Nuova tecnica a triplo anello per suturare lesioni TFCC senza tunnel transosseo

Sommario

Il protocollo qui presentato introduce una nuova tecnica chirurgica per il trattamento delle lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare.

Abstract

Le lesioni al complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) sono la causa più comune di dolore al polso ulnare. Con l'approfondimento della ricerca sulla funzione e il ruolo del TFCC, sono emersi vari metodi di trattamento. Il trattamento chirurgico è spesso necessario per le lesioni da TFCC che non rispondono alla terapia conservativa. Attualmente, le tecniche di sutura per le lesioni TFCC includono principalmente tecniche di sutura a tunnel intracapsulare e transosseo. Tuttavia, la sutura intracapsulare tradizionale ha un'efficacia limitata per le lacerazioni profonde con un contatto con l'impronta foveale, mentre le tecniche di tunnel transosseo pongono problemi come la difficoltà di localizzare i tunnel e la frattura dell'ulna. Abbiamo sviluppato una tecnica a triplo anello migliorata per il trattamento delle lesioni TFCC di tipo Palmer IB. Questa tecnica consente di suturare sia gli strati profondi che quelli superficiali del TFCC senza la necessità di un tunnel transosseo. I risultati del follow-up clinico mostrano che questo è un metodo chirurgico sicuro, efficace e semplice per il trattamento delle lesioni TFCC. In questo articolo, abbiamo anche discusso il confronto tra l'approccio chirurgico a triplo loop e altri approcci chirurgici comunemente usati.

Introduzione

Il TFCC è un gruppo di importanti strutture di stabilità (come il disco articolare, l'omologo menissale, i legamenti radioulnari distali volari e dorsali, lo strato profondo della guaina tendinea estensore ulnare, il lato ulnare della capsula articolare, il legamento lunare ulnare e il legamento triangolare ulnare) sul lato ulnare dell'articolazione del polso, compreso il disco articolare, omologo meniscale , i legamenti radioulnari distali volari e dorsali, lo strato profondo della guaina tendinea estensore ulnare, il lato ulnare della capsula articolare, il legamento lunare ulnare e il legamento triangolare ulnare. I legamenti radioulnari distali volari e dorsali sono costituiti da fibre superficiali e profonde, che convergono nel sito di attacco sul radio. La parte superficiale circonda il disco articolare e termina in corrispondenza del processo stiloideo ulnare, ma non ha un punto di inserzione chiaramente definito. Le fibre volari e dorsali della parte profonda convergono e si intrecciano vicino al punto di inserzione per formare un tendine combinato, che termina nell'area concava alla base del processo stiloideo ulnare, che è anche il punto di attacco ulnare del legamento della testa ulnare ^1,2,3.

La funzione del TFCC è quella di mantenere la stabilità dell'articolazione radioulnare distale (DRUJ), che funge da struttura più importante in questa regione. Le funzioni del TFCC possono essere riassunte nei seguenti quattro punti: Si estende lateralmente dalla superficie articolare radiale distale, coprendo la testa ulnare, proteggendo così la testa ulnare dall'impatto diretto. Il TFCC conduce la sollecitazione assiale tra l'articolazione ulnare del polso e assorbe parte del carico, riducendo la pressione diretta sull'articolazione. Forma una solida connessione elastica tra il radio distale e l'ulna, fornendo stabilità rotazionale. Il TFCC fornisce supporto al lato ulnare dell'articolazione del polso. A causa della complessa anatomia e delle molteplici funzioni del TFCC, è soggetto a lesioni e degenerazione ^4,5,6.

Le cause comuni di lesioni TFCC includono la caduta e l'uso della mano per appoggiarsi al pavimento, lesioni da torsione dovute al sollevamento di oggetti pesanti, uso improprio di manubri e torsione improvvisa e forzata del polso. Le principali manifestazioni cliniche delle lesioni da TFCC sono il dolore sul lato ulnare dell'articolazione del polso e la debolezza del polso. Questo tipo di lesione è più diffuso tra i lavoratori fisici, gli appassionati di fitness, le persone giovani e di mezza età e le donne più magre⁷. La diagnosi di TFCC richiede una combinazione di sintomi tipici di dolore e debolezza al polso, nonché esami radiografici e risonanza magnetica. Il trattamento preferito per la TFCC è conservativo, con opzioni per l'immobilizzazione che si estendono oltre o non oltre l'articolazione del gomito. Il metodo di immobilizzazione che si estende oltre l'articolazione del gomito ha una percentuale più elevata di buoni risultati (76% contro 29%). Per i pazienti che non rispondono al trattamento conservativo e i cui sintomi persistono per più di 3 mesi, il trattamento chirurgico può essere considerato ^7,8,9.

A causa della complessa struttura del TFCC e delle diverse comprensioni tra i chirurghi per quanto riguarda la riparazione della struttura TFCC, esistono molti metodi chirurgici diversi per il trattamento delle lesioni TFCC⁹. In questo articolo, proponiamo una nuova tecnica chirurgica chiamata Tecnica Triple-Loop. L'obiettivo generale di questa tecnologia è migliorare i risultati chirurgici delle lesioni TFCC. Il principio di sviluppo di questa tecnologia si basa su una profonda comprensione della struttura anatomica del TFCC. I risultati preliminari di follow-up di questo studio hanno rilevato che questo metodo chirurgico è efficace nel trattamento delle lesioni da TFCC e ha una durata dell'intervento chirurgico più breve.

Protocollo

Questo protocollo di studio ha seguito le linee guida del Comitato Etico per la Ricerca Umana dello Shaoxing People's Hospital. Numero di approvazione etica: 2024Z057. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti inclusi in questo studio. Tutti i pazienti hanno accettato di utilizzare i loro dati. La Figura 1 illustra i passaggi chiave di questa tecnica chirurgica.

1. Selezione del paziente

1. Includi pazienti con dolore al polso ulnare, test di Ballotment positivo (instabilità dell'articolazione radioulnare distale; valutazione di stabilità di 2-3), sintomi inefficaci e persistenti dopo almeno 2 mesi di trattamento conservativo (tutori, farmaci orali e topici) e conferma alla risonanza magnetica della presenza di lesione TFCC.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: variazione positiva dell'ulna; una combinazione di fratture radiali, dell'ulna distale o del carpo; gotta, artrite radioulnare distale o artrite ulnare del polso; lesione TFCC non di tipo IB; incapace di collaborare con l'allenamento di riabilitazione funzionale o incapace di follow-up.
3. Eseguire la seguente valutazione per la scala analogica visiva (VAS) del paziente, la valutazione del polso (PRWE) valutata dal paziente, le disabilità del braccio, della spalla e della mano (DASH), la forza di presa, la flessione, l'estensione, la rotazione, ecc.

2. Procedimento operativo

1. Posizionare il paziente in posizione supina e somministrare l'anestesia generale. Posizionare l'arto interessato sul tavolo operatorio accanto al letto.
2. Applicare un laccio emostatico sulla parte superiore del braccio prossimale. Posizionare il laccio emostatico in piano sul sito selezionato, evitando pieghe o torsioni. Fissare il laccio emostatico con una medicazione sterile, assicurandosi che sia stabile e non si sposti. Impostare la pressione del laccio emostatico a 35 kPa.
3. Eseguire i test di ballottaggio in posizione neutra, pronazione e supinazione in anestesia. Fissa l'articolazione del polso, pizzica l'ulna e spostala. Se l'ampiezza è inferiore a 5 mm, è stabile e se è maggiore di 5 mm, è allentata. Confronta i risultati con quelli del lato sano.
4. Disinfettare l'arto interessato con iodio complesso e coprirlo con un foglio chirurgico impermeabile. Abdurre l'articolazione della spalla di 90° e flettere l'articolazione del gomito di 90°. Fissare l'arto interessato sul supporto di trazione.
5. Piega e tira verticalmente l'indice, il medio e l'anulare. Applicare una forza di trazione di circa 5 kg in base alla graduazione del telaio di trazione. L'unità principale dell'artroscopia ha una lente da 2,7 mm a 30°. Il mini manico a comando manuale utilizzato come pialla è dotato di una testa pialla da 2,0 mm.
6. Utilizzare un pennarello sterile per contrassegnare gli approcci 3/4, 6R e 6U. Gonfiare il laccio emostatico. Inserire un obiettivo da 2,7 mm attraverso l'approccio 3/4 come approccio di osservazione. L'approccio 3/4 è prossimale al nodo di Lister. Se necessario, inserire un ago attraverso l'approccio 6U come canale di drenaggio. Esplora le strutture articolari del polso radialmente e ulnare, passando da prossimale a distale.
   NOTA: Il canale dell'artroscopia del polso viene impostato in base alla posizione di vasi sanguigni, nervi e tendini. Per le relative conoscenze, si rimanda alla ricerca di Antonoglou et ^al.10.
7. Utilizzare gli approcci 6U e 6R come approccio operativo e utilizzare una sonda per esplorare il bordo radiale, la parte centrale e il bordo ulnare del microdisco TFCC. Eseguire un test del trampolino per testare la tensione TFCC premendo il disco in fibra con un gancio della sonda sotto il microscopio per sentire se c'è una sensazione simile a quella del trampolino; il test della sonda controlla la lacerazione nell'incavo del TFCC.
8. Per lo strappo radiale combinato o lo strappo di perforazione centrale, utilizzare una pialla per pulirlo e utilizzare il ritiro al plasma. Per coloro che hanno un test della sonda positivo, utilizzare il metodo a tre anelli per suturare il TFCC e utilizzare una pialla per rinfrescare il bordo ulnare e l'incavo.
9. Praticare un'incisione di 5 mm con un coltello affilato a 1,5 cm prossimalmente al punto medio degli approcci 6R e 6U e utilizzare un ago da siringa da 5 ml per penetrare la sutura 3-0 in polidiossanone (PDS) vicino all'ulna anteriore in direzione posteriore e superiore e penetrare a circa 2-3 mm dal bordo ulnare del TFCC. Lasciare il PDS 3-0 e rimuovere l'ago.
10. Utilizzare il PDS 4-0 lungo lo stesso approccio e penetrare a circa 2 mm davanti o dietro il PDS 3-0. Lasciare il PDS 4-0 e rimuovere l'ago. Per l'approccio 6R, usa una pinza per zanzare per estrarre il PDS 3-0 e 4-0 dallo stesso tunnel dei tessuti molli, fai un nodo con il PDS 4-0, inserisci il PDS 3-0 e usa il PDS 4-0 per estrarre il PDS 3-0 per completare il primo anello, non fare prima un nodo e fissa l'estremità della linea con una pinza per zanzare.
11. Utilizzare l'approccio 6R e 6U, 1,5 cm prossimalmente al punto medio. Praticare un'incisione a 0,5 cm con un bisturi, utilizzare un ago da siringa da 5 ml per penetrare il PDS 3-0 vicino all'ulna posteriore e, in direzione antero-superiore, penetrare a circa 2-3 mm dal bordo ulnare del TFCC. Lasciare il PDS 3-0 ed estrarre l'ago.
12. Utilizzare il PDS 4-0 lungo lo stesso approccio e penetrare a circa 2 mm davanti o dietro il PDS 3-0. Lasciare il PDS 4-0 ed estrarre l'ago. Usa una pinza per zanzare per estrarre il PDS 3-0 e 4-0 dallo stesso tunnel dei tessuti molli attraverso l'approccio 6R, fai un nodo con il PDS 4-0, inserisci il PDS 3-0, usa il PDS 4-0 per estrarre il PDS 3-0, completa il secondo anello, non fare un nodo e usa una pinza per zanzare per fissare la fine della linea e contrassegnarla.
13. Attraverso l'approccio 6U, inserire il PDS 3-0 con un ago per siringa da 5 mL. Sutura il TFCC dall'esterno verso l'interno, lascia il PDS 3-0 e rimuovi l'ago. Utilizzare il PDS 4-0 per penetrare direttamente nella cavità articolare attraverso l'approccio 6U e utilizzare le pinze per zanzare per estrarre il PDS 3-0 e 4-0 nello stesso tunnel dei tessuti molli attraverso l'approccio 6R.
14. Fai un nodo con il PDS 4-0, inserisci il PDS 3-0 e usa il PDS 4-0 per far uscire il PDS 3-0 e completa il terzo anello senza fare un nodo. Rilassa la forza di trazione e testa la tensione del TFCC attraverso il test del trampolino dopo che i tre anelli sono stati serrati. Quando sei soddisfatto, fai i nodi sotto la pelle nell'ordine dal 1^° al 3^{° anello.}
15. Al termine, eseguire nuovamente il test di ballottaggio ed eseguire il test del trampolino in parallelo. A questo punto, non eseguire il test del gancio. Sutura le incisioni utilizzando suture PDP 4-0 una per una e fai attenzione a non suturare troppo in profondità per evitare di suturare i nervi e i tendini.
16. Applicare il cerotto gomito su gomito per le braccia lunghe con il gomito piegato a 90° e fissarlo in posizione neutra.

3. Riabilitazione postoperatoria

1. Mantieni il cerotto gomito su gomito per le braccia lunghe per 4 settimane, durante le quali le attività di rotazione dell'avambraccio, flessione del polso ed estensione sono limitate.
2. Iniziare l'intervento precoce da parte dei terapisti della riabilitazione dopo l'intervento chirurgico, principalmente per guidare le attività dell'articolazione delle dita e della spalla.
3. Dimettere il paziente dall'ospedale il 1° o il 2° giorno dopo l'intervento. Dopo 4 settimane, cambia il cerotto con un tutore per il braccio rotto e inizia l'allenamento dell'attività. Dopo 9 settimane dall'intervento, l'avambraccio e la pronazione e la supinazione complete. Dopo 6 mesi dall'intervento, i pazienti possono partecipare ad attività sportive conflittuali.

4. Valutazione dell'efficacia

1. A 1 mese dall'intervento chirurgico, rivalutare il VAS, PRWE, DASH, forza di presa, flessione ed estensione, rotazione e altre condizioni di recupero del paziente.

Risultati

Abbiamo registrato i dati di 20 pazienti che si sono sottoposti al metodo chirurgico qui descritto per trattare le lesioni da TFCC. Il tempo di follow-up dei pazienti variava da 1 mese a 7 mesi. In generale, i pazienti hanno avuto un significativo miglioramento funzionale dopo l'intervento chirurgico. In termini di punteggio VAS, il punteggio VAS dei pazienti prima dell'intervento chirurgico era di 3,6 ± 0,50 e il punteggio VAS dei pazienti dopo l'intervento chirurgico era di 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (

Discussione

La classificazione classica del TFCC si basa su Plamer et al. proposta nel 1989¹¹. A seconda della posizione della lesione, le lesioni TFCC sono divise in quattro tipi: IA, IB, IC e ID. Il tipo IA è una lesione centrale traumatica e il tipo IB è una lesione traumatica ulnare, a volte con avulsione concomitante del processo stiloideo. L'IC di tipo IC è una lesione periferica traumatica che incorpora i legamenti ulnolunato e ulnotriquetrale. L'ID di tipo è una lesio...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Macchina artroscopica	Smith and Nephew	imaging artroscopico	4K
Sistema automatico di laccio emostatico	ULAND	ATSB-III	Riduce il complesso emorragico chirurgico
iodio	annjet	annjet-001	Disinfezione della pelle
Manico pialla	Smith and Nephew	72201500	Pulizia sinoviale e rinfrescamento delle ferite
Polidiossanone sutura	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Sistema di trazione dell'articolazione del polso	Smith and Nephew	72202114	Trazione chirurgica