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Articolo metodologico

Sul posto Fenestrazione laser per la rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra nelle malattie dell'arco aortico

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DOI:

10.3791/68223

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27 giugno 2025

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

In questo articolo

Sommario

Questo articolo presenta un protocollo dettagliato per la fenestrazione laser in situ per la rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra durante la riparazione endovascolare dell'aorta toracica, insieme a un'analisi dei risultati clinici a medio termine. L'esperienza ha lo scopo di fornire agli altri professionisti approfondimenti sulla sua applicazione clinica.

Abstract

La riparazione endovascolare dell'aorta toracica (TEVAR) è diventata negli ultimi anni un trattamento ampiamente consolidato per le patologie dell'arco aortico. Tuttavia, le lesioni vicine o che coinvolgono l'origine dell'arteria succlavia sinistra (LSA) spesso presentano sfide nel garantire un'adeguata zona di atterraggio prossimale. Sono stati sviluppati vari approcci tecnici, tra cui tecniche di innesto parallelo, fenestrazione, innesti a camino, dispositivi ramificati e altri, per ottimizzare la zona di atterraggio prossimale preservando la perfusione LSA. Tra questi approcci, la fenestrazione laser in situ (ISLF) dell'LSA è emersa come una tecnica altamente versatile e sicura, dimostrando alti tassi di successo. Questo articolo fornisce una panoramica completa della gestione perioperatoria e delle fasi procedurali critiche per l'esecuzione dell'ISLF dell'LSA e presenta gli esiti clinici di una serie di casi consecutivi con un tasso di successo tecnico del 94,5%. L'obiettivo è quello di offrire ai chirurghi vascolari e ai radiologi interventisti approfondimenti dettagliati per supportare l'applicazione sicura ed efficace di questa tecnica avanzata.

Introduzione

Il trattamento delle malattie dell'aorta toracica si è evoluto rapidamente negli ultimi anni. La riparazione endovascolare dell'aorta toracica (TEVAR) è ora ampiamente utilizzata per gestire l'aneurisma dell'aorta toracica (TAA), la dissezione dell'aorta toracica (TAD), l'ulcera aortica penetrante (PAU), l'ematoma intramurale (IMH) e la lesione dell'aorta toracica (TAI)1. Il TEVAR è diventato anche l'approccio preferito per il trattamento elettivo dei TAA discendenti e di altre patologie dell'aorta toracica2. Per garantire un'adeguata zona di atterraggio prossimale durante il TEVAR, è spesso necessario coprire l'arteria succlavia sinistra (LSA), un passaggio che può portare a complicazioni3. La copertura dell'LSA è associata ad un aumentato rischio di ischemia del braccio ed eventi neurologici, spingendo lo sviluppo di varie strategie di rivascolarizzazione. Questi includono tecniche di innesto parallelo, finestratura, innesti a camino, dispositivi ramificati e altri 4,5,6,7,8,9.

La fenestrazione laser in situ (ISLF) è una tecnica endovascolare avanzata progettata per la rivascolarizzazione delle arterie di branca durante il TEVAR. Gli obiettivi dell'ISLF includono l'estensione della zona di atterraggio, la conservazione della perfusione dell'arteria di branca, il ripristino anatomico e la riduzione delle complicanze ischemiche post-operatorie. Lo sviluppo di sistemi laser a diodi medicali ha migliorato significativamente la fattibilità e la precisione dell'ISLF. Questi sistemi funzionano sulla base di transizioni elettroniche all'interno di materiali semiconduttori10. Quando una corrente esterna eccita il semiconduttore, gli elettroni passano da stati di energia più alta a stati più bassi, rilasciando fotoni. Questi fotoni vengono amplificati tramite il mezzo di guadagno o meccanismi riflettenti per produrre un raggio laser focalizzato.

I sistemi laser a semiconduttore medicale, che utilizzano materiali come alluminio, gallio e arseniuro come mezzo di guadagno, generano raggi laser attraverso l'eccitazione di corrente. Il laser viene erogato direttamente e con precisione nel sito target tramite una fibra ottica, producendo calore ad alta energia in grado di tagliare gli innesti vascolari con eccezionale precisione, risparmiando i tessuti circostanti. Dopo la fenestrazione laser, viene utilizzato un piccolo palloncino per la dilatazione iniziale, seguita da gonfiaggi sequenziali del palloncino per raggiungere il diametro desiderato. Viene quindi distribuito uno stent ramificato per completare la rivascolarizzazione LSA.

Rispetto alla tecnica di deramificazione, la fenestrazione laser in situ (ISLF) evita l'alto rischio e l'invasività associati alla toracotomia ed è associata a un tempo operatorio più breve11. ISLF elimina anche il rischio di perdite dalle grondaie, che possono verificarsi a causa delle scanalature formate tra gli stent paralleli nelle tecniche di innesto a camino12,13. Inoltre, i dispositivi ramificati richiedono misurazioni preoperatorie precise e una fabbricazione personalizzata14, mentre l'ISLF è più efficiente in termini di tempo e costi, il che lo rende particolarmente adatto per i casi di emergenza15. Rispetto alla pre-fenestrazione in vitro, ISLF offre vantaggi in termini di velocità, sicurezza e allineamento anatomico preciso16. Questi vantaggi rendono l'ISLF un approccio prezioso per la rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra (LSA) in un'ampia gamma di scenari clinici.

Il team degli autori ha acquisito una vasta esperienza nell'applicazione clinica dell'ISLF nel corso di diversi anni. Questo articolo presenta il protocollo ISLF, evidenzia le principali considerazioni procedurali e riassume i risultati dell'attuale coorte di ricerca.

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Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal Comitato Etico e dal Comitato di Revisione Istituzionale del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Zhengzhou. Il consenso informato scritto per la fenestrazione laser in situ (ISLF) è ottenuto da tutti i pazienti sottoposti a riparazione dell'aorta endovascolare toracica (TEVAR) presso questa istituzione, dove la procedura viene eseguita di routine. I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) Pazienti con patologie dell'arco aortico sottoposti a TEVAR; (2) Pazienti con una zona di atterraggio prossimale inferiore a 15 mm adiacente alla lesione dell'arco aortico; (3) Pazienti sottoposti a rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra (LSA) tramite ISLF e che hanno fornito il consenso informato scritto. I criteri di esclusione includevano: (1) Lesioni che coinvolgono l'arteria carotide comune sinistra (LCCA) o l'aorta ascendente prossimale; (2) Un'arteria vertebrale sinistra dominante originata direttamente dall'arco aortico; (3) Pazienti con gravi comorbilità (ad es. neoplasie, insufficienza epatica o renale) ritenuti non idonei alla chirurgia. I dettagli dei reagenti e delle attrezzature utilizzate sono riportati nella Tabella dei Materiali.

1. Pianificazione preoperatoria

  1. Eseguire l'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) dell'intera aorta prima della procedura. Utilizza un software di pianificazione tridimensionale per ricostruire l'aorta e ottenere misurazioni accurate, comprese le zone di atterraggio prossimale e distale.
  2. Condurre valutazioni preoperatorie, tra cui elettrocardiografia, ecografia cardiaca, test di funzionalità polmonare, esami del sangue e qualsiasi altro esame clinicamente indicato.
  3. Valutare le indicazioni per la rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra (LSA).
    1. Prendere in considerazione la rivascolarizzazione quando la riparazione dell'aorta endovascolare toracica (TEVAR) viene proposta per la malattia dell'arco aortico, incluso l'aneurisma dell'aorta toracica (TAA), la dissezione dell'aorta toracica (TAD), l'ulcera aterosclerotica penetrante (PAU), la lesione aortica traumatica (TAI) o l'ematoma intramurale (IMH).
    2. Procedere con la rivascolarizzazione LSA se la zona di atterraggio prossimale è inferiore a 1,5 cm o se la lesione coinvolge l'LSA.
    3. Valutare le caratteristiche anatomiche per la perfusione potenzialmente compromessa in strutture critiche, come ad esempio: (1) Presenza di un innesto di bypass tra arteria mammaria interna e arteria coronarica sinistra pervita; (2) Assenza, atresia o occlusione dell'arteria vertebrale destra; (3) Malattia aneurismatica in un paziente giovane che potrebbe richiedere un trattamento futuro che coinvolga l'aorta toracica discendente distale; (4) Presenza di una fistola arterovenosa dell'arto superiore sinistro; (5) Terminazione dell'arteria vertebrale sinistra nell'arteria cerebellare posteriore inferiore.
  4. Selezionare un innesto di stent appropriato in base ai requisiti anatomici e procedurali.
    NOTA: Utilizzare innesti di stent con interstizi larghi e tessuti che possono essere facilmente fenestrati senza strapparsi.

2. Procedura endovascolare

  1. Posizionare il paziente in posizione supina. Somministrare regolarmente l'anestesia generale ai pazienti (seguendo i protocolli approvati istituzionalmente). Utilizzare l'anestesia locale con sedazione endovenosa se l'anestesia generale è controindicata.
    NOTA: L'anestesia generale viene eseguita da anestesisti. Somministrare fentanil, propofol e rocuronio per via endovenosa per indurre l'anestesia, quindi eseguire l'intubazione endotracheale o posizionare una maschera laringea per le vie aeree. Mantenere l'anestesia con sevoflurano e remifentanil.
  2. Disinfettare l'area inguinale bilaterale e l'area della fossa cubitale sinistra, quindi drappeggiare il campo chirurgico.
  3. Pungere l'arteria femorale unilaterale utilizzando la tecnica di Seldinger17. Inserire una guaina vascolare 5 F. Preposizionare un dispositivo di chiusura sul filo guida utilizzando la tecnica di prechiusura18. Sostituzione con guaine vascolari 8 F.
  4. Praticare un'incisione obliqua di 2 cm nella fossa cubitale sinistra. Pungere l'arteria brachiale sinistra sotto visualizzazione diretta. Inserire una guaina vascolare 5 F.
  5. Iniziare l'eparinizzazione sistemica utilizzando un bolo di eparina sodica per via endovenosa (30-40 U/kg). Somministrare altri 1.000 U ogni ora.
  6. Eseguire l'angiografia aortica: Erogare un catetere marcato in oro con il filo guida all'aorta ascendente. Confermare l'estensione della lesione e la zona di atterraggio utilizzando l'angiografia ad alta pressione. Utilizzare la proiezione obliqua anteriore sinistra per un imaging ottimale.
    NOTA: Determinare il grado specifico del paziente di obliquo anteriore sinistro con ricostruzione CTA prima dell'intervento.
  7. Distribuire l'innesto di stent aortico: sostituire con un filo rigido. Erogare il sistema di innesto di stent aortico sul filo guida.
    1. Posizionare l'estremità prossimale dell'innesto di stent distalmente all'arteria carotide comune sinistra, coprendo l'arteria succlavia sinistra (LSA). Confermare il posizionamento dell'innesto con un'angiografia ad alta pressione prima di rilasciare il corpo principale.
  8. Ritirare il sistema di consegna. Eseguire l'angiografia per confermare il posizionamento e l'espansione dell'innesto di stent.
  9. Eseguire la fenestrazione laser: inserire un introduttore orientabile da 7 F attraverso l'arteria brachiale sinistra e posizionare l'estremità distale all'apertura dell'LSA del corpo principale dello stent.
    1. Erogare un piccolo catetere a palloncino e una fibra laser insieme attraverso la guaina e posizionare l'estremità distale della fibra laser sulla membrana dello stent situata all'apertura dell'LSA. Utilizzare la fibra laser per generare ustioni localizzate ad alta temperatura e completare la finestratura.
      NOTA: Parametri del laser: potenza di uscita, 18 W; diametro della fibra, 400 μm; Modalità di funzionamento, intermittente (1 s acceso, 1 s spento, ripetuto 3 volte).
  10. Far avanzare il catetere a palloncino e ritirare la fibra laser dopo la fenestrazione, quindi sostituirla con un filo guida rigido. Eseguire la pre-dilatazione utilizzando un piccolo palloncino, quindi sostituirlo con un palloncino di dilatazione adatto per allargare la finestratura.
  11. Inserire un altro innesto di stent sul filo guida per ottenere la rivascolarizzazione LSA. Post-dilatare lo stent LSA utilizzando un palloncino di dimensioni adeguate.
  12. Eseguire l'angiografia per garantire il corretto posizionamento dell'innesto di stent ed escludere l'evidenza di endoleak di tipo I o III19.
  13. Chiudere le incisioni con semplici suture interrotte utilizzando materiale di sutura in seta 2-0 a strati. Applicare medicazioni a pressione sui siti di puntura.

3. Cura del paziente post-operatorio

  1. Monitorare attentamente la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Somministrare antibiotici profilattici. Somministrare per via orale farmaci antipiastrinici e/o anticoagulanti.
  2. Eseguire la CTA a 1 mese e 12 mesi dopo la procedura. Successivamente condurre un CTA annuale. Aumentare la frequenza di imaging se viene rilevata un'endoleak o altre complicanze.

4. Raccolta dati e statistiche

  1. Eseguire il follow-up. Valutare il successo tecnico (esclusione completa della lesione dell'arcata, rivascolarizzazione LSA riuscita e assenza di endoleak di tipo I e III). Registrare le complicanze procedurali e la mortalità.
  2. Riportare le variabili continue come medie ± deviazione standard. Riportare le variabili categoriche come numeri con percentuali.

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Risultati

Questo studio ha analizzato retrospettivamente i dati di follow-up di 127 pazienti sottoposti a riparazione dell'aorta endovascolare toracica (TEVAR) con fenestrazione laser in situ (ISLF) per rivascolarizzazione dell'arteria succlavia sinistra (LSA) presso questa istituzione tra luglio 2019 e aprile 2022. La durata mediana del follow-up è stata di 43 mesi (intervallo: da 28 a 65 mesi). L'età media dei pazienti era di 55,1 ± 12,4 anni, con 107 maschi (84,3%) e 20 femmine (15,7%) (Tabella 1).

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Discussione

L'ISLF sta diventando sempre più diffuso nella rivascolarizzazione delle navi diramate durante il TEVAR. L'ISLF per la rivascolarizzazione dei vasi di branca durante il TEVAR è sicuro e non richiede molto tempo per le misurazioni preoperatorie e la progettazione dello stent20. Anche il processo di fenestrazione intraoperatoria non richiede molto tempo ed è adatto a pazienti con condizioni acute o instabili 21,22...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno conflitti di interesse.

Ringraziamenti

Vorremmo ringraziare i nostri colleghi del Dipartimento di Chirurgia Endovascolare per il loro prezioso supporto durante questa ricerca. Ringraziamo anche Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn) per aver perfezionato il linguaggio di questo manoscritto.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Catetere angiograficoMerit Medical System7602-20MCatetere per angiografia
Catetere angiograficoCordis Corporation451-503H5Catetere per angiografia
Sistema di stent coperto aorticoLifetech ScientificXJZDZ232100Sistema di innesto di stent
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Un dispositivo di gonfiaggio digitale per palloncini
Flexor Check-Flo IntroduttoreCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCUtilizzato per introdurre dispositivi interventistici
Sistema di trasmissione in fibra laserWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Eroga il laser
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673di sutura vascolare
Catetere per dilatazione PTAev3AB35W03060135Dilatare i vasi sanguigni o gli stent Catetere
dilatazione PTABoston Scientific CorporationH74939171100410Dilatare i vasi sanguigni o gli stent Introduttore
guaina cortaSistema medico di meritoPSI-8F-11-035-18GIntroduttore a guaina
corta Introduttore a guaina cortamedico di meritoPSI-5F-11-035-18GIntroduttore a guaina
orientabile IntroduttoreLifetech ScientificSVA7F-700Stabilire l'accesso per l'introduzione del dispositivo
innesto di stent vascolareAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Innesto di stent 
FiloTERUMORF*GA35183MFilo guida morbido e ultra liscio
FiloTERUMORF*GA35263MFilo guida morbido e ultra liscio
FiloWilliam COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCFilo guida
Sistema per a Sistema

Riferimenti

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