Tecnica ibrida nuova e innovativa per la dissezione aortica di tipo A

Sommario

Il protocollo descrive la sostituzione dell'aorta ascendente combinata con la copertura endovascolare dell'intero arco aortico con un innesto di stent fenestrato in un paziente con dissezione aortica acuta di tipo A in assenza di una lacerazione dell'arco aortico.

Abstract

La dissezione aortica acuta di Stanford di tipo A (TAAD) è un'emergenza chirurgica caratterizzata da un alto tasso di mortalità e numerose complicanze. Nel trattamento della TAAD, la tempistica dell'intervento chirurgico e la scelta della procedura chirurgica sono di fondamentale importanza. La ricostruzione totale dell'arco aortico a cielo aperto rimane il gold standard per la chirurgia dell'arco aortico ed è una delle procedure più impegnative. Tuttavia, questo approccio è invasivo, relativamente lungo e associato a sanguinamento sostanziale, che richiede alti livelli di abilità dell'operatore e comporta il rischio di molteplici complicanze, in particolare neurologiche. Questo rapporto descrive una nuova procedura ibrida denominata Open Ascending Aorta Replacement Combined with Fenestrated Total Aortic Arch Stenting. È stato selezionato un caso in cui la lesione non coinvolgeva l'arco aortico, almeno sul lato di maggiore curvatura dell'arco. È stata eseguita la sostituzione dell'aorta ascendente, seguita da un intervento sull'arco con innesti di stent auto-modificati per preservare i rami nativi dell'arco aortico. Questo approccio consente una rapida semplificazione della procedura, evita l'ipotermia profonda o l'arresto circolatorio associati alla chirurgia convenzionale a cielo aperto e mitiga le complicanze neurologiche.

Introduzione

La dissezione aortica è una rara emergenza cardiovascolare associata a un alto tasso di mortalità; tuttavia, la sua incidenza è aumentata negli ultimi anni mentre l'età di insorgenza è diminuita, in particolare per la dissezione aortica di Stanford di tipo A (TAAD)^1,2. La sostituzione aortica rimane la procedura più comune utilizzata per la TAAD³. Si riscontrano numerose complicanze postoperatorie e i tassi di mortalità sono elevati a causa di traumi significativi e arresto circolatorio ipotermico prolungato ^4,5.

Lo sviluppo della riparazione endovascolare dell'aorta toracica (TEVAR) ha portato alla nascita della chirurgia ibrida ^6,7,8, rendendo la procedura minimamente invasiva e meno complessa. Sebbene esistano indicazioni rigorose, la ridotta perdita di sangue, un tempo operatorio più breve e l'assenza di arresto ipotermico profondo mitigano l'alto rischio di complicanze postoperatorie.

La chirurgia ibrida ha l'obiettivo di accorciare i tempi di recupero funzionale. La parte ascendente dell'aorta è stata sostituita, indipendentemente dal fatto che la radice fosse stata gestita. L'arco è stato fenestrato con innesti di stent (SG) e uno stent ha coperto la parte discendente per allargare il lume reale. Questa tecnica ibrida si traduce in tempi operatori più brevi, diminuzione della perdita di sangue e il rischio di eventi neurologici postoperatori e complicanze significative sono paragonabili o inferiori a quelli associati alla sostituzione aperta. Le fasi chirurgiche sono semplificate grazie alla gestione ridotta dei tre rami dell'arcata, rispetto ad altri precedenti interventi chirurgici ibridi⁹. Studi precedenti hanno dimostrato che la chirurgia ibrida è caratterizzata da una riduzione del trauma e da un recupero accelerato. È noto che possono esistere numerose variazioni in quasi ogni fase della procedura^10,11.

Questo studio presenta un approccio alla chirurgia ibrida che incorpora TEVAR. L'identificazione accurata e l'attento allineamento, in particolare dei tre rami del sopraarco, sono fondamentali. Questo caso riguarda un uomo di 55 anni che presentava un forte dolore al petto. L'angiografia tomografica computerizzata (CTA) ha suggerito la TAAD senza rottura dell'arcata. Il paziente ha acconsentito a sottoporsi a un intervento chirurgico ibrido, seguito da sostituzione aortica ascendente e arcata totale utilizzando l'impianto di SG fenestrato auto-modificato (Figura 1), ed è stato infine dimesso dall'ospedale.

PRESENTAZIONE DEL CASO:
Un paziente di sesso maschile di 55 anni si è presentato con costrizione toracica e dolore iniziati 11 ore fa senza alcun fattore scatenante apparente. Aveva una storia di ipertensione di 3 anni, con una pressione sanguigna massima di 150/100 mmHg, e non assumeva alcun farmaco per controllare la pressione sanguigna. Aveva anche una storia di gotta da 20 anni, senza precedenti di iperlipidemia, diabete mellito, epatite B o tubercolosi. Ha negato precedenti interventi chirurgici, trasfusioni di sangue, allergie a farmaci o alimentari e non ha riportato alcuna storia familiare significativa. Al momento del ricovero, il paziente era vigile e orientato e riceveva ossigeno attraverso una cannula nasale. Il monitoraggio cardiaco ha rivelato una frequenza cardiaca di 68 battiti al minuto, una saturazione di ossigeno del 100%, una frequenza respiratoria di 16 respiri al minuto e una pressione sanguigna di 126/83 mmHg nell'arto superiore sinistro, 139/79 mmHg nell'arto superiore destro, 135/80 mmHg nell'arto inferiore sinistro e 150/84 mmHg nell'arto inferiore destro. La temperatura della pelle degli arti superiori era fresca, soprattutto sul lato destro. Entrambe le pupille erano di uguali dimensioni, rotonde e di circa 3 mm di diametro, ed erano reattive alla luce. I suoni respiratori da entrambi i polmoni erano chiari all'auscultazione, senza rantoli secchi o bagnati. I suoni cardiaci erano normali e non sono stati avvertiti soffi patologici in nessuno dei siti di auscultazione valvolare. L'addome era morbido senza dolorabilità o dolore di rimbalzo. Il fegato e la milza non erano palpabili sotto la gabbia toracica. Gli arti mostravano una forza muscolare normale e non è stato notato edema negli arti inferiori. Le pulsazioni dorsali del pedale erano palpabili e non sono stati suscitati segni patologici.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Dopo che il paziente è stato ricoverato, sono stati effettuati test e indagini appropriate. L'ecocardiografia cardiaca ha rivelato le seguenti diagnosi: 1. ipertrofia ventricolare sinistra, 2. dilatazione prossimale dell'aorta ascendente. L'aorta è risultata anormale e un ulteriore esame CTA ha confermato la diagnosi di dissezione aortica (tipo Stanford A) senza rottura dell'aorta ascendente o dell'arcata. La dissezione ha coinvolto l'arteria mesenterica superiore, le arterie iliache comuni bilaterali e l'arteria iliaca esterna destra. L'arteria renale destra è stata irrorata dalla pseudocavità e sono stati osservati versamenti pleurici bilaterali e un'espansione inadeguata dei lobi polmonari inferiori. È stato somministrato un trattamento sintomatico, tra cui il controllo della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca e l'analgesia. La diagnosi del paziente è stata confermata, è stato eseguito un esame della testa e dell'addome, sono state escluse controindicazioni alla chirurgia e alla famiglia del paziente sono state fornite informazioni dettagliate per facilitare la preparazione preoperatoria.

Protocollo

Il paziente ha ottenuto il consenso informato scritto per la procedura ed è stato dato l'accordo per sottoporsi a sostituzione dell'aorta ascendente con gli SG fenestrati. Questo studio è stato condotto in conformità con tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali sul benessere umano¹² e ha ricevuto l'approvazione dal Comitato Etico del Tongji Medical College, Università di Scienza e Tecnologia di Huazhong (numero di documento dell'Institutional Review Board TJ-IRB20220124). È stato ottenuto il consenso informato scritto dei pazienti per la pubblicazione del manoscritto e di tutte le immagini di accompagnamento.

1. Valutazione preoperatoria della CTA

1. La fenestrazione è stata progettata in base alle caratteristiche della lesione, alla misurazione precisa prima dell'operazione e alla configurazione dell'SG (Figura 2).
2. I diametri dell'aorta e delle tre principali arterie ramificate sono stati misurati utilizzando immagini CTA, utilizzando il diametro circolare o il diametro medio ellittico delle arterie. Le misurazioni sono state effettuate in corrispondenza di molteplici punti di riferimento anatomici, con particolare attenzione all'arco aortico e ai suoi rami, che sono cruciali per la pianificazione della chirurgia ibrida per TAAD.
3. Per ottenere misurazioni accurate, è stata prima definita una linea centrale lungo la lunghezza dell'aorta e dei suoi rami. Per ogni arteria, il diametro è stato misurato sul piano della sezione trasversale perpendicolare che interseca la linea centrale nel sito di misurazione prescelto per evitare artefatti o irregolarità della parete del vaso che potrebbero influenzare l'accuratezza delle misurazioni.
4. L'aorta è stata misurata in punti chiave, tra cui l'aorta ascendente, l'arco aortico (distale all'origine dell'arteria brachiocefalica) e l'aorta toracica discendente. Allo stesso modo, i diametri dei rami principali (brachiocefalo, carotide comune sinistra e arterie succlavia sinistra) sono stati misurati all'origine e nei punti distali lungo l'arco, garantendo la coerenza nella tecnica di misurazione. Le misurazioni sono state ottenute utilizzando uno strumento software calibrato in grado di generare viste precise della sezione trasversale e consentire una valutazione affidabile del diametro.
5. L'angolo dell'arco aortico è l'angolo tra la linea tra le estremità prossimale e distale dell'arco aortico e il piano orizzontale. L'angolo dell'arcata è stato determinato con il paziente in posizione supina. Questo angolo determina l'angolo di proiezione del bulbo quando l'arco aortico è dispiegato. Di solito è obliquo anteriore sinistro di 30°-60°, con una media di 45°.

2. Sostituzione dell'aorta ascendente

1. L'innesto vascolare artificiale (AVG) appropriato è stato selezionato in base al diametro naturale del vaso, misurato mediante CTA.
2. Le condizioni della sezione del seno aortico, l'intima della radice aortica, l'ostio dell'arteria coronaria e le strutture dei lembi della valvola aortica sono state valutate per determinare se il segmento più prossimale dovesse essere trattato.
3. In questo caso, la valvola aortica era coinvolta nella lesione, compreso il coinvolgimento dell'anulus aortico e il rigurgito della valvola. Dopo la somministrazione di eparina per ottenere un'adeguata anticoagulazione, è stata stabilita la circolazione extracorporea (ECC) attraverso le arterie ascellari e femorali e il paziente non è stato sottoposto ad arresto cardiaco ipotermico profondo. L'ECC è stato assistito per eseguire in sicurezza l'intervento chirurgico.
4. L'aorta ascendente è stata quindi asportata e un innesto artificiale su misura (30 mm), selezionato in base alle misurazioni preoperatorie della CTA, è stato suturato in posizione per sostituire il segmento aortico malato. Contemporaneamente, la valvola aortica è stata sostituita con una protesi valvolare meccanica per affrontare la disfunzione valvolare e garantire la stabilità emodinamica a lungo termine.
5. Durante tutta la procedura, l'integrità dell'ostio coronarico è stata preservata evitando questa zona per le operazioni chirurgiche e le strutture della radice aortica sono state attentamente ispezionate per garantire il corretto allineamento dell'innesto e della valvola. La procedura mirava a ottenere un successo immediato e a lungo termine nel ripristino dell'integrità e della funzione aortica.

3. Finestratura SG

1. Dopo il completamento della sostituzione dell'aorta ascendente, il torace è stato deliberatamente lasciato aperto per facilitare la successiva valutazione dell'anastomosi distale. Per garantire un'identificazione precisa del sito anastomotico per una successiva valutazione, sono state posizionate pinze Kelly o clip in titanio nella posizione dell'anastomosi distale. Questi marcatori fungono da chiari punti di riferimento anatomici per l'imaging e i successivi interventi chirurgici.
2. Dopo il posizionamento dei marcatori, è stata eseguita un'angiografia a sottrazione digitale (DSA)¹³ per valutare l'integrità e la pervietà del segmento aortico di nuova costruzione (Figura 3). La tecnica di imaging DSA è stata impiegata per ottenere immagini ad alta risoluzione e in tempo reale dell'anastomosi distale, consentendo una valutazione precisa della dinamica del flusso sanguigno e l'assenza di complicanze come stenosi, perdite o malposizioni. Il processo di sottrazione digitale migliora la visibilità delle strutture vascolari eliminando il tessuto di fondo ed evidenziando il lume pieno di contrasto.
3. La posizione e la lunghezza delle aperture SG sono state determinate sulla base dell'imaging intraoperatorio e dei dati CTA preoperatori. In questo caso, la posizione della lacrima discendente era vicino all'arteria succlavia sinistra.
4. Per evitare endoleak e una gestione incompleta della lesione, è stata pianificata la finestratura in situ per l'arteria succlavia sinistra per impiantare la Viabahn ed è stata pianificata la fenestrazione in vitro per i restanti due rami dell'arcata.
   1. In primo luogo, l'estremità anteriore dello stent è stata coperta e ha superato l'anastomosi dell'aorta distale di 10-15 mm. La lunghezza della finestra dei SG era definita dall'estremità prossimale dell'ostio del tronco brachiocefalico e dall'estremità distale dell'ostio dell'arteria carotide comune sinistra. La larghezza della finestra era determinata principalmente dal diametro dei vasi nell'arco e dalla loro posizione relativa l'uno rispetto all'altro.
   2. Per posizionare con precisione le finestre degli SG con i rami corrispondenti dell'arco aortico, sono state utilizzate suture fisse di materiali radiopachi come fili di acciaio inossidabile o sottili piastre metalliche su entrambe le estremità della finestra SG. Questi materiali sono scelti per la loro radiopacità, che consente una chiara visualizzazione sotto guida fluoroscopica durante la procedura.
   3. La sutura è stata eseguita con un attento posizionamento di suture interrotte o continue attraverso i SG ai bordi della finestra. Il filo o la lamina metallica è stato attaccato allo stent in questi punti per garantire un posizionamento stabile e un allineamento preciso della finestra modificata con i vasi dell'arco, in particolare a livello del tronco brachiocefalico e dell'arteria carotide comune sinistra, per ridurre al minimo il rischio di complicanze come la restenosi o il disallineamento dell'ostio del ramo.
   4. Se i rami erano più distanti a prua, venivano utilizzate finestre separate per ciascuno dei tre rami, richiedendo misurazioni accurate da un'immagine 3D.

4. Impianto di SG

1. Gli SG modificati sono stati impiantati attraverso l'arteria femorale (Figura 4).
2. L'impugnatura degli SG è stata ruotata e l'SG è stato rilasciato prima di sguainarlo lentamente e aprire la staffa nella posizione iniziale del rivestimento della staffa. Il lato dell'SG corrispondente al punto bianco sull'impugnatura è identificato come lato di apertura e l'indicatore del lato di apertura è stato confermato.
3. Le posizioni anteriore e posteriore della finestra di apertura possono essere contrassegnate anche utilizzando i segmenti SG corrispondenti. La posizione dell'arco aortico e del ramo all'interno dell'arco è stata ripetutamente determinata contrassegnando l'arco aortico e due rami con marcatori a schermo e marcatori corrispondenti sull'osso.
4. Un filo guida è stato fatto avanzare attraverso la guaina nell'arteria succlavia sinistra, con la fluoroscopia in tempo reale che ha guidato la procedura per garantire un posizionamento accurato del catetere nel sito corrispondente agli SG precedentemente dispiegati, dopodiché un catetere a palloncino è stato introdotto attraverso la guaina e fatto avanzare fino all'ostio dell'arteria succlavia.
5. La dilatazione con palloncino è stata eseguita con cura nel sito degli SG per ottimizzare l'espansione dello stent, migliorare l'apposizione sulla parete aortica e ripristinare il flusso nell'aorta sezionata. Il palloncino è stato gonfiato gradualmente e la pressione è stata attentamente monitorata per evitare lesioni ai vasi, garantendo al contempo un'adeguata espansione dello stent. Dopo la dilatazione con palloncino riuscita, un innesto di stent coperto da Viabahn è stato distribuito in tutto il sito per ridurre al minimo il rischio di endoleak e garantire la posizione degli SG.
6. A seconda delle esigenze del paziente, è stato impiantato un secondo stent nell'aorta discendente per eliminare il più possibile il falso lume.

5. Posizionamento del filo guida

1. Nella procedura TEVAR per TAAD, l'impianto di SG richiede una meticolosa manipolazione del filo guida per garantire un posizionamento preciso dello stent. Inizialmente, è stato selezionato un filo guida e accuratamente modellato per adattarsi all'anatomia aortica. Per sostenere adeguatamente il filo guida e prevenire eventuali complicazioni durante l'avanzamento, è stato utilizzato un AVG ramificato o pretrattato.
2. Una volta che il filo guida era saldamente in posizione, l'SG veniva fatto avanzare sopra il filo guida, garantendo un dispiegamento fluido e controllato nel sito di destinazione utilizzando la guida fluoroscopica.
3. In questo caso di chirurgia ibrida per TAAD, l'impianto dell'innesto di stent (SG) è stato complicato da un breve innesto aortico sostitutivo (AVG) e dalla presenza di una valvola aortica meccanica, che impediva il passaggio del filo guida attraverso la valvola. Per superare questa sfida, è stato utilizzato un AVG ramificato o pretrattato, che ha permesso di posizionare il filo guida sopra la valvola aortica, evitando l'interazione diretta con i componenti meccanici della valvola.
4. L'AVG è stato fatto avanzare con cura in modo che il filo guida sporgesse dall'innesto, ancorato all'esterno del lume della valvola aortica. Ciò ha fornito un percorso stabile e sicuro per far avanzare il filo guida attraverso l'aorta, prevenendo al contempo qualsiasi potenziale danno alla valvola o interruzione della sua funzione. La posizione del filo guida è stata attentamente monitorata mediante fluoroscopia per garantire il suo corretto posizionamento sopra la valvola.
5. Inoltre, poiché l'AVG sostitutivo è corto e la valvola aortica non è stata sostituita, il filo guida è stato esteso nel ventricolo. La punta è stata pretrattata per assicurarsi che fosse curva, riducendo il rischio di danni cardiaci. Tuttavia, quando l'AVG sostitutivo è di lunghezza ideale, la valvola aortica non influisce sul filo guida ed è stata posizionata direttamente nel vaso.

6. DSA postoperatorio

1. Dopo la procedura chirurgica, è stata eseguita la DSA per valutare l'esito della riparazione ibrida nel paziente. Il DSA ha fornito immagini ad alta risoluzione, consentendo una visualizzazione dettagliata dell'intera aorta, compresi i tre rami principali dell'arco aortico (tronco brachiocefalico, arteria carotide comune sinistra e arteria succlavia sinistra). Questo è stato fondamentale per garantire che l'arco aortico fosse ben pervio, senza evidenza di stenosi o compromissione del flusso di sangue alla testa, al collo e agli arti superiori.
2. Inoltre, il DSA consente la valutazione degli SG appena schierati, confermando che sono stati posizionati correttamente senza pieghe o spostamenti. La procedura è stata fondamentale anche per rilevare eventuali complicanze, come perdite interne, migrazione di stent o endoleaks, che potrebbero compromettere la riparazione e richiedere ulteriori interventi. Il flusso sanguigno regolare e senza ostacoli attraverso l'arco aortico e nei rami è stato utilizzato come indicatore di un risultato positivo, assicurando che la procedura ibrida abbia ripristinato efficacemente la normale emodinamica.
3. Dopo che il DSA ha confermato l'assenza di perdite e il corretto posizionamento dell'innesto di stent, il torace è stato chiuso a strati. Ciò comporta l'attenta chiusura del pericardio, seguita dal riavvicinamento dei muscoli della parete toracica, della fascia e della pelle, garantendo una corretta emostasi e riducendo al minimo il rischio di complicanze postoperatorie come infezioni o deiscenza della ferita.

Risultati

I risultati rappresentativi di questo caso dimostrano il successo tecnico e la fattibilità dell'approccio ibrido al TAAD. L'operazione è stata completata in un lasso di tempo ragionevole di 6 ore con una perdita di sangue controllata di 500 ml, riflettendo la natura minimamente invasiva dell'approccio ibrido rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto. Il rapido recupero del paziente, che si sveglia solo 3 ore dopo l'intervento senza anomalie sensoriali o motorie, è un indicatore importante dell'efficacia della procedura nel mantenere l'integrità neurale e vascolare. L'assenza di complicanze come deficit neurologici e il fatto che il paziente non abbia richiesto un'ipotermia profonda durante la procedura evidenzia il ridotto stress fisiologico imposto dalla tecnica ibrida.

Inoltre, l'imaging CTA post-operatorio (Figura 5), che non ha mostrato perdite significative di contrasto, nessuna dislocazione dello stent e un flusso sanguigno regolare nei tre rami dell'arco aortico, supporta il successo tecnico del posizionamento dello stent e conferma la pervietà e la stabilità della riparazione. Questi risultati di imaging sono fondamentali per dimostrare l'efficacia della procedura ibrida nella riparazione del TAAD e nel ripristino del normale flusso sanguigno alla testa, al collo e agli arti superiori. Il paziente è stato dimesso l'11° giorno postoperatorio senza complicanze maggiori, sottolineando ulteriormente l'esito favorevole e il rapido recupero associati a questo approccio.

Per analizzare l'esito, è importante valutare sia i risultati post-operatori immediati, come si vede nei dati di imaging e recupero, sia il follow-up a lungo termine per valutare la durata dell'innesto di stent e la possibilità di complicanze tardive come endoleak o restenosi. Inoltre, il confronto di questo approccio ibrido con le tecniche chirurgiche tradizionali in termini di tempo operatorio, perdita di sangue e tassi di complicanze potrebbe fornire preziose informazioni sui benefici della chirurgia ibrida nella TAAD.

Figura 1: Diagramma schematico della tecnica ibrida di sostituzione aortica ascendente combinata con un innesto di stent fenestrato. Il sito fenestrato era allineato con precisione con i rami dell'arco, consentendo un flusso sanguigno regolare alla testa, al collo e agli arti superiori e la completa rimozione della lesione aortica senza endoleak. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Immagini della CTA preoperatoria. (A) È visibile un'immagine CTA tridimensionale del sito della lesione, ma non sono presenti lacrime nell'aorta. (B) L'immagine del piano trasversale CTA mostra le parti ascendente e discendente dell'aorta che presentano un doppio lume con un lembo intimale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Immagini del DSA intraoperatorio. a è la lacerazione della dissezione aortica. b è l'anastomosi distale di un innesto vascolare artificiale. A è la lunghezza della fenestrazione in vitro . B è la posizione della fenestrazione in tuta. C è la lunghezza della posizione iniziale della fenestrazione SG dall'estremità anteriore del SG. Abbreviazioni: BCT = tronco brachiocefalico; LCCA = Arteria carotide comune sinistra; LSA = Arteria succlavia sinistra Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Procedura chirurgica. (A) Auto-modifica degli innesti di stent utilizzando una penna cauterica o un bisturi - Chirurgia fenestrata. La lunghezza della finestra è la lunghezza totale delle sporgenze dei rami e la larghezza è il diametro dei rami. (B) Il processo di impianto di un innesto di stent (SG). (C) Aghi di piegatura e perforazione regolabili utilizzati nella tecnologia di fenestrazione in situ. Questo dispositivo può regolare in modo flessibile l'angolo e la posizione dell'avantreno. (D) Utilizzare un palloncino per dilatare il sito di puntura per facilitare l'impianto della Viabahn dopo che l'ago è passato attraverso lo stent coperto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Immagini della CTA postoperatoria. (A) L'immagine CTA tridimensionale post-operatoria mostra che lo stent aortico si trova nell'arco aortico e la lesione dell'arteria succlavia sinistra è completamente chiusa. (B) L'immagine CTA orizzontale mostra l'ombra dello stent senza ematoma o perdita di contrasto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Questa procedura è attualmente indicata per pazienti selezionati con arcate aortiche di qualità, come quelli con 1) lacerazioni dell'aorta discendente e/o ascendente dove l'arco aortico è sufficientemente integro da consentire l'utilizzo di un morsetto bloccante, senza strappi sul lato della curvatura maggiore e senza intrappolamento dei rami sopra-arteriosi; 2) anche se ci sono strappi nell'arco, sono confinati al lato della curvatura minore e la procedura TEVAR isolerà gli strappi, riducendo al minimo il rischio di perdite interne. Le fasi chiave della procedura di fenestrazione sono le seguenti: sostituzione dell'aorta ascendente, esame DSA intraoperatorio, fenestrazione dei SG, impianto di SG modificati che coprono ed estendono l'anastomosi di 10-15 mm, localizzazione e aggancio al ramo dell'arco e utilizzo di un filo guida super-rigido.

Questa procedura richiede un minor numero di anastomosi, riduce il numero di passaggi chirurgici, è facile da eseguire ed evita l'arresto circolatorio ipotermico profondo¹⁴. Nel TEVAR, il torace non viene suturato e viene utilizzata solo una membrana adesiva, principalmente per evitare la rieparinizzazione e la risomministrazione di protamina, che aumenta il rischio di sanguinamento toracico e il mancato rilevamento del sanguinamento in tempo. Inoltre, la membrana adesiva fornisce un punto di appoggio se lo stent ha difficoltà ad attraversare l'anastomosi distale. In caso di malposizionamento, il problema può essere affrontato tempestivamente, ad esempio creando un bypass o eseguendo una puntura dell'ago della membrana. Oltre alle consuete complicanze chirurgiche, le complicanze neurologiche devono essere attentamente monitorate dopo l'intervento^15,16. Il trattamento dell'arco può influenzare l'afflusso di sangue alla testa, al collo e agli arti superiori. A causa di questo rischio, un DSA viene eseguito almeno dopo l'intervento in sala operatoria per valutare l'afflusso di sangue ai rami dell'arcata. La funzione motoria e sensoriale dell'arto interessato deve essere valutata il prima possibile quando il paziente è sveglio. La stabilità degli SG può essere compromessa dopo un intervento chirurgico a cielo aperto sullo stent sovrastante e vi è il rischio di migrazione dell'SG. Questa procedura ibrida richiede un alto livello di abilità da parte del cardiochirurgo, che non solo deve essere esperto nelle tecniche chirurgiche a cielo aperto, ma deve anche avere competenze endovascolari avanzate.

Assicurando che la zona di ancoraggio sia sufficientemente lunga, l'uso di uno stent di rivestimento può ridurre al minimo il numero di passaggi procedurali¹⁷. Il design dello stent di rivestimento può essere adattato alle caratteristiche della lesione del paziente¹⁸. Ad esempio, se i tre rami dell'arco sopraortico sono ampiamente distanziati, è possibile selezionare finestre doppie o triple per mantenere la stabilità dello stent. Quando sono coinvolti i rami sopra-aortici dell'arco, come nel caso di un'arteria infraclavicolare tagliata, la fenestrazione in vitro combinata con la fenestrazione in situ può essere utilizzata per impiantare uno stent di branca nel vaso, riducendo così il rischio di endoleak. Questo approccio può aiutare a garantire la stabilità dello stent, come dimostrato in questo caso.

La chirurgia ibrida è fattibile, ma sono necessari futuri studi prospettici per convalidare questo approccio. La tecnica descritta, in combinazione con adeguate misurazioni della CTA e una precisa localizzazione della rottura, può offrire una valida alternativa sia alla tradizionale chirurgia a cielo aperto che alle classiche procedure ibride. Sono necessari ulteriori studi per confrontare i risultati a breve e lungo termine di questa procedura ibrida con quelli della chirurgia aperta e della chirurgia ibrida classica.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Curva regolabile	Lifetech	106938370117414.00	La curva regolabile Lifetech è realizzata con materiali biocompatibili di alta qualità, che garantiscono flessibilità e durata. Lo strato esterno è tipicamente composto da un poliuretano o materiale simile resistente all'attorcigliamento, mentre i componenti interni includono una lega di nichel-titanio (nitinolo), nota per le sue proprietà superelastiche, che consentono al catetere di tornare alla sua forma originale dopo la flessione per migliorare la navigabilità e l'adattabilità delle procedure endovascolari in anatomie vascolari difficili.
Innesto vascolare artificiale	Terumo	734006	L'innesto vascolare artificiale utilizzato in questo studio è realizzato in politetrafluoroetilene espanso (ePTFE), un materiale sintetico biocompatibile utilizzato negli interventi vascolari.
Catetere a palloncino	Boston Scientific	H74939171060410	Il catetere a palloncino B di Boston Scientific è un dispositivo altamente avanzato e progettato con precisione, progettato per l'uso nelle procedure di angioplastica transluminale percutanea (PTA), in particolare negli interventi vascolari. La sua caratteristica principale è la tecnologia del catetere a palloncino, che consente l'efficace dilatazione delle lesioni stenotiche sia nelle arterie periferiche che in quelle coronarie.
Guidewire	Cook Medical	G14544	Il Cook Guidewire è un dispositivo medico ad alte prestazioni utilizzato per navigare e guidare cateteri, palloncini e altri dispositivi nelle procedure interventistiche. È realizzato con materiali durevoli come l'acciaio inossidabile e la lega di nichel-titanio ed è disponibile in una gamma di dimensioni e design su misura per specifiche esigenze cliniche. Il filo guida è dotato di una struttura flessibile, torciabile e spingibile che consente una navigazione precisa attraverso percorsi anatomici impegnativi.
Valvola meccanica	Medtronic	A7700	La valvola cardiaca meccanica è un dispositivo protesico ampiamente utilizzato progettato per la sostituzione di valvole cardiache danneggiate o malate ed è particolarmente adatto per i pazienti più giovani che richiedono una soluzione di lunga durata per la sostituzione della valvola, con una comprovata esperienza clinica di oltre 20 anni di durata.
Catetere a spirale	Cook Medical	G11916	Il catetere a spirale Cook è realizzato con materiali radiopachi, che consentono una chiara visualizzazione in fluoroscopia, e un dispositivo versatile e affidabile che migliora l'efficacia di vari interventi diagnostici e terapeutici. Il suo design flessibile e radiopaco e la forma a spirale offrono stabilità e facilità di navigazione, rendendolo uno strumento prezioso per i medici che eseguono procedure cardiache e vascolari.
Lifetech(		01)06938370139126	Lo stent-graft Lifetech è una soluzione altamente efficace e affidabile per il trattamento endovascolare di una varietà di condizioni vascolari, in particolare la dissezione aortica. Presenta una striscia metallica discontinua e non radiopaca sul retro. Il suo design ibrido, che incorpora uno stent in nitinol autoespandibile con un innesto durevole e biocompatibile, fornisce sia supporto strutturale che sigillatura, offrendo vantaggi significativi rispetto alla tradizionale chirurgia aperta in termini di recupero del paziente e rischio procedurale.
Medtronic Stent-graft	Medtronic	VAMF3232C200TE	Lo stent-graft Medtronic rappresenta un progresso significativo nel campo della chirurgia endovascolare, offrendo un'alternativa sicura ed efficace alla riparazione chirurgica a cielo aperto per i pazienti con patologie vascolari complesse come la dissezione aortica. La combinazione di uno stent in nitinol autoespandibile con un innesto durevole e biocompatibile garantisce una tenuta ottimale e una durata a lungo termine.
Viabahn	Gore	VBHR080202W	Lo stent-graft Gore Viabahn è composto da uno stent in acciaio inossidabile o nitinol ricoperto da un innesto di ePTFE (politetrafluoroetilene espanso). Il Viabahn combina il supporto meccanico di uno stent autoespandibile con le capacità di tenuta di un innesto biocompatibile, fornendo una soluzione durevole e minimamente invasiva per il trattamento di lesioni vascolari complesse.