Articolo metodologico

Sinvectomia artroscopica guidata, biopsie sinoviali e identificazione del patotipo nell'artrite reumatoide refrattaria

DOI:

10.3791/67924

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7 novembre 2025

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1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

In questo articolo

Sommario

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Questo studio presenta una procedura completa di sinovectomia e biopsie sinoviali tramite artroscopia nella spalla per un paziente con AR, nonché le classificazioni e i trattamenti patologici.

Abstract

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L'artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da iperplasia sinoviale e distruzione articolare. La sinovectomia e le biopsie sinoviali sono procedure preziose per scopi diagnostici e di ricerca. La sinovectomia può anche fornire sollievo sintomatico in casi selezionati in cui la terapia medica è insufficiente. Le tecniche guidate dall'artroscopia offrono un approccio minimamente invasivo con una maggiore precisione nel campionamento dei tessuti. Questa tecnica offre il netto vantaggio della visualizzazione diretta, consentendo una biopsia mirata di aree specifiche all'interno dell'articolazione e la raccolta di tessuto, compreso lo strato di rivestimento cruciale. Attraverso lo studio della sinovia ottenuta con questo metodo sono state acquisite conoscenze significative sulla patobiologia dell'artrite reumatoide. Inoltre, evidenze emergenti hanno suggerito che il tessuto sinoviale recuperato attraverso l'artroscopia può facilitare l'identificazione dei patotipi, consentendo un approccio più preciso e personalizzato alla selezione del trattamento per i singoli pazienti. Pertanto, questo articolo presenta una descrizione dettagliata della sinovectomia artroscopica guidata nelle biopsie della spalla e sinoviale e l'identificazione dei patotipi in un paziente con AR, attingendo alla vasta esperienza presso l'ospedale Renji.

Introduzione

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L'artrite reumatoide (AR) è una malattia autoimmune cronica caratterizzata da un'infiammazione sinoviale persistente, che porta alla distruzione articolare e a una disabilità significativa1. Mentre i progressi nei farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) hanno migliorato gli esiti, fino al 30-40% dei pazienti con AR non ha risposto ai singoli agenti1. Data l'eterogeneità della risposta al trattamento, nella pratica clinica vi è una crescente necessità di sinovectomia e biopsie sinoviali per facilitare la diagnosi precoce, guidare strategie terapeutiche personalizzate e migliorare gli esiti dei pazienti2.

La sinovectomia, la rimozione chirurgica del tessuto sinoviale infiammato, può alleviare i sintomi, ritardare la distruzione articolare e fornire tessuto per l'analisi patologica3. La biopsia sinoviale è stata ampiamente utilizzata a scopo diagnostico, consentendo la valutazione istopatologica del tessuto per confermare la presenza di sinovite reumatoide4. Ciò ha permesso la caratterizzazione dettagliata dei patotipi sinoviali che sono associati a diversi meccanismi di malattia e risposte alla terapia5. Inoltre, le tecniche guidate dall'artroscopia offrono un approccio minimamente invasivo con una maggiore accuratezza nel campionamento dei tessuti, riducendo la morbilità del paziente rispetto ai metodi chirurgici a cielo aperto. Tuttavia, mancavano ancora i referti delle procedure integrali della sinovectomia e della biopsia sinoviale nell'artrite reumatoide, in particolare nelle gestioni e nelle valutazioni pre e postoperatorie. È giustificato un protocollo per una pratica clinica più efficace e per ridurre al minimo le complicanze postoperatorie.

Mentre la biopsia sinoviale ecoguidata è un'alternativa meno invasiva e ha dimostrato utilità in molte articolazioni, l'artroscopia consente la visualizzazione diretta, il campionamento mirato da più regioni intra-articolari e l'intervento terapeutico concomitante quando indicato. Pertanto, questo protocollo si concentra sull'approccio artroscopico.

L'obiettivo generale di questo studio è stabilire un protocollo completo e standardizzato per la sinovectomia artroscopica e la biopsia sinoviale nell'artrite reumatoide, con particolare attenzione al coinvolgimento della spalla. La logica di questo lavoro deriva dall'esigenza insoddisfatta di coerenza procedurale, che è essenziale per migliorare l'accuratezza diagnostica, consentire una ricerca riproducibile sulla patobiologia sinoviale e migliorare la cura del paziente. Rispetto alle tecniche alternative (ad esempio, la biopsia con ago cieco o la sinovectomia a cielo aperto), l'artroscopia offre una visualizzazione superiore, un campionamento mirato dei tessuti e tassi di complicanze inferiori, come evidenziato da studi precedenti 6,7. Inoltre, questa tecnica è in linea con i crescenti sforzi per integrare l'analisi del tessuto sinoviale nella gestione dell'artrite reumatoide, come evidenziato nelle recenti linee guida di consenso8.

Questo protocollo contribuisce all'evoluzione del quadro della medicina di precisione nell'artrite reumatoide, dove la caratterizzazione del tessuto sinoviale è sempre più utilizzata per stratificare i pazienti per terapie mirate9. Descrivendo in dettaglio le fasi procedurali, le cure perioperatorie e le classificazioni patologiche, questo lavoro mira ad aiutare i medici a determinare l'applicabilità del metodo per la loro pratica, in particolare nei casi di artrite reumatoide refrattaria o incertezza diagnostica. In definitiva, questo protocollo può servire come riferimento per standardizzare il campionamento del tessuto sinoviale, migliorare i risultati chirurgici e far progredire la ricerca sull'eterogeneità dell'artrite reumatoide.

Pertanto, questo articolo mirava a descrivere una procedura completa di sinovectomia e biopsie sinoviali tramite artroscopia nella spalla per un paziente con AR, nonché le classificazioni patologiche e i trattamenti.

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Protocollo

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Tutte le procedure eseguite negli studi che hanno coinvolto partecipanti umani sono state conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale, nonché alla Dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Per i criteri di inclusione ed esclusione, fare riferimento al Fascicolo Supplementare 1.

1. Preparazione del paziente

  1. Valutare il paziente per confermare la prontezza per la sinovectomia guidata da artroscopia e la procedura di biopsia sinoviale.
  2. Ottenere il consenso informato e informare il paziente sulla procedura, compresi i potenziali rischi e i risultati attesi.
  3. Condurre valutazioni cliniche e biochimiche, tra cui emocromo completo, velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva (CRP), fattore reumatoide (RF), anticorpo anti-peptide citrullinato (ACPA), test di funzionalità epatica e renale, profilo della coagulazione e sierologia 10,11.
  4. Consigliare il paziente sul digiuno preoperatorio e regolare i farmaci, l'interruzione degli anticoagulanti e dei farmaci antireumatici secondo le linee guida cliniche12.

2. Riassunto dell'anamnesi

  1. Rivedere l'anamnesi del paziente, concentrandosi sull'insorgenza, la durata e la gravità dei sintomi dell'artrite reumatoide.
  2. Documentare una storia di gonfiore, rigidità e dolore articolare, specialmente nelle piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
  3. Registrare le comorbidità rilevanti, come malattie cardiovascolari, osteoporosi ed eventuali precedenti interventi chirurgici articolari.
  4. Valutare l'anamnesi farmacologica del paziente, inclusi i farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD), i farmaci biologici e i corticosteroidi, a causa del loro potenziale impatto sulla patologia sinoviale e sugli esiti procedurali.

3. Esame fisico

  1. Eseguire un esame muscoloscheletrico mirato per valutare la dolorabilità, il gonfiore, la gamma di movimento e le deformità articolari.
  2. Contare il numero di articolazioni dolenti e gonfie e valutare eventuali manifestazioni extra-articolari.
  3. Calcola il punteggio di attività della malattia 28 (DAS28) utilizzando la conta delle articolazioni dolenti e gonfie, la valutazione globale del paziente e la VES o CRP.
  4. Esaminare l'integrità dei nervi e dei vasi e ispezionare eventuali cicatrici chirurgiche nella regione chirurgica per identificare possibili cambiamenti anatomici.

4. Valutazione per immagini

  1. Eseguire la radiografia digitale prima dell'intervento per valutare il restringimento dello spazio articolare o il danno strutturale. Nei pazienti con artrite reumatoide refrattaria, eseguire la risonanza magnetica preoperatoria (MRI) per escludere condizioni concomitanti non riconosciute e per delineare chiaramente l'ipertrofia sinoviale, il versamento, le alterazioni erosive e l'entità della patologia articolare, riducendo così il rischio di danno iatrogeno durante l'intervento chirurgico.
  2. Valutare la relazione anatomica delle regioni interessate con i nervi e i vasi sanguigni adiacenti.
  3. Utilizza i risultati dell'imaging per guidare l'artroscopia e selezionare i siti di biopsia appropriati, concentrandoti sulle aree più colpite per la biopsia sinoviale.

5. Preparazione per l'intervento chirurgico

  1. Somministrare l'anestesia generale o il blocco nervoso regionale a seconda dell'articolazione coinvolta, delle condizioni del paziente e della complessità chirurgica.
  2. Assembla tutti gli strumenti e i materiali necessari, tra cui un set chirurgico standard per procedure artroscopiche o aperte, un artroscopio angolato a 30° o 70°, un sistema di rasoio motorizzato con resettori a raggio completo di vari diametri, un sistema di ablazione a radiofrequenza, pinze per biopsia sinoviale di diverse dimensioni e angolazioni, nonché teli e camici impermeabili sterili per mantenere un campo sterile.
  3. Raccogli gli agenti anestetici necessari (compresi quelli richiesti dal team di anestesiologia), le suture e le medicazioni per la chiusura della ferita, assicurandoti che tutti gli articoli siano sterili e pronti per l'uso.

6. Preparazione del paziente

  1. Somministrare l'anestesia generale con o senza blocco neurale secondo il piano anestetico stabilito dall'équipe di anestesia.
  2. Utilizzare l'anestesia ipotensiva per ridurre al minimo il sanguinamento e migliorare la visualizzazione durante la procedura.
  3. Posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale o in una sedia a sdraio per la sinovectomia della spalla, in base alle preferenze del chirurgo.
  4. Preparare e drappeggiare l'area delle spalle utilizzando tecniche sterili per mantenere un campo sterile.

7. Procedura dell'intervento chirurgico (come esempio di sinovectomia della spalla)

  1. Portali
    1. Stabilire un portale posteriore della glenoide media (PMGP), un portale della glenoide media anteriore (AMGP) e un portale laterale, che sono generalmente sufficienti per la procedura.
    2. Utilizzare un portale antero-superiore (ASP) per facilitare l'accesso allo spazio subcoracoideo, se necessario.
  2. Ispezione
    1. Eseguire una revisione artroscopica della porzione anteriore dell'articolazione e dello spazio sottocoracoideo utilizzando l'endoscopio del PMGP.
    2. Passare l'artroscopio all'AMGP per esaminare la parte posteriore dell'articolazione gleno-omerale.
    3. Dopo la procedura nell'articolazione gleno-omerale, utilizzare il PMGP e i portali laterali per condurre una borsoscopia subacromiale, identificando l'ipertrofia sinoviale e altre patologie.
  3. Biopsia
    1. Ottenere un minimo di sei campioni da diverse regioni dell'articolazione gleno-omerale13.
    2. Assicurarsi che i campioni siano raccolti per la successiva analisi istologica.
  4. Synovectomy
    1. Esegui una sinovectomia globale utilizzando un rasoio elettrico.
    2. Sbrigliare la parte anteriore dell'articolazione gleno-omerale con il rasoio posizionato nell'AMGP mantenendo l'endoscopio nel PMGP.
    3. Sostituire l'endoscopio e il rasoio per completare la sinovectomia nell'articolazione gleno-omerale.
    4. Resecare il tessuto della borsa infiammatorio e ispessito nello spazio subacromiale e sottodeltoideo con il rasoio nel portale laterale.
    5. Utilizzando AMGP e PMGP, completare lo spazio subacromiale e sottodeltoideo con il rasoio mantenendo il cannocchiale nel portale laterale.
    6. Garantire un'emostasi meticolosa in ogni area utilizzando un sistema di ablazione a radiofrequenza.
  5. Rilascio capsulare
    1. Eseguire un rilascio capsulare utilizzando un dispositivo a radiofrequenza o una pinza a cestello per i pazienti che presentano una rigidità significativa sotto anestesia, come un angolo di flessione in avanti inferiore a 120°, un angolo di rotazione esterna inferiore a 30° quando il braccio è posizionato lateralmente al corpo o un angolo di rotazione interna sotto la quinta vertebra lombare.
    2. Valutare attentamente il raggio di movimento prima e dopo la procedura per valutare l'efficacia del rilascio.
  6. Chiusura
    1. Chiudere la ferita utilizzando punti di sutura non assorbibili.
    2. Coprire la ferita con una medicazione sterile per garantire una corretta guarigione e prevenire l'infezione.
  7. Suggerimenti e insidie
    1. Fare attenzione a preservare i tendini della cuffia dei rotatori e il capo lungo del bicipite.
    2. Tenere gli strumenti lateralmente al coracoide per evitare la lesione iatrogena dei vasi ascellari e del plesso brachiale.
    3. Garantire un'emostasi completa per ridurre il rischio di ematoma articolare; Considera l'iniezione locale di acido tranexamico come un'aggiunta benefica.

8. Procedura post-biopsia

  1. Somministrare cure postoperatorie immediate, compresa la gestione del dolore, e iniziare la fisioterapia strutturata con esercizi di movimento attivi e passivi supervisionati il prima possibile dopo il rilascio capsulare per preservare la mobilità articolare e prevenire la rigidità postoperatoria.
  2. Somministrare antibiotici secondo il protocollo per prevenire l'infezione14.
  3. Programmare la rimozione della sutura dopo 14 giorni dall'intervento.
  4. Riprendere la terapia biologica una volta che la ferita mostra segni di guarigione, tutte le suture sono state rimosse e non vi sono gonfiore, eritema, drenaggio o evidenza significativa di infezioni del sito non chirurgico15.
    NOTA: La sinovectomia e il rilascio capsulare non sono indicati di routine e devono essere eseguiti in base ai risultati intraoperatori e alle necessità cliniche.

9. Classificazione patologica

  1. Valutare i vetrini colorati con ematossilina ed eosina (HE) e con immunoistochimica (IHC) per valutare il livello di sinovite utilizzando il punteggio di sinovite di Krenn16.
  2. Identificare le biopsie sinoviali in modelli istologici, noti anche come patotipi, in base ai seguenti criteri17:
    Linfo-mieloide: presenza di aggregati CD20+ con punteggio 2-3, CD20 ≥ 2 e/o CD138 ≥ 2;
    Mieloidi diffusi: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 e/o CD3 ≥ 1 e CD138 ≤ 2;
    Fibroma immunitario: CD68SL < 2 e CD3, CD20 e CD138 < 1.

10. Trattamento e monitoraggio

  1. Monitorare attentamente i progressi del paziente attraverso visite di follow-up, studi di imaging e valutazioni cliniche della funzione articolare e dell'attività della malattia.
  2. Implementare strategie di gestione a lungo termine che includano l'ottimizzazione del trattamento farmacologico per prevenire futuri danni articolari e mantenere la capacità funzionale.
    NOTA: Questo protocollo si concentra sulla tecnica della biopsia artroscopica e sulla classificazione del tessuto sinoviale. Le strategie terapeutiche non sono incluse nel protocollo, poiché il trattamento basato sul patotipo rimane sperimentale e non fa parte delle attuali linee guida cliniche. Tuttavia, un riassunto degli approcci terapeutici proposti basati sui patotipi sinoviali è fornito nella Tabella 1 come riferimento.

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Risultati

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La biopsia sinoviale artroscopica è stata eseguita in un paziente con sinovite attiva della spalla e artrite infiammatoria sistemica. All'esame clinico, la spalla mostrava un range di movimento limitato e dolorabilità localizzata, in particolare nella regione anteriore. I marcatori infiammatori erano elevati (CRP: 24,23 mg/L; VES: 59 mm/h), mentre gli autoanticorpi correlati all'AR erano negativi. Il punteggio DAS28 per questo paziente era 5,81, indicando un alto livello di attività dell...

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Discussione

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Questo articolo descrive una procedura dettagliata di sinovectomia e biopsia sinoviale nella gestione dell'artrite reumatoide, in particolare quando eseguita in grandi articolazioni come la spalla. La sinovectomia può offrire sollievo sintomatico rimuovendo il tessuto sinoviale infiammato, in particolare nei casi di sinovite articolare specifica e refrattaria al trattamento. In genere è considerato un'aggiunta alla terapia farmacologica, piuttosto che un intervento primario. La sinovecto...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Ringraziamo il partecipante che ha reso possibile questo studio e ringraziamo il personale del dipartimento di Reumatologia e Ortopedia dell'Ospedale Renji della Scuola di Medicina dell'Università Jiaotong di Shanghai.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Iniezione di cloruro di sodio allo 0,9% (1000ml)BaxterA-WN-014-1
10% formalina e nbsp;Varie Non applicabile
Sistema di imaging chirurgico 560Smith-Nephew93300001
Α garza sterile dhesiveVarie Non applicabile
Artroscopio (1,9 mm, 30°)Smith-Nephew4184
Artroscopio (2,7 mm, 30°)Smith-Nephew7205682
Artroscopio (4 mm, 30°)Smith-Nephew7220287
Pince per biopsiaVarie Non applicabile
Posizione degli arti (Spider 2)Smith-Nephew72203299
Pinze per zanzareVarie Non applicabile
Toruniquet pneumaticoZimmer-Biomet60-2200-301-01
Povidone-iodo Varie Non applicabile
Sonda di ablazione a radiofrequenzaSmith-NephewASC4250-01
Sonda di ablazione a radiofrequenza (2,3 mm)Smith-NephewAC2823-01
Sistema di ablazione radiofrequenzaSmith-NephewH4500-00
Bisturi n. 11 Varie Non applicabile
Forbici dritte 11 cm Varie Non applicabile
Lama da rasoio (2,0 mm)Smith-Nephew72201507
Lama per rasoio (2,9 mm)Smith-Nephew72201509
Lama da rasoio (3,5 mm)Smith-Nephew7205306
Lama da rasoio (3,5 mm)Smith-Nephew7205345
Pieno da rasoioSmith-Nephew72201500
Sistema di rasoioSmith-Nephew72200873
Guanti chirurgici sterili  Varie Non applicabile
Sutura 4.0 Vicryl Johnsons W4993
Drape impermeabileVarie Non applicabile

Riferimenti

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