La scleroterapia endoscopica subacquea per iniezione potrebbe essere una scelta per i pazienti con varici gastroesofagee (GEV). La ridotta peristalsi dell'esofago sott'acqua può aumentare il tasso di successo dell'iniezione intravascolare e stabilizzare la vista.
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Articolo metodologico
Scleroterapia per iniezione endoscopica subacquea per varici gastroesofagee
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In questo articolo
Sommario
Abstract
La tecnica subacquea è un'importante innovazione nell'endoscopia gastrointestinale, che è stata utilizzata per il trattamento delle lesioni del colon, delle neoplasie esofagee e gastriche. La scleroterapia endoscopica per iniezione (EIS) è un modo sicuro ed efficace per trattare e prevenire il sanguinamento da varici gastroesofagee (GEVB). Tuttavia, l'iniezione sottomucosa paravascolare può provocare il fallimento della procedura, ulcere esofagee sanguinanti o stenosi esofagea. La peristalsi esofagea è un problema importante quando l'endoscopista inietta lo sclerosante nelle varici. Ciò può causare l'instabilità e la rimozione dell'ago all'interno della vena e la visione endoscopica può diventare poco chiara durante l'iniezione. Nella nostra esperienza clinica, la diminuzione della peristalsi dell'esofago può essere osservata in un ambiente subacqueo. Per ridurre la peristalsi dell'esofago e migliorare il tasso di successo dell'iniezione intravascolare, proponiamo un metodo chiamato scleroterapia endoscopica subacquea che richiede il riempimento del lume esofageo con acqua prima della scleroterapia. Viene descritto un caso che coinvolge un paziente di sesso maschile di 57 anni con varici gastroesofagee di tipo 1 per illustrare la scleroterapia endoscopica subacquea.
Introduzione
L'uso dell'acqua al posto dell'insufflazione di gas per il trattamento endoscopico è stato proposto da Falchuk et al. nel 1984 per risolvere i problemi tecnici causati dalla diverticolosi1. Nel 2012, Binmoeller et al.2 hanno praticato per la prima volta la resezione endoscopica subacquea della mucosa (UEMR), che ora è ampiamente utilizzata per il trattamento delle lesioni del colon. Negli ultimi anni, l'endoscopia subacquea è stata utilizzata per il trattamento di neoplasie esofagee, gastriche e nella miotomia endoscopica perorale (POEM)3,4,5,6.
Il sanguinamento da varici gastroesofagee (GEVB) è una causa comune di emorragia del tratto gastrointestinale superiore con un alto rischio di morte7. La gestione tempestiva dell'emostasi e dell'emostasi preventiva è importante per migliorare il tasso di sopravvivenza8. La scleroterapia endoscopica per iniezione (EIS) è un modo sicuro ed efficace per trattare le varici gastroesofagee (GEV), che ora è ampiamente utilizzato nel trattamento del sanguinamento acuto e nella prevenzione del risanguinamento9. Un meta-studio ha dimostrato che il tasso complessivo di risanguinamento del gruppo scleroterapico era del 33,1% e la mortalità era del 24,6% (il periodo medio di follow-up variava da 6 a 34 mesi)10. L'EIS tradizionale per i GEV include l'iniezione intravascolare e paravascolare di sclerosante11,12. L'iniezione intravascolare può indurre la trombosi per bloccare la vena varicosa, mentre l'iniezione paravascolare forma uno strato fibrotico protettivo per premere la vena12. Tuttavia, l'iniezione paravascolare potrebbe portare a ulcere esofagee, sanguinamento ricorrente e stenosi esofagea a causa di una tecnica di iniezione errata o di un sovradosaggio dello sclerosante11. Un'iniezione intravascolare precisa può ridurre efficacemente il rischio di necrosi tissutale13. Pertanto, è essenziale eseguire l'iniezione intravascolare durante l'EIS per i GEV.
Nella nostra esperienza clinica, la peristalsi esofagea è diventata un grosso problema quando un endoscopista inietta lo sclerosante nella vena varicea, causando l'instabilità dell'ago, portando al fallimento dell'iniezione intravascolare. Tuttavia, la peristalsi esofagea ovviamente diminuita può essere osservata in un ambiente subacqueo. Quindi, abbiamo proposto di eseguire una procedura di scleroterapia per iniezione endoscopica subacquea, che riempie il lume esofageo con acqua prima della scleroterapia. La diminuzione della peristalsi esofagea può migliorare il tasso di successo dell'iniezione endoscopica intravascolare.
PRESENTAZIONE DEL CASO:
Questo caso riguardava un paziente di sesso maschile di 57 anni con una storia di cirrosi da virus dell'epatite B per 10 anni senza sanguinamento attivo. Non aveva una storia di ascite epatica o encefalopatia epatica. Il suo punteggio Child-Pugh era 6 e il suo punteggio MELD era 12. Quattro varici gastroesofagee di tipo 1 (GOV1) con segni di wale rosso e nessun sanguinamento attivo sono state osservate dalla TAC e dall'endoscopia (Figura 1 e Figura 2A, B).
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Protocollo
La procedura è stata approvata dal Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Soochow e da questo paziente è stato ottenuto il consenso informato scritto.
1. Passaggi preoperatori
- Escludere i pazienti con controindicazioni all'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, alla coagulazione intravascolare diffusa (CID) non correggibile o alla sindrome da disfunzione multiorgano (MODS) o allergia al lauromacrogol.
- Eseguire la TAC e la gastroscopia per diagnosticare GEVB o GEV con alti fattori di rischio di sanguinamento.
2. Procedura
- Preparazione preoperatoria
- Posizionare il paziente nella posizione laterale sinistra. Assicurarsi che il paziente sia in anestesia generale con intubazione endotracheale.
- Riempi il lume esofageo con acqua.
- Prima di iniettare il lauromacrogol nella vena delle varici, infondere l'acqua a temperatura ambiente per riempire il lume esofageo attraverso l'endoscopio.
- Per i pazienti con sanguinamento attivo, prima di infondere acqua, utilizzare clip o cianoacrilato per fermare l'emorragia attiva. Quando si utilizzano le clip per l'emostasi, premere le clip contro il punto di sanguinamento. Quando si esegue l'iniezione di cianoacrilato, assicurarsi che il cianoacrilato venga iniettato nelle varici nel punto di sanguinamento.
- Iniezione di scleroterapia
- Inserire l'ago da 23 G sul lato anale (vena di afflusso) delle varici (l'esofago inferiore).
- Quindi iniettare una miscela di 40 mL di lauromacrogol (10 mL per fiala) e 2 mL di Blu di Metilene (2 mL per fiala) nelle varici in un ambiente subacqueo con frequenza e ampiezza ovviamente ridotte della peristalsi esofagea. Dopo l'iniezione di lauromacrogol, iniettare cianoacrilato attraverso lo stesso ago per occludere il sito di puntura.
- Ispezione
- Al termine della procedura, controllare nuovamente l'esofago per assicurarsi che tutte le varici siano diventate blu dopo essere state riempite con la miscela di lauromacrogol e metilene, il che significa che la procedura è stata completata con successo.
- Infine, estrarre l'acqua dal lume esofageo con l'endoscopia.
3. Cure postoperatorie
- Dopo la procedura, trattare di routine il paziente con ceftizoxima 2 g (come sale sodico) due volte al giorno, somatostatina 3 mg (come sale sodico) ogni 8 ore per una dose ed esomeprazolo 40 mg (come sale sodico) ogni 8 ore per una dose per tre giorni per prevenire risanguinamento e infezioni.
- Iniziare il paziente con una dieta liquida il giorno 2 postoperatorio senza disfagia.
- Dimettere il paziente il giorno 4 postoperatorio senza complicazioni.
- Nel follow-up, eseguire la gastroscopia 3 mesi dopo la dimissione.
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Risultati
Dopo la procedura, non sono stati osservati segni di risanguinamento e complicazioni durante il periodo di follow-up. La gastroscopia è stata eseguita 3 mesi dopo la dimissione e ha mostrato che il tasso di eliminazione delle varici ha raggiunto il 100% (Figura 2F). La peristalsi esofagea è diminuita nell'ambiente subacqueo.
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Discussione
L'EIS è stato utilizzato per il trattamento dei GEV dalla metà degli anni '70, in quanto può fornire una buona emostasi con un basso tasso di recidiva9. Tuttavia, un tasso più elevato di complicanze è associato all'iniezione paravascolare e agli elevati volumi di sclerosante14,15, tra cui sanguinamento indotto dall'iniezione, sanguinamento ricorrente, ulcera esofagea e perforazione esofagea che possono ess...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Questo studio è stato sostenuto dalla Commissione municipale per la salute e la pianificazione familiare di Suzhou n. GSWS2022033.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Catetere ad ago per terapia iniettiva | Boston Scientific Corporation | 23ga | |
| Lauromacrogol Iniezione | Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Iniezione di cloruro di metiltioninio | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| Adesivo tissutale | B. Braun Surgical S.A | 1050060 |
Riferimenti
- Falchuk, Z. M., Griffin, P. H. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease. N Engl J Med. 310 (9), 598(1984).
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Ristampe e permessi
