Applicazione della chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione nella gestione dei tumori stromali gastrointestinali della giunzione gastroesofagea

Sommario

La chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione fornisce un approccio minimamente invasivo per la resezione dei GIST della giunzione gastroesofagea. Migliora la visualizzazione del tumore e preserva la funzione riducendo al minimo le complicanze. Questo studio ha dimostrato il successo della rimozione del tumore con un rapido recupero. Sono necessarie ulteriori ricerche per convalidare questa tecnica per una più ampia applicazione clinica.

Abstract

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) alla giunzione gastroesofagea (GEJ) pongono sfide chirurgiche significative a causa della loro vicinanza a strutture critiche. Le tecniche laparoscopiche tradizionali possono portare a un'eccessiva rimozione di tessuto e a complicanze come il reflusso gastroesofageo o la stenosi pilorica, mentre gli approcci transgastrici aumentano i rischi di semina tumorale e infezioni intraperitoneali. La chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione (I-SILS) offre una soluzione innovativa combinando la visualizzazione intragastrica del tumore e la precisione laparoscopica con l'accesso a porta singola, consentendo la visualizzazione e la resezione diretta del tumore preservando la funzione GEJ. Questo articolo presenta un paziente di sesso maschile di 43 anni con un GEJ GIST endofitico (dimensioni di 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm), trattato con successo utilizzando I-SILS, come esempio rappresentativo. La procedura è stata completata in 42 minuti con una perdita di sangue minima. Il difetto della mucosa e della sottomucosa è stato riparato utilizzando suture continue lungo l'asse lungo dello stomaco per massimizzare la conservazione della funzione e il paziente ha sperimentato un recupero senza incidenti senza complicanze postoperatorie. Il paziente è stato esaminato un anno dopo l'intervento chirurgico e non sono state osservate stenosi o reflusso. Questo approccio offre diversi vantaggi, tra cui una migliore visualizzazione del tumore, una riduzione del rischio di semina del tumore e la conservazione della normale funzione gastrica ed esofagea. Tuttavia, questa tecnica non è adatta a tutti i GIST, in particolare a quelli più grandi di 5 cm. La selezione dei pazienti e la valutazione preoperatoria sono fondamentali. Sono necessarie ulteriori ricerche, compresi studi randomizzati controllati su larga scala, per confermare le indicazioni, la sicurezza e l'efficacia di I-SILS per i GEJ GIST.

Introduzione

Negli ultimi anni, il tasso di rilevamento dei tumori stromali gastrointestinali (GIST) è aumentato in modo significativo a causa dell'uso diffuso di esami endoscopici e dei progressi nella tecnologia ecografica endoscopica¹. A differenza degli adenocarcinomi gastrici, i GIST mostrano un basso tasso di metastasi linfonodali e la resezione locale con margini microscopici negativi è l'approccio raccomandato². Negli ultimi anni, la gestione chirurgica dei GIST gastrici si è evoluta verso tecniche minimamente invasive, con alcuni GIST gastrici più piccoli che ora vengono rimossi per via endoscopica, mentre i GIST gastrici non metastatici più grandi possono essere asportati per via laparoscopica³.

Gli interventi chirurgici laparoscopici gastrici GIST possono essere ampiamente classificati in tre tipi: (1) Gli interventi chirurgici esogastrici si riferiscono alla resezione convenzionale di tumori gastrici senza aprire il lume gastrico. Questo approccio può essere combinato con l'endoscopia per una migliore localizzazione del tumore (chirurgia laparoscopica ed endoscopica cooperativa, LECS)^4,5; (2) Gli interventi chirurgici transgastrici comportano l'apertura del lume gastrico vicino alla lesione, la resezione del tumore e quindi la chiusura del lume gastrico dall'esterno⁶; (3) Gli interventi chirurgici intragastrici comportano il posizionamento di trocar direttamente nel lume gastrico, con il tumore asportato dall'interno della cavità gastrica⁷.

Per i tumori sottomucosi localizzati in aree specifiche dello stomaco, in particolare alla giunzione gastroesofagea (GEJ), le lesioni grandi e profonde rappresentano sfide significative sia per la resezione laparoscopica che per quella endoscopica⁸. La chirurgia laparoscopica esogastrica convenzionale può comportare un'eccessiva resezione del tessuto normale, influenzando potenzialmente le funzioni correlate, con esofagite da reflusso postoperatoria che si verifica nel 22%-58,8% dei casi, a seconda della tecnica di anastomosi utilizzata ^9,10,11. Le procedure laparoscopiche transgastriche comportano il rischio di semina del tumore all'interno della cavità addominale, poiché il lume gastrico è completamente aperto e può essere necessaria la manipolazione diretta del tumore^12,13. In risposta a queste limitazioni, S. Ohashi ha sviluppato una nuova tecnica chiamata chirurgia intragastrica laparoscopica (LIGS), che consente la rimozione sicura delle lesioni gastriche dall'interno del lume gastrico, offrendo un'eccellente visualizzazione e la capacità di eseguire resezioni a tutto spessore e gestire le perforazioni¹⁴.

Con i progressi negli interventi chirurgici a porta singola, un numero crescente di procedure laparoscopiche può ora essere eseguito utilizzando una singola porta¹⁵. Questo studio propone un metodo che combina la tecnologia a singola incisione con tecniche laparoscopiche. La chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione (I-SILS) prevede l'inserimento di una porta a singola incisione nella cavità gastrica per asportare i tumori gastrici sottomucosi, riducendo così il numero di incisioni necessarie sia sulla parete addominale che su quella dello stomaco. L'obiettivo principale di questo studio è stato quello di esaminare la sicurezza e l'efficacia di questo metodo e di confrontarlo con gli interventi chirurgici GIST tradizionali in termini di esiti operativi come reflusso gastroesofageo, stenosi pilorica e sanguinamento.

Questo articolo fornisce l'esempio rappresentativo di un paziente di sesso maschile di 43 anni ricoverato con una lamentela di "melena per 7 giorni". La gastroscopia ha rivelato una massa alla giunzione gastroesofagea, che circonda metà della circonferenza del cardias, con ulcerazione centrale. La tomografia computerizzata (TC) e l'ecografia endoscopica hanno mostrato un tumore di 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, originato dalla muscolola propria dello stomaco, senza evidenza di linfoadenopatia (vedi Figura 1). Il 16 gennaio 2024, il paziente è stato sottoposto a resezione laparoscopica intragastrica a singola incisione del tumore presso il GEJ e la patologia postoperatoria ha confermato una diagnosi di GIST a rischio moderato. Il paziente ha avuto un recupero tranquillo.

Protocollo

Questa procedura è stata un intervento chirurgico standard approvato dal Comitato Etico del Sesto Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-sen. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente. Il contenuto e la metodologia della ricerca hanno aderito agli standard e ai requisiti stabiliti dell'etica medica. Prima dell'intervento chirurgico, il paziente è stato informato sulla nuova natura dell'I-SILS, compresi i suoi potenziali rischi, benefici e opzioni di trattamento alternative, come la chirurgia laparoscopica tradizionale e la chirurgia a cielo aperto. È stato firmato un modulo di consenso dettagliato, che documenta la comprensione e l'accordo del paziente. Le attrezzature utilizzate in questo studio sono elencate nella Tabella dei Materiali.

1. Preparazione del paziente

1. Selezione dei pazienti
   1. Criteri di inclusione: Includere pazienti con GIST della giunzione gastroesofagea (GEJ) confermati dalla TC addominale preoperatoria che non mostrano linfonodi ingrossati intorno allo stomaco e metastasi a distanza; con un diametro massimo del tumore di 5 cm; in particolare, GIST sottomucosi al GEJ che sono difficili da gestire o rimuovere endoscopicamente.
   2. Criteri di esclusione: escludere i pazienti se i tumori hanno invaso l'intero spessore della parete gastrica o si trovavano nello strato sieroso.
2. Preparazione preoperatoria, posizionamento chirurgico e anestesia
   1. Preparazione preoperatoria: seguire il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)¹⁶: istruire il paziente a digiunare per 6 ore e ad astenersi dai liquidi per 2 ore prima dell'intervento.
   2. Posizionamento chirurgico: Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate e la testa sollevata di 15°.
      NOTA: Il chirurgo primario si trova sul lato destro del paziente, mentre l'assistente si trova tra le gambe del paziente per tenere l'endoscopio. Il posizionamento del chirurgo primario sul lato destro riduce la distanza tra il chirurgo e la porta SIL. Rivolgendosi leggermente verso la testa del paziente, si ottiene un allineamento del trocar in linea retta dalla mano del chirurgo attraverso la porta SIL fino alla lesione. Questa configurazione migliora l'ergonomia, riduce la flessione del polso e lo sforzo di rotazione, migliora la trasmissione della forza durante la dissezione e riduce al minimo la collisione con lo strumento (comunemente indicato come "combattimento con la spada" o "effetto forbice").
   3. Anestesia: somministrare l'anestesia generale con intubazione endotracheale seguendo i protocolli istituzionalmente approvati.

2. Tecnica chirurgica

1. Praticare un'incisione verticale di 4 cm 1 cm sopra l'ombelico per accedere alla cavità addominale. Inserire un dispositivo a porta singola e stabilire il pneumoperitoneo.
2. Dopo aver esplorato la cavità addominale, rimuovere il dispositivo a porta singola. Identificare lo stomaco ed esteriorizzarlo utilizzando una pinza ad anello. Praticare un'incisione a tutto spessore di 3 cm sulla parete anteriore dell'antro gastrico.
3. Fissare le pareti dello stomaco che circondano l'incisione gastrica all'incisione addominale utilizzando suture intermittenti a tutto spessore. Reinserire la porta a singola incisione direttamente nel lume dello stomaco, fissando i polsini interni alla parete gastrica per garantire una tenuta ottimale tra le pareti gastrica anteriore e addominale.
   1. Stabilire uno pneumogastrum gonfiando direttamente lo stomaco con anidride carbonica a una pressione di 10-12 mmHg.
4. Esplorare attentamente l'intera cavità gastrica.
   NOTA: Al GEJ è stato identificato un tumore di 3 cm × 5 cm × 4 cm con ulcerazione superficiale (vedi Figura 2) (l'esempio rappresentativo presentato in questo articolo).
5. Proteggere i tessuti circostanti con una garza e inserire un sondino nasogastrico per identificare l'esofago.
6. Applicare colla biologica sulla superficie tumorale ulcerata per ridurre il rischio di disseminazione delle cellule tumorali.
   NOTA: La colla biologica viene applicata a discrezione del chirurgo, in genere quando il tumore è ulcerato e c'è un alto rischio di disseminazione delle cellule tumorali¹⁷.
7. Utilizzare un gancio elettrico e un bisturi a ultrasuoni per incidere la mucosa e la sottomucosa a circa 0,5 cm dal margine del tumore per esporre il confine del tumore. Sezionare il tumore utilizzando il bisturi ad ultrasuoni, preservando la capsula tumorale e la funzione della giunzione gastroesofagea (vedi Figura 3).
8. Posizionare il campione all'interno di un sacchetto per campioni ed estrarlo attraverso il dispositivo a porta singola.
9. Pulire accuratamente il sito chirurgico sciacquando con soluzione fisiologica (Figura 4). Chiudere la ferita utilizzando una sutura spinata 3-0, eseguendo suture continue lungo l'asse lungo dello stomaco.
   1. Fissare la sutura finale con una clip. Tagliare la sutura spinata a 3-5 mm dalla clip e rimuovere l'ago (vedi Figura 5).
10. Esaminare la cavità gastrica per confermare l'emostasi, la corretta sutura e l'assenza di stenosi o torsione al GEJ. Lasciare il sondino nasogastrico in posizione.
11. Rimuovere il dispositivo a singola incisione e chiudere le incisioni gastriche e addominali sotto visione diretta, completando l'intervento chirurgico.

3. Gestione postoperatoria

1. Incoraggiare la mobilizzazione precoce al risveglio dall'anestesia.
2. Rimuovere il sondino nasogastrico il giorno 1 postoperatorio e iniziare una dieta liquida.
3. Iniziare gli integratori alimentari orali (ONS) il giorno 2 postoperatorio, seguiti da una progressione graduale verso una dieta semiliquida prima della dimissione.
4. Follow-up postoperatorio: condurre l'anamnesi, l'esame fisico e la tomografia computerizzata (TC) ogni 3-6 mesi per i primi 3-5 anni, quindi annualmente.
   NOTA: In questo caso, con l'approvazione del paziente, sono state eseguite una gastroscopia di follow-up e un mezzo di contrasto del tratto gastrointestinale superiore un mese dopo l'intervento per valutare la guarigione della ferita chirurgica all'interno dello stomaco e verificare la presenza di stenosi (vedi Figura 6). Il successo chirurgico è stato indicato dall'assenza di tumore residuo, stenosi della giunzione gastroesofagea (GEJ) ed esofagite da reflusso.

Risultati

Questo articolo descrive un paziente di sesso maschile di 43 anni con un tumore stromale gastrointestinale (GIST) della giunzione gastroesofagea endofitica (GEJ) che misura 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, che è stato trattato con successo utilizzando I-SILS, fungendo da caso rappresentativo. L'intervento è stato completato in 42 minuti, con una perdita minima di sangue di 5 ml. La capsula tumorale e la giunzione gastroesofagea sono state chiaramente identificate e conservate durante la procedura, consentendo la resezione completa del tumore e massimizzando la conservazione dello sfintere gastroesofageo. Il paziente è stato dimesso il giorno 4 postoperatorio. Una gastroscopia di follow-up un mese dopo ha mostrato una buona chiusura della giunzione gastroesofagea, con l'endoscopio che passava dolcemente nello stomaco. Non sono stati osservati segni indicativi di esofagite da reflusso e l'imaging con mezzo di contrasto del tratto gastrointestinale superiore ha dimostrato un passaggio senza ostacoli alla giunzione gastroesofagea, senza evidenza di stenosi o reflusso (vedere Figura 6).

Figura 1: Imaging del tumore. La tomografia computerizzata e l'ecografia endoscopica hanno rivelato che il tumore ha avuto origine dalla muscolola propria alla giunzione gastroesofagea. Non è stata osservata alcuna evidenza di linfoadenopatia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Esplorazione della cavità gastrica. La giunzione squamocolonnare (SCJ) e il tumore alla giunzione gastroesofagea sono stati visualizzati all'interno della cavità gastrica utilizzando la chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione (I-SILS). Il tumore misurava circa 3 cm × 5 cm × 4 cm e presentava ulcerazione superficiale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Resezione del tumore. Il tumore è stato sezionato utilizzando un bisturi a ultrasuoni sotto la guida I-SILS. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Ferita chirurgica. È stato osservato un difetto della mucosa derivante dall'escissione del tumore, che mostrava una forma a mezzaluna che circondava metà del cardias. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Chiusura della ferita. La ferita gastrica è stata chiusa utilizzando sutura continua con suture spinate 3-0. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Valutazione postoperatoria della guarigione anastomotica e della funzione esofagea a 1 mese dall'intervento. (A) Gastroscopia di follow-up che dimostri un'anastomosi ben guarita (frecce bianche) senza evidenza di stenosi o irregolarità della mucosa. (B) Vista endoscopica del lato gastrico dell'anastomosi (frecce bianche), che conferma l'assenza di ulcerazioni, perdite o alterazioni correlate al reflusso. (C) Radiografia con mezzo di contrasto del tratto gastrointestinale superiore che mostra il passaggio regolare del mezzo di contrasto attraverso la giunzione esofagogastrica (freccia rossa) senza restringimento o flusso retrogrado, indicando l'assenza di segni di stenosi gastroesofagea o reflusso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

La chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione (I-SILS) offre vantaggi distinti nel trattamento dei GIST della giunzione gastroesofagea. In primo luogo, all'interno della cavità gastrica, l'effetto di ingrandimento del laparoscopio consente l'identificazione e la resezione precisa del tumore sotto visione diretta, massimizzando la conservazione del tessuto gastrico normale e l'integrità funzionale della giunzione gastroesofagea¹⁸. In secondo luogo, l'approccio a porta singola isola la cavità gastrica dalla cavità addominale, prevenendo efficacemente l'inseminazione del tumore all'interno della cavità addominale¹⁹. Il campione viene estratto attraverso il dispositivo a porta singola, evitando la necessità di ulteriori incisioni e le sfide associate alla rimozione di campioni di grandi dimensioni per via endoscopica²⁰. Inoltre, la transizione senza soluzione di continuità tra la laparoscopia intragastrica e transgastrica a singola incisione facilita la risoluzione delle sfide all'interno della cavità gastrica e consente l'esplorazione addominale,^{se necessario.} Ad esempio, la perforazione dello stomaco durante la procedura può essere riparata dall'esterno convertendosi rapidamente alla chirurgia laparoscopica convenzionale. L'assistenza postoperatoria prevede l'adesione ai protocolli ERAS, con mobilizzazione precoce e pazienti che riprendono l'assunzione orale il primo giorno postoperatorio e in genere vengono dimessi entro 2-3 giorni¹⁶. Si raccomandano visite di follow-up regolari ogni 3-6 mesi dopo l'intervento, con TC o imaging endoscopico utilizzati per monitorare le recidive. Le valutazioni a lungo termine si concentrano sulla valutazione del reflusso, della motilità gastrica e di altri esiti funzionali.

La scelta dell'incisione è fondamentale nell'I-SILS. Si consiglia di selezionare un'incisione della linea mediana superiore sopra l'ombelico, che eviti un'eccessiva trazione sullo stomaco e riduca la distanza dalla porta operatoria alla giunzione gastroesofagea, riducendo così l'effetto "duello con la spada" o "forbice". Prima di inserire il dispositivo con porta a incisione singola, l'incisione della parete gastrica deve essere suturata alla pelle della parete addominale, isolando la cavità gastrica dalla cavità addominale e prevenendo la contaminazione, in particolare dalla disseminazione del tumore. Ciò facilita anche il posizionamento e la stabilizzazione del dispositivo a porta singola. Tuttavia, la fissazione della gastrotomia ventrale alla parete addominale può causare la contaminazione dell'incisione addominale e la semina del tumore; pertanto, l'incisione addominale deve essere accuratamente risciacquata e disinfettata prima della chiusura, oppure è possibile utilizzare una porta Alexis in aggiunta al dispositivo a porta singola per ottenere risultati migliori²². L'ulteriore sviluppo di una porta a doppia cuffia a singola incisione potrebbe anche ridurre tale contaminazione. È importante notare che nei pazienti obesi può essere difficile estrarre la parete gastrica per creare la gastrotomia e successivamente suturarla alla pelle della parete addominale. In questi casi, il manicotto protettivo può essere posizionato direttamente nella cavità gastrica per stabilire il canale a porta singola. Durante la procedura, il gas può fuoriuscire attraverso il piloro o la giunzione gastroesofagea. Per risolvere questo problema, si consiglia una pressione di insufflazione di 10-12 mmHg (leggermente inferiore al tono di riposo degli sfinteri pilorici e gastroesofagei). La garza umida può anche essere posizionata sul piloro o sulla giunzione gastroesofagea per ridurre le perdite di gas. Per quanto riguarda il posizionamento del chirurgo, esistono diverse preferenze, con alcune pubblicazioni che suggeriscono che il chirurgo primario operi tra le gambe del paziente. Nelle procedure a incisione singola in cui il chirurgo si trova tra le gambe del paziente, le mani del chirurgo sono vicine tra loro, eseguendo principalmente movimenti in avanti e rotatori⁷. Da un punto di vista ergonomico, i movimenti rotatori davanti al torace sono più flessibili delle rotazioni in avanti e indietro, quindi in questo studio, il chirurgo primario si trovava sul lato destro del paziente.

La sfida più grande nella chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione (I-SILS) è lo spazio operatorio limitato e l'interferenza dello strumento¹⁴. Questo può essere mitigato applicando una controtrazione tra la pinza di assistenza e la parete gastrica per creare tensione, ruotando la pinza in posizione per cambiare il punto di serraggio e tirando l'ago e la sutura all'indietro per alleviare l'effetto "forbice" e guadagnare più spazio operativo. Inoltre, la sutura con una sola mano è spesso necessaria quando le pinze di assistenza non sono disponibili. La sutura della ferita chirurgica è una difficoltà chiave nell'I-SILS. Parte della letteratura riporta l'uso di una suturatrice lineare per la resezione e la chiusura del tumore sottomucoso, ma l'uso di una suturatrice nello spazio ristretto della giunzione gastroesofagea è impegnativo e può provocare stenosi gastroesofagea o lesione dello sfintere ^7,22. La sutura lungo l'asse lungo dello stomaco è fondamentale per prevenire la stenosi gastroesofagea e l'uso di suture spinate può ridurre significativamente la difficoltà di sutura.

Tuttavia, questa tecnica non è adatta a tutti gli interventi chirurgici GIST. Devono essere eseguite la gastroscopia e la TC preoperatorie e può essere necessaria un'ecografia endoscopica per determinare la posizione e il tipo di GIST. I GIST endofitici al cardias, al piloro e alla parete posteriore, difficili da gestire endoscopicamente o con la chirurgia laparoscopica eso/transgastrica, sono i candidati ideali per questa procedura. Al contrario, i tumori con crescita esofitica, esteso coinvolgimento sieroso o quelli più grandi di 5 cm sono generalmente esclusi da questo approccio perché sono più adatti per la resezione laparoscopica esogastrica, che può ridurre le potenziali difficoltà nell'estrazione del tumore, il rischio di resezione incompleta o la funzionalità gastrica compromessa²³. Per GIST più grandi (>5 cm) alla giunzione gastroesofagea, può essere presa in considerazione una terapia mirata neoadiuvante prima dell'intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore e creare un margine per proteggere l'integrità del GEJ, consentendo così un approccio chirurgico meno invasivo come l'I-SILS. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la dimensione appropriata dei GIST per la chirurgia laparoscopica intragastrica a singola incisione.

In conclusione, la resezione laparoscopica intragastrica a singola incisione dei GIST alla giunzione gastroesofagea è una tecnica sicura, efficace e minimamente invasiva con potenziale valore clinico. Tuttavia, sono necessari studi randomizzati controllati su campioni di grandi dimensioni per convalidare ulteriormente il valore chirurgico e terapeutico di questa tecnica, identificare le popolazioni di pazienti che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio, esplorare gli esiti funzionali a lungo termine (ad esempio, reflusso, motilità gastrica) e confrontare I-SILS con altre tecniche innovative come la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD). Inoltre, una formazione standardizzata e sistematica sulle tecniche laparoscopiche a incisione singola è essenziale per l'implementazione sicura e di successo di questa procedura.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
HARMONIC Ace + Cesoie	ETHICON	HAR36
Incisione a porta singola Laparoscopica Piatta	SURGAID	IA-3A-50x150
Stratafix Simmetrico PDS Plus	ETHICON	SXPP1A400