Resezione anatomica minimamente invasiva del segmento VIII epatico basata sul territorio portale per il trattamento del carcinoma epatocellulare

Sommario

Questo studio descrive in dettaglio le tecniche di segmentectomia laparoscopica S8, sottolineando la transizione dalla resezione parziale a quella anatomica guidata dalla navigazione peduncolare portale. La migliore comprensione anatomica 3D, le raffinate abilità minimamente invasive e la padronanza dell'ecografia intraoperatoria hanno migliorato la precisione e la sicurezza procedurale, riducendo le complicanze e ottimizzando i risultati della chirurgia epatica attraverso protocolli di resezione anatomica sistematizzati.

Abstract

L'epatectomia è il trattamento primario per il carcinoma epatocellulare (HCC) ed è classificata in epatectomia anatomica ed epatectomia non anatomica in base all'estensione della resezione. L'epatectomia anatomica utilizza il segmento o sottosegmento del fegato del territorio portale (PT) come unità anatomica di base, resecando sistematicamente il PT portatore di tumore e rimuovendo completamente il sistema di Glisson che fornisce e delimita quest'area per migliorare l'efficacia oncologica. L'epatectomia non anatomica segue il principio della resezione oncologica radicale, enfatizzando la rimozione del tessuto epatico a più di 1 cm di distanza dal margine tumorale. Con la diffusione dei concetti di chirurgia di precisione, l'epatectomia anatomica minimamente invasiva basata sui PT è stata ampiamente applicata. Tuttavia, la resezione minimamente invasiva del segmento S8 del fegato è ancora considerata una delle resezioni epatiche più impegnative. Abbiamo eseguito con successo una resezione anatomica del segmento S8 del territorio portale del fegato utilizzando l'ecografia intraoperatoria, la laparoscopia fluorescente e le tecniche di dissezione della membrana Lannaec, ottenendo buoni risultati clinici a breve termine.

Introduzione

Il carcinoma epatocellulare, comunemente noto come cancro al fegato, è uno dei tumori maligni più comuni in Cina. Nel 2022 ci sono stati 367.700 nuovi casi di cancro al fegato in Cina, il che lo rende il quarto più alto in termini di incidenza; Il numero di decessi ha raggiunto i 316.500, il che lo rende la seconda causa di decessi correlati al cancro¹. L'epatectomia offre una delle migliori opportunità di sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con HCC². La resezione epatica può essere classificata in resezione epatica anatomica (AR) e resezione epatica non anatomica (NAR) in base all'estensione della resezione. L'AR comporta la resezione completa di segmenti epatici anatomicamente indipendenti o di segmenti combinati, insieme al parenchima epatico all'interno dei rami della vena porta portanti del tumore, per ottenere migliori esiti oncologici ed evitare complicanze da aree ischemiche residue o congestionate. Il vantaggio dell'AR si riflette nella completezza dell'escissione del tumore e nella completa conservazione dei dotti epatici in entrata e in uscita del fegato rimanente³. D'altra parte, la NAR, nota anche come resezione epatica irregolare, si riferisce alla resezione del tessuto epatico a più di 1 cm di distanza dal margine tumorale sulla base dei principi della resezione radicale oncologica. Questo metodo chirurgico non aderisce strettamente alla segmentazione anatomica del fegato, ma è personalizzato in base alla posizione e alle dimensioni del tumore, con l'obiettivo di preservare il più possibile il tessuto epatico normale, garantendo al contempo un margine di sicurezza per l'escissione del tumore.

Con il progresso dei concetti di chirurgia di precisione e una comprensione più profonda dell'anatomia del fegato, la teoria e la pratica della resezione epatica anatomica basata sul territorio portale (PT-AR) hanno ottenuto riconoscimento e promozione iniziale negli ultimi anni⁴. La PT-AR prevede la ricostruzione tridimensionale preoperatoria e l'analisi del bacino per identificare il territorio portale portatore del tumore (PT) e pianificare l'intervento chirurgico di conseguenza. Intraoperatoriamente, i segmenti o i sottosegmenti epatici all'interno del bacino vengono utilizzati come unità anatomiche di base, con la navigazione con colorazione a fluorescenza con verde indocianina (ICG) come metodo primario, integrata dall'esposizione di vene epatiche intersegmentali rappresentative (IHV). Il fegato viene quindi sezionato lungo le fessure fisiologiche per ottenere la resezione completa del bacino portale portatore del tumore, garantendo al contempo l'integrità e la conservazione funzionale del futuro residuo epatico (FLR). La puntura intraoperatoria ecoguidata sovrapposta per la colorazione portale positiva o retrograda dopo la legatura del peduncolo epatico bersaglio è un requisito tecnico fondamentale per ottenere PT-AR.

La resezione epatica laparoscopica è riconosciuta per il suo approccio minimamente invasivo e per i risultati di recupero superiori rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. Tuttavia, la complessità della resezione di diversi segmenti epatici varia. La posizione del segmento VIII del fegato in profondità all'interno della parte superiore dell'addome, vicino alle vene epatiche e alla vena cava inferiore, insieme alla sfida di accedere direttamente al peduncolo glissoneo del segmento VIII, rende la resezione epatica anatomica laparoscopica particolarmente impegnativa per questo segmento 5,6,7,8,9.

Questo studio dimostra la resezione anatomica regionale venosa portale del segmento epatico S8 per il carcinoma epatocellulare. Il nostro obiettivo è quello di dettagliare la tecnica e le fasi chiave di questo intervento chirurgico, compresa la tecnica di puntura ecoguidata laparoscopica e la tecnica di dissezione peduncolare epatica basata sulla membrana di Lannaec. Condividendo questo protocollo, speriamo di fornire prove a sostegno della fattibilità e della sicurezza della resezione epatica anatomica venosa regionale portale laparoscopica nel trattamento del carcinoma epatocellulare S8, migliorando in ultima analisi i risultati del trattamento del paziente.

Protocollo

Lo studio che prevede la resezione anatomica laparoscopica del fegato per il segmento 8 (LALR-S8) ha aderito alle pratiche etiche standard. Ha ricevuto l'approvazione dal Comitato Etico dell'Ospedale del Popolo di Shenzhen (LL-KY-2020462). Inoltre, è stato ottenuto il consenso informato scritto da ciascun paziente, garantendo che la ricerca sia conforme alle norme e ai requisiti di etica medica.

1. Selezione del paziente

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione:
   1. Eseguire LALR-S8 su pazienti con tumori epatici benigni o maligni e assicurarsi che siano sottoposti a valutazioni cardiopolmonari standard, esami del sangue e valutazioni biochimiche; assicurarsi che non abbiano controindicazioni per la chirurgia o l'anestesia.
   2. Eseguire l'imaging preoperatorio, tra cui l'angiografia TC addominale, la ricostruzione tridimensionale del fegato e del sistema vascolare e la risonanza magnetica migliorata, nonché i calcoli dei volumi epatici residui e standard.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: pazienti con funzionalità epatica classificati come Classe C di Pugh-Child; coloro che non possono tollerare l'anestesia generale; pazienti con metastasi intraepatiche o extraepatiche; coloro che hanno subito un intervento chirurgico a cielo aperto; e pazienti che hanno ricevuto resezioni segmentali o altri trattamenti chirurgici combinati.

2. Preparazione preoperatoria, posizione chirurgica e anestesia

1. Preparazione preoperatoria
   1. Anamnesi ed esame obiettivo: valutare la funzionalità epatica, il profilo della coagulazione, il test di clearance ICG e lo stato di salute generale.
   2. Imaging: ottenere immagini preoperatorie dettagliate (ad es. TC addominale migliorata, risonanza magnetica e ricostruzione tridimensionale del fegato e del sistema vascolare) per delineare l'anatomia del segmento 8 del fegato e la sua vascolarizzazione (Figura 1)
   3. Digiuno: assicurarsi che il paziente aderisca alle istruzioni di digiuno, in genere a partire dalla mezzanotte del giorno prima dell'intervento.
   4. Farmaci: somministrare antibiotici profilattici se necessario e rivedere eventuali farmaci che possono influire sul sanguinamento o sulla funzionalità epatica.
   5. Consenso informato ed educazione: spiegare la procedura laparoscopica, compresi i metodi, i rischi e i benefici, e ottenere il consenso informato.
2. Posizione chirurgica
   1. Posizione supina: Posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione supina.
   2. Posizione di Trendelenburg inversa: inclinare leggermente il tavolo operatorio per facilitare l'esposizione e l'accesso al fegato.
      NOTA: Questa posizione aiuta a spostare il fegato verso l'alto e lontano dalla parte superiore dell'addome.
   3. Stabilizzazione: Fissare il paziente al tavolo operatorio per evitare movimenti durante la procedura.
3. Anestesia
   1. Anestesia generale: somministrare l'anestesia generale per garantire che il paziente rimanga incosciente e a proprio agio durante l'intervento chirurgico.
   2. Induzione e mantenimento: utilizzare agenti di induzione per via endovenosa (ad es. propofol) e miorilassanti (ad es. succinilcolina) per l'intubazione. Mantenere l'anestesia con agenti per via inalatoria (ad es. sevoflurano) e analgesici supplementari (ad es. fentanil). Regolare la profondità dell'anestesia per garantire un'anestesia adeguata e la sicurezza del paziente.
   3. Monitoraggio: monitora continuamente la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno nel sangue e i livelli di anidride carbonica di fine espirazione.

3. Tecniche chirurgiche

1. Dopo l'anestesia per inalazione endovenosa, posizionare il paziente in posizione di decubito laterale sinistro di 30° con l'elevazione della testa e le gambe separate. Utilizzare un approccio a cinque porte per la resezione epatica, con una pressione di insufflazione mantenuta a 11-13 mmHg, una pressione venosa centrale a 3-5 cmH₂O e la manovra di Pringle applicata per 10-15 minuti di occlusione seguiti da un rilascio di 5 minuti.
2. Praticare un'incisione verticale 2 cm sotto il bordo destro dell'ombelico e aprire gli strati della parete addominale in sequenza per accedere all'addome. Inserire un trocar da 12 mm per stabilire il pneumoperitoneo, quindi introdurre il laparoscopio nella cavità addominale.
3. Posizionare cinque trocar come segue: un trocar da 12 mm nella regione suprumbilicale per l'osservazione; un trocar da 5 mm sulla linea ascellare anteriore destra; un trocar da 12 mm sotto la clavicola mediale destra; un trocar da 5 mm orizzontalmente 2 cm sotto il processo xifoideo; e un trocar da 12 mm 2 cm sopra l'ombelico (Figura 2).
   NOTA: Gli strumenti chirurgici comuni utilizzati nella resezione epatica includono l'ecografia laparoscopica intraoperatoria, il bisturi armonico e i dispositivi di coagulazione bipolare.
4. Utilizzare l'ecografia laparoscopica intraoperatoria (LUS) per guidare la puntura, con ICG per la colorazione positiva della resezione anatomica del segmento epatico S8:
   1. Dissezione dei legamenti circostanti e identificazione di P8: sezionare i legamenti circostanti del lobo epatico destro e utilizzare la sonda LUS per identificare il ramo della vena porta per il segmento 8 (P8), regolando la posizione della puntura e l'angolo dell'ago secondo necessità.
   2. Inserimento della sonda ecografica e colorazione positiva con ICG: Inserire la sonda ecografica laparoscopica BK attraverso la porta del trocar da 12 mm. Pungere il P8 con un ago per colangiografia transepatica percutanea (PTC) da 21 G guidato dal LUS. Iniettare 5-10 mL di ICG all'1,25% attraverso l'ago per colorare il segmento VIII, assicurando l'assenza di flusso retrogrado nei segmenti adiacenti (Figura 3)
5. Colorazione negativa della resezione anatomica del segmento epatico S8 tramite l'approccio ilare:
   1. Dissezione del peduncolo epatico S8: esporre l'ilo epatico anteriore destro in base alla membrana di Lannaec tra la porta VI e la porta V¹⁰. Quindi, sezionare lungo il lato ventrale del peduncolo epatico anteriore destro e verso il lato cefalico a sinistra per esporre il peduncolo epatico S8; Mobilizzare e sollevare questo peduncolo.
   2. Emostasi e colorazione negativa: dopo la dissezione dell'ilo, applicare un morsetto vascolare per l'emostasi del peduncolo epatico S8 (Figura 4) e confermare la linea ischemica del segmento S8 per includere il tumore. Iniettare 5-10 ml di ICG all'1,25% attraverso la vena periferica. Cerca il segmento VIII che sarà delineato dalla fluorescenza dopo 5 minuti (Figura 5).
6. Resezione epatica guidata da un'interfaccia fluorescente: monitorare la fluorescenza per confermare che l'area colorata copra il tumore. Praticare incisioni lungo l'interfaccia tra le aree fluorescenti e non fluorescenti utilizzando un bisturi a ultrasuoni o CUSA, preservando le vene epatiche intersegmentali (Figura 6).
   NOTA: In questo modo è possibile resecare completamente sia il tumore che il segmento o sottosegmento epatico PT.
7. Emostasi e ispezione: Ottenere l'emostasi mediante elettrocauterizzazione o sutura dopo la resezione della lesione. Ispezionare il sito di resezione per confermare che non vi siano sanguinamenti residui o perdite di bile. Sulla sezione trasversale, osservare le vene intersegmentali e l'estremità del segmento P8 (Figura 7).

Risultati

Tra gennaio 2022 e dicembre 2023, un totale di 17 pazienti sono stati sottoposti a epatectomia del segmento S8. Di questi, sette casi riguardavano resezioni non anatomiche, sei casi erano resezioni anatomiche tramite l'approccio parenchimale epatico e quattro casi erano resezioni anatomiche del territorio portale. Non ci sono state differenze significative nei punteggi preoperatori di Child-Pugh, nelle dimensioni del tumore e nella funzione di riserva epatica tra i gruppi. Il tempo chirurgico per il gruppo di resezione a...

Discussione

La resezione del segmento S8 del fegato, in particolare la resezione anatomica, rimane una sfida significativa¹¹. Le basi teoriche dell'epatectomia anatomica basata sul peduncolo portale devono ancora ottenere un'ampia accettazione all'interno della comunità chirurgica epatica. Di conseguenza, i chirurghi epatobiliari continuano a perseguire solide evidenze cliniche per valutare oggettivamente il valore terapeutico della resezione epatica anatomica. I recenti prog...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Pinza elettrica per coagulazione bipolare	Mindray	Seal 7	Per la coagulazione e la divisione dei vasi sanguigni
Sistema di telecamere endoscopiche a fluorescenza	Mindray	R1	Un sistema di telecamere endoscopiche con imaging a fluorescenza 4K
Sistema di imaging a ultrasuoni intraoperatorio	ALOKA	UST-5418	Con il trasduttore laparoscopico a ultrasuoni a matrice lineare flessibile a quattro direzioni, l'ecografia intraoperatoria supporta l'elastografia a ultrasuoni, l'ecografia a contrasto e la puntura guidata a navigazione magnetica.
Sistema di imaging a ultrasuoni intraoperatorio	Mindray	LAP13-4Cs	Trasduttore laparoscopico a ultrasuoni a matrice lineare flessibile a quattro direzioni che supporta l'elastografia a ultrasuoni e l'ecografia a contrasto.
SPSS 20.0			software di analisi statistica
Bisturi ad ultrasuoni	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	Per la coagulazione e la divisione dei vasi sanguigni