La denervazione renale mediata dall'ozono (RDN) guidata da TC mediante iniezione di una miscela di gas O2-O 3 attorno ai gangli lombari riduce il carico di farmaci antipertensivi e consente di ottenere un migliore tasso di controllo della pressione sanguigna a casa. Presentiamo una nuova tecnica RDN semplificata, unilaterale e priva di mezzo di contrasto che riduce al minimo il danno dell'arteria renale nel trattamento di pazienti con ipertensione resistente (RH).
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Articolo metodologico
Miglioramento del controllo della pressione arteriosa domiciliare mediante denervazione renale mediata da ozono guidata da TC per pazienti con ipertensione resistente
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In questo articolo
Sommario
Abstract
L'accumulo di prove da studi clinici negli ultimi anni ha costantemente sostenuto l'efficacia dell'abbassamento della pressione sanguigna (BP) della denervazione simpatica renale (RDN). Tuttavia, la tecnica RDN basata su catetere più utilizzata presenta ancora dei limiti nella pratica clinica. Pertanto, è necessario sviluppare un approccio RDN alternativo per il controllo della pressione arteriosa. Nel nostro precedente studio clinico, abbiamo dimostrato che l'RDN mediato dall'ozono guidato da CT riduce efficacemente la pressione arteriosa sia ambulatoriale che ambulatoriale a 12 settimane dopo la procedura in pazienti con ipertensione resistente (RH). In questo studio, abbiamo ulteriormente valutato l'efficacia di questa tecnica nel controllo domiciliare della pressione arteriosa di 15 pazienti con RH. Sulla base dell'uso ridotto di farmaci anti-ipertensione dopo la procedura, i tassi di controllo della pressione arteriosa domiciliare (<140/90 mmHg) per la coorte complessiva sono stati del 60,0%/93,3%, 80,0%/100% e 80,0%/100% rispettivamente alle settimane 4, 8, 12 e del 57,1%/90,91, 81,8%/100% e 90,9%/100% alle settimane 4, 8, 12 per i pazienti con funzionalità renale normale al basale. Inoltre, il 33,3% dei pazienti ha raggiunto l'obiettivo ottimale di pressione arteriosa mattutina di ≤135/85 mmHg. Non sono state segnalate complicanze intra o post procedura. Presentiamo una tecnica RDN semplificata, operata unilateralmente e priva di mezzo di contrasto che evita il danno dell'arteria renale nella gestione dell'RH.
Introduzione
L'ipertensione resistente (RH) viene diagnosticata quando gli individui non raggiungono gli obiettivi di pressione arteriosa nonostante l'assunzione di tre farmaci antipertensivi, o quando gli individui raggiungono l'obiettivo di pressione arteriosa ma richiedono quattro o più farmaci antipertensivi1. L'RH è collegata a un rischio significativamente più elevato di eventi avversi cardiovascolari e renali2. La denervazione simpatica renale (RDN) - dalla simpatectomia chirurgica o dall'attuale RDN basata su catetere - si è dimostrata efficace nel trattamento dell'RH 3,4,5.
A causa dell'invasività e dei gravi effetti collaterali, la simpatectomia chirurgica è stata eliminata. Ci sono ancora alcune limitazioni per la RDN basata su catetere, tra cui la dipendenza dal contrasto, la potenziale lesione dell'arteria renale, il rapporto costo-efficacia relativamente inferiore e la necessità di un'assistenza speciale per il catetere6. Queste limitazioni evidenziano la necessità di migliorare gli approcci RDN. Negli ultimi anni, sono state introdotte altre tecniche RDN, come l'RDN mediato dall'etanolo perivascolare guidato dalla TC, l'RDN transuretrale laparoscopica e l'RDN unilaterale perivascolare laparoscopica, dimostrando un'efficace riduzione della pressione arteriosa 7,8,9,10.
Il ganglio simpatico, in particolare i gangli di T9-L2, sono componenti importanti dell'innervazione simpatica renale e sono convenienti da colpire sotto la guida TC11,12. Il ganglio spatico è stato il primo bersaglio per la RDN in chirurgia. Un recente esperimento sugli animali ha dimostrato che l'iniezione di etanolo nel ganglio del tronco celiaco ha portato a una significativa riduzione della pressione arteriosa. Alte concentrazioni di ozono (18-30 μg/mL) favoriscono un aumento dei tassi di apoptosi e morte cellulare dei neuroblasti13. Il nostro studio precedente ha dimostrato che l'RDN mediato dall'ozono guidato da TC ha abbassato efficacemente la pressione arteriosa ambulatoriale e ambulatoriale 12 settimane dopo la procedura nei pazienti con RH14. In questo studio, valutiamo i cambiamenti nel regime anti-ipertensivo e l'effetto del tasso di controllo della pressione arteriosa domiciliare di questo approccio di RDN.
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Protocollo
Questo studio è stato approvato dal Consiglio etico dell'ospedale della Croce Rossa di Guangzhou (n. 2022-145-01) e il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'arruolamento. Questo studio clinico a braccio singolo è stato progettato e registrato nel Chictr.org.cn (ChiCTR2300071375).
1. Disegno dello studio
NOTA: Si trattava di uno studio clinico prospettico, a braccio singolo, volto a osservare il tasso di controllo della pressione arteriosa domiciliare nei pazienti prima e dopo la procedura.
- Stabilire i seguenti criteri inclusivi: età compresa tra i 18 e gli 80 anni; pazienti ipertesi con pressione arteriosa che rimane elevata sopra i 140/90 mmHg anche con l'uso contemporaneo di tre farmaci antipertensivi di classi diverse, tra cui comunemente un diuretico; o pazienti la cui pressione arteriosa raggiunge meno di 140/90 mmHg con ≥4 farmaci antipertensivi.
- Escludere i seguenti pazienti: ipertensione secondaria diagnosticata; deformità spinali o infettive; precedente angioplastica dell'arteria renale o denervazione con catetere; precedente ablazione con radiofrequenza del disco vertebrale interno lombare o blocco simpatico; e una storia di infarto del miocardio, accidente vascolare cerebrale o attacco ischemico transitorio entro 3 mesi prima dell'arruolamento; pazienti che non hanno caricato le bilance in modo tempestivo come richiesto durante il periodo di follow-up.
- Valutazione del carico di farmaci antipertensivi (AHMB)
- Valutare il carico di farmaci antipertensivi contando il numero di classi di farmaci, ignorando le dosi. Quando i criteri per la riduzione dei farmaci sono soddisfatti, considerare l'interruzione di una classe di farmaci, indipendentemente dal dosaggio, come riduzione di un onere. Per mantenere l'aderenza e prevenire modifiche terapeutiche non provate, chiedi al team di follow-up di verificare settimanalmente il piano terapeutico con i pazienti e assicurarsi che quelli idonei alla riduzione seguano gli aggiustamenti prescritti.
- Impostare i criteri per ridurre i farmaci antipertensivi come pressione arteriosa sistolica (SBP) ≤ 110 mmHg su almeno due misurazioni consecutive dopo la procedura.
- Monitor della pressione arteriosa domestica
- Per garantire l'accuratezza della misurazione della pressione arteriosa a domicilio, formare tutti i pazienti a misurare formalmente la pressione arteriosa a casa in quattro diversi punti orari ogni giorno in modo standardizzato: al risveglio, alle 10:00, alle 16:00 e prima di coricarsi. Richiedere ai pazienti di registrare le letture della pressione arteriosa a casa su un modulo di registrazione, che verrà raccolto dal team dello studio ogni settimana durante il follow-up. Definisci il controllo della pressione arteriosa domiciliare come una pressione arteriosa sistemica di ≤140 mmHg e una pressione arteriosa diastolica (DBP) di ≥90 mmHg.
NOTA: Un dispositivo elettronico automatico è stato utilizzato per misurare la pressione arteriosa brachiale.
- Per garantire l'accuratezza della misurazione della pressione arteriosa a domicilio, formare tutti i pazienti a misurare formalmente la pressione arteriosa a casa in quattro diversi punti orari ogni giorno in modo standardizzato: al risveglio, alle 10:00, alle 16:00 e prima di coricarsi. Richiedere ai pazienti di registrare le letture della pressione arteriosa a casa su un modulo di registrazione, che verrà raccolto dal team dello studio ogni settimana durante il follow-up. Definisci il controllo della pressione arteriosa domiciliare come una pressione arteriosa sistemica di ≤140 mmHg e una pressione arteriosa diastolica (DBP) di ≥90 mmHg.
- Sicurezza: Segnala e registra tutti i possibili eventi avversi tramite telefonate, app di messaggistica o in ambulatorio. Le potenziali complicanze includono ipotensione ortostatica, disfunzione gastrointestinale, disuria e disfunzione erettile maschile.
2. Preparazione prima della procedura (allenamento in posizione prona per i pazienti in reparto)
- Chiedi al paziente di assumere una posizione prona sul letto, estendendo le braccia parallelamente sopra la testa.
- Posiziona un cuscino sotto il basso addome per appiattire la curva lombare, assicurandoti che la schiena e i glutei siano allo stesso livello.
NOTA: Il posizionamento del cuscino può variare in base al tipo di corpo individuale. - Esegui questo esercizio due volte al giorno per 2-3 giorni con l'obiettivo di mantenere la posizione ferma per almeno 20 minuti.
3. Denervazione renale mediata dall'ozono (in laboratorio TC)
- Rimuovere l'indumento superiore del paziente per esporre il busto.
- Collegare gli elettrodi e collegarli a un monitor per elettrocardiogramma.
- Misurare la pressione sanguigna supina.
- Far passare il paziente in posizione prona, garantendo comfort e stabilità.
- Per i punti di riferimento sulla superficie del corpo, posizionare un filo metallico sulla linea mediana del tronco (approssimativamente a livello di T12-L3) che funga da riferimento per la distanza di deviazione dalla linea mediana del punto di puntura della superficie corporea sotto guida CT (punto C nella Figura 1).
- Identificare il bersaglio della puntura
- Utilizzare uno scanner TC per ottenere immagini anteroposteriori e laterali della colonna lombare (intervallo: da S2 a T11) per il conteggio delle vertebre e la valutazione delle vertebre di transizione.
- Sulle immagini trasversali, identificare il livello di origine dell'arteria renale sinistra e determinare il punto target dell'iniezione (punto A nella Figura 1) nel terzo anterolaterale del bordo vertebrale destro a questo livello.
NOTA: Se l'arteria renale si trova direttamente al di sotto del processo trasverso allo stesso livello, regolare il livello di iniezione per evitare il processo trasverso. - Registrare la posizione del piano trasversale corrispondente.
- Misurazione dei parametri di puntura guidata da CT
- Nell'immagine trasversale selezionata al punto 3.6.2, identificare il punto target di iniezione A (Figura 1) nel terzo anterolaterale del lato vertebrale.
NOTA: Il punto target deve essere al di sotto della fascia del muscolo psoas maggiore omolaterale, a ~2-3 mm di distanza dall'arteria renale sinistra. - Disegna una linea da A lungo il bordo laterale esterno dello psoas maggiore sinistro. L'intersezione di questa linea con la superficie del corpo è il punto di puntura cutanea B, con il filo metallico sulla superficie del corpo lombare corrispondente al punto C. Misurare la lunghezza di AB (profondità di inserimento dell'ago), l'angolo tra AB e BC (angolo di puntura Q) e la lunghezza di BC (distanza laterale del punto di puntura della superficie corporea dalla linea mediana (Figura 1)).
NOTA: Assicurarsi che l'ago rimanga interamente all'interno dello psoas maggiore per tutta la sua traiettoria.
- Nell'immagine trasversale selezionata al punto 3.6.2, identificare il punto target di iniezione A (Figura 1) nel terzo anterolaterale del lato vertebrale.
- Posizionamento del punto di puntura superficiale
- Regolare il letto nella posizione registrata al punto 3.6.2. Attivare la linea di posizionamento laser e segnare due linee utilizzando un pennarello: una lungo la linea di proiezione (linea A) e l'altra lungo la linea metallica preposizionata sulla linea mediana della superficie del corpo (linea B). L'intersezione di queste due linee è il punto C del passaggio 3.5.
- Rimuovere il filo metallico e segnare il punto di puntura B sulla riga A in base alla lunghezza del segmento BC misurata al punto 3.7.
- Protocollo di puntura
- Inserire un ago da 21 G con segnapunti di lunghezza nel punto B, forando all'angolo predeterminato rispetto alla profondità prevista. Eseguire scansioni continue dello spessore della fetta di 2 mm attorno al punto di puntura ± 0,4-0,8 cm per confermare la punta dell'ago.
NOTA: Se si incontra una resistenza, che indica un angolo di puntura eccessivo e un contatto ago-vertebra, ritrarre e regolare nuovamente l'angolo di puntura sotto la guida CT. - Collegare una siringa da 10 ml, assicurarsi che non venga aspirato sangue o gas, quindi iniettare 2 ml di ropivacaina al 10%. Utilizzare una siringa da 20 ml per prelevare 10 ml di miscela di gas O2-O 3 da un generatore di ozono medicale e iniettare lentamente lungo l'ago. Ripetere la TAC per mostrare la distribuzione dell'ozono.
NOTA: La concentrazione di ozono è di 30 μg/mL.
- Inserire un ago da 21 G con segnapunti di lunghezza nel punto B, forando all'angolo predeterminato rispetto alla profondità prevista. Eseguire scansioni continue dello spessore della fetta di 2 mm attorno al punto di puntura ± 0,4-0,8 cm per confermare la punta dell'ago.
- Dopo la procedura, chiedere al paziente di sdraiarsi in posizione supina e misurare la pressione arteriosa del bracciale ogni 5 minuti. Assicurarsi che il monitoraggio nella sala TC duri almeno 20 minuti.
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Risultati
Caratteristiche di base:
Inizialmente, sono stati selezionati 20 pazienti. Sono stati esclusi due pazienti con diagnosi di stenosi dell'arteria renale e uno con sindrome delle apnee notturne, con il risultato di 17 pazienti eleggibili per l'inclusione. Di questi 17 pazienti, due non sono stati in grado di continuare il follow-up. Infine, in questa osservazione clinica sono stati inclusi 15 pazienti, con un'età compresa tra 65,1 ± 10,8 anni. Sei pazienti (6/15; 40,0%) presentavano disfunzione renale cr...
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Discussione
Il nostro studio precedente ha dimostrato che l'RDN mediato dall'ozono riduce significativamente la pressione arteriosa in ospedale, in ufficio e in ambulatorio, nonché l'uso di farmaci antipertensivi. La riduzione della pressione arteriosa è stata rapida e si è protratta per tutte le 12 settimane di follow-up. Inoltre, abbiamo osservato che l'effetto di abbassamento della pressione arteriosa era particolarmente degno di nota nei pazienti con funzionalità renale normale al basale
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse finanziari da dichiarare.
Ringraziamenti
Questo studio è finanziato dall'Ufficio municipale per la scienza e la tecnologia di Guangzhou (2023A03J0984 e 2024A03J0654).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Scanner CT | General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA | ||
| Metro a nastro graduato | nessuna marca | ||
| Pennarello | non specificato marca non specificata Generatore | ||
| di ozono medico | Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Germania | ||
| Filo metallico | nessuna marca | ||
| Peit ago | Hakko Co., Ltd. GIAPPONE | 21 G x 150 mm | |
| Ropivacaina cloridrato Iniezione | AstraZeneca AB | 100 mg/10 ml Confezione | |
| monouso per puntura | nessuna marca | contenente tamponi di cotone sterili, garza sterile, telo chirurgico sterile, una siringa da 5 ml e una siringa da 20 ml. |
Riferimenti
- Carey, R. M., et al. Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 72 (5), e53-e90 (2018).
- Irvin, M. R., et al. Apparent treatment-resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J Am Soc Hypertens. 8 (6), 405-413 (2014).
- Crile, G. The clinical results of celiac ganglionectomy in the treatment of essential hypertension. Ann Surg. 107 (6), 909-916 (1938).
- Smithwick, R. H., Thompson, J. E. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 152 (16), 1501-1504 (1953).
- Bhatt, D. L., et al. Long-term outcomes after catheter-based renal artery denervation for resistant hypertension: Final follow-up of the randomised SYMPLICITY HTN-3 trial. Lancet. 400 (10361), 1405-1416 (2022).
- Vinayak, M., Olin, J. W., Stone, G. W. The ongoing odyssey of renal denervation. J Am Coll Cardiol. 82 (19), 1824-1827 (2023).
- Hering, D., et al. Transurethral renal pelvic denervation: A feasibility trial in patients with uncontrolled hypertension. Hypertension. 79 (12), 2787-2795 (2022).
- Luo, G., Zhu, J. J., Yao, M., Xie, K. Y. Computed tomography-guided chemical renal sympathetic nerve modulation in the treatment of resistant hypertension: A case report. World J Clin Cases. 9 (32), 9970-9976 (2021).
- Gao, C., et al. Laparoscopic-based perivascular unilateral renal sympathetic nerve denervation for treating resistant hypertension: A case report. Hypertens Res. 42 (8), 1162-1165 (2019).
- Ricke, J., et al. Renal sympathetic denervation by CT-guided ethanol injection: A phase ii pilot trial of a novel technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 39 (2), 251-260 (2016).
- Kirkpatrick, J. J., Foutz, S., Leslie, S. W. Anatomy, abdomen and pelvis: Kidney nerves. StatPearls. , StatPearls Publishing LLC. Treasure Island, FL. (2022).
- García-Touchard, A., Sañudo, J. R. Renal denervation. Importance of knowledge of sympathetic nervous system anatomy in refining the technique. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 72 (7), 531-534 (2019).
- Orlandin, J. R., et al. Evaluation of targeted oxidative stress induced by oxygen-ozone in vitro after ischemic induction. Redox Rep. 27 (1), 259-269 (2022).
- Li, L., et al. Ct-guided ozone-mediated lumbar-renal sympathetic denervation for resistant hypertension treatment: A pilot single-arm clinical trial. Cardiovasc Revasc Med. 67, 51-57 (2024).
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