Tecnica Octopus modificata per l'aneurisma dell'aorta toracoaddominale

Sommario

Questo studio descrive una tecnica octopus modificata per il trattamento endovascolare degli aneurismi dell'aorta toracoaddominale, dimostrando risultati clinici favorevoli.

Abstract

L'aneurisma dell'aorta toracoaddominale (TAAA) coinvolge sia l'aorta toracica che quella addominale e il trattamento chirurgico richiede la ricostruzione di diverse importanti arterie del ramo viscerale. La chirurgia a cielo aperto è considerata il trattamento standard per la TAAA, ma comporta rischi elevati e molte complicanze. Con il progresso delle tecniche endovascolari, la riparazione endovascolare della TAAA è diventata gradualmente una nuova tendenza nel trattamento.

Questo articolo presenta il caso di una donna di 61 anni con TAAA. Il paziente è stato sottoposto a CTA toracoaddominale di follow-up dopo l'intervento chirurgico al teratoma, che ha rivelato un aneurisma dell'aorta toracoaddominale (Crawford Tipo III) che si estendeva dal sesto spazio intercostale a 5 cm sotto le arterie renali. La sfida nel trattamento di questo caso consisteva nella ricostruzione delle arterie viscerali. La tecnica dell'octopus, un tipo di stenting parallelo, offre vantaggi ma presenta limitazioni tecniche intrinseche, come percorsi di accesso multipli per il posizionamento simultaneo dello stent, il potenziale rischio di endoperdite di grondaie e la compressione reciproca tra stent paralleli.

Per evitare questi inconvenienti, sono necessarie modifiche alla tecnica del polpo. Abbiamo collegato più piccoli innesti di stent fianco a fianco e end-to-end a un singolo ramo dell'innesto di stent aortico principale. Questo design migliorato ha evitato efficacemente le endoperdite della grondaia e i problemi di compressione dello stent, consentendo la ricostruzione sequenziale dell'arteria viscerale attraverso l'accesso a un singolo arto superiore. Questa tecnica di polpo modificata si allinea strettamente con il concetto di design degli stent ramificati. Questo articolo si propone di descrivere un caso di ricostruzione endovascolare completa della TAAA utilizzando la tecnica octopus modificata combinata con la tecnica del ramo esterno, fornendo un'analisi approfondita delle specifiche fasi procedurali e del loro valore applicativo clinico.

Introduzione

L'aneurisma dell'aorta toracoaddominale (TAAA) è una grave malattia vascolare che coinvolge sia il segmento toracico che quello addominale dell'aorta. Sebbene sia relativamente raro, rappresentando solo il 10% di tutti gli aneurismi aortici¹, il suo tasso di rottura e mortalità sono significativamente elevati e il tasso di sopravvivenza a 5 anni è solo del 10%-20% se non trattato². A causa della necessità di un'attenta gestione del tronco celiaco, dell'arteria mesenterica superiore e delle arterie renali bilaterali durante il trattamento, la gestione della TAAA è stata a lungo una sfida importante nella chirurgia vascolare. Dalla prima riparazione di TAAA nel 1955³, la chirurgia a cielo aperto è stata considerata il trattamento standard⁴. Tuttavia, nonostante i numerosi progressi e perfezionamenti nelle tecniche chirurgiche e nella gestione perioperatoria, la chirurgia a cielo aperto comporta ancora un tasso di mortalità e un'incidenza di complicanze relativamente elevate ^5,6.

Con il continuo progresso dei dispositivi medici e delle tecniche endovascolari, sono stati compiuti progressi significativi nel trattamento endovascolare della TAAA. Sulla base di diverse strategie per la ricostruzione dei vasi di branca, i metodi di riparazione completamente endovascolare possono essere classificati in riparazione aortica endovascolare fenestrata e ramificata (F/B EVAR) o tecniche di stent parallelo⁷. La tecnica dell'octopus è un tipo di tecnica di stent parallelo che prevede il posizionamento di più piccoli innesti di stent in parallelo all'interno di un grande innesto di stent. Questo approccio ricostruisce le arterie del ramo viscerale escludendo il sacco aneurisma, raggiungendo il duplice obiettivo di preservare il flusso sanguigno viscerale e sigillare l'aneurisma⁸.

La tecnica dell'octopus utilizza gli innesti di stent esistenti senza richiedere modifiche strutturali, ottenendo il trattamento di lesioni aortiche complesse attraverso specifici disegni di combinazione. Tuttavia, condivide inevitabilmente i limiti associati alle tecniche di stent parallele ^8,9. Per ovviare a queste carenze, in questo caso è stata impiegata una tecnica di polpo modificata. Più piccoli innesti di stent sono stati allineati in parallelo e collegati end-to-end a un singolo ramo dell'innesto di stent dell'aorta addominale principale. Questa modifica rende la tecnica octopus migliorata più vicina a un approccio di innesto di stent ramificato.

Presentiamo il caso di una donna di 61 anni con TAAA. Il paziente, che è stato sottoposto a rivalutazione con CTA con mezzo di contrasto al torace e all'addome dopo l'intervento chirurgico di teratoma, è risultato avere un TAAA di Crawford di tipo III. L'aorta discendente prossimale appariva normale, con un diametro di 24 mm. Tuttavia, la dilatazione aneurismatica è stata osservata nei segmenti medio e inferiore dell'aorta discendente toracica, così come nell'aorta addominale superiore, con il diametro maggiore che misura 65 mm. Il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore e le arterie renali bilaterali hanno tutte avuto origine dalla parete aneurismatica, con diametri rispettivamente di 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (arteria renale sinistra) e 5,5 mm (arteria renale destra). L'aorta infrarenale misurava 20 mm di diametro. La sfida principale di questo caso ha riguardato la riparazione simultanea dell'aneurisma e la rivascolarizzazione del tronco celiaco, dell'arteria mesenterica superiore e delle arterie renali bilaterali. Considerando l'anamnesi della paziente di chirurgia addominale per teratoma e la sua preferenza per evitare la chirurgia a cielo aperto, è stata proposta una tecnica octopus modificata per la riparazione endovascolare totale.

Protocollo

Questo studio ha rispettato tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano. Il paziente ha dato il consenso scritto e verbale all'utilizzo di dati medici e video chirurgici per scopi educativi e scientifici.

1. Considerazioni chiave per la pianificazione chirurgica

1. Misurazioni del diametro: valutare i diametri dell'aorta toracica prossimale, dell'aorta addominale distale, dell'aneurisma, delle quattro arterie viscerali e del punto di accesso all'arteria femorale.
2. Posizione e angolazione: Determinare la posizione a ore 12 dell'orifizio di ciascuna arteria viscerale e gli angoli approssimativi tra i rami e l'asse aortico prossimale.
3. Misurazioni della lunghezza: valutare la lunghezza della zona di ancoraggio sana nell'aorta toracica, la distanza dall'origine dell'aneurisma a ciascuna arteria viscerale, la lunghezza dell'aneurisma, la lunghezza della zona di ancoraggio di ciascuna arteria viscerale e la lunghezza della zona di ancoraggio sana nell'aorta addominale distale.

2. Strategia chirurgica

1. Corpo principale dello stent
   1. Estendere l'innesto di stent aortico toracico da 30-200 mm per la zona di ancoraggio prossimale.
   2. Utilizzare uno stent "octopus" modificato derivato da un innesto di stent dell'aorta addominale per il bridging interno.
   3. Regolare l'altezza di rilascio dei rami in modo appropriato per facilitare il collegamento senza soluzione di continuità degli innesti di stent coperti.
2. Tecnica del polpo modificata
   1. Dividere un innesto di stent da 6-150 mm in quattro segmenti di lunghezza variabile e suturare i rami di conseguenza.
   2. Sutura il ramo del tronco celiaco alla biforcazione dell'innesto di stent dell'aorta addominale.
   3. Accoppiare e suturare in modo sicuro i tre rami dell'arteria mesenterica superiore e le arterie renali bilaterali.
   4. Creare una cucitura comune suturando le aree tra i tre innesti di stent, quindi eseguire l'anastomosi end-to-end sul ramo corto dell'innesto di stent dell'aorta addominale (Figura 1).
      NOTA: I calcoli preoperatori delle distanze tra i rami e ciascuna arteria sono essenziali per garantire una lunghezza adeguata. Le modifiche dello stent richiedono una manipolazione meticolosa e una sutura precisa nel sito anastomotico è fondamentale per prevenire perdite.
3. Ricostruzione dell'arteria viscerale
   1. Distribuire innesti di stent da 8-100 mm e 7-100 mm per collegare i rami con il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore.
   2. Posizionare un innesto di stent da 6-100 mm per collegare i rami con le arterie renali bilaterali.
   3. Inserire uno stent periferico interno in metallo nudo da 6-60 mm per aumentare la forza di ancoraggio tra i rami del polpo e lo stent a ponte.

3. Procedura chirurgica

1. Far avanzare il corpo principale dell'innesto di stent dell'aorta addominale dal sistema di rilascio 20F. Distribuire e sezionare un innesto di stent da 6-150 mm.
2. Utilizzare la tecnica octopus modificata (come descritto nella sezione 2.2) per l'adattamento dello stent, mantenendolo di riserva (Figura 2). Dopo aver dispiegato il corpo principale dell'innesto di stent aortico toracico da 30-200 mm, utilizzare il suo sistema di rilascio 22F per il posizionamento.
   NOTA: La selezione dello stent modificato appropriato e del relativo sistema di rilascio è fondamentale per garantire il successo della procedura.
3. Ottenere l'accesso attraverso una puntura dell'arteria femorale comune destra e inserire una guaina arteriosa 9F. Far avanzare un catetere di dimensioni centimetriche verso l'arco aortico, visualizzando l'aorta discendente e l'aneurisma dell'aorta toracoaddominale.
4. Colmare l'estremità prossimale inizialmente con un corpo principale dell'innesto di stent aortico toracico, seguito dal posizionamento di uno stent di ramo del polpo modificato.
5. Ottenere l'accesso attraverso una puntura dell'arteria brachiale sinistra e inserire una guaina arteriosa 6F. Far avanzare un filo guida e un catetere verso il corpo principale dello stent, quindi sostituire la guaina con una guaina 8F lunga 90 cm. Utilizzare un catetere angiografico per selezionare in sequenza il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore e le arterie renali bilaterali.
   NOTA: Sulla base delle posizioni di ramificazione delle arterie viscerali, sono state selezionate la direzione e la posizione di rilascio appropriate per l'anastomosi del polpo modificata per garantire che ogni ramo corrisponda all'incirca all'arteria bersaglio.
6. Distribuire innesti di stent di 8-100 mm e 7-100 mm per ricostruire rispettivamente il tronco celiaco e l'arteria mesenterica superiore. Posizionare un innesto di stent da 6-100 mm per l'arteria renale destra e rinforzare la giunzione con un ulteriore stent in metallo nudo da 6-60 mm.
7. Affrontare l'angolo acuto dell'arteria renale sinistra dispiegando un innesto di stent coperto da 6-100 mm. Rilasciare un'estensione dell'innesto di stent coperta dall'aorta addominale laterale a gamba lunga con gambe a tromba di 16-24-124 mm, ancorando l'estremità distale all'interno dell'aorta addominale distale. Distribuire l'innesto di stent dell'arteria renale sinistra e rinforzare la giunzione con uno stent in metallo nudo da 6-60 mm.
8. Dopo aver confermato risultati angiografici soddisfacenti, rimuovere il catetere, il filo guida e la guaina. Stringere le suture preposizionate nel sito di puntura dell'arteria femorale destra.
9. Ottenere l'emostasi nel sito di puntura dell'arteria brachiale sinistra attraverso la compressione diretta, seguita dall'applicazione di una medicazione compressiva.

Risultati

L'angiografia intraoperatoria ha confermato l'esclusione dell'aneurisma dell'aorta toracoaddominale, senza endoleak apparenti. La forma e la posizione dello stent erano soddisfacenti e il flusso sanguigno all'interno dello stent e alle arterie di branca non era ostruito. Sei mesi dopo, il paziente è stato sottoposto a follow-up di routine con CTA, dimostrando una buona esclusione dell'aneurisma dell'aorta toracoaddominale e del flusso sanguigno pervio nel tronco celiaco, nell'arteria mesenterica superiore e nelle arterie...

Discussione

Kasirajan ha riferito per la prima volta di aver utilizzato la tecnica del polpo per ricostruire i rami dell'arteria viscerale nel 2011, ottenendo risultati favorevoli¹⁰. Utilizzando gli innesti di stent esistenti in modo modulare, la tecnica dell'octopus esclude efficacemente l'aneurisma dell'aorta toracoaddominale preservando la perfusione dell'arteria viscerale¹¹. Questo approccio evita i traumi estesi e gli alti rischi associati alla ch...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
catetere angiografico MP A1	Cordis	451-506P0	Angiografia aortica.
Catetere di dimensionamento centimetrico	Cuoco	MAIALE-CSC-20	Misurazione della lunghezza e angiografia aortica.
Innesto di stent Endurant	Medtronic	ETBF3616C145E	Ricostruzione del flusso sanguigno dell'aorta addominale.
Innesto di stent Endurant	Medtronic	ETLW1624C124E	Ricostruzione dell'arteria viscerale.
Filo guida Hi-Torque Supra Core	Abbott	1002703-02	Posiziona e scambia i dispositivi.
Guida del filo extra rigida Lunderquist	Cuoco	TSCMG-35-300-7-LES	Posiziona e scambia i dispositivi.
Sistema di chiusura mediata da sutura Perclose ProGlide	Abbott	12673-03	Chiusura vascolare mediata da sutura dopo procedure percutanee.
Sistema di stent vascolare S.M.A.R.T.	Cordis	C06060SL	Migliora la forza di ancoraggio dello stent.
Innesto di stent Valiant Captivia	Medtronic	VAMF3030C200TU	Ricostruzione dell'aorta toracica.
Endoprotesi VIABAHN	Sangue rappreso	VBCR060501A	Ricostruzione dell'arteria viscerale.
Endoprotesi VIABAHN	Sangue rappreso	VBCR071001A	Ricostruzione dell'arteria viscerale.
Endoprotesi VIABAHN	Sangue rappreso	VBCR081001A	Ricostruzione dell'arteria viscerale.
Endoprotesi VIABAHN	Sangue rappreso	VBCR061501A	Ricostruzione dell'arteria viscerale.
Filo guida idrofilo ZIPwire	Boston Scientifico	M00146151B0	Facilita la navigazione nei percorsi vascolari.