Implementazione dell'elastografia transitoria non invasiva Point of Care per la valutazione della malattia epatica nelle popolazioni pediatriche con fibrosi cistica

Summary

L'obiettivo di questo protocollo è quello di mostrare la tecnica e l'uso dell'elastografia transitoria point-of-care per i gastroenterologi pediatrici che monitorano il coinvolgimento epatobiliare e la malattia epatica avanzata da fibrosi cistica nelle persone con fibrosi cistica.

Abstract

La fibrosi cistica (FC) è una condizione ereditaria che colpisce più sistemi di organi, uno dei quali è il fegato. La presentazione e la manifestazione della malattia epatica nella FC sono varie e sono in corso ricerche per comprenderne meglio l'eziologia e le implicazioni cliniche. Alcuni studi hanno dimostrato che la malattia epatica nella FC colpisce il 10% delle persone con FC (PwCF) all'età di 10 anni e il 30% all'età di 30 anni. Lo screening e il monitoraggio del coinvolgimento epatico nella FC continuano ad evolversi man mano che vengono create nuove linee guida e terapie.

Nel 2023 sono state rilasciate nuove linee guida di consenso riguardanti la valutazione, la nomenclatura e il monitoraggio della malattia epatica nella FC. Due nuovi termini definiscono l'impatto della FC sul fegato: FC coinvolgimento epatobiliare (CFHBI) e malattia epatica associata alla fibrosi cistica avanzata (aCFLD). Il monitoraggio e la valutazione della progressione della malattia epatica nella FC richiedono un attento monitoraggio di laboratorio in coordinamento con l'imaging. Un pilastro della valutazione della PwCF per CFHBI include la scansione elastografica per determinare le misurazioni della rigidità epatica per valutare la possibile fibrosi. Un approccio conveniente, portatile e non invasivo per completare le valutazioni dell'elastografia è l'elastografia transitoria point-of-care (POCTE).

Questo articolo tratterà l'uso e l'utilità di POCTE per quanto riguarda la valutazione di CFHBI e aCFLD nella popolazione pediatrica con FC. Più specificamente, questo articolo fornirà informazioni di base sulle linee guida su quando e come utilizzare POCTE nella cura della PwCF. Fornirà inoltre istruzioni dettagliate su come eseguire POCTE, come interpretare i risultati, i passaggi successivi nella cura, i limiti di POCTE e altre considerazioni sul suo utilizzo. Infine, questo articolo descriverà un progetto di miglioramento della qualità che implementa POCTE per la prima volta in una grande clinica pediatrica per la fibrosi cistica.

Introduction

Il recettore della conduttanza transmembrana della fibrosi cistica (CFTR) codifica per un canale epiteliale del cloro attivato da cAMP che regola le secrezioni di muco esocrino all'interno di più sistemi, tra cui polmoni, pancreas, intestino, dotti biliari intraepatici, cistifellea, ghiandole sudoripare e organi riproduttivi. Errori nella sintesi proteica del CFTR portano alla fibrosi cistica (FC), una malattia caratterizzata da produzione sistemica di muco ispessito, alterato flusso di muco e aumento dell'infiammazione. Le terapie modulanti del recettore transmembrana CF (CFTR) mirano agli errori nella sintesi proteica e correggono o stabilizzano la proteina difettosa che causa la malattia¹. Negli anni 2010 le terapie modulanti efficaci sono diventate ampiamente disponibili ed efficaci nel trattamento della fibrosi cistica (FC) e ora l'80% delle persone affette da FC è idoneo al trattamento. Queste terapie stanno prolungando e migliorando la vita delle persone con FC (PwCF). Man mano che i pazienti vivono più a lungo, è emersa una maggiore attenzione al coinvolgimento epatico nella FC. Le manifestazioni del coinvolgimento epatico nella fibrosi cistica variano nella presentazione e nella gravità. Le due manifestazioni più comuni della FC all'interno del sistema epatico sono l'aumento degli enzimi epatici² e la steatosi epatica^3, con molti pazienti che progrediscono verso la fibrosi. L'impatto della FC sul sistema epatico è ben documentato e richiede un attento monitoraggio poiché la progressione della fibrosi può portare all'insufficienza epatica.

Nel 2023, la Cystic Fibrosis Foundation, in coordinamento con molti esperti nei campi della gastroenterologia, dell'epatologia, della nutrizione, della pneumologia, della farmacia, nonché con le persone affette da FC (PwCF) e i loro caregiver, ha creato nuove linee guida per la valutazione della malattia epatica nella FC. Queste nuove linee guida stabiliscono i criteri per definire la malattia epatica nella FC e forniscono raccomandazioni per il monitoraggio¹. Due termini chiave che sono stati definiti sono il coinvolgimento epatobiliare della FC (CFHBI) e la malattia epatica associata alla fibrosi cistica avanzata (aCFLD)¹. La CFHBI è un'ampia categorizzazione che assegna un punteggio al grado di malattia epatica all'inizio della progressione, mentre la CFLD definisce il punto in cui il danno epatico è irreversibile (con fibrosi significativa o segni di ipertensione portale) e può richiedere interventi come il trapianto. Una descrizione più dettagliata di queste categorizzazioni esula dallo scopo di questo articolo, ma i lettori possono fare riferimento alle nuove linee guida per ulteriori informazioni¹. È importante sottolineare che parte di queste categorizzazioni è il grado di fibrosi o rigidità epatica nel contesto della fibrosi cistica, come si vede sull'elastografia. L'attuale raccomandazione per la misurazione della rigidità epatica include un'elastografia epatica di base per quelli con CFHBI per valutare la gravità di CFHBI o aCFLD¹. La rigidità epatica può essere misurata attraverso diverse tecniche, tra cui la risonanza magnetica con elastografia, l'ecografia con elastografia e l'elastografia transitoria point-of-care (POCTE).

POCTE misura la rigidità e la steatosi all'interno del fegato attraverso vibrazioni pulsatili tramite una sonda portatile; Le vibrazioni si muovono attraverso il fegato e si riflettono sulla sonda⁴. Queste misure di resistenza al movimento e la velocità con cui le onde di vibrazione tornano alla sonda consentono l'interpretazione della rigidità e della steatosi⁴. Questa modalità consente di misurare in ambulatorio la rigidità epatica 4,5,6,7,8,9. Il POCTE, in particolare, offre molti vantaggi in quanto può essere completato da medici, infermieri e tecnici in clinica dopo una breve formazione¹⁰. I suoi risultati possono essere letti da un gastroenterologo qualificato e non richiedono l'esperienza di un radiologo. Ciò consente una comoda tecnica in studio che consente ai pazienti di risparmiare tempo e denaro. Inoltre, questo imaging può essere eseguito in gran parte senza l'uso di sedazione, poiché viene eseguito in modo rapido e indolore, il che lo rende generalmente ben tollerato per i pazienti di età superiore ai 5 e¹¹ anni. Una diagnosi di CFHBI può essere stabilita con una rigidità epatica superiore a 5,95 kilopascal (kPa) tramite POCTE, e una diagnosi di aCFLD può essere stabilita con misurazioni superiori a 8,7 kPa ^1,11. Si teme che la variabilità nelle misurazioni della rigidità tramite POCTE possa verificarsi a causa di varianze intrapersonali e interpersonali, nonché di varianze tra le popolazioni di studio¹². Una probabile causa di queste differenze è la mancanza di uniformità all'interno del fegato ad ogni misurazione, poiché la fibrosi può avere un aspetto irregolare. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che sono probabili ampie discrepanze nella rigidità nel contesto di una CFLD. L'uso di POCTE in ambito pediatrico rispetto a quello per adulti presenta una nuova serie di sfide. In primo luogo, ci sono dati più limitati sull'uso di POCTE nei pazienti pediatrici e meno studi che determinano gli intervalli di riferimento pediatrici. Inoltre, l'esecuzione di questi test può essere impegnativa nei pazienti pediatrici più giovani in quanto richiede che il paziente sia in grado di sdraiarsi e seguire le istruzioni. Si raccomanda inoltre ai pazienti di digiunare per diverse ore prima di ottenere POCTE poiché ci sono stati studi che suggeriscono che mangiare può influire sulle misurazioni della rigidità epatica su POCTE⁸. Tuttavia, in pediatria il digiuno può essere molto impegnativo a seconda dell'età del paziente (soprattutto neonati o bambini piccoli). C'è una ricerca in corso su questo argomento che ha messo in dubbio se le differenze nel digiuno rispetto al POCTE non a digiuno portino a differenze clinicamente rilevanti. Uno studio recente ha suggerito che queste differenze potrebbero non essere clinicamente rilevanti¹³. Sebbene ci siano delle limitazioni, l'uso di POCTE per stabilire CFHBI e aCFLD è uno strumento pratico e utile per valutare la rigidità epatica. In questo articolo descriviamo l'uso, l'applicazione clinica e l'interpretazione dei risultati POCTE durante la valutazione di CFHBI o aCFLD.

Protocol

La clinica in cui questo è stato implementato era una grande clinica pediatrica per la fibrosi cistica situata a Dallas, in Texas, con una popolazione di quasi 300 pazienti con PwCF. Questo progetto era esente dall'IRB in quanto ritenuto un miglioramento della qualità. Il posizionamento appropriato del paziente e la selezione dello strumento sono necessari per creare misurazioni accurate della rigidità epatica. Una volta impostata correttamente, la sonda deve essere posizionata in modo da ottenere i migliori risultati, seguita dall'interpretazione dei dati.

1. Selezione della dimensione della sonda

1. Utilizzare prima una sonda di medie dimensioni per stabilire lo spazio intercostale per il paziente. Se la sonda non si trova nello spazio intercostale, passare alle sonde di dimensioni piccole o extra-large.
2. Nella popolazione pediatrica, utilizzare una sonda di dimensioni più piccole nei pazienti più giovani e più piccoli. Utilizzare una sonda più piccola se il perimetro toracico è inferiore a 75 cm e la sonda più piccola disponibile se il perimetro toracico è inferiore a 45 cm.
   NOTA: Le sonde più piccole potrebbero non essere in grado di raccogliere dati con parametri di attenuazione controllata (CAP).

2. Posizione del paziente e dell'operatore (Figura 1)

1. Far sdraiare il paziente sulla schiena su un lettino da visita con il lato destro del corpo rivolto verso l'operatore (Figura 1A, C).
2. Chiedi al paziente di avere il braccio destro dietro la testa e la gamba destra incrociata sulla gamba sinistra. Chiedi loro di curvare o abdurre il lato destro del corpo verso l'esterno per rendere il lato destro della gabbia toracica prominente rivolto verso l'operatore. Ricordare al paziente di rimanere fermo per garantire che le misure siano accurate (Figura 1A, C).
3. Far sedere l'operatore su una sedia accanto al tavolo da visita, rivolto verso il paziente e lo schermo del POCTE con l'avambraccio destro appoggiato sul tavolo da visita mentre tiene il peso della sonda. Chiedere all'operatore di usare la mano sinistra per controllare la direzione e l'angolo della sonda (Figura 1B, C).
4. Chiedere all'operatore di posizionare la sonda nello spazio intercostale perpendicolare al paziente, dove lo xifoide intersecherebbe la linea ascellare media. Se questo spazio non funziona correttamente, chiedere all'operatore di spostarsi verso l'alto o verso il basso di uno spazio intercostale (Figura 1B, D).
5. Applicare il gel per ultrasuoni sul paziente in cui verrà posizionata la sonda.

3. Configurazione del POCTE

1. Aprire il profilo del paziente o creare un nuovo profilo dell'esame inserendo le informazioni personali del paziente (Figura 2).
2. Assicurarsi di selezionare la modalità di dimensione della sonda corretta sulla macchina (Figura 3, scatola marrone).
3. Premi il pulsante di riproduzione per avviare l'esame.

4. Raccolta dei dati

1. Una volta posizionata correttamente la sonda, premere il pulsante sulla sonda per iniziare la raccolta dei dati. Il paziente sentirà una vibrazione proveniente dalla sonda.
2. Risoluzione dei problemi e raccolta appropriata (specifica per la macchina POCTE di riferimento [vedi Tabella dei materiali])
3. Segnale a ultrasuoni (modalità TM): durante la raccolta dei dati, monitorare il segnale a ultrasuoni in modalità TM per garantire un'adeguata raccolta dei dati. Se il segnale non segue uno schema uniforme e stratificato, riposizionare la sonda per correggere il contenuto di grasso, la vascolarizzazione, la struttura, i lobi polmonari o inferiori del fegato che causano interruzioni del segnale. Aggiungere altro gel per ultrasuoni per migliorare il segnale (Figura 4).
   1. Coordinare la pressione e la posizione corrette: Sullo schermo vengono visualizzati due grandi cerchi, blu e arancioni. Questi cerchi dovrebbero avere un segno di spunta per garantire la corretta posizione e pressione della sonda nello spazio del fegato. Inoltre, assicurarsi che ci siano 4 barre verdi per indicare la pressione appropriata applicata con la sonda al fegato. Se non è possibile ottenerlo, provare a spostare la sonda in uno spazio diverso, aggiungere altro gel, regolare l'angolo della sonda o regolare la pressione applicata alla sonda (Figura 5).
   2. Propagazione dell'onda trasversale: Garantire il posizionamento appropriato della sonda osservando la mappa dell'onda trasversale. Per la raccolta dei dati è necessario un modello d'onda parallelo. Riposizionare la sonda per rimuovere gli errori comuni come le onde A o E (Figura 6).
   3. Per completare la raccolta dei dati sono necessarie dieci misure valide. Assicurarsi che non ci sia troppa variabilità all'interno delle misure raccolte assicurandosi che l'IQR di rigidità (kPa) sia inferiore al 30% (Figura 3, caselle verdi e arancioni).

5. Lettura e interpretazione del POCTE

1. Parametro di attenuazione controllata (CAP)
   1. La CAP è una misura della steatosi; riportalo come valore mediano di tutti i punti dati, in decibel per metro (dB/m) (Figura 3, riquadro blu).
   2. Cerca la steatosi epatica quando i valori sono superiori a 250 ^14,15.
2. Rigidità (kPa)
   1. Misura la rigidità o l'elasticità (E) in kPa e riporta come valore mediano di tutti i punti dati. (Figura 3, riquadro arancione).
   2. Stabilire una diagnosi di CFHBI se la rigidità epatica è superiore a 5,95 kilopascal (kPa) tramite TE e una diagnosi di aCFLD con misurazioni superiori a 8,7 kPa¹.
3. Onda trasversale
   1. La velocità delle onde aiuta a determinare la rigidità del fegato. Misurare la velocità delle onde in metri al secondo (m/s) e riportare come valore mediano tutti i punti dati raccolti (Figura 3, riquadro arancione).
   2. Stabilire una diagnosi di CFHBI con una rigidità epatica > 1,45 m/s tramite POCTE e una diagnosi di aCFLD con misurazioni superiori a 1,84 m/s¹.
4. Intervallo interquartile (IQR) e IQR/M
   1. L'IQR rappresenta l'intervallo intorno al valore mediano in cui risulta il 50% di tutte le misurazioni valide (Figura 3, riquadro arancione).
   2. Dividi l'IQR per la mediana ed esprimilo in percentuale. Utilizzare questo valore IQR/M per valutare la rigidità. Ripetere il test se il valore è >30%.

6. Passaggi successivi basati sui risultati di POCTE

1. Misure normali
   1. Se tutte le misurazioni sono normali, chiedere a PwCF con CFHBI o aCFLD di continuare a sottoporsi a POCTE ogni anno indipendentemente dalle normali misurazioni.
   2. Se tutte le misurazioni sono normali e il paziente non ha CFHBI o aCFLD, prendere in considerazione la possibilità di ritardare la POCTE fino a quando il paziente non soddisfa altri criteri diagnostici per la CFHBI.
      NOTA: La nostra pratica clinica consiste nell'ottenere POCTE ogni anno per tutti i pazienti, indipendentemente dal fatto che siano idonei per CFHBI.
2. Misurazioni della rigidità aumentata
   1. Una volta che le misurazioni della rigidità sono elevate per qualificarsi per CFHBI o aCFLD, chiedere ai pazienti di sottoporsi a POCTE almeno una volta all'anno (POCTE più frequente se ci sono cambiamenti clinici prima).
3. Misure non valide
   1. Se le misurazioni non sono valide (IQR/M > 30%), ripetere il POCTE il prima possibile.

7. Considerazioni specifiche per la pediatria

1. Collaborazione con Test
   NOTA: I pazienti più giovani possono avere difficoltà a collaborare con POCTE in quanto richiede loro di rimanere fermi per diversi minuti e seguire le istruzioni. Nella nostra clinica non iniziamo a prendere in considerazione la POCTE fino a quando un paziente non ha 3 anni (che è il momento in cui l'ecografia è raccomandata nelle linee guida CFHBI) a meno che non ci siano altre preoccupazioni.
   1. Per cercare di migliorare il comfort del paziente pediatrico con il test, usa sempre un linguaggio adatto ai bambini e spiega il processo del test. Ad esempio, quando istruite un giovane paziente a trattenere il respiro, chiedetegli di fare delle bolle con le guance o chiedete per quanto tempo può essere un pesce e trattenere il respiro. Offriti di far vedere e toccare al paziente la sonda prima di iniziare il test. Offriti di modellare il test sul loro genitore/tutore per farlo sentire più a suo agio.
   2. Alcuni pazienti non saranno in grado di trattenere il respiro come indicato nonostante il coaching. Procedi con il test, ma tieni presente che i risultati potrebbero essere stati influenzati.
   3. A volte, anche dopo molteplici tentativi di coaching e di vari metodi per aiutare i pazienti a completare il POCTE, alcuni pazienti non ci riescono. In questi casi, terminare il POCTE e riprovare dopo 6 mesi o 1 anno.
2. Digiuno
   NOTA: Il digiuno può essere impegnativo in pediatria, soprattutto per i pazienti giovani. Inoltre, le pwCF sono spesso sovraccaricate da test e richieste. Nel nostro studio, non richiediamo ai pazienti di digiunare per il POCTE.
   1. Nei pazienti di età pari o superiore a 10 anni che si stanno sottoponendo a test orali di tolleranza al glucosio e stanno per digiunare per questo, ottenere POCTE a tali visite.

Results

Per implementare un migliore screening epatico e, in particolare, l'uso di POCTE nella nostra clinica, è stato progettato un progetto di miglioramento della qualità (QI). Sono stati creati strumenti di miglioramento della qualità come Global Aim, SMART Aim, mappe di processo e diagrammi dei driver chiave. Gli interventi sono stati implementati tramite cicli Plan-Do-Study-Act (PDSA), per un totale di quattro cicli. Entro l'ultimo ciclo PDSA, con un intervallo di date compreso tra il 1° settembre 2023 e il 31 agosto 2023, ...

Discussion

L'uso di POCTE in ambito clinico consente valutazioni convenienti, efficienti e ben tollerate della rigidità epatica in PwCF 1,4,5,6,7,8,9. Le nuove linee guida per la valutazione della malattia epatica nella FC si concentrano in modo prominente sull'imaging...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan o altri POCTE	Echosense o altri POCTE	N/A	Macchina POCTE
Gel per ultrasuoni	Se disponibile	N/A	Da utilizzare con POCTE
Sonda ad ultrasuoni (misure assortite)	Ecosenso	N/A	Sonda POCTE