Le lesioni cutanee sono caratteristiche comuni e importanti in molte malattie reumatiche e la biopsia con analisi patologica svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi. Questo articolo fornisce una panoramica dettagliata della procedura standardizzata di biopsia cutanea e, utilizzando come esempio il lupus eritematoso discoide, evidenzia il ruolo essenziale della dermatopatologia nella diagnosi delle malattie reumatiche.
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Articolo metodologico
Biopsia cutanea per la diagnosi di lupus eritematoso discoide
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il lupus eritematoso discoide (DLE) è la variante più comune del lupus eritematoso cutaneo (CLE). In genere colpisce il cuoio capelluto, il viso, il padiglione auricolare e le labbra. Quando le lesioni si estendono oltre queste aree per coinvolgere il tronco e gli arti, la condizione viene definita DLE disseminata (DDLE). Le lesioni cutanee patognomoniche si presentano come placche eritematose discoidi ben delimitate con squame o croste saldamente aderenti, atrofia centrale, cicatrici caratteristiche e alterazioni pigmentarie, che possono portare ad alopecia cicatriziale irreversibile. L'esame istopatologico e immunopatologico delle lesioni cutanee è fondamentale per la diagnosi della DLE. Dal punto di vista istologico, la DLE è caratterizzata da ipercheratosi, ostruzione follicolare, assottigliamento epidermico focale, alterazione vacuolare dell'interfaccia dermo-epidermica, ispessimento della membrana basale epidermica e infiltrato linfocitario perivascolare e periannessiale superficiale e profondo, spesso in concomitanza con mucina interstiziale. L'immunofluorescenza diretta (DIF) può rivelare depositi di immunoglobuline e complemento a livello della giunzione dermo-epidermica (DEJ). Il seguente articolo delinea i protocolli per la valutazione delle lesioni DLE, le procedure di biopsia cutanea, l'analisi istopatologica e immunopatologica e le opzioni di gestione, con l'obiettivo di fornire un processo diagnostico e terapeutico completo, standardizzato e replicabile per assistere i medici clinici nella pratica.
Introduzione
Le lesioni cutanee sono manifestazioni comuni e cruciali, che spesso fungono da indicatori precoci in molte malattie reumatiche. Queste lesioni svolgono un ruolo essenziale nella diagnosi e nel monitoraggio della malattia e sono frequentemente incluse nei criteri di classificazione per condizioni come il lupus eritematoso sistemico, la dermatomiosite, la sclerodermia, la malattia di Still ad esordio nell'età adulta e la malattia di Behçet1. Un esame approfondito della pelle può aiutare nella diagnosi precoce, nel trattamento efficace e nel monitoraggio di queste condizioni, aiutando a prevenire gravi complicanze.
La biopsia cutanea è una delle procedure diagnostiche più comunemente eseguite nelle malattie reumatiche con manifestazioni cutanee. Essendo una modalità diagnostica semplice ed economica, la biopsia cutanea consente la visualizzazione di caratteristiche morfologiche non visibili ad occhio nudo. L'istopatologia fornisce un esame dettagliato di una piccola porzione della lesione, vista perpendicolarmente alla superficie della pelle. Questo processo è fondamentale sia per i medici che per i patologi nella diagnosi delle malattie del tessuto connettivo (CTD).
La tecnica fissata in formalina e inclusa in paraffina è ampiamente affermata e offre diversi vantaggi, come la capacità di archiviare i campioni a lungo termine e il potenziale per il trattamento immunoistochimico. La colorazione ematossilina ed eosina (HE) è la colorazione più comunemente usata per l'istopatologia grazie alla sua capacità di evidenziare componenti cellulari e tissutali sia normali che anormali. Il componente ematossilina si lega a strutture acide, come il DNA e l'RNA, colorandole di blu. Nella pelle, questo colora i nuclei cellulari, il reticolo endoplasmatico ruvido e i ribosomi2. L'eosina colora le strutture eosinofile, tipicamente composte da proteine intracellulari o extracellulari (ad esempio, il citoplasma e la maggior parte delle fibre del tessuto connettivo), in varie tonalità di rosso. Di conseguenza, tutte le strutture tissutali rilevanti nel campione vengono colorate efficacemente3.
L'immunofluorescenza (IF) è uno strumento diagnostico fondamentale nella valutazione dei pazienti con sospette malattie vescicobollose autoimmuni, vasculopatiche e cutanee, in quanto aiuta a identificare gli anticorpi legati all'antigene nei tessuti o nei fluidi corporei. Esistono due tipi principali di saggi IF: IF diretto (DIF) e IF indiretto (IIF). Il test DIF, più comunemente usato, impiega anticorpi marcati con fluorocromo per rilevare la deposizione di immunoreagenti nella pelle del paziente. È stato utilizzato un pannello di anticorpi che hanno come bersaglio le immunoglobuline (Ig) G, IgA, IgM e il complemento C34.
Il lupus eritematoso discoide (DLE) è la forma più diffusa di lupus eritematoso cutaneo (CLE), che colpisce tipicamente aree come il cuoio capelluto, il viso, il padiglione auricolare e le labbra. Quando le lesioni si estendono oltre queste regioni per coinvolgere il tronco e gli arti, la condizione viene definita DLE disseminata (DDLE)5. Le lesioni cutanee caratteristiche appaiono come placche eritematose discoidali ben demarcate, spesso accompagnate da squame o croste saldamente aderenti, atrofia centrale, cicatrici caratteristiche e alterazioni pigmentarie, che possono provocare alopecia cicatriziale irreversibile se si verificano sul cuoio capelluto. Sebbene molti pazienti rimangano asintomatici, alcuni possono avvertire un lieve prurito 6,7. Le lesioni da DLE sono tipicamente caratterizzate da atrofia epidermica, ostruzione follicolare, ispessimento della membrana basale e infiltrazione linfocitaria. Il DIF dimostra la deposizione di immunoglobuline e complementi lungo la giunzione dermo-epidermica, presente sia nella cute lesionata che in quella non lesionata, nota come test della banda del lupus 8,9. La diagnosi di DLE si basa principalmente sulla presentazione clinica, insieme ai reperti istopatologici e immunopatologici. Quando sono necessarie informazioni istopatologiche e immunopatologiche, la biopsia cutanea diventa essenziale.
La scelta del tipo e della posizione della biopsia influisce in modo significativo sulla valutazione istologica. Comprendere i tempi, la posizione e la tecnica appropriati della biopsia è fondamentale per ottenere risultati patologici accurati. Diversi fattori devono essere considerati per garantire una diagnosi precisa, sottolineando l'importanza di affrontare le potenziali sfide nel processo bioptico per migliorare sia la qualità della biopsia che l'accuratezza della diagnosi. Questo articolo fornisce una panoramica dettagliata della procedura standardizzata di biopsia cutanea, utilizzando il DLE come esempio, e mette in evidenza le considerazioni chiave per garantire una diagnosi accurata ed efficace.
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Protocollo
Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale Dermatologico di Shanghai ed è stato ottenuto il consenso informato scritto dai partecipanti per la pubblicazione di immagini e dati clinici. Una biopsia cutanea si riferisce tipicamente all'escissione tradizionale delle lesioni cutanee utilizzando una tecnica fusiforme con un bisturi chirurgico. Utilizzando la biopsia escissionale come esempio, il seguente protocollo fornisce una descrizione dettagliata della procedura chirurgica per l'esecuzione di una biopsia cutanea (Figura 1).
I partecipanti erano idonei per l'inclusione se presentavano lesioni cutanee distinte che richiedevano una biopsia per la diagnosi definitiva, dimostravano una normale funzione di coagulazione e non mostravano segni di infezione acuta o lesioni purulente nel sito di biopsia previsto. I criteri di esclusione includevano una nota tendenza alla formazione di cicatrici cheloidi o ipertrofiche, l'uso a lungo termine di immunosoppressori o altre condizioni che potrebbero compromettere la guarigione delle ferite. Le donne in gravidanza o in allattamento sono state escluse a causa dei potenziali rischi. Anche i pazienti incapaci di collaborare a causa di malattie mentali o altri fattori sono stati esclusi dallo studio. Tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto e hanno accettato volontariamente di sottoporsi alla procedura di biopsia cutanea. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Preparazione del paziente
- Verificare l'identità del paziente, inclusi nome, numero di cartella clinica e sito della biopsia.
- Condurre una revisione approfondita dell'anamnesi del paziente, comprese eventuali tendenze emorragiche, ipertensione, diabete, malattie cardiache e uso corrente di anticoagulanti o farmaci antipiastrinici.
- Eseguire valutazioni preoperatorie, inclusi esami del sangue di routine, valutazioni della funzione coagulativa e screening per gli indicatori di malattie infettive10,11.
- Spiegare chiaramente lo scopo, il metodo, le potenziali complicanze e le precauzioni associate alla biopsia cutanea sia al paziente che alla sua famiglia.
- Assicurarsi che il paziente abbia firmato il modulo di consenso informato.
2. Preparazione delle attrezzature e dei materiali
- Preparare un kit per biopsia sterile contenente tutti gli strumenti necessari, tra cui bisturi, pinze, forbici e altri strumenti necessari. Assicurarsi che tutti gli strumenti siano adeguatamente sterilizzati.
- Preparare una soluzione antisettica (ad es. alcol, iodoforo o clorexidina), anestetico locale (ad es. lidocaina), siringa per iniezione sterile, aghi sterili, suture sterili, guanti sterili, garze sterili e materiali per medicazioni. Disponi tutti gli strumenti e i farmaci necessari a portata di mano per massimizzare l'efficienza.
3. Preparazione del sito bioptico
- Selezionare attentamente il sito della biopsia, soprattutto quando sono presenti più lesioni. Scegliere una lesione non trattata, non traumatizzata, completamente sviluppata, che mostri tratti caratteristici distinti. Assicurarsi che la biopsia sia sufficientemente profonda da catturare l'intero spessore della lesione, compresa l'epidermide, il derma (in particolare il derma profondo) e una piccola porzione di tessuto normale adiacente che funga da controllo.
- Segnare il percorso di escissione pianificato prima della procedura per garantire la precisione. Se necessario, radere i peli intorno al sito chirurgico.
- Scattare fotografie sia delle lesioni che del sito della biopsia per riferimento futuro nel processo decisionale medico e nella pianificazione del trattamento.
- Posizionare correttamente il paziente, assicurandosi che il sito della biopsia sia ben esposto e allineato parallelamente al pavimento.
4. Procedura bioptica
- Disinfettare l'area della biopsia
- Disinfettare accuratamente l'area della biopsia con una soluzione antisettica appropriata. Coprire un diametro di almeno 15 cm. Detergere con movimenti circolari, partendo dal sito di incisione chirurgica e spostandosi verso l'esterno. Lasciare asciugare completamente l'antisettico.
NOTA: Utilizzare un antisettico non iodico per i pazienti con allergie note.
- Disinfettare accuratamente l'area della biopsia con una soluzione antisettica appropriata. Coprire un diametro di almeno 15 cm. Detergere con movimenti circolari, partendo dal sito di incisione chirurgica e spostandosi verso l'esterno. Lasciare asciugare completamente l'antisettico.
- Applicare un telo chirurgico sterile
- Dopo la disinfezione, applicare un telo chirurgico sterile per isolare il campo chirurgico.
- Somministrare l'anestesia locale
- Utilizzare una soluzione di lidocaina all'1%-2% per l'anestesia locale. Iniettare per via sottocutanea nel sito della biopsia con un ago sottile (seguendo i protocolli approvati istituzionalmente). Attendere 2-3 minuti per ottenere il massimo effetto. Palpare delicatamente il sito per confermare l'assenza di dolore.
NOTA: Per i bambini o i pazienti ansiosi, prendere in considerazione un anestetico topico in aggiunta o in sostituzione dell'anestetico iniettabile.
- Utilizzare una soluzione di lidocaina all'1%-2% per l'anestesia locale. Iniettare per via sottocutanea nel sito della biopsia con un ago sottile (seguendo i protocolli approvati istituzionalmente). Attendere 2-3 minuti per ottenere il massimo effetto. Palpare delicatamente il sito per confermare l'assenza di dolore.
- Eseguire l'incisione e l'escissione dei tessuti
- Utilizzare un bisturi sterile per praticare un'incisione verticale a forma di navetta che si estende fino al derma profondo o al grasso sottocutaneo. Utilizzare una pinza per biopsia per stabilizzare o sollevare delicatamente il tessuto.
- Asportare una parte rappresentativa della lesione, compreso un piccolo margine di tessuto normale circostante, per una valutazione istopatologica completa. Puntare a una dimensione del tessuto di 3-5 mm.
- Applicare una pressione costante con una garza sterile per 2-3 minuti o fino a quando l'emorragia non si ferma completamente.
- Utilizzare suture riassorbibili o elettrocauterizzazione per vasi più grandi, se necessario12.
NOTA: Preparare in anticipo gli strumenti emostatici per i pazienti ad alto rischio.
- Sutura il sito di escissione per favorire la guarigione e ridurre il rischio di infezione. Per le ferite del viso o del collo, utilizzare suture monofilamento 6-0 non assorbibili. Per le ferite del tronco o degli arti, utilizzare suture 5-0 non assorbibili. Inserire l'ago verticalmente, mantenendo una distanza tra il punto di ingresso e il bordo della ferita pari alla profondità della ferita.
- Posizionare una medicazione sterile sul sito della biopsia e fissarla con nastro adesivo.
- Consigliare al paziente di mantenere la ferita asciutta per 24-48 ore. Fornire istruzioni dettagliate per la cura post-procedura, comprese le linee guida per il cambio della medicazione e le restrizioni all'attività.
NOTA: Fissare appuntamenti di follow-up per i pazienti ad alto rischio per monitorare la guarigione delle ferite.
5. Manipolazione dei campioni
- Dividere il tessuto asportato in due porzioni utilizzando un bisturi sterile o delle forbici prima di posizionare il campione nel mezzo di trasporto appropriato. Etichettare chiaramente ogni contenitore con le informazioni di identificazione del paziente e il sito della biopsia. Compila in ogni sua parte il modulo di richiesta di patologia.
- Mettere una metà del tessuto in un contenitore contenente un fissativo (ad esempio, una soluzione di formalina al 10%) e inviarlo al laboratorio di patologia per la colorazione con ematossilina ed eosina (HE).
- Trasportare l'altra metà su una garza imbevuta di soluzione fisiologica ghiacciata per la lavorazione immediata o metterla nel terreno di Michel per la lavorazione ritardata. Preparare il campione per l'analisi in immunofluorescenza diretta (DIF)13 il prima possibile.
NOTA: Tra queste opzioni, il congelamento rapido è il metodo più comunemente usato. Non conservare i campioni di biopsia cutanea per più di 24 ore in una garza imbevuta di soluzione salina o per più di un mese nel terreno di Michel a 4-8 °C14.
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Risultati
Istologicamente, la DLE è caratterizzata da ipercheratosi, ostruzione follicolare, appiattimento delle creste epidermiche, assottigliamento epidermico focale, alterazione vacuolare dell'interfaccia dermo-epidermica, ispessimento della membrana basale epidermica e infiltrato linfocitario perivascolare e periannessiale superficiale e profondo, spesso in concomitanza con mucina interstiziale 5,15 (Figura 2). La DIF può rivelare la depos...
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Discussione
La biopsia cutanea è essenziale per confermare le diagnosi e distinguere tra diverse condizioni, in quanto consente l'esame delle caratteristiche istologiche che forniscono prove diagnostiche cruciali per la diagnosi precoce e il trattamento di varie condizioni. Una diagnosi accurata consente ai medici di formulare piani di trattamento efficaci, prevenendo così terapie inappropriate che potrebbero derivare da una diagnosi errata. A causa della sua importanza, ci sono molti passaggi criti...
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Dichiarazioni
Non ci sono conflitti di interesse da divulgare.
Ringraziamenti
Ringraziamo calorosamente le seguenti persone per la loro assistenza e il loro contributo al processo di produzione del video: Lili Ma, Ke Xue, Jiaping Qi e Ruilian Lin del Dipartimento di Reumatologia, Shanghai Skin Disease Hospital, Tongji University School of Medicine.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Siringa per iniezione 1 mL | Shanghai Mishawa Medical Industry Co., Ltd | www.misawa-medical.co.jp/products.html | 1 ml |
| Fissativo formalinico neutro 10% | Beijing Solaibao Technology Co., Ltd | G2163 | 10% |
| Soluzione salina fisiologica 10 mL | China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd | www.chinaotsuka.com.cn/class/1 | 10 ml |
| Primacaina adrenalina (Primacaina) | Azienda francese Bi Lan | CIP: 3400956469710 | 1,7 ml: 68 mg di articaina cloridrato con 17 g di epinefrina tartrato (come epinefrina) |
| Guanti sterili | Yingke Medical Technology Co., Ltd | www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/ | |
| Lama chirurgica | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Supplies Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | |
| Teli e garze chirurgiche | Genecome Tecnologia Medica Co., Ltd | www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html | |
| Strumenti chirurgici (manico di bisturi, pinze, forbici) | Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. Fabbrica di strumenti chirurgici | www.smicc.com/en/index.aspx | |
| Suture chirurgiche ad ago | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Supplies Co., Ltd | www.sh-jinhuan.com | 1/2radiante, 5&volte; 12, 19mm, sutura 4-0, |
| Iodoforo topico 1% | Fornitore verificato - Qingdao Hainuo Biological Engineering Co., Ltd | www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155 | 1% |
Riferimenti
- Ashrafzadeh, S., Fedeles, F. What the rheumatologist needs to know about skin biopsy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 37 (1), 101838(2023).
- Chan, J. K. C. The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology. Int J Surg Pathol. 22 (1), 12-32 (2014).
- Kleczek, P., et al. A novel method for tissue segmentation in high-resolution H&E-stained histopathological whole-slide images. Comput Med Imaging Graph. 79, 101686(2020).
- Reimann, J. D. R., et al. Assessment of clinical and laboratory use of the cutaneous direct immunofluorescence assay. JAMA Dermatol. 157 (11), 1343-1348 (2021).
- Worm, M., et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus-Part 1: Classification, diagnosis, prevention, activity scores. J Dtsch Dermatol Ges. 19 (8), 1236-1247 (2021).
- Walling, H. W., Sontheimer, R. D. Cutaneous lupus erythematosus: Issues in diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 10 (6), 365-381 (2009).
- Eastham, A. B., Vleugels, R. A. Cutaneous lupus erythematosus. JAMA Dermatol. 150 (3), 344(2014).
- Ali, T., et al. Prevalence and clinical assessment of skin lesions in systemic lupus erythematosus. Cureus. 16 (12), e76404(2024).
- Monroe, E. W. Lupus band test. Arch Dermatol. 113 (6), 830-834 (1977).
- Ah-Weng, A., et al. Preoperative monitoring of warfarin in cutaneous surgery. Br J Dermatol. 149 (2), 386-389 (2003).
- Grayson, W. The HIV-positive skin biopsy. J Clin Pathol. 61 (7), 802-817 (2008).
- Dicker, T. Skin procedures in general practice. Aust J Gen Pract. 53 (8), 529-532 (2024).
- Greenwood, J. D., et al. Skin biopsy techniques. Prim Care. 49 (1), 1-22 (2022).
- Chhabra, S., et al. Immunofluorescence in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 78 (6), 677-691 (2012).
- Kuhn, A., et al. Lupus erythematosus revisited. Semin Immunopathol. 38 (1), 97-112 (2016).
- Weigand, D. A. Lupus band test: Anatomic regional variations in discoid lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 14 (3), 426-428 (1986).
- al-Suwaid, A. R., et al. Cutaneous lupus erythematosus: Comparison of direct immunofluorescence findings with histopathology. Int J Dermatol. 34 (7), 480-482 (1995).
- Wark, K. J., et al. How to perform a skin biopsy. Med J Aust. 212 (4), 156-158.e1 (2020).
- Lallas, A., et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 168 (2), 284-288 (2013).
- Yu, H., et al. Clinical and immunological biomarkers for systemic lupus erythematosus. Biomolecules. 11 (7), 928(2021).
- Fasano, S., et al. Precision medicine in systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 19 (6), 331-342 (2023).
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