Applicazione della tecnologia di imaging a fluorescenza verde dell'Indocianina nella resezione laparoscopica della testa pancreatica, preservativa del duodeno

Sommario

Questo protocollo presenta un approccio laparoscopico guidato dalla fluorescenza per la resezione della testa pancreatica che preserva il duodeno utilizzando indocyanina verde preoperatorio per visualizzare chiaramente l'anatomia biliare, con l'obiettivo di ridurre il danno comune dei dotti biliari e migliorare la sicurezza e la riproducibilità della procedura.

Abstract

Questo protocollo mira a dimostrare l'integrazione dell'imaging fluorescente verde di indocyanina (ICG) nella resezione laparoscopica della testa pancreatica conservatrice del duodeno (LDPPHR) per consentire la visualizzazione in tempo reale dell'albero biliare e minimizzare il rischio di lesioni al dotto biliare comune (CBD). Vengono selezionati pazienti adulti con tumori maligni benigni o di basso grado della testa pancreatica. Preoperatoriamente, vengono somministrati 5 mg di ICG per via endovenosa per ottenere un'ottimale assorbimento epatico e l'escrezione biliare. Durante LDPPHR, viene impiegato un sistema di telecamere nel vicino infrarosso per rilevare la fluorescenza e delineare il CBD e le sue relazioni anatomiche. I trocari vengono posizionati per ottimizzare l'accesso agli strumenti e la dissezione a gradini espone il pancreas e le vie biliari. L'imaging a fluorescenza guida la scheletizzazione precisa e la protezione del CBD durante la separazione della testa pancreatica. Il collo pancreatico è diviso tramite energia ultrasonica; La ricostruzione viene eseguita tramite pancreaticojejunostomia da condotto a mucosa. L'ecografia intraoperatoria viene utilizzata come complemento per confermare i margini anatomici e la vicinanza vascolare. La gestione postoperatoria include il posizionamento e il monitoraggio dei drenaggi guidati da misurazioni dell'amilasi. In una serie di sei pazienti, questo protocollo ha permesso un'identificazione biliare accurata, ha prevenuto lesioni dei dotti biliari ed è stato associato a esiti favorevoli. Questa tecnica guidata dalla fluorescenza aumenta la sicurezza chirurgica e può facilitare l'adozione di strategie di preservazione degli organi in alcune lesioni pancreatiche della testa.

Introduzione

I tumori benigni e maligni di basso grado del pancreas generalmente presentano una prognosi favorevole e includono principalmente neoplasie sierose cistiche (SCN), neoplasie mucinose cistiche (MCN), tumori neuroendocrini, neoplasie solide pseudopapillari (SPN) e neoplasie mucinose papillari intradutali (IPMN). Clinicamente, il SCN spesso manca di sintomi specifici e viene solitamente scoperto incidentalmente durante esami di imaging^{di routine 1,2}. Alcuni pazienti possono sperimentare disagio addominale, gonfiore o ittero. I dati epidemiologici indicano che il SCN rappresenta circa il 25% dei tumori cistici pancreatici e si verifica prevalentemente nelle donne di mezza età e anziane. Negli ultimi anni, la sua incidenza ha mostrato una tendenza in aumento, probabilmente legata ai progressi nelle tecnologie di imaging e a una maggiore consapevolezza della salute pubblica. Sebbene il NSQ abbia un basso potenziale maligno, la sua crescita può comprimere i tessuti e gli organi circostanti, causando una serie di sintomi clinici e aumentando il carico della malattia sui pazienti. Le strategie di trattamento attuali includono principalmente un monitoraggio ravvicinato e la resezione chirurgica. Per i pazienti asintomatici con SCN con piccoli diametri tumorali e senza rischio di malignità, si possono scegliere osservazioni regolari di follow-up. Tuttavia, nei casi con sintomi significativi, ingrossamento tumorale o sospetta malignità, la resezione chirurgica è il metodo di trattamento preferito.

La resezione laparoscopica della testa pancreatica con preservazione^{duodenica (LDPPHR),} come tecnica chirurgica minimamente invasiva avanzata, ha attirato ampio attenzione negli ultimi anni per il trattamento di malattie maligne benigne e di basso grado della testa pancreatica. Il concetto centrale della LDPPHR è di rimuovere la lesione nella testa pancreasica tramite interventi chirurgici minimamente invasivi preservando il duodeno e il dotto biliare comune, massimizzando così la conservazione delle funzioni endocrine ed esocrine del pancreas. Rispetto alla classica pancreaticoduodenectomia (PD), la LDPPHR evita la rimozione eccessiva del tessuto pancreatico e degli organi circostanti, riduce l'interferenza con la struttura anatomica del tratto digerente, diminuisce l'incidenza di complicanze post-operatorie e migliora la qualità della vita postoperatoria^{dei pazienti 6}. Tuttavia, a causa della complessa struttura anatomica del pancreas e della vicinanza della testa pancreatica ai vasi sanguigni vitali e al sistema biliare, LDPPHR affronta alcune sfide nella sua applicazione, soprattutto per quanto riguarda l'esposizione e la protezione del segmento intrapancreatico del dotto biliare comune. La dissezione del dotto biliare comune intrapancreatico è soggetta a lesioni dei dotti biliari, con una maggiore incidenza di perdite biliari postoperatorie e stenosi biliare, che limitano la promozione ulteriore della LDPPHR.

L'indocyanina verde ^7,8 (ICG) è un colorante fluorescente nel prossimo infrarosso sicuro e non tossico, con eccellenti proprietà di penetrazione tissutale e fluorescenza. ICG è un colorante iodio anfifilico con un rapido tasso di eliminazione epatica del 18%-24% al^{minuto 9}. Dopo l'iniezione endovenosa, l'ICG può entrare nei dotti biliari extraepatici entro due minuti, ottenendo la visualizzazione del sistema biliare, e può essere iniettato più volte durante l'intervento. L'imaging a fluorescenza verde di indocyanina (ICG) è emerso come uno strumento intraoperatorio promettente nella chirurgia epatopancreatobiliare, offrendo una delineazione in tempo reale dell'anatomia biliare e^{vascolare 10,11}. Rispetto agli approcci convenzionali che si basano esclusivamente su punti di riferimento anatomici visivi o su ultrasuoni intraoperatori, la fluorescenza ICG offre una visualizzazione e precisione migliorate, con studi recenti che hanno dimostrato una significativa riduzione dei tassi di lesioni dei dotti biliari. Inoltre, l'imaging a fluorescenza non richiede radiazioni intraoperatorie, è facilmente ripetibile e può essere integrato nelle piattaforme laparoscopiche standard ad alta definizione.

L'obiettivo principale di questo protocollo è facilitare la resezione oncologicamente sicura ma conservatrice degli organi delle lesioni cerebrali pancreatiche appropriate utilizzando la resezione laparoscopica della testa pancreatica che preserva il duodeno (LDPPHR) integrata con immagini di fluorescenza nel vicino infrarosso (indocyanina verde (ICG) (Figura 1). Preservando sia il duodeno che l'anatomia biliare nativa, LDPPHR mira a mantenere la continuità gastrointestinale, salvaguardare la funzione endocrina ed esocrina del pancreas e ridurre significativamente la morbilità post-operatoria rispetto alla pancreaticoduodenectomia convenzionale. Questo protocollo è più adatto per adulti che presentano tumori benigni o maligni di basso grado (come neoplasie mucinose papillari intradutali dei dotti ramificati o tumori neuroendocrini inferiori a 3 cm) confinati alla testa pancreatica, senza invasione vascolare o duodenale durante l'imaging preoperatorio. La tecnica descritta si adatta meglio in centri ad alto volume con avanzata esperienza laparoscopica e accesso a sistemi di imaging a fluorescenza.

Protocollo

L'intervento è stato approvato dal Primo Ospedale Affiliato dell'Università Medica di Kunming, e è stato ottenuto il consenso informato da tutti i pazienti sia per la partecipazione che per la pubblicazione.

1. Selezione dei pazienti

1. Includere i pazienti diagnosticati con tumori benigni o maligni di basso grado, con particolare attenzione all'identificazione delle neoplasie cistiche serese (SCN).
2. Esaminare tutti gli studi di imaging preoperatori (Figura 2A-I), come la TAC o la risonanza magnetica con contrasto, e confermare che il tumore è localizzato nella testa pancreatica e soddisfa tutti i criteri per la resezione chirurgica, inclusi dimensione, bordo e relazioni anatomiche.
3. Esaminare i risultati di imaging e intraoperatori per escludere pazienti con invasione vascolare maggiore, come il coinvolgimento della vena porta o della vena mesenterica superiore, o l'invasione degli organi circostanti. Selezionare i pazienti che sono quindi adatti alla resezione laparoscopica della testa pancreatica preservativa del duodeno (LDPPHR).
4. Effettuare una valutazione preoperatoria approfondita, inclusa visita fisica, esami di laboratorio e valutazione cardiopolmonare, per confermare che lo stato di salute generale del paziente sia soddisfacente e che possa tollerare anestesia generale e chirurgia laparoscopica.
5. Ottenere e documentare il consenso informato scritto, assicurandosi che i pazienti comprendano la procedura chirurgica, i rischi, le possibili complicazioni e accettino l'intervento chirurgico e l'uso di immagini/video chirurgici per la ricerca.

2. Preparazione preoperatoria

1. Prepara la soluzione di indocyanina verde (ICG) secondo le raccomandazioni del produttore. Calcola la dose esatta in base al peso del paziente (0,5 mg/kg).
2. Iniettare ICG per via endovenosa tramite una vena periferica esattamente 24 ore prima dell'intervento per garantire l'ottimale assorbimento della navigazione tramite fluorescenza intraoperatoria.
3. Monitorare il paziente per eventuali reazioni avverse dopo l'iniezione ICG e registrare il tempo e la dose di iniezione nella cartella clinica del paziente.
4. Assicurarsi che tutte le attrezzature necessarie, incluso il sistema laparoscopico a fluorescenza utilizzato, con lunghezza d'onda di eccitazione tra 780-790 nm, lunghezza d'onda di raccolta tra 800 e 900 nm e distanza della camera di 3-150 mm, siano funzionali e disponibili prima dell'inizio dell'intervento.

3. Posizionamento del paziente e distribuzione del trocar

1. Posiziona il paziente in posizione supina con entrambe le gambe divaricate. Iniziare l'analgesia con un bolo endovenoso lento di remifentanil (0,5-1,0 μg/kg), seguito dall'induzione dell'ipnosi con propofolo endovenoso (1,5-2,0 mg/kg). Confermare la ventilazione con maschera efficace, poi ottenere il blocco neuromuscolare con rocuronio endovenoso (0,6-0,9 mg/kg). Dopo l'intubazione tracheale, mantenere l'anestesia con infusioni continue di propofol (75-150 μg/kg/min) e remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min); Applica monitor e coperte riscaldanti adeguati.
2. Disinfettare la pelle addominale usando una soluzione di povidone-iodio, iniziando dall'ombelico e evolvendosi verso l'esterno. Stendere il paziente in modo sterile.
3. Effettuare un'incisione trasversale cutanea di 1,5 cm sul bordo inferiore dell'ombelico. Inserire un ago Veress per creare un pneumoperitoneo di_CO2 e impostare la pressione intra-addominale a 14 mmHg. Sostituire l'ago con un trocar da 12 mm per il porto di osservazione e inserire un laparoscopio per visualizzare la cavità addominale.
4. Identificare l'intersezione delle linee medioclavicolari sinistra e destra con un piano orizzontale a 2 cm sopra l'ombilico. Fai due piccole incisioni in questi punti. Inserire un trocar da 12 mm a destra e un trocar da 5 mm a sinistra sotto vista diretta.
5. Individuare le linee ascellari anteriori sinistra e destra e segnare i punti due larghezze delle dita sotto il margine costale. Fai delle incisioni e posiziona un trocar da 5 mm in ogni sito.
6. Posizionare il chirurgo sul lato destro del paziente, il primo assistente sul lato sinistro e l'assistente della telecamera tra le gambe del paziente per un accesso e una visualizzazione ottimali.

4. Dissociazione della testa pancreasica

1. Esposizione della testa pancreatica
   1. Apri il legamento epato-gastrico con un bisturi ultrasuono laparoscopico. Sospendere il lobo laterale sinistro del fegato usando una sutura a corda di borsa.
   2. Incisci il legamento gastrocolico vicino al lato colonico usando un dispositivo energetico. Avvolgi un piccolo pezzo di garza sterile intorno allo stomaco per creare una fascia, poi solleva lo stomaco e fissa la fascia alla parete superiore dell'addome con una sutura 2-0 per esporre completamente il pancreas.
   3. Liberare il tessuto tra l'estremità destra del colon trasverso e il duodeno per esporre le porzioni discendenti e orizzontali del duodeno e la superficie anteriore del pancreas.
2. Dissezione dell'arteria gastroduodenale (GDA)
   1. Identifica il bordo superiore del piloro. Dissezionare con attenzione per esporre l'arteria epatica comune, l'arteria epatica corretta e l'arteria gastroduodenale (GDA). Usa tubi di gomma per sospendere questi recipienti e una migliore visualizzazione.
   2. Tracciare la GDA distalmente e sezionare per rivelare sia i rami anteriori che posteriori che alimentano la testa pancreatica e il duodeno. Trasmettere i rami dell'arteria pancreaticoduodenale anteriore superiore (ASPDA) verso il pancreas, utilizzando un bisturi ultrasonico per l'emostasi, preservando al contempo l'arteria pancreaticoduodenale posteriore superiore (PSPDA).
3. Elevare il colon trasverso e sezionare lo strato anteriore del mesocolon trasverso. Legare e dividere il tronco gastrocolico (tronco di Henle) e i suoi affluenti con emoclipsi. Ritrae il tessuto inferiormente ed espone il tronco principale della vena mesenterica superiore (SMV) sul bordo inferiore del collo pancreatico.

5. Resezione della testa pancreatica

1. Transezione del collo pancreatico
   1. Dissezionare il tessuto connettivo molle che avvolge il SMV. Individuare e dividere individualmente i piccoli rami pancreatici che drenano nel SMV utilizzando dispositivi o clip energetiche appropriate.
   2. Creare un tunnel posteriore attraverso il collo pancreatico, anteriore alla SMV, utilizzando dissezione contusiva e pinza ad angolo retto. Fai passare una sutura di seta attraverso il tunnel e usarla per sollevare e stabilizzare il pancreas distale.
   3. Applicare un'ecografia intraoperatoria al collo pancreatico. Verifica che i margini chirurgici siano negativi prima di procedere. Clampare il collo con una pinza atraumatica e trasettare il collo pancreatico con un bisturi ultrasonico in vista diretta.
   4. Trasetta nettamente il dotto pancreatico principale usando forbici laparoscopiche. Conferma la presenza di liquido pancreatico trasparente che esce dal dotto.
2. Gestione della vena porta (PV)
   1. Solleva delicatamente la testa del pancreas e uncina il processo da sinistra a destra. Dividere tutti i piccoli rami della vena porta che alimenta il pancreas, usando legature o clip, preservando il tronco principale dei vasi pancreaticoduodenali inferiori.
3. Esposizione del dotto biliare comune (CBD)
   1. Gira il processo uncinato e la testa pancreatica verso destra e seziona il piano fasciale retro-pancreatico con un bisturi a ultrasuoni impostato a bassa o media potenza. Rimani vicino al parenchima pancreasico per evitare danni alla vena mesenterica superiore e al dotto biliare comune. Identificare e preservare i piccoli rami vascolari ed esporre il dotto biliare comune vicino alla papilla.
   2. Attiva il sistema laparoscopico a fluorescenza per visualizzare e identificare chiaramente il CBD. Dissezionare e proteggere con attenzione il dotto biliare durante tutta la procedura.
4. Chiusura del condotto pancreatico principale
   1. Separare la testa pancreatica dall'anello duodenale. Trasettare il dotto pancreatico principale alla giunzione pancreatobiliare e chiuderlo con suture interrotte ad assorbimento lento per prevenire la perdita pancreatica.
   2. Inserire il campione della testa pancreatica resezionata in una sacca sterile per il prelievo ed estrarlo attraverso un'incisione estesa nel sito del porto, se necessario.
5. Esame chirurgico sul campo
   1. Irriga il campo chirurgico con soluzione salina calda e sterile. Usa l'aspirazione per aspirare il liquido e assicura un campo operativo pulito.
   2. Inviare i campioni di taglio congelato secondo necessità per confermare margini chirurgici negativi.
   3. Esaminare l'apporto di sangue al dotto biliare e alla parete duodenale, così come il peristaltismo intestinale. Testare la peristalsi intestinale sondando delicatamente con le pinze laparoscopiche. Usa la laparoscopia a fluorescenza per verificare eventuali perdite biliari.

6. Ricostruzione del tratto alimentare

1. Identificare il jegiuno e misurare 20 cm distali rispetto al legamento di Treitz. Trasetta il jegiuno in questa posizione utilizzando una cucitrice lineare laparoscopica.
2. Sollevare il ramo distale del jegiuno attraverso una finestra nel mesocolon trasverso, portandolo fino al moncone pancreatico per la successiva pancreaticojejunostomia.
3. Inserire uno stent in silicone nell'estremità tagliata del dotto pancreatico principale per guidare il drenaggio e sostenere l'anastomosi.
4. Sutura continuamente la parte posteriore del pancreas e lo strato sieromuscolare dell'intestino tenue utilizzando una sutura a lenta assorbenza. Con visualizzazione diretta, eseguire suture interrotte dello strato mucoso posteriore della pancreaticojegiostomia con suture ad assorbimento lento. Ripeti questa tecnica per lo strato mucoso anteriore.
   1. Sutura continua la parte anteriore del pancreas e lo strato sieromuscolare dell'intestino tenue con una sutura ad assorbimento lento. Infine, risciacquo l'anastomosi e controlla attentamente l'ermeticità e l'assenza di perdite.
5. Crea una jejunostomia laterale a ~35 cm dal sito della pancreaticojejunostomia allineando l'intestino e utilizzando una cucitrice lineare laparoscopica. Ispeziona la linea delle graffette e rinforzala con ulteriori punti di sutura se necessario.

7. Posizionamento dello scarico

1. Irriga accuratamente tutta la cavità addominale con soluzione salina calda e aspira il liquido residuo tramite aspirazione.
2. Inserire due drenaggi addominali in silicone; posizione anteriore e una posteriore rispetto al sito della pancreaticojegiostomia. Estrai le mani con incisioni separate a punto e sutura la pelle intorno ai tubi per fissarli.
3. Rimuovi tutti i trocar tramite visualizzazione diretta. I difetti fasciali chiusi ≥ 10 mm con punti assorbibili. Chiudi tutte le incisioni cutanee con punti di sutura non assorbibili o graffette cutanee e applica medicazioni sterili.

8. Trattamento post-operatorio

1. Somministrare antibiotici endovenosi a largo spettro in modo profilattico per prevenire l'infezione secondo il protocollo istituzionale.
2. Somministrare farmaci come analoghi della somatostatina per via endovenosa o sottocutanea per sopprimere la secrezione di enzimi pancreatici e promuovere l'emostasi secondo indicazione (ad esempio, somatostatina, infusione endovenosa continua a 0,25 mg/h tramite pompa per siringa).
3. Iniziare l'alimentazione enterale dopo il recupero della funzione intestinale (motilità gastrointestinale), solitamente entro 72 ore. Se l'alimentazione enterale non è possibile, si avvia la nutrizione parenterale totale per mantenere il fabbisogno calorico ed elettrolitico.
4. Gestione postoperatoria dei drenaggi: monitorare i livelli giornalieri di amilasi di drenaggio e il volume di uscita. Rimuovere lo scarico se il livello di amilasi nel terzo giorno postoperatorio è inferiore a 3 volte l'amilasi sirica superiore normale e il volume di emissione è inferiore a 50 mL/giorno, senza segni di infezione. Se si verifica una perdita biochimica, prosegui una gestione conservativa e ritarda la rimozione dello scarico fino a quando la perdita non si risolve. Osserva attentamente eventuali segni di infezione o sanguinamento e interveni tempestivamente se necessario.
5. Esegui una valutazione di laboratorio giornaliera, inclusi il conteggio dei globuli bianchi, la funzione epatica e renale, l'amilasi e la lipasi sierica e i marcatori infiammatori. Adatta farmaci e supporto nutrizionale secondo necessità in base ai progressi del paziente.

Risultati

Da gennaio 2022 a gennaio 2024, sono stati inclusi in totale sei pazienti nello studio, con un periodo di follow-up di 6 mesi.

Condizioni intraoperatorie
L'intervento chirurgico è stato completato con successo in tutti i pazienti, con un tempo operatorio di 370-560 minuti e una perdita di sangue intraoperatoria di 150-350 mL (Tabella 1). Durante la resezione della testa pancreasica, l'imaging a fluorescenza ICG può aiutare chiaramente a visualizzare il dotto biliare comune (Figura 3A, B). Dopo la resezione, l'imaging a fluorescenza ICG può essere utilizzato per rilevare perdite biliari (Figura 3C-F).

Stato postoperatorio
Tutti i pazienti si sono ripresi bene e sono riusciti a deambulare nei giorni postoperatori 1-3. Il tubo nasogastrico è stato rimosso nei giorni postoperatori 3-7. I livelli di glucosio nel sangue postoperatorio sono rimasti entro 10 mmol/L in tutti i pazienti (Tabella 1).

Nessun paziente ha avuto perdite biliari, infezioni addominali, sanguinamento anastomotico o stenose, o perforazione duodenale. Cinque pazienti hanno sviluppato perdite biochimiche nel post-operatorio. I tubi di drenaggio sono stati rimossi nei giorni postoperatori 5-7, e i pazienti sono stati dimessi nei giorni postoperatori 5-8 (Tabella 1).

Risultati istopatologici
L'esame patologico postoperatorio ha rivelato che cinque pazienti sono stati diagnosticati con neoplasia sierosa cistica (SCN) (Figura 4A) e un paziente con neoplasia mucinosa papillare intraduttale (IPMN) (Figura 4B).

Stato di follow-up
Tutti i pazienti sono stati seguiti per 6 mesi postoperatori (Figura 2J-L). La condizione generale era buona, senza recidiva tumorale, diarrea cronica, diabete, dispepsia, perdite gastrointestinali o stenosi dei dotti biliari. Il paziente manteneva una buona qualità della vita.

Figura 1: Diagramma schematico della tecnologia di imaging a fluorescenza ICG nella resezione laparoscopica della testa pancreatica che preserva il duodeno. Abbreviazioni: ICG = verde di indocianina. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Immagini pre e post-operatorie. (A-C) Immagini CT preoperatorie, (A) scansione semplice, (B) fase arteriosa, (C) fase venosa; (D-F) Immagini RM preoperatorie, (D) T₂, (E) MRCP, (F) miglioramento T₁ ; (G-I) Immagini EUS preoperatorie, (G) tumore, (H) relazione tra dotto pancreatico e tumore, (I) dotto biliare; (J-L) Immagini della risonanza magnetica postoperatoria, (J) T2, (K) MRCP, (L) AUMENTO DEL T1. Nota: freccia gialla: tumore; Freccia Verde: Dotto Biliare; Freccia blu: dotto pancreatico. Abbreviazioni: CT = tomografia computerizzata; MRI = risonanza magnetica; MRCP = colangiopancreatografia a risonanza magnetica; EUS = ecografia endoscopica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Condizioni intraoperatorie. (A) CBD durante la resezione pancreatica della testa; (B) CBD con imaging fluorescente ICG durante la resezione della testa pancreatica; (C) CBD dopo la resezione della testa pancreatica; (D) CBD con imaging a fluorescenza ICG dopo la resezione della testa pancreatica; (E) Il percorso vascolare nel campo chirurgico; (F) Tessuto tumorale resezionato. Abbreviazioni: CBD = dotto biliare comune; ICG = verde indocyanina. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Risultati istopatologici. (A) SCN; (B) IPMN. Abbreviazioni: SCN = neoplasia cistica sierosa; IPMN = neoplasia mucinosa papillare intraduttale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Caso	Operativo Tempo (min)	Intraoperatorio Perdita di sangue (mL)	Ambula (giorno)	Nasogastrico Tubo rimosso (giorno)	Tubo di drenaggio lontano (giorno)	Postoperatorio Ricovero in ospedale (giorno)	Patologico risultati
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tabella 1: Condizioni intraoperatorie e post-operatorie dei pazienti che hanno subito LDPPHR con ICG.

Discussione

In questo studio, abbiamo illustrato i passaggi necessari nell'applicazione della tecnologia di fluorescenza Indocyanine Green (ICG) alla resezione laparoscopica della testa pancreatica che preserva il duodeno (LDPPHR), con particolare attenzione al suo ruolo nell'identificazione anatomica intraoperatoria e nella prevenzione di complicanze post-operatorie. Attraverso l'iniezione endovenosa preoperatoria di una dose appropriata di ICG, il sistema biliare è diventato chiaramente visibile durante l'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso. Questa tecnica ci ha permesso efficacemente di localizzare e proteggere con precisione il segmento pancreatico del dotto biliare comune, riducendo il rischio di lesioni al dotto biliare causate dalla complessità delle strutture anatomiche e migliorando la precisione e la sicurezza dell'intervento.

I tumori maligni benigni o di basso grado della testa^{pancreatica 12,13} sono le principali indicazioni chirurgiche per la resezione laparoscopica della testa pancreatica conservatrice duodenica (LDPPHR), inclusi tumori cistici serosi, cistadenomi mucinosi, neoplasie mucinose papillari intradutali, tumori pseudopapillari solidi e tumori neuroendocrini. Sia la LDPPHR che la pancreaticoduodenectomia laparoscopica (LPD) possono raggiungere obiettivi terapeutici per queste condizioni. Tuttavia, LDPPHR preserva la continuità del tratto digestivo mentre reseziona il tessuto patologico, causando traumi chirurgici significativamente minori rispetto alla LPD, meno complicazioni e un miglioramento della qualità della vita del paziente. La diagnosi qualitativa preoperatoria della lesione è un prerequisito per eseguire questo intervento. Sebbene attualmente siano disponibili varie modalità diagnostiche per la localizzazione e caratterizzazione delle lesioni pancreatiche della testa, ottenere una diagnosi qualitativa accurata rimane una sfida. Pertanto, l'esame patologico rapido e rapido in sezione congelata intraoperatorio diventa particolarmente importante. In questo studio, le indicazioni chirurgiche sono state soddisfatte per il paziente. La valutazione preoperatoria del tipo e della natura della lesione è stata condotta integrando la storia clinica del paziente, l'esame fisico, gli esami di laboratorio e i risultati di imaging, con una considerazione iniziale di una lesione benigna. Dopo la resezione del campione, un esame patologico rapido e rapido intraoperatorio a sezione congelata ha suggerito un'alta probabilità di una lesione benigna della testa pancreatica, soddisfacente dei requisiti per LDPPHR.

Il successo di LDPPHR risiede nel preservare l'apporto sanguigno al duodeno e al dotto biliare comune (CBD⁾¹⁴. Il duodeno e la testa pancreatica condividono un apporto sanguigno comune e un ritorno venoso, principalmente attraverso le arcate arteriose/vene pancreaticoduodenali anteriori e posteriori, che includono l'arteria/vena pancreaticoduodenale posteriore superiore (PSPDA/V), l'arteria/vena pancreaticoduodenale anteriore superiore (ASPDA/V), l'arteria/vena pancreaticoduodenale anteriore inferiore (AIPDA/V) e l'arteria/vena pancreaticoduodenale posteriore inferiore (PIPDA/V). La procedura classica Beger¹⁵ preserva parte del tessuto pancreatico lungo il margine duodenale per mantenere l'integrità delle arcate arteriogeniche pancreaticoduodenali anteriori e posteriori, garantendo un adeguato apporto di sangue al duodeno e al CBD distale.

Infatti, l'arcade arteriosa posteriore pancreaticoduodenale e i suoi rami alimentano principalmente il CBD distale e l'ampolla di Vater. La conservazione di questa arcata è fondamentale per prevenire complicazioni post-operatorie legate all'ischemia come la necrosi duodenale e la stenosi del CBD. Poiché queste arterie hanno origine principalmente dal lato dorsale del pancreas e si estendono a posteriore rispetto al CBD, sono relativamente più facili da preservare. D'altra parte, la divisione dell'ASPDA facilita la mobilizzazione e la resezione del tessuto pancreatico nella regione della testa. Pertanto, Takada et ^al.16 hanno proposto che l'arcade arteriosa pancreaticoduodenale anteriore possa essere completamente o parzialmente resezionata purché l'arcade arteriosa posteriore pancreaticoduodenale sia preservata per garantire un sufficiente apporto sanguigno al duodeno e al segmento pancreatico del dotto biliare. In questo studio, abbiamo intersectato l'ASPDA preservando PSPDA, AIPDA e PIPDA. Inoltre, durante la dissezione del segmento pancreatico del CBD, abbiamo minimizzato l'uso del bisturi ultrasonico per evitare di danneggiare l'apporto sanguigno intorno al dotto biliare.

Un altro aspetto cruciale della LDPPHR è l'esposizione anatomica del segmento pancreatico del dotto biliare comune (CBD⁾¹⁷. Questo segmento del dotto biliare è circondato da tessuto pancreatico, rendendo difficile localizzarlo ed esporlo durante la chirurgia laparoscopica a causa della mancanza di feedback tattile per identificare il dotto biliare. Questa difficoltà spesso porta a conversioni intraoperatorie e a una maggiore incidenza di complicanze biliari post-operatorie. È stata tentata una colangiografia^{intraoperatoria 18} tramite il dotto cistico per affrontare questo problema, ma la procedura è complessa, comporta una significativa esposizione alle radiazioni ed è dispendiosa in termini di tempo. Per esporre e proteggere meglio il CBD, Ishizawa^19,20 ha introdotto l'imaging di fluorescenza indocyaninina verde (ICG) per la visualizzazione intraoperatoria dei dotti biliari. Questa tecnica consente l'identificazione in tempo reale dell'anatomia biliare, riducendo il rischio di lesioni ai dotti biliari. La tecnologia di imaging ICG consente il monitoraggio e la visualizzazione in tempo reale del CBD durante l'intervento, aiutando a prevenire lesioni ai dotti biliari e riducendo l'incidenza di perdite biliari postoperatorie e di stenosi dei dotti biliari. Inoltre, l'imaging a fluorescenza ICG può rilevare perdite di bile occulta che non sono visibili a occhio nudo durante l'intervento, permettendo al chirurgo di ripararle tempestivamente. I fattori che influenzano la qualità dell'imaging di fluorescenza ICG includono la dose e il tempismo dell'iniezione ICG. Nel nostro studio, i pazienti sottoposti a LDPPHR con imaging a fluorescenza ICG hanno ricevuto un'iniezione endovenosa periferica preoperatoria di 0,5 mg/kg ICG 24 ore prima dell'intervento. La qualità dell'imaging a fluorescenza intraoperatoria è stata generalmente sufficiente a soddisfare le esigenze chirurgiche.

In questo studio, l'applicazione precisa dell'imaging a fluorescenza ICG nell'LDPPHR è fondamentale per ottimizzare l'identificazione anatomica e la sicurezza intraoperatoria. I passaggi chiave includono la somministrazione endovenosa preoperatoria di ICG a una dose di 0,5 mg/kg 24 ore prima dell'intervento, che garantisce un chiaro contrasto di fluorescenza nelle vie^biliari 10,17,21. Durante la resezione della testa pancreatica, l'imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso (NIR) delinea in modo affidabile il dotto biliare comune (CBD), facilitandone l'esposizione e la protezione, in particolare per il segmento intrapancreatico. Un altro passo essenziale è la conservazione vascolare meticolosa: ovvero, la conservazione dell'arteria pancreaticoduodenale posteriore superiore (PSPDA), dell'arteria pancreaticoduodenale anteriore inferiore (AIPDA) e dell'arteria pancreaticoduodenale posteriore inferiore (PIPDA), dividendo l'arteria pancreaticoduodenale antero-superiore (ASPDA) per facilitare la mobilitazione. Queste misure riducono collettivamente il danno intraoperatorio dei dotti biliari, l'ischemia e i disturbi anatomici.

Una visualizzazione biliare inadeguata può derivare da un uso subottimale dell'ICG o da parametri di imaging; I rimedi includono la reiniezione di ICG, la regolazione della telecamera o la dissezione delicata. La sospetta ischemia duodenale richiede la valutazione delle arcade pancreaticoduodenali; Se compromesso, limitare la resezione o passare a un'altra procedura per prevenire complicanze ischemiche. Minimizza l'uso di dispositivi energetici vicino al CBD. In caso di lesione, riparare immediatamente o inserire un tubo a T oppure considerare approcci chirurgici alternativi se non^{risolvi 22,23}.

L'integrazione dell'imaging a fluorescenza ICG nella LDPPHR conferisce vantaggi significativi rispetto alle tecniche convenzionali, tra cui una riduzione del trauma chirurgico, la conservazione della continuità gastrointestinale e un recupero postoperatorio superiore rispetto alla LPD o pancreaticoduodenectomia tradizionale. La mappatura biliare in tempo reale con ICG supera la colangiografia intraoperatoria offrendo una visualizzazione immediata e priva di radiazioni, facilitando la rilevazione e la riparazione delle perdite biliari occulte, riducendo potenzialmente le complicazioni biliari postoperatorie e le stenosi^24,25. Guardando al futuro, combinare la fluorescenza ICG con modalità di imaging avanzate — come la navigazione 3D o l'ecografia intraoperatoria — potrebbe superare le attuali limitazioni di penetrazione ed espandere il suo utilizzo a casi più complessi, variazioni anatomiche e alcune neoplasie maligne. Inoltre, la valutazione in tempo reale della perfusione tissutale può aiutare a prevenire complicanze ischemiche, sottolineando le promettenti direzioni future di questa tecnica.

Nonostante il miglioramento dell'identificazione del CBD, l'imaging a fluorescenza ICG presenta vincoli intrinseci. La sua penetrazione tessutale limitata (tipicamente di pochi millimetri) ostacola la visualizzazione nei pazienti obesi o in quelli con infiammazione^{significativa 26}. La fluorescenza di fondo epatica può oscurare dettagli anatomici, specialmente nei casi complessi. Il nostro studio è limitato a tumori pancreati benigni e maligni di basso grado; La sua efficacia non è stata confermata nei casi di tumori avanzati o alterazioni anatomiche.

In conclusione, LDPPHR preserva l'integrità e la continuità del tratto digestivo, mantiene la normale funzione fisiologica degli organi e migliora la qualità della vita a lungo termine dei pazienti con tumori benigni o maligni di basso grado della testa pancreatica. L'applicazione dell'imaging a fluorescenza ICG facilita la visualizzazione del segmento pancreatico del dotto biliare comune, riduce la complessità della procedura chirurgica e ha il potenziale di diminuire l'incidenza di complicazioni post-operatorie come la stenosi del dotto biliare e le perdite biliari. Questa tecnica dimostra un significativo valore clinico.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di telecamera laparoscopica a fluorescenza 4K	Healnoc, Zhejiang, Cina	ECS-F400	Imaging a fluorescenza nel vicino infrarosso (utilizzato con ICG)
Assorbire la sutura (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, New Jersey, USA	PDP771D	Pancreaticojejunostomia
Applicabile di clip	Kang Ji, Zhejiang, Cina	101.113B	Applicazione di clip polimeriche per legatura tessutale/vascolare
CO2 Insufflatore	Karl Storz, Turingia, Germania	UI400	CO2 insufflazione per stabilire il pneumoperitoneo
Verde di Indocyanina (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, Cina	Approvazione n. (Cina): H20055881	Colorante a fluorescenza per visualizzare l'anatomia biliare
Sistema ecografico intraoperatorio	BK medical, Copenaghen, Danimarca	BK5000	Delimitazione intraoperatoria dei margini tumorali
Cucitrice lineare laparoscopica	Medtronic, Dublino, Irlanda	Endo GIA 45	Utilizzato per la jejunojejunostomia
Portaago laparoscopico	Karl Storz, Turingia, Germania	26173KL	Per la sutura intraoperatoria
Bisturi a ultrasuoni laparoscopico	Ethicon, Ohio, USA	HARH36	Dispositivo a ultrasuoni per dissezione ed emostasi
Clip di legatura polimerica	Kang Ji, Zhejiang, Cina	103Y.301	Per l'uso con l'applicatore clip
Drenaggi addominali in silicone	Diall, Zhengzhou, Cina	52-3522	Drenaggio addominale
Stent in silicone	Nantong Sanli, Jiangsu, Cina	Tipo FQ	Stent/stecca del dotto pancreatico per anastomosi pancreato-enterica
Trocar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, Cina	101Y.307	Prese strumenti laparoscopiche (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, Cina	101Y.302	Porte strumenti laparoscopiche (5 mm)
Trasduttore a ultrasuoni (curvilineo)	BK medical, Copenaghen, Danimarca	I12C4f (9066) 4	Utilizzato con il BK5000; Sonda laparoscopica/curvilinea