Decompressione dopo fusione intersomatica lombare posteriore senza impianto in movimento tramite tecnica endoscopica biportale unilaterale

Sommario

In questo studio, introduciamo un protocollo per la decompressione 3 anni dopo la fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) utilizzando una tecnica endoscopica biportale unilaterale (UBE) senza rimuovere l'impianto. Questo protocollo evidenzia come la tecnica UBE possa migliorare la visualizzazione intraoperatoria, migliorare l'efficienza, ridurre i tempi operativi e ottenere un'adeguata decompressione della radice nervosa.

Abstract

La complessità e la diversità delle ragioni per la revisione della fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) sono ben documentate. I fattori scatenanti comuni includono deboli indicazioni chirurgiche iniziali, intervento ritardato, sviste diagnostiche o valutazioni errate, decompressione insufficiente, complicanze della fissazione interna, progressione o recidiva postoperatoria della malattia e degenerazione del segmento adiacente. Fattori patologici come la degenerazione del disco intervertebrale, la degenerazione delle faccette articolari, l'instabilità spinale e la spondilolistesi nei segmenti operati causano spesso compressione nervosa, lesioni del midollo spinale o fratture vertebrali. Queste condizioni si manifestano come lombalgia, dolore ai nervi radiante e claudicatio intermittente.

I determinanti critici per la revisione includono l'età del paziente, la tecnica chirurgica, il numero di segmenti PPPP operati, l'età all'intervento chirurgico iniziale e lo stato precedente di laminectomia. La revisione tradizionale prevede un intervento chirurgico a cielo aperto per rimuovere le aste di fissaggio, seguito da decompressione e ristrumentazione. Tuttavia, le aderenze del sito chirurgico aumentano la complessità procedurale, rischiando lacerazioni durali e lesioni della radice nervosa durante la visualizzazione diretta. La decompressione endoscopica biportale unilaterale (UBE) minimamente invasiva è emersa per affrontare la stenosi del canale radicolare nervoso unilaterale dopo la fusione senza rimozione dell'hardware. Sebbene l'UBE abbia dimostrato sicurezza ed efficacia, la sua adozione rimane limitata da elevati requisiti tecnici, che limitano l'accesso dei pazienti.

Questo articolo esplora il ruolo dell'UBE nella chirurgia di revisione, sottolineando la sua capacità di ottenere la decompressione neurale preservando la strumentazione. La ripida curva di apprendimento della tecnica richiede una formazione specializzata, contribuendo alle disparità geografiche nella disponibilità. Per ampliare l'accesso, gli autori sostengono il chiarimento della logica e la definizione delle strategie di diffusione dell'UBE, tra cui la formazione standardizzata, le indicazioni chirurgiche esplicite e i quadri di valutazione dei risultati. Affrontare queste sfide potrebbe migliorare gli esiti dei pazienti e far progredire la cura spinale minimamente invasiva, in particolare nei contesti di revisione in cui gli approcci tradizionali presentano rischi di morbilità più elevati. La democratizzazione dei benefici dell'UBE richiede sforzi strutturati per mitigare le barriere tecniche e promuovere la collaborazione interdisciplinare, garantendo un'equa integrazione di questa innovazione.

Introduzione

Con l'espansione dell'applicazione della tecnologia di fissazione interna, c'è stato un costante aumento annuale del volume e della qualità della fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) e degli interventi chirurgici di fusione¹. Nonostante questi progressi, la necessità di interventi chirurgici di revisione sorge in alcuni casi a causa della ricorrenza dei sintomi dopo l'operazione, guidata da fattori quali la selezione inappropriata delle strategie chirurgiche, gli errori intraoperatori e le complicanze inerenti alle procedure di fissazione interna². L'obiettivo principale degli interventi chirurgici di revisione per PLIF è alleviare la compressione nervosa e ripristinare la stabilità della colonna lombare³. Tradizionalmente, questi interventi chirurgici di revisione comportano la rimozione dei dispositivi di fissazione interna esistenti, seguita da una ri-decompressione delle radici nervose. Tuttavia, questo approccio può portare a un'estesa dissezione tissutale, notevoli traumi muscolari, notevole perdita di sangue e un elevato rischio di infezione. La procedura, condotta sotto visione diretta, comporta il rischio di danneggiare la dura madre e le radici nervose, il che può comportare di conseguenza un processo di recupero postoperatorio prolungato e complesso ^4,5.

L'esecuzione di un intervento chirurgico di decompressione per la stenosi del canale radicolare del nervo unilaterale a seguito di fusione lombare presenta sfide significative⁶. Ne possono derivare risultati inadeguati, che non solo esauriscono preziose risorse sanitarie, ma compromettono anche notevolmente la qualità della vita dei pazienti⁷. Fortunatamente, con i continui progressi nelle tecniche chirurgiche minimamente invasive, il nostro ospedale ha perfezionato un approccio specializzato. Abbiamo adottato la decompressione UBE per affrontare la stenosi del canale radicolare nervoso unilaterale dopo un intervento chirurgico di fusione lombare, evitando la necessità di rimuovere la fissazione interna. Questa tecnologia minimamente invasiva ha raggiunto uno stato di maturità all'interno della nostra istituzione, offrendo un'alternativa efficace per questi casi complessi.

L'intervento di decompressione lombare UBE viene condotto con un approccio metodico, dettagliato come segue: Posizionamento del paziente: posizione prona. Localizzazione e marcatura dei segmenti: Utilizziamo il localizzatore a griglia di ferro posizionato sulla pelle del paziente con l'aiuto di una radiografia dell'arco a C. Creazione del portale: Stabilire la visualizzazione e il canale di lavoro. Decompressione della radice nervosa; monitoraggio intraoperatorio; chiusura postoperatoria. Questa raffinata descrizione della procedura di decompressione lombare UBE evidenzia la precisione chirurgica e la natura minimamente invasiva della tecnica, sottolineando il suo potenziale per migliorare i risultati dei pazienti.

Originariamente, la tecnologia UBE è stata impiegata nel regno degli interventi chirurgici articolari. Con il progredire dei progressi tecnologici, l'UBE è stata introdotta nel campo della chirurgia lombare, anche se inizialmente con un livello inferiore di raffinatezza tecnica. Nel corso del tempo, tuttavia, l'applicazione e l'efficacia dell'UBE nelle procedure lombari sono notevolmente migliorate, culminando in uno stato di maturità ^8,9. L'unicità della tecnologia UBE risiede nella sua differenza rispetto alla tecnologia endoscopica transforaminale. Raggiunge il funzionamento adottando un approccio a doppio canale su un lato del corpo del paziente. Tra questi, il canale di osservazione è dotato di un endoscopio ad alto ingrandimento, in grado di fornire un campo visivo chiaro e ampio. Il canale operatorio può ospitare strumenti chirurgici tradizionali, consentendo un funzionamento preciso durante il processo chirurgico. Questa tecnologia innovativa ha integrato con successo i vantaggi della chirurgia a cielo aperto e della chirurgia mini-invasiva tradizionale. Aiuta a eseguire le operazioni chirurgiche in modo flessibile all'interno di un campo visivo ad alta definizione. Inoltre, i vantaggi della tecnologia UBE sono molteplici, tra cui la riduzione del dolore postoperatorio e l'accelerazione dei tempi di recupero, rendendola una scelta favorevole per i pazienti sottoposti a chirurgia lombare.

Mentre la tecnologia UBE sta guadagnando popolarità ed è attivamente promossa sia a livello nazionale che internazionale, la sua disponibilità rimane in gran parte concentrata nei principali centri medici all'interno delle città centrali. Questo articolo delinea meticolosamente gli aspetti tecnici critici dell'UBE, fungendo da prezioso riferimento per guidare il futuro utilizzo clinico in una gamma più ampia di contesti sanitari. Delucidando i componenti chiave della tecnologia UBE, questo articolo mira a estenderne la portata e l'applicazione, migliorando così le capacità chirurgiche e gli esiti dei pazienti in varie istituzioni mediche. L'esposizione dettagliata degli elementi essenziali della tecnica ha lo scopo di potenziare una nuova generazione di chirurghi e di facilitare l'integrazione dell'UBE in diverse pratiche cliniche.

La paziente, una donna di 63 anni, si è presentata con una lamentela principale di "dolore lombosacrale ricorrente da 9 anni, con recente esacerbazione di intorpidimento e dolore all'arto inferiore sinistro negli ultimi 2 mesi". Tre anni prima, era stata sottoposta a un intervento chirurgico PLIF presso l'Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Chengdu per un problema al disco di livello L4/5. Dopo l'intervento, ha sperimentato un miglioramento significativo del dolore lombosacrale. Tuttavia, continuava ad avere intorpidimento intermittente e dolore all'arto inferiore sinistro, che è peggiorato 2 mesi fa. Ulteriori studi di imaging hanno indicato un restringimento del canale radicolare del nervo sinistro a L4 e L5 a causa di tessuti iperplastici, suggerendo una potenziale causa dei suoi sintomi. Il punteggio della Visual Analog Scale (VAS) del paziente è stato registrato a 6, indicando livelli di dolore moderati¹⁰. Durante questo periodo, i sintomi del paziente non sono migliorati dopo 3 mesi di trattamento conservativo; Quindi, è stata presa la decisione finale di sottoporsi a un trattamento chirurgico.

Protocollo

Il protocollo chirurgico è stato meticolosamente rivisto e ha ottenuto l'approvazione dal Comitato di Revisione Etica dell'Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Chengdu. Prima dell'intervento, la paziente, insieme ai suoi familiari più stretti, ha fornito il consenso informato firmato, dimostrando la loro comprensione e accordo per l'intervento chirurgico proposto, assicurando che il piano medico sia in stretta aderenza al Sistema Centrale di Qualità e Sicurezza Medica. Un elenco dettagliato degli strumenti chirurgici e delle attrezzature utilizzate per questa procedura è riportato nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione preoperatoria

1. Chiedere all'infermiere di prelevare campioni di sangue e inviarli al laboratorio per eseguire esami del sangue preoperatori, compresi gli esami del sangue di routine, la funzionalità epatica e renale, la coagulazione, le urine e le feci di routine, l'epatite B, l'AIDS, nonché i test sierologici della sifilide per escludere controindicazioni chirurgiche.
2. Eseguire esami di imaging preoperatori, tra cui elettrocardiogramma, TC del torace, imaging della colonna vertebrale Iumbar (Figura 1 e Figura 2), TC delle vertebre lombari (Figura 3), risonanza magnetica lombare (Figura 4) e altri esami correlati.

Figura 1: Posizione lombare antero-laterale DR. Abbreviazione: DR = Radiografia Digitale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Iperestensione lombare e posizione di flessione DR. Abbreviazione: DR = Radiografia Digitale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: TC della vertebra L4/5. Tre diversi colori (verde, rosso, giallo) sono marcatori di posizionamento nell'imaging CT 3D. (A) Vista assiale. (B) Vista sagittale. (C) Vista coronale. Abbreviazione: CT = Tomografia computerizzata. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Risonanza magnetica della vertebra L4/5. La freccia indica l'area della stenosi del canale radicolare nervoso. Abbreviazione: MRI = Risonanza Magnetica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

NOTA: In questo studio, l'esame imageologico di questa paziente ha mostrato che il suo canale radicolare del nervo sinistro di L4 e L5 era stretto a causa di tessuti iperplastici (Figura 4).

2. Tecniche chirurgiche

1. Anestetizzare tramite intubazione endotracheale (a seguito del consenso all'anestesia approvato dall'istituto) o iniezione endovenosa: Midazolam, 0,2 mg/kg, Iniezione endovenosa, Propofol, 6 mg∙^kg-1∙^h-1, Sodio Atracurio Besilato, 0,15 mg/kg, Sufentanil, 1 μg/kg.
2. Mantenere il paziente in posizione prona, con cuscini sotto il viso, il torace, le ginocchia bilaterali ed entrambi i lati della cresta iliaca per garantire una schiena dritta e livellata.
3. Localizzare il segmento mediante fluoroscopia con arco a C e contrassegnare lo spazio della placca intervertebrale di L4/5, nonché le posizioni proiettate sul corpo del paziente della zona giunzionale tra i processi articolari superiore e inferiore utilizzando un pennarello.
4. Eseguire la disinfezione di routine con soluzione di iodio povidone, stendere tre strati di foglio chirurgico in ordine, incollare la membrana, collegare il sistema chirurgico endoscopico biportale unilaterale, la luminescenza a LED, il sistema video endoscopico, il sistema chirurgico al plasma a radiofrequenza (60 W), il sistema chirurgico dinamico (8.000 giri/min) e gli altri strumenti chirurgici (Figura 5).
5. Far stare il chirurgo e l'assistente sul lato del paziente su cui si verificano i sintomi e il display sul lato opposto, direttamente di fronte al chirurgo.
   NOTA: Poiché i sintomi del paziente si trovano sul lato sinistro, il chirurgo e l'assistente si trovano sul lato sinistro del paziente, mentre il supporto si trova sul lato destro del paziente, direttamente di fronte al chirurgo.
6. Inserire il posizionatore 1 cm sul lato sinistro della linea mediana del corpo vertebrale L5 per raggiungere lo spazio interlaminare L4/5 ed eseguire nuovamente la fluoroscopia con arco a C per localizzare la posizione operativa.
7. Confermare la posizione esatta, praticare un'incisione di 8 mm con il posizionatore come punto medio (Figura 6, punto A) e un'altra incisione di 8 mm in un punto inferiore (Figura 6, punto B); La distanza tra le due incisioni è di 15 mm.
8. Rimuovere il posizionatore. Posizionare il sistema chirurgico endoscopico nell'incisione dove si trovava il posizionatore. Utilizzare l'incisione inferiore per far passare uno strumento chirurgico come una pinza o un posizionatore.
9. Pulire i tessuti molli con il sistema di elettrodi bipolari e le pinze per biopsia nella vista endoscopica. Trova il canale formato rimuovendo parte del processo articolare e le lamine durante l'ultimo intervento chirurgico (Figura 7A).
10. Utilizzare la perforazione abrasiva e il rongeur della lamina per rimuovere parte del processo articolare e la lamina per rivelare il canale spinale (Figura 7B, C).
    NOTA: In questa fase, trovare l'area operatoria dell'ultimo intervento chirurgico e il dispositivo di fissazione interno installato può aiutare a individuare la posizione corretta nell'area della cicatrice accresciuta nel canale spinale.
11. Continuare a pulire i tessuti molli nel canale spinale; Utilizzare il sistema di elettrodi per fermare l'emorragia.
    NOTA: La radice nervosa era fissata da tessuto cicatriziale ipertrofico, che ha causato una scarsa mobilità a causa della prima operazione (Figura 7D).
12. Usa la sonda neurale per sondare discretamente la posizione della radice nervosa. Trova l'origine della radice nervosa e usa la sonda neurale per resecare il tessuto ipertrofico compresso verso il basso lungo la radice nervosa (Figura 7E).
13. Usa il neuro stripper per strappare delicatamente la radice nervosa e controlla il suo lato ventrale per eventuali depressori residui (Figura 7F). Spostare l'endoscopio per regolare il campo visivo, controllare il rilassamento della radice nervosa e confermare che la decompressione della radice nervosa sia completa e riuscita (Figura 7G).
14. Controllare il numero degli strumenti chirurgici e delle garze; Quindi, estrarre il sistema chirurgico endoscopico sotto visione diretta.
15. Posizionare il drenaggio, suturare le incisioni del segmento chirurgico per via sottocutanea e intradermica con linee riassorbibili, disinfettarle e avvolgerle con una medicazione asettica. L'operazione è completata.

Figura 5: Strumenti e sistemi chirurgici utilizzati nel protocollo. (A) Carrello medico che contiene displayer, telecamera endoscopica, sistema dinamico chirurgico, luminescenza a LED, sistema video endoscopico, sistema chirurgico al plasma a radiofrequenza, pedale. (B) 0° endoscopico, (C) guaina endoscopica della lente, (D) plasma, (E) punta e manico di molatura, (F) manico dei rongeur ossei, (G) pinza del nucleo polposo e testa dei rongeur ossei, (H) uncino neurale e strumenti per il taglio delle ossa, (I) dispositivi utilizzati per stabilire l'approccio e la neuroprotezione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Posizione delle incisioni. Posizionare il sistema chirurgico endoscopico nell'incisione A. Utilizzare l'incisione B per passare attraverso uno strumento chirurgico come pinze o elettrodi bipolari. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

3. Procedure postoperatorie

1. Riportare il paziente in sicurezza in reparto dopo la rianimazione.
2. Dopo l'operazione, somministrare al paziente una flebo endovenosa di ibuprofene per alleviare l'infiammazione e il dolore, famotidina per inibire l'acido e proteggere lo stomaco, desametasone per l'antinfiammatorio e mannitolo per ridurre il gonfiore dei nervi.
3. Somministrare al paziente una dieta digeribile 4 ore dopo l'intervento e chiedergli di provare a riposare a letto lo stesso giorno.
4. Chiedi a un medico di cambiare la medicazione, osservare la ferita, rimuovere il tubo di drenaggio e chiedere al paziente di indossare una cintura per muoversi a terra il primo giorno dopo l'operazione.

Risultati

L'intervento è stato eseguito il 3 giugno 2024 ed è durato 1,5 ore. Il paziente è tornato in reparto in sicurezza con segni vitali stabili e un punteggio della scala analogica visiva (VAS) di 3. Il giorno 1 postoperatorio, il dolore e l'intorpidimento dell'arto inferiore sinistro erano significativamente migliorati e il punteggio VAS era stato ridotto a 2. Si consiglia al paziente di riposare di più a letto e di eseguire esercizi con la pompa alla caviglia per prevenire la trombosi. Il giorno 2 postoperatorio, il pazient...

Discussione

La fusione intersomatica lombare (LIF) è una procedura ortopedica ampiamente eseguita, che dimostra l'efficacia nell'affrontare le malattie degenerative lombari, la scoliosi, le deformità spinali e i traumi¹¹. Tuttavia, dischi degenerativi, piccole articolazioni spinali e decompressione iniziale insufficiente potrebbero portare a un reintervento in alcuni pazienti¹². La chirurgia a cielo aperto potrebbe danneggiare i tessuti molli e l'osso ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
0°			alta definizione e grandangolare
	Schermo		antiriflesso, mostra immagini realistiche
Telecamera endoscopica	con grado di		impermeabilità IP8X, che facilita la sterilizzazione
Custodia per lenti endoscopiche	Design		a valvola singola, la valvola di ingresso può ruotare di 360 gradi;
Sistema video endoscopico	bonss		Imaging ultra-nitido 4K
Messa a punto di dispositivi di approccio e neuroprotezione	Bonss		Altamente mirato e facile da usare
Punta di macinazione e manico	Bonss		Efficiente, funzionante senza intoppi, con un'elevata resistenza.
impugnatura del bone rongeurs	bonss		Buona presa, facile da sostituire
Bonss		di luminescenza a LED	Luminosità ultra elevata, con 20 livelli di regolazione della luminosità disponibili
Gancio neurale e strumenti per tagliare le ossa	bonss		Un'ampia varietà di modelli, facile da usare
Pinze per nucleo polposo e testa di osso rongeur	bonss		I modelli sono diversi e possono essere adattati per il funzionamento in più parti
Bonss	pedale	Impermeabile, resistente alla pressione e conveniente
			al plasma Design integrato, potente nelle prestazioni, alta efficienza chirurgica Sistema chirurgico
plasma a radiofrequenza	Bonss		Funzione di ablazione del taglio endoscopico
Sistema dinamico chirurgico	bonss		Touch screen di grandi dimensioni, display ricco e funzionamento conveniente.