Resezione dell'aneurisma dell'arteria splenica laparoscopica robotica assistita

Sommario

Gli aneurismi dell'arteria splenica (SAA) sono riconosciuti come il tipo più comune di aneurismi dell'arteria viscerale, comprendendo circa il 60% di tali casi. Storicamente, la gestione della SAA ha incluso la gestione chirurgica, endovascolare o non chirurgica a cielo aperto. Questo articolo descrive una tecnica chirurgica laparoscopica robotica assistita per la resezione dell'aneurisma dell'arteria splenica.

Abstract

Gli aneurismi dell'arteria splenica (SAA) sono l'aneurisma viscerale più comune e possono sviluppare un rischio significativo di rottura e complicanze potenzialmente letali quando superano i 3 cm, in gravidanza o se assomigliano a pseudoaneurismi. Le opzioni terapeutiche tradizionali di riparazione chirurgica a cielo aperto e riparazione endovascolare sono state ampiamente studiate, ma il ruolo della chirurgia laparoscopica robotica assistita nella gestione definitiva della SAA sta emergendo come una promettente alternativa minimamente invasiva in patologie selezionate. Questo caso mira a presentare i dettagli tecnici, le sfide e gli esiti di una SAA in una giovane donna trattata con resezione laparoscopica robot-assistita, evidenziando la fattibilità e l'efficacia di questo approccio. Una donna di 38 anni senza una storia medica pregressa significativa è stata incidentalmente trovata con un aneurisma dell'arteria splenica del terzo distale che misurava 2,2 cm di diametro ed è stata indirizzata a una clinica di chirurgia vascolare per ulteriori valutazioni. Sebbene all'epoca non fosse incinta, si stava sottoponendo a trattamenti per la fertilità con piani di gravidanza assistita. Ha richiesto un trattamento definitivo per l'aneurisma, desiderava evitare interventi multipli e intendeva rimanere incinta tramite fecondazione in vitro entro il prossimo anno, rendendo l'imaging assiale ripetuto inadatto per il follow-up. La valutazione dell'imaging ha rivelato che il sacco dell'aneurisma conteneva un'arteria di alimentazione prominente e due rami drenanti altamente tortuosi. Dopo aver fornito il consenso informato, il paziente è stato sottoposto con successo all'escissione laparoscopica robotica assistita dell'aneurisma dell'arteria splenica. La chirurgia laparoscopica robot-assistita rappresenta un approccio prezioso per la gestione definitiva degli aneurismi dell'arteria splenica distale o degli aneurismi che coinvolgono vasi altamente tortuosi, condizioni che storicamente richiedono la legatura chirurgica a cielo aperto, la resezione o la ricostruzione vascolare. Questo articolo illustra come gli aneurismi impegnativi possano essere visualizzati, sezionati e gestiti con precisione utilizzando la laparoscopia robotica assistita con il sistema chirurgico DaVinci, evidenziando le principali tecniche minimamente invasive per un'esposizione ottimale e il controllo vascolare nella riparazione dell'aneurisma dell'arteria splenica.

Introduzione

Gli aneurismi dell'arteria splenica (SAA) sono riconosciuti come il tipo più comune di aneurismi dell'arteria viscerale (VAA), comprendendo circa il 60% di tali casi¹. Questi aneurismi possono comportare un rischio significativo di rottura quando soddisfano i criteri di dimensione (più di 3 cm) o in gravidanza con un aumento del volume plasmatico e della gittata cardiaca, portando a un'emorragia potenzialmente pericolosa per la vita². Storicamente, la gestione dell'SAA ha incluso la riparazione chirurgica a cielo aperto e la gestione conservativa (gestione non chirurgica per pazienti che non soddisfano i criteri di taglia, morfologia dello pseudoaneurisma o donne non giovani e fertili)^3,4. Nell'ultimo decennio, gli approcci endovascolari (EV) sono stati sempre più utilizzati grazie alla loro natura meno invasiva e agli esiti favorevoli a breve termine rispetto alla riparazione a cielo aperto⁵.

Recenti studi che hanno confrontato gli approcci endovascolari e chirurgici a cielo aperto per la gestione della SAA hanno mostrato risultati promettenti per le tecniche endovascolari. La riparazione endovascolare è associata a tassi di complicanze più bassi, degenze ospedaliere più brevi e un ridotto utilizzo delle risorse rispetto alla chirurgia a cielo aperto ^5,6. Una meta-analisi ha rilevato tassi di mortalità complessiva significativamente più bassi con la riparazione endovascolare⁷. Tuttavia, gli studi randomizzati hanno mostrato tassi di splenectomia e opzioni tecniche simili per entrambi gli approcci, con la laparoscopia che offre procedure più brevi e una morbilità inferiore⁸. Sebbene la riparazione endovascolare dimostri vantaggi negli esiti perioperatori⁹, la necessità di reintervento dopo la riparazione endovascolare rimane una preoccupazione, con l'assenza di reintervento a 3 anni dall'intervento riportata come 82,4%, principalmente a causa della riperfusione del sacco⁶. Questi risultati suggeriscono che la riparazione endovascolare può essere una strategia iniziale preferita per la gestione della SAA, ma sono necessari ulteriori studi comparativi.

La chirurgia robotica assistita e laparoscopica è emersa come una valida opzione minimamente invasiva per il trattamento dell'SAA. Questi approcci dimostrano tempi operatori comparabili, bassi tassi di conversione a cielo aperto e morbilità ridotta rispetto alla chirurgia a cielo aperto². La chirurgia laparoscopica robotica assistita consente procedure complesse, tra cui l'escissione di un aneurisma con ricostruzione arteriosa, e mostra risultati promettenti a medio termine ^4,9. Uno studio randomizzato che ha confrontato la gestione dell'SAA a cielo aperto e laparoscopica ha rilevato che la laparoscopia consentiva molteplici opzioni tecniche senza aumentare i tassi di splenectomia, riducendo al contempo le complicanze postoperatorie e la degenza ospedaliera⁸. Tuttavia, le anastomosi arteriose laparoscopiche hanno mostrato scarsi risultati a lungo termine. Le ricostruzioni vascolari complesse sono state ora dimostrate nella letteratura sui trapianti e dai chirurghi vascolari internazionali sulla piattaforma DaVinci Xi, sottolineando l'aumento della destrezza e dello strumento al polso della piattaforma robotica, una limitazione precedente della chirurgia laparoscopica¹⁰. Sia l'approccio robotico che quello laparoscopico comportano degenze ospedaliere più brevi e tassi di morbilità complessivi inferiori rispetto alla chirurgia a cielo aperto ^2,8. Queste tecniche minimamente invasive rappresentano importanti progressi nel trattamento dell'SAA, offrendo opzioni su misura per i pazienti, in particolare quelli ad alto rischio chirurgico.

Nonostante questi progressi, la rarità della SAA ha precluso la conduzione di ampi studi randomizzati controllati, con conseguente dipendenza da casi clinici e serie per informare la pratica clinica⁴. La letteratura esistente indica che, sebbene gli approcci endovascolari possano offrire risultati superiori a breve termine, richiedono anche più reinterventi rispetto alla chirurgia a cielo aperto, che è associata a un minor numero di complicanze tardive⁵. Inoltre, l'infarto della milza e la pancreatite sono note come complicanze comuni negli approcci minimamente invasivi¹¹.

Esaminando questo caso, miriamo a fornire ulteriori approfondimenti sui dettagli tecnici della chirurgia laparoscopica robotica assistita per SAA, fornendo un protocollo completo. Questo documento e il video di accompagnamento serviranno come modello per istruire la selezione degli strumenti robotici, il posizionamento delle porte e l'attracco del robot DaVinci Xi, la gastropessi per la visualizzazione, l'esposizione di un aneurisma dell'arteria splenica distale, il controllo vascolare dell'alimentazione e del drenaggio delle arterie e la legatura di un aneurisma dell'arteria splenica.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

Una donna caucasica di 38 anni si è presentata alla clinica di chirurgia vascolare per una valutazione dopo un reperto accidentale di un aneurisma dell'arteria splenica distale riscontrato su una risonanza magnetica eseguita per la valutazione delle ghiandole surrenali. Aveva una storia chirurgica di precedenti tagli cesarei e nessun'altra storia medica significativa. I suoi farmaci casalinghi includevano aspirina 81 mg al giorno, acido folico, olio di pesce e vitamine prenatali. Quest'anno si stava sottoponendo a trattamenti per la fertilità con piani per la fecondazione in vitro . Beveva alcolici in compagnia e negava l'uso di tabacco e droghe. Per quanto riguarda l'ASA, era asintomatica e, dopo la revisione del suo imaging, non sono stati identificati altri aneurismi viscerali. L'esame fisico era insignificante, a parte un'incisione di Pfannenstiel ben guarita.

Diagnosi, valutazione e pianificazione
È stata presa la decisione di ottenere una nuova TC con contrasto per studiare l'anatomia dell'aneurisma dell'arteria splenica e consentire la pianificazione chirurgica. CTA L'addome/bacino mostrava un aneurisma dell'arteria splenica distale di 2,2 cm x 1,9 cm con due rami drenanti e un'arteria di alimentazione. Tutte le arterie hanno mostrato alti livelli di tortuosità (Figura 1A-B). La paziente è stata consigliata sulla raccomandazione per la riparazione, dato il suo piano per l'imminente gravidanza, che l'avrebbe messa a maggior rischio di rottura di un aneurisma. Ha accettato la riparazione chirurgica, ma ha chiesto di evitare l'approccio endovascolare poiché non voleva avere una maggiore esposizione alle radiazioni durante l'operazione e il corso di follow-up, dati i suoi trattamenti di fertilità e i piani per l'imminente gravidanza assistita. Le sono state descritte le opzioni di chirurgia a cielo aperto attraverso la laparotomia della linea mediana con un piano per la riparazione dell'aneurisma dell'arteria splenica rispetto alla resezione laparoscopica dell'aneurisma dell'arteria splenica robot-assistita e la possibile riparazione. Ha optato per l'approccio minimamente invasivo robotico-assistito. I rischi e le conseguenze, inclusi ma non limitati a sanguinamento perioperatorio, pancreatite perioperatoria, occlusione dell'arteria splenica e infarto della milza, infezioni secondarie, necessità di trasfusioni di sangue, splenectomia e necessità di vaccini post-splenectomia, sono stati discussi in dettaglio con il paziente. Tutte le domande ebbero risposta e lei volle proseguire.

Protocollo

La paziente ha fornito il consenso informato alla segnalazione dei dettagli del suo caso e degli studi di imaging. Questo studio è stato condotto e il protocollo è stato scritto in conformità con le linee guida etiche e i regolamenti del Comitato Etico dell'Ospedale Metodista di Houston.

1. Pianificazione preoperatoria

1. Ottenere il consenso informato scritto completo dal paziente. Il consenso deve discutere quanto segue: legatura e/o resezione dell'aneurisma dell'arteria splenica laparoscopica robot-assistita, ricostruzione dell'arteria splenica, conversione in resezione dell'aneurisma dell'arteria splenica aperta (laparotomia), splenectomia (totale o parziale), riparazione di lesioni pancreatiche, riparazione di lesioni intestinali, trasfusioni di sangue, posizionamento di drenaggi chirurgici, vaccini post-splenectomia.
2. Utilizzare una procedura di timeout appropriata per identificare il paziente corretto, la procedura corretta e il chirurgo operativo.
3. Portare il paziente in sala operatoria, metterlo in posizione supina e somministrargli l'anestesia endotracheale generale. Fissare il paziente utilizzando un pouf o cuscinetti in gel.
4. Preparare il sito chirurgico con una soluzione antisettica (clorexidina al 2% o betadina) e drappeggiare in modo sterile standard (con il paziente esposto dalla sinfisi pubica al processo xifoideo). Somministrare 2 g di Ancef per via endovenosa prima dell'induzione per la profilassi antibiotica.

2. Ingresso laparoscopico e robotico

1. Contrassegnare i quattro siti di porte robotiche a intervalli di 8 cm in una linea orizzontale di circa 14 cm inferiore al processo xifoideo. Praticare un'incisione orizzontale di 8 mm nella pelle nella regione paramediana sinistra e utilizzare un trocar ottico per accedere alla cavità peritoneale utilizzando la tecnica standard (Figura 2).
2. Stabilire il pneumoperitoneo. Durante la visualizzazione laparoscopica, posizionare tre porte aggiuntive da 8 mm nei siti delle porte contrassegnate e posizionare una porta extra da 5 mm nella regione sottocostale destra per un divaricatore epatico sinistro utilizzando la tecnica standard e fissarla al letto. Inclinare il letto in Trendelenburg inverso (15°-20°) per facilitare una migliore visualizzazione della parte superiore dell'addome.
3. Posizionare una porta assistente da 12 mm inferiormente e tra la porta sopraombelicale e la porta paramediana sinistra (Figura 2).
4. Rimuovere la porta da 12 mm e utilizzare un dispositivo PMI e una sutura 0 Vicryl per prechiudere il difetto fasciale posizionando una sutura attraverso la fascia addominale, ma non legarla a questo punto. Quindi, reinserire la porta assistente da 12 mm.

3. Attracco e configurazione robotica

1. Aggancia il robot DaVinci Xi dal lato destro del paziente utilizzando la tecnica standard. Allineare il braccio parallelamente alla linea mediana del paziente. Premere il pulsante di assegnazione delle porte sul monitor touchscreen e selezionare Configurazione a quattro bracci. Assicurarsi che l'asta della telecamera sia centrata sulla porta della telecamera pianificata (porta #2) utilizzando il mirino assistito dal laser per assistere.
2. Collegare i bracci robotici alle porte: braccio robotico 1 (porta laterale sinistra) alla pinza bipolare fenestrata, braccio 2 (porta della linea mediana) alla telecamera, braccio 3 (porta laterale destra) al sigillante del vaso, braccio 4 (porta laterale all'estrema destra) alle pinze Cadiere.
3. Eseguire l'esposizione dell'arteria splenica come descritto di seguito.
   1. Utilizzando una pinza fenestrata bipolare, un sigillante per vasi e una pinza Cadiere, eseguire la dissezione lungo la curvatura maggiore dello stomaco per dividere il lembo anteriore del grande omento ed entrare nel sacco minore. Eseguire un'ulteriore dissezione superiormente e inferiormente, superiormente fino al distacco delle arterie gastriche corte, che devono essere mantenute intatte, e inferiormente alla porzione inferiore della curvatura maggiore.
   2. Utilizzare suture di virata con suture 2-0 Vicryl V-Loc per fissare lo stomaco alla parete addominale anteriore.
   3. Dopo aver aperto il sacco minore, è stato visualizzato il cuscinetto adiposo gastrico posteriore. Si vide una massa pulsante; Usalo come punto di riferimento per dove aprire il cuscinetto adiposo per visualizzare l'arteria splenica. Identificare l'arteria splenica al bordo superiore del pancreas (Figura 1D). Eseguire la dissezione con una pinza bipolare fenestrata e un uncino monopolare attorno all'arteria splenica prossimale e ottenere il controllo prossimale.

4. Controllo vascolare e legatura

1. Controllare l'arteria con un anello vascolare e un catetere di gomma rossa da 1 cm per realizzare una tecnica di Rumel modificata. Agganciare gli anelli del recipiente per fissarli in posizione. Successivamente, eseguire la dissezione intorno all'arteria di afflusso e alle arterie di efflusso dell'aneurisma utilizzando una pinza fenestrata e un elettrocautere a uncino.
2. Circondare i rami di afflusso e deflusso arterioso e ottenere il controllo vascolare con anse vascolari. Occludere l'arteria di alimentazione e controllare la fluorescenza Firefly per verificare che la milza sia adeguatamente perfusa.
3. Eseguire un'attenta ispezione dei rami di deflusso distali. Questo mostrava tre rami, due dei quali erano grandi e uno era piccolo. Entrambi i rami grandi avevano pareti estremamente sottili, il che avrebbe quindi rappresentato un rischio di deiscenza e rottura della sutura anastomotica con formazione di pseudoaneurisma e, quindi, non valeva il rischio di una riparazione primaria. Pertanto, è stata presa la decisione di legare l'arteria e resecare l'aneurisma.
4. Tagliare tutti i rami di afflusso e deflusso arterioso e dividerli con il sigillante per vasi utilizzando la tecnica standard (Figura 1E).

5. Rimozione del campione di aneurisma, emostasi e chiusura

1. Sezionare l'aneurisma dal retroperitoneo con un elettrocauterismo a uncino utilizzando la tecnica standard. Mantenere l'emostasi con una pinza bipolare fenestrata. Asportare completamente l'aneurisma e metterlo in una sacca di recupero Endo Catch (Figura 1C).
2. Irrigare l'area con soluzione fisiologica normale fino a quando il fluido di ritorno non è limpido. Emostasi sicura. Rimuovere le suture vaganti sullo stomaco per la gastropessi. Rimuovere il divaricatore epatico dalla porta sottocostale destra.
3. Rimuovere le porte sotto visualizzazione. Assicurare l'emostasi ai siti portuali. Rimuovere la sacca Endo Catch con il campione dalla porta di assistenza da 12 mm. Interrompere completamente il pneumoperitoneo.
4. Legare le suture Vicryl precedentemente posizionate nella fascia nel sito della porta da 12 mm. Irrigare tutte le incisioni con soluzione fisiologica normale e chiudere i restanti siti di porta da 8 mm e 5 mm con sutura semplice interrotta dermica profonda 3-0 PDS. Estubare il paziente e trasferirlo nella sala di risveglio.

6. Assistenza post-operatoria

1. Per il controllo del dolore, utilizzare il seguente regime dopo l'intervento. Somministrare Tylenol 650 mg per via orale (PO) ogni 6 ore, metocarbamolo 500 mg PO 3 volte al giorno, gabapentin 200 mg PO 2 volte al giorno, lidocaina 4% cerotto posizionato sull'addome ogni giorno e tramadolo 50 mg PO ogni 6 ore secondo necessità per il dolore intenso (punteggio del dolore 7-10).
2. Somministrare per via endovenosa (IV) Zofran 4 mg al bisogno ogni 8 ore e prometazina EV 6,25 mg ogni 6 ore al bisogno per la nausea.
3. Prevedere una degenza ospedaliera di 2-3 giorni. Qui, il paziente è rimasto un totale di 4 giorni prima di dimettersi a casa a causa di una nausea post-operatoria persistente che è migliorata con la somministrazione di 4 mg di Zofran EV e 6,25 mg di prometazina EV.
4. Chiedere al paziente di seguire la clinica a 1 mese dopo l'intervento. Eseguire un esame obiettivo e un'ecografia addominale, con l'ecografia che conferma l'arteria prossimale e medio-splenica senza aneurisma residuo o formazione di nuovo pseudoaneurisma. Eseguire un'ecografia splenica ripetuta a 7 mesi dall'intervento chirurgico con forme d'onda arteriose e venose normali che confermino un'adeguata perfusione alla milza.

Risultati

La procedura è stata eseguita da un chirurgo vascolare addestrato in chirurgia robotica. L'équipe chirurgica era composta dal chirurgo curante, da un'infermiera di circolazione, da un'infermiera di scrub e da un residente chirurgico. Il tempo operatorio totale è stato di 233 minuti. La perdita di sangue stimata era di 20 ml. Non ci sono state complicanze intraoperatorie o trasfusioni. Il paziente è stato trasferito dalla sala di risveglio al piano chirurgico con emodinamica a range normal...

Discussione

I trattamenti laparoscopici e robotici degli aneurismi dell'arteria viscerale (VAA) sono descritti in letteratura 12,13,14,15. Tuttavia, storicamente sono limitati nella pratica clinica quotidiana, principalmente a causa della limitata esperienza tra i chirurghi vascolari e del costo della struttura dei robot chirurgici. Inoltre, la riparazione endovascolare co...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
	Vicryl V-Lock 2-0	VLOCM0115
endoscopio da 8 m plus,	470057		chirurgico intuitivo
Otturatore smussato da 8 mm.		chirurgica intuitiva da 8 mm 470008
470002			intuitiva
BD Bard Gomma rossa per tutti gli usi Unisex, 16FR, Straight	Bard	277716
Cavo per strumenti a energia bipolare	Pinza	Cadiere 470384
	Intuitive Surgical 471049
Robot chirurgico Da Vinci Xi	Intuitive Surgical	380662-21	Piattaforma chirurgica robotica assistita
Sacca per il recupero dei campioni Endo catch	Medtronic	173050G
Pinze bipolari fenestrate Cesoie	chirurgiche intuitive	471205
calde (forbici curve monopolari)		Intuitive Surgical 470179
Trocar laparoscopico da 5 mm x 100 mm	Trocar Ethicon	2B12LT
Irrigatore ad aspirazione laparoscopica Pilling		728145
Applicatore di clip di grandi	Chirurgico intuitivo	470230
Driver per ago da taglio con sutura grande	471296
intuitivo Cavo per strumenti a energia monopolare	470383		chirurgico intuitivo
Gancio per cauterizzazione monopolare permanente	Divaricatore	intuitivo per fegato di
5 mm 80 mm Terminali	medici artigianali	SNK-100
Pinza fenestrata ribaltabile	intuitivo	vasi 470347
McKesson Mini Red Silicone Radiopaco	McKesson	487858
sigillante per vasi Extend	Intuitive 480422