Le lacerazioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori (MIRCT) pongono sfide cliniche significative a causa della loro patologia complessa e delle limitate opzioni di trattamento. Questo studio introduce la ricostruzione dell'intero cavo dei rotatori (WRCR) utilizzando l'autotrapianto del tendine del bicipite prossimale come nuova tecnica chirurgica per i MIRCT.
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Articolo metodologico
Gestione artroscopica delle lacerazioni massicce irreparabili della cuffia dei rotatori: ricostruzione dell'intero cavo dei rotatori mediante autotrapianto del tendine del bicipite prossimale
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le lacerazioni massicce e irreparabili della cuffia dei rotatori (MIRCT) non sono rare nella pratica clinica, con un impatto significativo sulla funzione della spalla e sulle attività quotidiane. L'ampia dimensione della lacrima, la contrattura tendinea e l'infiltrazione di grasso all'interno della cuffia dei rotatori rappresentano sfide significative sia per i pazienti che per i medici. Questo tipo di lacrima è un'area di interesse chiave e una sfida nella ricerca e nei trattamenti. Le attuali opzioni di trattamento includono la gestione conservativa, lo sbrigliamento, la riparazione parziale, la ricostruzione della capsula superiore (SCR), i trasferimenti tendinei e l'artroplastica totale inversa della spalla (RTSA). Tuttavia, gli esiti clinici variano notevolmente.
Il cavo dei rotatori (RC) mostra un orientamento perpendicolare rispetto alla cuffia dei rotatori superiore, formando così un attacco a forma di arco all'omero prossimale e svolge un ruolo essenziale nel mantenimento della coppia di forza della cuffia dei rotatori. Gli attacchi del RC anteriore e posteriore svolgono un ruolo cruciale nel facilitare i movimenti sopra la testa. Quando non è possibile ottenere una copertura completa e priva di tensione dell'ingombro, la ricostruzione dell'intero cavo rotatore (WRCR) rappresenta un approccio alternativo per i MIRCT. Abbiamo utilizzato il tendine autologo prelevato dal tendine del bicipite prossimale per la WRCR artroscopica. La tecnica proposta offre vantaggi distinti: l'utilizzo di tessuto autologo elimina l'immunogenicità; la raccolta semplificata riduce la complessità operativa; e l'uso ridotto al minimo degli ancoraggi migliora l'economicità. In questo studio, 12 pazienti sono stati sottoposti a WRCR, con miglioramenti significativi nella funzione della spalla e nel sollievo dal dolore osservati durante un follow-up di 1 anno.
Introduzione
Le lacerazioni massicce della cuffia dei rotatori (MRCT) sono definite come lacerazioni che coinvolgono almeno due tendini o lacerazioni più larghe di 5 cm. Circa il 20% delle lacerazioni primarie della cuffia dei rotatori e l'80% delle lesioni ricorrenti rientrano in questa categoria 1,2. Il tasso documentato di fallimento del trattamento per gli MRCT è di circa il 40%3. In alcuni casi, le MRCT sono ritenute irreparabili a causa dell'atrofia muscolare, dell'infiltrazione di grasso e di una grave contrattura tendinea, rendendo impossibile la riparazione anatomica a bassa tensione 4,5. Alcuni ricercatori hanno riportato l'incidenza dei MIRCT fino al 30%6,7. A causa della crescente prevalenza del dolore alla spalla tra i pazienti anziani e delle crescenti esigenze di attività quotidiane e di esercizio fisico, nonché delle caratteristiche uniche dei MIRCT, il suo trattamento richiede un processo decisionale molto intricato e cruciale.
Le attuali strategie terapeutiche per i MIRCT comprendono uno spettro di interventi che vanno dalla gestione conservativa a tecniche chirurgiche avanzate come la ricostruzione capsulare superiore (SCR) e l'artroplastica totale della spalla inversa (RTSA) 8. Il trattamento appropriato dipende da una valutazione completa di vari fattori. La ricostruzione della cuffia dei rotatori è considerata il trattamento principale per i pazienti anziani con bassa domanda e osteoartrite non di spalla9.
Il cavo dei rotatori (RC), che si estende dal margine sovraspinato anteriore al bordo sottospinato posteriore, funziona come un sistema di sospensione biomeccanica che preserva l'equilibrio della forza del piano coronale all'interno del complesso10 della cuffia dei rotatori. Le prove indicano che la tecnica combinata di riparazione della cuffia dei rotatori e ricostruzione del cavo anteriore utilizzando il tendine del bicipite prossimale raggiunge risultati funzionali e anatomici soddisfacenti nei pazienti con lesioni massicce della cuffia dei rotatori a forma di L antero-superiore retratta11. In uno studio precedente, la ricostruzione del cavo dei rotatori anteriori è stata ottenuta con successo utilizzando un alloinnesto di tendine del ginocchio a forma di V per la gestione dei MIRCT, dimostrando una funzionalità biomeccanica favorevole12.
È stato riportato che l'inserimento del cavo posteriore svolge un ruolo cruciale come struttura di collegamento tra il piccolo rotondo (TM), l'infraspinato (ISP) e il sovraspinato (SSP). Di conseguenza, la rottura completa dell'intero cavo può portare a una significativa compromissione della funzione della spalla nei pazienti13. Uno studio precedente è stato condotto per studiare l'efficacia della ricostruzione del cavo basata sulla sutura nella riparazione parziale della cuffia dei rotatori14. Attingendo a ricerche precedenti, adottiamo la tecnica di ricostruzione dell'intero cavo dei rotatori (WRCR) per trattare i MIRCT. In teoria, questa tecnica offre un maggiore potenziale per ripristinare l'equilibrio ottimale del piano coronale ed è più probabile che migliori la funzione della spalla del paziente quando la cuffia dei rotatori non può essere completamente riparata senza applicare tensione.
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Protocollo
Questo studio ha aderito alle linee guida stabilite dal Comitato Etico del 909° Ospedale, Scuola di Medicina dell'Università di Xiamen. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti. Lo studio ha incluso 12 pazienti (7 femmine e 5 maschi) di età compresa tra 50 e 70 anni.
1. Preparazione preoperatoria
- Stabilire i seguenti criteri di inclusione: pazienti con una diagnosi preliminare di MIRCT mediante risonanza magnetica (MRI) e Hamada tipo 2 o tipo 1 MIRCT15, di età compresa tra 50 e 70 anni, e quelli con fallimento del trattamento dopo trattamento conservativo standard.
NOTA: Confermare il MIRCT in artroscopia se le suture prive di tensione non possono coprire adeguatamente l'impronta. - Impostare i seguenti criteri di esclusione: pazienti con una storia di precedenti interventi chirurgici alla spalla; quelli con infiltrazione grassa di grado 416; lesione che coinvolge più della metà del tendine del capo lungo del bicipite brachiale o assenza del tendine; pazienti con intolleranza all'anestesia generale; e quelli con lacerazioni irreparabili della cuffia dei rotatori anteriori o posteriori che non sono state in grado di ripristinare l'equilibrio orizzontale della coppia di forze.
2. Procedure chirurgiche in artroscopia
- Anestesia e posizionamento del paziente
- Eseguire l'intervento chirurgico in anestesia generale con un blocco del plesso brachiale. Posizionare il paziente su un fianco. Ammortizzare tutte le prominenze ossee con cuscinetti di spugna per prevenire le ulcere da pressione. Valutare il grado di adesione nell'articolazione della spalla e rilasciare manualmente l'articolazione.
- Immobilizzare il braccio operativo utilizzando un manicotto di trazione in schiuma. Applicare una forza di trazione di 3-6 kg utilizzando un semplice telaio di trazione. Inclinare il busto all'indietro con un angolo di 30°, mantenere l'abduzione del braccio operativo a 60° e impostare la flessione a 30°. Contrassegnare i punti di riferimento anatomici e le posizioni dei portali prima della disinfezione con tintura di iodio e alcol (Figura 1).
- Definizione degli approcci artroscopici
- Creare un portale posteriore standard. Praticare un'incisione cutanea di 0,5 cm utilizzando una lama da 11 G.
- Inserire un artroscopio a 30° verso l'intervallo di rotazione. Colpire il punto luminoso anteriore attraverso un'incisione lungo il processo coracoideo laterale. Osservare il contenuto della cavità della spalla, valutare il tendine della testa lunga del bicipite e rilasciare l'intervallo dei rotatori se aderente.
- Entrare nello spazio subacromiale attraverso l'approccio artroscopico posteriore. Stabilire approcci anterolaterali e laterali 4 cm oltre il bordo dell'acromion laterale (Figura 2).
- Valutazione dello spazio subacromiale
- Osservare lo spazio subacromiale dal portale posteriore e inserire un rasoio attraverso l'approccio anterolaterale per sbrigliare la borsa ispessita e i tessuti adesivi. Utilizzare una sonda a radiofrequenza per l'emostasi e marcare l'acromion anterolaterale se si osserva iperplasia o conflitto. Sbrigliare i tessuti molli subacromiali con iperplasia utilizzando un rasoio artroscopico e rimuovere gli speroni subacromiali con una bava.
- Rivalutare le lacerazioni della cuffia dei rotatori dal portale laterale, inclusi il modello lacrimale, l'estensione, l'atrofia grassa, la retrazione e la posizione. Valutare il tendine del capo lungo del bicipite. Procedere con WRCR se i MIRCT non possono essere ripristinati nell'impronta senza tensione dopo il rilascio (Figura 3).
- Preparazione del tendine del capo lungo del bicipite
- Utilizzare una sonda a radiofrequenza per sezionare meticolosamente ed esporre completamente l'estremità distale del capo lungo del tendine del bicipite, garantendo una chiara visualizzazione delle strutture circostanti. Sezionare con cura il tendine all'inserimento utilizzando un punzone a cestello e mantenere una lunghezza del tendine di 6-7 cm per tutto il tempo (Figura 4).
- Intrecciare il tendine della testa lunga utilizzando quattro suture composite intrecciate Orthocord n. 2 su entrambe le estremità e al centro (Figura 5).
- Rilascio della cuffia dei rotatori e preparazione dell'impronta
- Rinfrescare accuratamente l'impronta sulla superficie ossea utilizzando una fresa. Creare un solco a forma di "U" che si estenda dal margine della cartilagine all'estremità distale del tubercolo maggiore, posizionato nelle posizioni originali dei cavi anteriori e posteriori (Figura 6).
NOTA: I tessuti retratti della cuffia dei rotatori devono essere completamente rilasciati per prevenire lesioni al nervo soprascapolare. Se presenti, i tendini sottoscapolari strappati devono essere riparati utilizzando suture di ancoraggio.
- Rinfrescare accuratamente l'impronta sulla superficie ossea utilizzando una fresa. Creare un solco a forma di "U" che si estenda dal margine della cartilagine all'estremità distale del tubercolo maggiore, posizionato nelle posizioni originali dei cavi anteriori e posteriori (Figura 6).
- Ricostruzione dell'intero cavo rotatore
- Posizionare due ancore da 4,5 mm (ciascuna caricata con due suture #2). Posizionare la prima ancora sul bordo anteriore della scanalatura a forma di "U" lungo il bordo della cartilagine; Quindi, posizionare il secondo ancoraggio sul bordo posteriore della scanalatura. Tirare con cautela il tendine a testa lunga intrecciato nello spazio subacromiale e fissare il tendine all'estremità distale della scanalatura a forma di "U" utilizzando due ancoraggi per impronte. Assicurarsi che entrambe le estremità del capo lungo del tendine del bicipite siano saldamente ancorate all'interno della porzione distale del solco a forma di "U" (Figura 7).
- Selezionare la sutura bianca dall'ancoraggio del margine della cartilagine e far passare la sutura bianca attraverso il tendine della testa lunga per garantire una presa sicura. Legare la sutura bianca utilizzando un nodo SMC per fissare saldamente il tendine all'interno del solco osseo. Garantire una tensione uniforme e un corretto posizionamento del tendine nella scanalatura. Non tagliare la coda suturata, lasciarla per la successiva sutura della cuffia dei rotatori retratta.
- Utilizzando una navetta per suture, far passare in sequenza le suture dall'ancora del margine della cartilagine e le suture intrecciate al centro del capo lungo del tendine del bicipite attraverso il tessuto retratto della cuffia dei rotatori. Con l'assistenza di un manipolatore di nodi ad anello completo, fissare la riparazione con un nodo SMC. Utilizzare una cannula per gestire le suture e prevenire l'aggrovigliamento durante la procedura. (Figura 8).
- Valutare la sutura con un gancio per sonda artroscopica. Se necessario, aggiungere ancore o suture composite per il rinforzo per chiudere l'articolazione gleno-omerale e lo spazio subacromiale.
NOTA: Il numero di ancore o suture composite necessarie per rinforzare la sutura deve essere determinato in base alla situazione intraoperatoria. Questo è illustrato nel caso presentato nel video.
- Sutura dell'incisione
- Eseguire l'ablazione con radiofrequenza per l'emostasi. Drenare il liquido dallo spazio subacromiale. Sutura l'incisione con una sutura intrecciata di seta 3-0.
3. Riabilitazione e follow-up
- Istruire i pazienti a indossare un tutore per abduzione per sei settimane dopo l'intervento. Consentire il movimento del polso e del gomito a partire dal giorno 1 postoperatorio. Inizia i movimenti passivi della spalla a 3 settimane, i movimenti attivi a 6 settimane e l'allenamento della forza muscolare a 12 settimane. Consentire la piena attività, compresi gli sport di contatto a 6 mesi.
- Incoraggiare i pazienti a deambulare il giorno 2 postoperatorio.
- Cambiare le medicazioni ogni 3 giorni. Rimuovere i punti 14 giorni dopo l'intervento.
- Eseguire la radiografia della spalla (AP e viste dello sbocco sovraspinato) prima della dimissione.
- Dimettere i pazienti una volta che il dolore diminuisce (VAS ≤ 4).
- Programmare visite di follow-up a 3 e 6 settimane, 3 e 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento.
- Valutare il punteggio VAS, il ROM della spalla, il punteggio ASES, i raggi X e la risonanza magnetica a 6 mesi, 12 mesi e successivamente ogni anno.
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Risultati
La WRCR con l'autotrapianto del tendine del bicipite prossimale è stata eseguita in 12 pazienti tra febbraio 2021 e marzo 2023, con riparazione della sutura in quattro casi di strappo parziale del muscolo sottoscapolare; 7 pazienti su 12 presentavano aderenze di vario grado e tutti sono stati sottoposti a rilascio manuale dopo l'anestesia. Non sono state osservate complicanze postoperatorie. Il follow-up di un anno ha rivelato un miglioramento significativo della funzione della spalla (
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Discussione
La gestione dei MIRCT rimane una sfida critica nella chirurgia ortopedica, che richiede una continua esplorazione di tecniche di ricostruzione biomeccanicamente valide. Il restauro anatomico senza tensioni della cuffia dei rotatori strappata rappresenta l'approccio terapeutico ottimale nella nostra pratica clinica. La presenza di lacerazioni estese e di una grave contrattura tendinea nei pazienti con MIRCT influisce negativamente sul raggiungimento di una riparazione anatomica senza tens...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Navetta per suture ACCU-PASS | fabbro& nipote | 7210423 | 45°, sinistra |
| Navetta per suture ACCU-PASS | fabbro& nipote | 7210424 | 45 gradi, destra |
| Punzone a canestro | fabbro& nipote | 7207057 | 3,5 millimetri |
| Lama | fabbro& nipote | 72202534 | 4,5 millimetri |
| Bava | fabbro& nipote | 7205668 | Diritto |
| Unità di controllo della telecamera | fabbro& nipote | 72202334 | NTSC/PAL |
| Testa della telecamera | fabbro& nipote | 72200561 | NTSC/PAL |
| Cannula diagnostica | fabbro& nipote | 72200829 | |
| Otturatore Cannula Diagnostica | fabbro& nipote | 4356 | 100-240 V CA, 50/60 Hz |
| Artroscopi a visione diretta | fabbro& nipote | 72202087 | |
| DYONICS POWER Interruttore a pedale | fabbro& nipote | 7205399 | |
| Sistema di rasoio DYONICS POWER II | fabbro& nipote | 72200873 | 6,0 mm, doppia valvola |
| Sistema RF DYONICS | fabbro& nipote | 72202149 | punta conica |
| Manipolo per rasoio DYONICS | fabbro& nipote | 72200616 | 4,0 mm, 30 gradi |
| Cavi e adattatori per luci in fibra ottica | fabbro& nipote | 7205180 | 4,5 millimetri |
| FOOTPRINT Ancoraggio per sutura Ultra PK | fabbro& nipote | 72202901 | 4,5 millimetri |
| Manipolatore di nodi ad anello completo | fabbro& nipote | 72201213 | 4,0 mm x 10 piedi |
| Ancoraggio HEALIX advance BR | DePuy Mitek | 222295 | 4,5 millimetri |
| Sorgente luminosa | fabbro& nipote | 72200588 | 500XL |
| ORTHOCORD Sutura composita intrecciata viola | DePuy Mitek | 223104 | #2 |
| Trapano a vanga | fabbro& nipote | 72202116 | 3,5 millimetri |
| Taglierina per sutura | fabbro& nipote | 7209492 | |
| Presa orizzontale ad anello di sutura | fabbro& nipote | 72201179 | |
| Pinza verticale ad anello di sutura | fabbro& nipote | 7209494 | |
| Cannula filettata | fabbro& nipote | 72200905 | 7,0 mm x 72 mm |
Riferimenti
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