangue al fegato dal tratto gastrointestinale e dalla milza1. Nei pazienti con malattie epatiche avanzate, può svilupparsi la trombosi della vena porta, che consiste nella formazione di coaguli all'interno della vena, che ostruiscono il flusso sanguigno2. La trombosi della vena porta (PVT) è una complicanza complessa che rappresenta una sfida significativa durante il trapianto di fegato3. Per garantire una sopravvivenza ottimale dell'innesto e del paziente, è essenziale mantenere un buon afflusso portale 1,3.
La trombosi della vena porta può essere classificata come acuta o cronica e classificata in base all'entità del coinvolgimento venoso4. Tra le numerose categorizzazioni PVT, la classificazione di Yerdel è spesso utilizzata per guidare gli approcci chirurgici nel trapianto di fegato (Tabella 1)4. Si compone di quattro categorie: limitato al tronco della vena porta principale e che interessa meno del 50% del suo lume; Grado 1 con più del 50% del lume occluso, compresa la completa ostruzione del tronco della vena porta principale; ostruzione completa della vena porta e della porzione prossimale della vena mesenterica superiore; trombosi dell'intero sistema splancnico venoso con sviluppo di collaterali grandi o piccoli 3,4.
Intraoperatoriamente, la PVT di grado I/II o precoce può essere gestita con una semplice trombectomia (taglio della vena e del trombo insieme all'eversione della parete venosa e alla rimozione del trombo con l'ausilio di un portaago), o anche una tromboendovenectomia (resezione della parte interessata della vena con il trombo)1, 5. Tuttavia, le complicanze con queste due tecniche (trombectomia tradizionale e tromboendovenectomia) includono la frammentazione del trombo, la rimozione incompleta o la lesione della vena in posizioni anatomicamente difficili, come la porzione retro-pancreatica della vena porta5.
La PVT di grado III di Yerdel può richiedere altre tecniche come un innesto a salto dalla vena mesenterica superiore o dalla vena splenica2. È importante ricordare che le varici hanno spesso pareti sottili, che le rendono difficili da maneggiare durante l'anastomosi 2,6. Per un innesto di salto dalla vena mesenterica superiore, per prima cosa dobbiamo far passare l'innesto venoso ottenuto dal donatore cadavere attraverso il mesocolon trasverso e posizionarlo anatomicamente dritto in direzione della vena porta per evitare compressioni o attorcigliamenti 6. Successivamente, la vena mesenterica superiore viene isolata per un migliore controllo vascolare. Dopo aver clampato la vena, viene eseguita un'anastomosi end-to-side della vena mesenterica superiore e un innesto venoso5. L'intervento viene quindi completato con un'anastomosi end-to-end dell'innesto venoso e della vena porta dell'innesto epatico6.
Il grado IV rappresenta una sfida significativa, a seconda della presenza di shunt portosistemici, ingrossamento della vena gastrica sinistra o varici pericoledocali 3,6. Le migliori opzioni includono un'anastomosi reno-portale se è presente un grande shunt splenorenale o un'anastomosi diretta tra l'innesto e una vena collaterale allargata4. Nei casi in cui non è possibile ottenere un adeguato afflusso portale con queste misure, un trapianto multiviscerale può essere l'opzione migliore6.
Questa nuova tecnica garantisce un minor rischio di frammentazione del trombo, rimozione incompleta o lesione venosa5. L'esecuzione delicata di questa tecnica può garantire una rimozione integrale del trombo in casi selezionati, quindi abbiamo sviluppato questo nuovo tipo di trombectomia6.
Vengono presentati due casi di trombosi della vena porta di II grado in cui è stata utilizzata una nuova tecnica per la trombectomia.
Caso 1: Un uomo di 64 anni si è presentato con una diagnosi di cirrosi epatica con carcinoma epatocellulare. Come complicanza della malattia epatica, si presentò con encefalopatia epatica e ascite. Il paziente aveva una storia di consumo eccessivo di alcol che ha portato alla cirrosi. Gli esami di laboratorio hanno rivelato un punteggio MELD-Na (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) di 17 e una classe CHILD-PUGH C11. La tomografia computerizzata addominale (TC) trifasica dinamica con mezzo di contrasto ha mostrato una trombosi ematica del tronco principale e dei rami destro e sinistro della vena porta (Figura 1).
Caso 2: Un uomo di 37 anni si è presentato con colangite sclerosante primitiva che ha portato alla cirrosi. Come complicanza della malattia epatica, si presentava con insufficienza epatica acuta su cronica, innescata da peritonite batterica spontanea, che portava a encefalopatia epatica, ascite e sindrome epatorenale. Gli esami di laboratorio hanno rivelato un punteggio MELD-Na di 36 e una classe CHILD-PUGH C11. La TC addominale trifasica dinamica con mezzo di contrasto ha rivelato una trombosi ematica cronica nel tronco principale della vena porta, che si estendeva ai suoi rami intraepatici, che erano parzialmente ricanalizzati (Figura 2).
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Protocollo
I pazienti hanno fornito il consenso informato scritto per l'operazione e l'uso dei dati medici per scopi scientifici. Questa ricerca è stata condotta in conformità con la Dichiarazione di Helsinki ed è stata approvata dal Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Istituzione locale e dall'Institutional Review Board. Per la presentazione e la spiegazione del protocollo, presentiamo due casi clinici di PVT di Grado II che sono stati gestiti con una nuova tecnica di trombectomia.
1. Procedura preoperatoria
- Vietare al paziente di mangiare e bere 8 ore prima dell'intervento.
- Utilizzare l'intubazione tracheale in anestesia generale. Posizionare un catetere venoso centrale, un catetere di Swan-Ganz e un catetere a pressione intra-arteriosa.
- Sterilizzare la pelle con uno scrub a base di Clorexidina al 2%. Posizionare asciugamani sterili sulla connessione intercapezzolo, sulla sinfisi pubica, sulle linee medioascellare destra e medioclavicolare sinistra.
2. Chirurgia
- Realizza un'incisione Makuuchi invertita e libera il fegato da tutti i legamenti. Iniziare la dissezione dell'ilo epatico e la legatura dell'arteria epatica e del dotto biliare comune, isolare la vena porta nel peduncolo epatico e individualizzare le vene epatiche destra e sinistra.
- Continuare a isolare la vena porta, legando tutti i collaterali caudalmente il più possibile fino a raggiungere la vena gastrica sinistra o anche la porzione retro-pancreatica della vena.
- Una volta isolata la vena porta, applicare un morsetto tedesco o legare le vene portatrici destra e sinistra, stabilizzando il trombo all'interno della vena per consentire una trombectomia più controllata e più facile (Figura 3A).
NOTA: La tecnica tradizionale prevede il taglio della vena lungo il trombo. - Passare un'ansa del vaso due volte come laccio emostatico il più caudalmente possibile per un migliore controllo emostatico e per evitare un sanguinamento eccessivo durante la trombectomia.
- Una volta stabilito il controllo vascolare della vena, eseguire l'incisione in modo circolare nella vena porta senza rompere il trombo (Figura 3B). È importante eseguire questo passaggio con movimenti delicati.
- Una volta che il trombo è completamente separato dalla vena nel sito di incisione, procedere con la trombectomia estroflettendo caudalmente la parete della vena porta con una pinza anatomica (Figura 3C).
- Nelle aree in cui il trombo è saldamente attaccato alla vena, praticare piccole incisioni nelle aderenze o utilizzare un piccolo dissettore periostale per separare il trombo dalla parete della vena.
- Dopo aver liberato completamente il trombo dalla vena porta, rimuoverlo con cautela, fissando delicatamente l'ansa del vaso per evitare il sanguinamento dal flusso portale (Figura 3D).
NOTA: Utilizzando questa tecnica, il trombo rimane attaccato al fegato nativo (Figura 4). - Eseguire la trombectomia
- Applicare un morsetto a portale sopra l'anello del vaso, che viene successivamente rimosso. Viene testato il flusso portale e la procedura di trapianto continua con l'epatectomia totale utilizzando la tecnica piggyback.
- Eseguire l'impianto del nuovo fegato con anastomosi end-to-end della vena porta, dell'arteria epatica e del dotto biliare comune.
- Posizionare un drenaggio Jackson-Pratt nell'ilo epatico. Chiudere le incisioni con la sutura in polipropilene 0 per l'aponeurosi, la sutura in poliglactina 2-0 per il tessuto cellulare profondo e la sutura in nylon 3-0 per la pelle.
3. Procedura post-operatoria
- Rimuovere il sondino nasogastrico il giorno dopo l'operazione. Inizia una dieta enterica liquida ed espandi a una dieta normale in 3 giorni.
- Il giorno 1 postoperatorio, iniziare con Tacrolimus e una dose elevata di Prednisone. Inoltre, eseguire l'ecografia Doppler del fegato trapiantato per identificare il flusso portale e arterioso. Rimuovere il tubo orotracheale, se consentito.
- Il giorno 3 postoperatorio, rimuovere tutti i cateteri e passare all'accesso periferico.
- Il 4° giorno postoperatorio, dimettere il paziente dall'unità di terapia intensiva.
- Eseguire quotidianamente un esame di routine del sangue, il dosaggio di tacrolimus e un esame biochimico del sangue per valutare il controllo postoperatorio del fegato trapiantato.
- Il 10° giorno postoperatorio, dimettere il paziente dall'ospedale.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Risultati
Questa nuova tecnica di trombectomia ha permesso una completa rimozione del trombo in entrambi i casi, con conseguente eccellente flusso portale. È stato possibile eseguire un'anastomosi portale-portale end-to-end, ottenendo una riperfusione rapida ed omogenea dell'innesto (Figura 5 e Figura 6). Il tempo operatorio totale è stato di 600 minuti nel caso 1 e di 365 minuti nel caso 2, con una trasfusione di 3 unità di globuli rossi concentrati in c...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Discussione
La trombosi della vena porta è una complicanza significativa e importante nei pazienti che necessitano di trapianto di fegato7. Per i casi con un trombo che occlude il lume totale della vena, è spesso difficile eseguire la trombectomia, soprattutto nei casi di trombosi cronica con alterazioni fibrotiche del vaso e trombo parzialmente o totalmente aderito alla parete del vaso 6,8. Inoltre, le complicanze de...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno riconoscimenti.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| SETA 2-0 | PRETAGLIATO SHALON MEDICAL, USA. | W3410013 | Sutura sintetica non assorbibile |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, USA. | W8556 | Sutura sintetica non assorbibile |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA. | Silicone sterile |
Riferimenti
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S. Current management of portal vein thrombosis in liver transplantation. Int J Surg. 82S, 122-127 (2020).
- Di Benedetto, F., et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: management, matching, and outcomes. A retrospective multicenter cohort study. Int J Surg. 110 (5), 2874-2882 (2024).
- Nacif, L. S., et al. Portal vein surgical treatment on non-tumoral portal vein thrombosis in liver transplantation: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics (Sao Paulo). 76, e2184(2021).
- Bagheri Lankarani, K., et al. Outcome of liver transplant patients with intraoperative-detected portal vein thrombosis: A retrospective cohort study in Shiraz, Iran. Exp Clin Transplant. 19 (4), 324-330 (2021).
- Rizzari, M. D., et al. The impact of portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: Does grade or flow rate matter. Transplantation. 105 (2), 363-371 (2021).
- Fundora, Y., et al. Alternative forms of portal vein revascularization in liver transplant recipients with complex portal vein thrombosis. J Hepatol. 78 (4), 794-804 (2023).
- Yeo, J. W., et al. Meta-analysis and systematic review: Prevalence, graft failure, mortality, and post-operative thrombosis in liver transplant recipients with pre-operative portal vein thrombosis. Clin Transplant. 36 (2), e14520(2022).
- Harding, D. J., Perera, M. T., Chen, F., Olliff, S., Tripathi, D. Portal vein thrombosis in cirrhosis: Controversies and latest developments. World J Gastroenterol. 21 (22), 6769-6784 (2015).
- Martino, R. B., et al. A case of left renal vein ligation in a patient with solitary left kidney undergoing liver transplantation to control splenorenal shunt and improve portal venous flow. Am J Case Rep. 18, 1086-1089 (2017).
- Pinheiro, R. S., et al. Successful liver allograft inflow reconstruction with the right gastroepiploic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 15 (1), 106-107 (2016).
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Ristampe e permessi
