Questo studio mira a presentare la fattibilità della macro e microdissezione dei linfatici mesenterici nella radice del mesentere con la morfometria di accompagnamento delle clearance linfatiche.
Articolo metodologico
Il ruolo della dissezione anatomica nella definizione delle coliche e dei fasci linfovascolari dell'arteria dell'intestino tenue nel volume D3 della mesenteria dell'intestino tenue e crasso
In questo articolo
Sommario
Abstract
La linfoadenectomia D3 con escissione mesenterica/mesocolica estesa sta diventando uno standard nella chirurgia del carcinoma dell'intestino tenue e crasso. Lo scopo di questo studio è quello di presentare la fattibilità della macro e microdissezione dei linfatici mesenterici nella radice del mesentere con la relativa morfometria delle clearance linfatiche. Lo studio è stato condotto su tre cadaveri imbalsamati del programma di donazione del corpo. Dopo la rimozione della parete addominale anterolaterale, il grande omento è stato retratto cranialmente, dando accesso al mesentere, al mesocolon destro e trasverso. Dopo aver segnato i punti di riferimento pertinenti (piega ileocolica, piega colica media, angolo duodenodigiunale), il peritoneo viscerale è stato accuratamente inciso lungo il perimetro approssimativamente più grande del volume D3 e rimosso. Il tessuto adiposo e connettivo subperitoneale è stato rimosso mediante raschiatura centrifuga, rivelando la sottostante rete linfatica e vascolare sanguigno profonda. Abbiamo usato spatole strette, forbici per microdissezione, piccole pinzette, pinze curve e lente d'ingrandimento 5x con anello fluorescente. I vasi mesenterici superiori posizionati centralmente erano fondamentali per identificare i loro rami, gli affluenti e la rete linfatica di accompagnamento. I vasi linfatici sono stati identificati dalla continuità con i vasi collettori e dal loro legame con i linfonodi. Infine, le distanze linfatiche, cioè le distanze tra le arterie menzionate e i vasi vicini, sono state misurate da un calibro digitale. In conclusione, la dissezione dei linfatici mesenterici fornisce una visione sinottica della rete dei vasi linfatici e fornisce informazioni preziose per la chirurgia D3 dei tumori dell'intestino tenue e crasso.
Introduzione
La chirurgia dei tumori del colon-retto e dell'intestino tenue è oggi orientata verso la linfoadenectomia D3, cioè l'asportazione di quanto più tessuto linfatico possibile attorno all'asse vascolare centrale dei vasi mesenterici superiori (o inferiori) 1,2. La conoscenza della macro-anatomia dei linfatici mesenterici è chiaramente un prerequisito per interventi così impegnativi. Per questo motivo, il volume D3 del mesentere è stato definito come un rettangolo con i seguenti limiti: 2 cm craniali all'origine dell'arteria colica media, 2 cm caudale all'origine dell'arteria ileoceca, 3 cm a destra del bordo laterale della vena mesenterica superiore e lungo il lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore3. Per quanto riguarda la terza dimensione, il volume D3 comprende il tessuto anteriore e posteriore ai vasi mesenterici superiori, rispettando i piani embrionali4.
I contenuti linfatici di questa delicata area sono stati affrontati nella letteratura storica5, ma anche in studi contemporanei, finalizzati alla visualizzazione dei linfati utilizzando diverse metodologie 3,6,7. Alcune fonti seguono un approccio didattico e scientifico alla questione del sistema linfatico 5,8,9, mentre le altre 2,3,6,7,10 hanno una visione più diretta, ma solo per quanto riguarda una certa porzione del mesentere e delle sue entità affiliate. Ciò che sembra mancare in letteratura è una visione sinottica dei linfonodi e dei vasi dell'intestino tenue e crasso, realizzata in modo stratigrafico. Poiché la dissezione è la pietra angolare dell'anatomia e l'anatomia è una delle basi della chirurgia, è logico che i linfatici della dissezione anatomica D3 volume per minuto debbano essere presentati accuratamente per scopi educativi e formativi. Lo scopo di questo studio, quindi, è quello di ricreare un approccio anatomico dettagliato passo dopo passo ai vasi sanguigni e linfatici mesenterici, paragonabile in una certa misura, al setting operatorio della linfoadenectomia D3.
Protocollo
Il protocollo dello studio segue le linee guida del programma di donazione di corpi dell'Unità di Anatomia, Facoltà di Medicina, Università di Ginevra, Svizzera. I donatori del corpo hanno firmato ufficialmente una dichiarazione in cui si impegnano a utilizzare l'intero corpo o parti del corpo per scopi di insegnamento o ricerca. Gli auspici legislativi del programma di donazione di corpi si basano sulla legge federale sulla ricerca sull'essere umano (Legge sulla ricerca umana, LRUm), sulle linee guida dell'Accademia svizzera delle scienze mediche e sui principi della Società svizzera di anatomia, istologia ed embriologia (SGAHE/SSAHE).
1. Materiali necessari
- Utilizzare un cadavere imbalsamato di Jores (1.875 ml di formaldeide al 40%, 750 ml di cloralido, 750 g di sale di Carlsbad e 12.375 ml di acqua distillata; conservato a 5 °C prima della dissezione) senza una storia medica di chirurgia addominale, trauma o patologia.
- Verificare la presenza di cicatrici chirurgiche o da trauma sulla parete addominale.
- Per la registrazione video, utilizzare una telecamera frontale, possibilmente wireless.
2. Prima fase della procedura
- Praticare un'incisione con bisturi ampia e profonda della parete anterolaterale dell'addome, tagliando tutti gli strati, compreso il peritoneo parietale, ma evitando gli organi intraperitoneali. Assicurarsi che la linea di incisione inizi dal punto medio della piega inguinale, attraversi posteriormente verso la linea medioascellare e poi si sposti verso l'alto fino all'arco costale.
- Assicurarsi che questa incisione segua la punta del processo xifoideo e continui simmetricamente sull'altro lato. Dividere i legamenti falciformi e rotondi del fegato (Figura 1), quindi reclinare caudalmente l'intero lembo della parete addominale.
3. Preparazione del campo di dissezione
- Mettiti sul lato destro del cadavere.
- Fai in modo che l'assistente, in piedi sul lato sinistro, esponga il mesentere del cadavere tirando manualmente cranialmente l'omento maggiore, il colon trasverso e il mesocolon trasverso.
- Successivamente, tirare le anse dell'intestino tenue caudalmente e verso sinistra. Tirare il cieco verso destra e presentare la piega ileocecale.
4. Dissezione del peritoneo
- Delinea l'area più ampia del volume D3 secondo i limiti indicati sopra, ma con margini di circa 3 cm attorno ad esso per tutti i lati del rettangolo. Utilizzando un bisturi, incidere molto superficialmente (1-2 mm) il peritoneo viscerale sovrastante (Figura 2). Fare attenzione a non tagliare troppo in profondità per preservare le strutture subperitoneali.
- Staccare con cautela la foglia peritoneale dal grasso sottostante e dal tessuto connettivo utilizzando pinze, forbici e/o pinzette (Figura 3). Prestare particolare attenzione all'area del mesocolon trasverso dove il foglietto del doppio sieroso è sottile.
5. Dissezione sottoperitoneale - punto di partenza
- Tirare di nuovo il cieco caudalmente, che stringerà e rafforzerà i vasi ileocecali.
- Iniziare la dissezione dei fasci linfovascolari che accompagnano questi vasi utilizzando le pinze da dissezione curve sottili, le pinzette, gli aghi da dissezione, le piccole spatole e le forbici affilate e microchirurgiche.
- Assicurarsi che la dissezione sia parallela al decorso dei vasi linfatici (Figura 4). Utilizzare principalmente la raschiatura dei lobuli adiposi invece della dissezione brusca. L'identificazione dei vasi linfatici può essere difficile nel contesto dei filamenti di tessuto connettivo; Pertanto, utilizzare una duplice differenziazione: i vasi linfatici sono più lunghi, più elastici e iniziano/terminano nei linfonodi.
6. Eliminazione dei linfonodi
- Trova i linfonodi di dimensioni variabili lungo i vasi ileocetali e prossimalmente verso l'asse mesenterico superiore.
- Ogni nodo deve essere eliminato raschiando radialmente il grasso e il tessuto connettivo da esso, in direzione centrifuga (Figura 5). Questo presenterà i suoi vasi linfatici afferenti ed efferenti, che devono essere seguiti in entrambe le direzioni.
7. Sezionare e separare i vasi sanguigni
- Sezionare e separare reciprocamente i vasi sanguigni sottostanti (ad esempio, l'arteria ileocecale e la vena) all'interno della loro vagina vasorum senza disturbare la rete linfatica sovrastante (Figura 6). Per raggiungere questo obiettivo, utilizzare le lacune nella rete vascolare, con una tensione minima prodotta sui vasi linfatici. Nelle sezioni appropriate del campo di dissezione, utilizzare un paio di forbici del tipo affilato-affilato, allontanando delicatamente le lame parallelamente alla direzione dei vasi sanguigni ileocecali.
- Spruzzare regolarmente l'area di dissezione con una soluzione fenolica per evitare l'essiccazione di strutture fini. Aspirare il liquido in eccesso dalle fessure peritoneali e dalle fosse.
- Una volta che i vasi sanguigni e linfatici ileocolici sono stati liberati dal tessuto connettivo e dal grasso circostanti, misurare la clearance linfatica, cioè le distanze tra l'arteria e i vasi linfatici di accompagnamento su entrambi i lati, superiori e inferiori ad essa, utilizzando un calibro finemente calibrato. Misurare a livello dell'incrocio con il lato destro della vena mesenterica superiore e 1 cm distale ad essa.
8. Sezionamento di vasi mesenterici superiori
- Seguendo prossimalmente i vasi ileocolici, identificare le loro origini sui vasi mesenterici superiori. Prima della dissezione, continuare a seguire i vasi linfatici utilizzando una pinza finemente curva e una sonda e presentare la loro rete alla radice del volume D3.
- Qui, identificare il canale linfatico collettore che scorre longitudinalmente lungo il lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore (Figura 7). Conserva questo recipiente e centrifugamente da esso, seziona i suoi affluenti su entrambi i lati.
- Ora procedi a sezionare l'arteria e la vena mesenterica superiore, mantenendo intatti i vasi linfatici superficiali e i nodi (Figura 8). La guaina del nervo paravascolare dell'arteria mesenterica superiore richiede uno sforzo in questa dissezione. Rimuovi quanto più di questo tessuto nervoso usando le forbici affilate e affilate.
- Osservare la sintopia dell'arteria ileocolica con la vena mesenterica superiore, cioè se forma un incrocio posteriore o anteriore. Assicurarsi che la dissezione, allo stesso modo (liberando i vasi sanguigni ma preservando i vasi linfatici circostanti), proceda caudalmente, lungo l'arteria mesenterica superiore, compresi i livelli di origine di 2-3 arterie ileali e cranialmente al di sopra del livello di origine dell'arteria colica media.
9. Dissezione dei vasi dell'intestino tenue
- Scambiarsi di posto con l'assistente e posizionarsi sul lato sinistro del campione sezionato. Una volta stabilite le origini delle arterie digiunale e ileale, continuare la dissezione in direzione centrifuga dall'asse mesenterico superiore. Avvolgere le arterie con un filo chirurgico a scopo di identificazione e per separarle dai vasi linfatici di accompagnamento.
- Prestare attenzione nei casi di vene digiunali che attraversano anteriormente l'arteria mesenterica superiore. In tal caso, utilizzare una pinza curva o una sonda, sollevare delicatamente la vena e continuare la dissezione al di sotto di essa. Eseguire un approccio attento e una dissezione minuta, poiché le arterie digiunale e ileale sono più numerose delle arterie coliche e i vasi linfatici che li accompagnano formano una rete più densa. Esegui questa operazione con l'aiuto di una grande lente d'ingrandimento 5x con una lampada anulare fluorescente.
- Eseguire la stessa misurazione della clearance linfatica dei vasi colici (Figura 9). Nella regione dell'incisura pancreatica, identificare l'arteria digiunale più alta, cioè superiore. Controllare se questo vaso ha un tronco comune con l'arteria pancreaticoduodenale inferiore.
10. Dissezione dell'arteria colica media
- Segui i vasi dall'origine dell'arteria colica media e dei plessi linfatici di accompagnamento verso l'alto nel mesocolon trasverso.
- Utilizzando due pinze e/o una forbice affilata/affilata, presentare la biforcazione primaria e secondaria dell'arteria colica media, quindi separare chiaramente la rete linfatica mesocolica trasversa e quella digiunale superiore.
NOTA: I rami distali dell'arteria colica media dovrebbero inarcarsi sopra il corridoio dei vasi mesenterici superiori mentre lasciano l'area della tacca pancreatica. - Ancora una volta, misurare l'aberrazione massima dei vasi linfatici vicini in relazione all'arteria colica media (Figura 10).
Risultati
Nello studio sono stati inclusi un totale di tre corpi imbalsamati da Jores (tutte e 3 le donne, di età compresa tra 59, 70 e 84 anni, contrassegnate come A, B, C) del programma di donazione di corpi dell'Unità di Anatomia, Facoltà di Medicina, Università di Ginevra, Svizzera. In tutti e tre i casi, la dissezione minuta ha ottenuto una visione completa e sinottica dei vasi linfatici e dei linfonodi nel volume D3 e delle loro relazioni con l'asse vascolare mesenterico superiore e i loro rami e affluenti. Per quanto riguarda i rami delle coliche, l'arteria colica destra non era presente in nessuno dei casi. Il numero delle arterie digiunali era A = 4, B = 5, C = 4. Il limite inferiore dell'area sezionata comprendeva fino a tre arterie ileali e i loro linfatici vicini. La rete linfatica comprendeva i fasci linfovascolari adiacenti alle arterie intestinali, i rami anastomotici, i rami indipendenti che decorrono tra i fasci e, infine, il canale linfatico collettore costante, che scorre lungo il bordo sinistro dell'arteria mesenterica superiore, ricevendo così il drenaggio dall'intestino crasso (a destra) e dall'intestino tenue (a sinistra). Le distanze linfatiche medie, cioè le distanze tra una particolare arteria e i suoi vasi linfatici adiacenti all'interno di un fascio linfovascolare, sono riportate nella Tabella 1. I dati sono stati sottoposti ad analisi statistiche con l'ausilio di Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). Il piccolo campione è stato qualificato utilizzando un test U di Mann-Whitney a due variabili. Non ci sono state differenze statistiche tra i tre gruppi per quanto riguarda la clearance dell'arteria digiunale (p > 0,05). Lo stesso risultato (p > 0,05) è stato ottenuto confrontando le clearance ileali tra i tre casi. D'altra parte, quando tutte le clearance digiunoileali (prese insieme) sono state confrontate con le clearance delle coliche (ileocoliche e coliche medie), la dimensione del campione ha permesso l'uso del test t di Student. Le clearance delle coliche erano significativamente più grandi di quelle dell'intestino tenue (valore t 14,35, df = 26, p<0,05). In due dei tre casi, abbiamo osservato una vena digiunale che attraversa anteriormente l'arteria mesenterica superiore e le arterie digiunali. La dissezione ad orientamento cranico non ha rivelato casi di tronco comune per l'arteria digiunale superiore e l'arteria pancreatico duodenale inferiore, e una netta separazione della guaina linfatica dell'arteria mesenterica superiore e dei vasi linfatici che seguono il ramo sinistro dell'arteria colica media.
Figura 1: Legamenti. Divisione del legamento falciforme (FL) e rotondo del fegato Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Peritoneo - incisione. Incisione del peritoneo sul volume D3 (frecce). Sul lato destro dell'immagine, due punti trasversali (TC) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Peritoneo - elevazione. Forcipe che solleva il peritoneo inciso (*) e denudisce il volume D3 Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Clearance tissutale. Pinze sinistra che tiene un vaso linfatico (Ly), quella destra libera il grasso circostante e il tessuto connettivo Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Linfonodo. Dissezione del linfonodo e dei suoi vasi afferenti ed efferenti (frecce) Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Vasi ileocolici. Arteria ileocolica (A) e vena (V), con vasi linfatici sovrastanti Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Canale del collettore. Le due pinze che tengono il vaso linfatico collettore (frecce) che si trovano lungo l'arteria mesenterica superiore (bianca) sul lato sinistro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Vista sinottica. La vena mesenterica superiore (blu, SMV) e l'arteria mesenterica superiore (bianca), con numerosi vasi linfatici che la attraversano anteriormente. GTH: tronco gastrocolico di Henle. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 9: Clearance linfatica. Misurazione della clearance linfatica di un'arteria digiunale (JA, nella parte superiore del braccio del calibro) Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 10: Arteria colica media. Arteria colica media (MCA) che origina dall'arteria mesenterica superiore (SMA) e si biforca nella parte superiore dell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Un | B | C | |
| Clearance linfatica media per: | |||
| Arteria ileocolica | 4,9 millimetri | 5,3 millimetri | 3,7 millimetri |
| Colica media | 5,4 millimetri | 6,6 millimetri | 7,1 millimetri |
| Arterie digiunali | 0,9 ± 0,14 millimetri | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| Arterie ileali | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tabella 1: Clearance linfatica media delle arterie coliche e digiunoilee
| Riferimento | Tipo di studio | Commento |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomico | Studio dettagliato dei vasi linfatici e dei linfonodi, anche se senza morfometria |
| Conley et al. 2010 (12) | Anatomico | Dissezione dei mesenteri dell'intestino tenue con morfometria delle arterie digiunale e ileale |
| Thakur et al. 2011 (13) | Anatomico | Dissezione manuale dei linfonodi mesorettali |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatomico | Intestino tenue cadaverico recuperato e ridotto di dimensioni. Transilluminazione mesenterica, angiografia, dissezione dei vasi sanguigni. Linfatici del mesentere ileale conservati |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatomico | Dissezione graduale simile alla CME di strutture vascolari, fasce e nervi autonomi |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomico | Dissezione graduale di strutture vascolari di tipo CME, diafanoscopia, linfatici presentati dall'istologia |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Anatomico | Clearance linfatiche per colectomia destra, morfometria |
| Ueki et al., 2019 (17) | Chirurgico | Dissezione linfonodale D3 per carcinoma del colon trasverso, eliminando il tessuto linfo-adiposo sopra l'SMV e la SMA e intorno all'MCA |
| Petz et al., 2021 (18) | Chirurgico | Iniezione endoscopica sottomucosa di verde indocianina (ICG) per identificare intraoperatoriamente il bacino linfatico tumorale mediante fluorescenza nel vicino infrarosso (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Sugical | Trazione dei peduncoli MCA e ICA, che definiscono il peritoneo e la tisutura linfoadiposa sovrastante la SMA/SMV |
| Tei et al. 2023 (20) | Chirurgico | Modifica delle posizioni durante l'intervento chirurgico per ottenere un campo visivo ottimale sui vasi mesenterici |
| Efetov et al., 2024 (21) | Chirurgico | Approccio interfacciale posteriore, cioè retroperitoneale ai vasi mesenterici superiori |
| Gao, et al., 2024 (22) | Chirurgico | Confronto dei confini D3 nella colectomia destra ECM; l'SMV come confine mediale ha notevoli vantaggi oncologici |
| Shah et al., 2025 (23) | Chirurgico | Colectomia destra ECM passo dopo passo con enfasi sul posizionamento intestinale, l'identificazione dell'anatomia vascolare, la dissezione mesocolica da caudale a cranica e la legatura vascolare |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatomico | Ricostruzione 3D mesenterica da TC preoperatorie e dissezione anatomica. Punti chiave: bi/triforcazione SMA, giochi ileali |
Tabella 2: Elenco degli studi di dissezione pubblicati.
Discussione
L'elevata complessità del sistema linfatico, rispetto ai vasi sanguigni, è già stata stabilita8. È arrivata alla ribalta della chirurgia intestinale con l'introduzione dell'escissione mesenterica totale con linfoadenectomia D31. La dissezione anatomica classica è stata introdotta come metodo per esaminare i plessi nervosi mesenterici11 e questo strumento di studio si è dimostrato applicabile nei linfatici mesenterici.
Il vantaggio di questo studio è la sua presentazione precisa e passo dopo passo dell'approccio anatomico ai vasi linfatici del volume D3. Sono stati sottolineati i punti salienti, dalla definizione dei limiti del volume alla precisa tecnica di identificazione e dissezione di strutture minute. Vengono presentate anche le difficoltà e le possibili insidie: questa dissezione richiede una manipolazione sottile, in particolare quando si separano i linfatici dai vasi sanguigni sottostanti o quando si sezionano le guaine nervose paravascolari attraverso le fessure della rete linfatica.
La parte morfometrica dello studio ha un significato clinico definito. Le distanze misurate tra i vasi sanguigni e i loro fasci linfovascolari adiacenti forniscono linee guida per le clearance linfatiche in chirurgia. I risultati, sebbene basati su un piccolo campione, presentano una clearance minore nei rami digiunoileali rispetto a quelli delle coliche, che è in accordo con i più piccoli spazi reciproci tra le arterie dell'intestino tenue, rispetto a quelle delle coliche. Inoltre, i valori ottenuti sono in accordo con quelli già pubblicati 2,10.
Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica su PubMed con le seguenti parole chiave: dissezione, mesentere, linfa e anatomia, utilizzando l'operatore booleano AND. Questa ricerca ha rivelato 196 risultati, che sono stati sottoposti a un ulteriore filtraggio, escludendo i casi clinici e gli articoli senza presentazione delle tecniche di dissezione. I risultati della ricerca sono presentati nella Tabella 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. La maggior parte degli articoli si occupa della dissezione dei vasi sanguigni 12,14,15,20,21, ma anche delle fasce e dei nervi autonomi15 e dei vasi linfatici e dei linfonodi 9,13,16,18. Per quanto riguarda quest'ultimo, alcuni articoli usano un termine generale indefinito di tessuto linfoadiposo attorno ai principali vasi sanguigni del mesentere, senza fornire dettagli sulla rete linfovascolare17,19. Due riferimenti danno una vera visione sinottica dei particolari vasi linfatici all'interno del volume D3 e nelle sue vicinanze, uno con l'adiacente morfometria10 e l'altro senza9. Considerando la visione integrata (anatomica e morfometrica) dei linfatici mesenteri, il nostro studio è comparativamente superiore a quelli analizzati.
Tre ultime referenze sono in linea con questo protocollo metodologico di dissezione. I primi22 affrontano la definizione dei limiti di volume della D3, sottolineando il fatto che la vena mesenterica superiore come limite mediale comporta significativi vantaggi oncologici, tra cui un maggior numero di linfonodi prelevati, sia totali che positivi. Il secondo studio23 propone una procedura standardizzata per l'escissione mesocolica completa durante la colectomia destra per cancro, con descrizioni dettagliate passo dopo passo. Sebbene ci siano lievi differenze rispetto al nostro metodo (ad esempio, identificazione iniziale dei vasi mesenterici superiori mediante trazione del mesocolon trasverso), i passaggi rimanenti sono in accordo con l'approccio metodologico qui presentato: identificazione dei vasi ileocolici, dissezione mesocolica da caudale a cranica, incisione del mesentere, ingresso nel piano perivascolare, ecc. Il terzo24 combina la segmentazione e la ricostruzione 3D delle TC preoperatorie con una dissezione anatomica dettagliata. Include la morfometria delle prime tre arterie ileali, la stessa del nostro studio.
Si può chiaramente vedere che la letteratura disponibile sull'escissione mesocolica/mesenterica completa copre ampiamente il campo della colectomia destra. I dati sulla linfoadenectomia D3 nei casi di carcinoma dell'intestino tenue sono scarsi 2,24. Oggi, il mesentere dell'intero tubo intestinale addominale è considerato come un organo, quindi i suoi linfatici dovrebbero essere studiati nel loro insieme. In questo senso, il nostro studio offre questo approccio metodologico combinato, intuitivo e molteplice ai linfatici mesenterari, includendo la morfometria come un'aggiunta preziosa.
La tecnica di dissezione presentata in questo articolo e i risultati che ne derivano sono la base per la tecnica operativa applicata nei nostri due studi clinici: a) Chirurgia con mesenterectomia estesa (D3) per tumori dell'intestino tenue (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) e b) Emicolectomia destra sicura D3 per il cancro attraverso la tomografia computerizzata multirivelatore (MDCT) Angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Si tratta di prove in corso; Attualmente, hanno incluso rispettivamente 107 e 623 pazienti. I risultati preliminari e intermedi hanno dimostrato che la sopravvivenza (globale e libera da malattia) è raggiungibile nella maggior parte dei pazienti con metastasi nel volume D3 del colon destro dopo chirurgia radicale25. La sopravvivenza globale di 1, 3 e 5 anni è stata rispettivamente del 100%, 87,5% e 72,9%, mentre la sopravvivenza libera da malattia a 1, 3 e 5 anni è stata rispettivamente dell'86,5%, 78,4% e 73,1%. Gli esiti a breve termine presentano un livello accettabile di complicanze, in particolare il 9,5% di lesioni vascolari, altrimenti nessuna complicanza intraoperatoria. Quest'ultima è correlata alla ricostruzione TC anatomica preoperatoria ("road mapping"), che diminuisce significativamente il tempo operatorio e abbassa l'incidenza di eventi vascolari26.
Per quanto riguarda la complessità dei vasi rilevanti per la dissezione linfonodale D3, lo studio di Efeteov et al.27 ha presentato una classificazione semplice ma utile. Sono stati utilizzati tre criteri di interposizione: l'arteria e la vena mesenterica superiore (incrociata o parallela), l'arteria ileocolica e la vena mesenterica superiore (incrocio anteriore o posteriore) e la vena digiunale in relazione all'arteria mesenterica superiore (incrocio anteriore o posteriore). In conclusione, gli autori sottolineano il valore dell'approccio personalizzato a ciascun paziente per quanto riguarda la variante di anatomia vascolare. Potremmo solo aggiungere che in un certo numero di casi, esistono due o più vene digiunali che attraversano la SMA sia anteriormente che posteriormente.
Ci sono due limiti di questo studio. In primo luogo, è stato effettuato su materiale umano imbalsamato, che assomiglia in una certa misura a un tessuto vivo, ma senza circolazione sanguigna. La seconda limitazione è il numero di casi inclusi (3); Tuttavia, questo era inteso come uno studio pilota, vicino a una prova di principio.
In conclusione, la dissezione anatomica dei linfatici mesenterici fornisce dati preziosi per una chirurgia di alta qualità dei tumori dell'intestino crasso e tenue. Può anche servire come strumento educativo per la formazione chirurgica.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Gli autori desiderano esprimere la loro più profonda gratitudine ai donatori del Programma di Donazione del Corpo dell'Unità di Anatomia, Facoltà di Medicina, Università di Ginevra. Questa ricerca non ha ricevuto alcun finanziamento.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Fotocamera da 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, California | Numero di serie 0131 | Modello CVCAM0028CT |
| Mozzo | CinVivo, Redwood City, California | Numero di serie 402917004000069 | Modello CV4002SHC |
| Sistema di telecamere Sugical Head Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, California | Numero di serie 0069 |
Riferimenti
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- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
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