Method Article

Applicazione della pancreaticoduodenectomia radicale neurolinfatica programmatica laparoscopica nel carcinoma della testa del pancreas

DOI:

10.3791/68272

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September 2nd, 2025

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1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

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Questo protocollo introduce la pancreaticoduodenectomia radicale neurolinfatica programmatica laparoscopica (LPNRPD), un approccio chirurgico standardizzato per il carcinoma della testa del pancreas, che enfatizza la sicurezza, la riproducibilità e l'efficacia della resezione R0 attraverso tecniche modulari e dissezione neurolinfatica radicale.

Abstract

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La duodenectomia pancreatica laparoscopica (LPD) è diventata un approccio chirurgico ampiamente adottato per il trattamento del carcinoma della testa del pancreas. La tradizionale duodenectomia pancreatica a cielo aperto (OPD) è associata a traumi chirurgici significativi, con degenze ospedaliere postoperatorie spesso superiori a 2 settimane. Al contrario, la LPD presenta rischi chirurgici più elevati a causa della mancanza di protocolli standardizzati, ponendo in particolare sfide nella resezione minimamente invasiva e nell'anastomosi. Inoltre, l'estensione ottimale della dissezione linfatica e neurale nel carcinoma della testa del pancreas rimane controversa e continua ad essere attivamente dibattuta. Per affrontare queste sfide nel trattamento tradizionale del cancro al pancreas, abbiamo sviluppato un approccio chirurgico modulare e un modello a doppio chirurgo per sistematizzare la chirurgia pancreatica laparoscopica. La nostra nuova tecnica di pancreaticoduodenectomia radicale neurolinfatica programmatica laparoscopica (LPNRPD) non solo garantisce la sicurezza chirurgica, ma è anche facile da usare, rendendola particolarmente adatta ai principianti della chirurgia laparoscopica. Per la resezione radicale del carcinoma della testa del pancreas, proponiamo che la dissezione completa del plesso neurale peripancreatico sia fondamentale per ottenere la resezione R0. Attraverso studi RCT multicentrici, abbiamo stabilito protocolli standardizzati per la dissezione neurolinfatica radicale su misura per diversi sottotipi di cancro del pancreas. Per i pazienti con carcinoma della testa pancreatica resecabile (CA19-9 preoperatorio < 200 U/mL, nessuna invasione vascolare), raccomandiamo la strategia LPNRPD. Tuttavia, il successo dell'implementazione di LPNRPD si basa fortemente sull'abilità e l'esperienza del chirurgo. Questo articolo fornisce una panoramica completa delle tecniche per eseguire LPNRPD, sottolineandone la sicurezza, la riproducibilità e l'applicabilità nel contesto del trattamento del cancro della testa del pancreas.

Introduction

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Il cancro del pancreas, noto come il re del cancro, è caratterizzato da diagnosi tardiva, bassa resecabilità e prognosi infausta. La resezione chirurgica rimane l'unico trattamento potenzialmente curativo e un primo passo fondamentale. Nonostante i progressi nelle strategie multidisciplinari, il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo la resezione R0 rimane insoddisfacente, evidenziando la necessità di terapie migliorate1.

L'invasione perineurale (PNI), caratterizzata da infiltrazione tumorale e diffusa lungo i nervi, è un fattore chiave di progressione precoce, recidiva e prognosi infausta nei pazienti oncologici 2,3. Con un'incidenza superiore al 90% nel carcinoma del pancreas, la PNI inizia spesso come proliferazione neurale patologica durante le lesioni precoci simili a PanIN in circa l'80% dei casi4. Non solo provoca forti dolori e una ridotta qualità della vita, ma mina anche l'efficacia del trattamento5. La duodenectomia pancreatica (PD) è il trattamento standard per il carcinoma della testa del pancreas6. Tuttavia, la PD tradizionale non riesce ad affrontare il plesso neurale denso tra l'arteria celiaca (CA) e l'arteria mesenterica superiore (SMA), lasciando i pazienti vulnerabili a recidive precoci e metastasi. Precedenti studi randomizzati controllati (RCT) che hanno confrontato la duodenectomia pancreatica standard (SPD) con la duodenectomia pancreatica estesa (EPD) hanno dimostrato che l'EPD non offre alcun vantaggio di sopravvivenza rispetto alla procedura di Whipple standard, nonostante i suoi benefici teorici 7,8,9. Il nostro team si è a lungo concentrato sulla dissezione radicale del nervo per il cancro del pancreas, aprendo la strada alla prima mappa di dissezione neurale precisa per la chirurgia del cancro del pancreas10. Attraverso RCT multicentrici, abbiamo dimostrato che la duodenectomia pancreatica radicale combinata con la dissezione del nervo retroperitoneale prolunga significativamente la sopravvivenza libera da malattia e allevia il dolore patologico, fornendo prove di alto livello per la chirurgia radicale nervosa6. Con i progressi della tecnologia, siamo passati con successo dalla dissezione nervosa a cielo aperto a quella completamente laparoscopica 11,12,13,14. Migliorare i risultati chirurgici garantendo al contempo la sicurezza rimane un obiettivo centrale nel trattamento del cancro al pancreas.

Nel 2017, gli esperti cinesi hanno pubblicato linee guida di consenso sulla LPD, raccomandando che i team soddisfino i seguenti criteri: (1) vasta esperienza con l'OPD, inclusa la capacità di gestire le complicanze intraoperatorie e postoperatorie e la conversione tempestiva alla chirurgia a cielo aperto; (2) competenza in abilità laparoscopiche come sutura, annodatura, dissezione ed emostasi; e (3) un'équipe chirurgica stabile che comprende il chirurgo principale, il primo assistente, l'operatore di ripresa, l'infermiere e l'anestesista, favorendo flussi di lavoro coerenti e crescita collettiva durante la curva di apprendimento iniziale. Per i pazienti con carcinoma della testa del pancreas, l'implementazione di routine della LPD richiede il superamento della curva di apprendimento e la creazione di un modello di trattamento multidisciplinare (MDT). Questo approccio garantisce un'approfondita valutazione preoperatoria della biologia del tumore, delle comorbidità dei pazienti e della probabilità di ottenere la resezione R0. Una recente ricerca di Renyi et al. ha analizzato 1.029 casi di LPD in più centri in Cina, dimostrando che la padronanza della curva di apprendimento della LPD richiede in genere l'esecuzione di 104 casi15. Sia le linee guida degli esperti nazionali che quelle internazionali sottolineano che la LPD dovrebbe essere condotta in centri ad alto volume. Le definizioni di soglie di volume elevato vanno da 10 a 50 casi all'anno16,17. Negli Stati Uniti, l'analisi di 3.079 casi di LPD dal 2010 al 2017 ha dimostrato che la soglia per i centri ad alto volume è diminuita da 22 a 20 casi all'anno, riflettendo la crescente esperienza dei chirurghi e il miglioramento dei risultati di sicurezza16,18.

La chirurgia mini-invasiva rappresenta il futuro del trattamento del cancro al pancreas. Dalla pubblicazione del consenso degli esperti cinesi sulla LPD19, lo sviluppo della LPD ha subito un'accelerazione significativa, accompagnata da un'ondata di pubblicazioni correlate. Tuttavia, la maggior parte dei casi è ancora concentrata in grandi centri pancreatici, prevalentemente con carcinoma ampollare, carcinoma del dotto biliare distale, carcinoma duodenale e tumori periampollari benigni o di basso grado. Molti chirurghi rimangono cauti nell'eseguire la chirurgia radicale completamente laparoscopica per il cancro del pancreas20. Gli studi hanno dimostrato che la duodenectomia pancreatica radicale laparoscopica per il carcinoma della testa del pancreas è sicura, ma è principalmente raccomandata per i centri pancreatici ad alto volume con una notevole esperienza di LPD 21,22,23. Inoltre, la chirurgia laparoscopica raggiunge esiti oncologici paragonabili o migliori della chirurgia a cielo aperto 24,25,26. Sulla base della nostra esperienza, le procedure laparoscopiche possono abbreviare le degenze ospedaliere postoperatorie, facilitando l'inizio precoce della terapia adiuvante. Essendo uno dei primi team in Cina ad adottare la LPD, abbiamo sviluppato un flusso di lavoro chirurgico programmatico unico 13,15,27. Negli ultimi anni, abbiamo promosso attivamente l'applicazione standardizzata e programmatica della LPD e delle tecniche di dissezione nervosa radicale per il cancro del pancreas a livello nazionale. Inoltre, abbiamo contribuito alla stesura delle linee guida di consenso degli esperti cinesi sulla LPD. Attingendo alla nostra esperienza con la chirurgia radicale laparoscopica per il carcinoma della testa del pancreas, presentiamo ora il flusso di lavoro standardizzato per la pancreaticoduodenectomia radicale neurolinfatica programmatica laparoscopica (LPNRPD). L'obiettivo generale del metodo LPNRPD è stabilire una strategia chirurgica sicura, standardizzata e riproducibile per la resezione radicale del carcinoma della testa del pancreas utilizzando un approccio completamente laparoscopico. Data la complessità della malattia di Parkinson, in particolare le sfide della dissezione neurolinfatica e della prossimità vascolare, abbiamo sviluppato una tecnica modulare radicata nei punti di riferimento anatomici e un modello a doppio chirurgo. Ogni fase procedurale è stata progettata con un razionale specifico: (1) migliorare la visualizzazione e l'efficienza operativa attraverso la dissezione centrata sull'asse vascolare, (2) garantire la radicalità mirando alle stazioni linfonodali e ai plessi neurali associati alla recidiva precoce e (3) ridurre al minimo le complicanze adottando tecniche anastomotiche standardizzate. Suddividendo l'operazione in moduli discreti e insegnabili, LPNRPD facilita la formazione, migliora la riproducibilità e riduce la morbilità correlata alla curva di apprendimento, rendendo la chirurgia pancreatica laparoscopica avanzata più accessibile e sicura tra le équipe chirurgiche.

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Protocol

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Questo studio ha incluso 76 pazienti sottoposti a LPNRPD tra agosto 2019 e gennaio 2022. Il protocollo ha ricevuto l'approvazione dall'Institutional Review Board dell'Ospedale Popolare Provinciale del Guangdong e tutti i partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto. La tabella dei materiali fornisce dettagli sui materiali di consumo e sulle attrezzature utilizzate.

1. Criteri di inclusione

  1. Includere i pazienti con carcinoma della testa del pancreas, tra cui adenocarcinoma duttale (64 casi), carcinoma adenosquamoso (11 casi) e carcinoma colloidale (1 caso).
  2. Includere pazienti con coinvolgimento tumorale della CA, della SMA o dell'aorta addominale (AA) inferiore a 180°, senza invasione non ricostruibile della vena porta (PV) o della vena mesenterica superiore (SMV).
  3. Includere pazienti con assenza di metastasi a distanza, buone condizioni generali, tolleranza alla chirurgia laparoscopica, procedure eseguite da un'équipe chirurgica coerente e dedicata ed è stato fornito il consenso informato scritto.

2. Criteri di esclusione

  1. Escludere i pazienti con tumori localmente avanzati o metastasi a distanza e cattive condizioni generali che precludono la tolleranza alla chirurgia laparoscopica.

3. Preparazione preoperatoria

  1. Eseguire il drenaggio biliare preoperatorio per i pazienti la cui bilirubina totale supera i 200 μmol/L. Scegliere il drenaggio colangiale transepatico percutaneo (PTCD) o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con posizionamento di stent. Programmare l'intervento chirurgico una volta che la bilirubina scende al di sotto di 100 μmol/L e rimuovere i cateteri PTCD prima della dimissione.
  2. Somministrare la trasfusione di globuli rossi cross-matched quando l'emoglobina è < 70 g/L e aumentare l'emoglobina a ≥ 80 g/L prima dell'induzione dell'anestetico.
  3. Sottoporre il paziente a una dieta liquida più lattulosio orale (Duphalac) 7 giorni prima dell'intervento chirurgico per preparare l'intestino. Imporre un digiuno di 6 ore il giorno dell'operazione e somministrare 200 ml di bevanda a base di carboidrati chiari 2 ore prima del trasferimento in sala operatoria per ridurre la resistenza all'insulina perioperatoria.

4. Tecnica chirurgica

  1. Preparazione del chirurgo per i punti chiave della dissezione programmatica e radicale
    1. Sezionare prima lo stomaco, quindi sezionare in sequenza il pancreas, il digiuno e il dotto biliare comune, mantenendo ogni passaggio centrato sull'asse vascolare (Figura 1A).
    2. Adottare l'approccio medio (venoso) di Chen quando non è richiesta la ricostruzione vascolare. Esporre l'asse venoso PV-SMV dalla faccia anteriore del primo ilo epatico al processo uncinato pancreatico. Resecare posteriormente allo stesso asse venoso e completare la dissezione dell'uncinatetohilo (Figura 1B).
    3. Eseguire la dissezione linfonorale attorno all'asse vascolare. Segui gli assi arteriosi CHA, PHA, CA e SMA-CA, concentrandoti sull'area tra le radici SMA e CA.
    4. Rimuovere i gruppi linfonodali 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) e 16 (a2, b1; Figura 1C).
    5. Asportare i plessi nervosi dei gruppi 8 e 12, il plesso CA-SMA-AA destro a 270° e il plesso pancreatico posteriore (Figura 1C).
  2. Allestimento sala operatoria e posizionamento trocar
    1. Sistemare la sala operatoria (Figura 2A). Posizionare la piattaforma energetica sul lato cranico destro del paziente e posizionare la torre laparoscopica sul lato cranico sinistro del paziente. Posizionare il carrello portastrumenti sul lato caudale destro del paziente.
    2. Posizionare il team e il paziente (Figura 2A, B). Posizionare il chirurgo primario alla destra del paziente; posizionare il primo assistente a sinistra; Posiziona lo scopista tra le gambe. Stendere il paziente supino; abdurre il braccio destro per l'accesso endovenoso; Allargare le gambe di 45° - 60°. Dopo l'inserimento del trocar, inclinare il tavolo di 30° all'indietro di Trendelenburg e ruotarlo di 30° con il lato destro rivolto verso l'alto.
    3. Creare pneumoperitoneo come descritto di seguito (Figura 2C).
      1. Preparare l'ombelico e i 10 cm di pelle circostanti con una soluzione di iodio povidone al 3% in cerchi concentrici, lasciarlo asciugare.
      2. Usa un bisturi usa e getta #11 per praticare un'incisione cutanea infra-ombelicale verticale di 12 mm. Inserire un ago di Veress; insufflare CO2 a 12 mmHg; Verificare la pressione stabile.
      3. Introdurre un trocar da 12 mm attraverso la stessa incisione e ispezionare l'addome per le metastasi.
    4. Inserire i trocar di lavoro sotto la visione (Figura 2C). Posizionare un trocar da 12 mm all'intersezione destra, linea antero-ascellare/margine costale. Inserire un trocar da 12 mm all'intersezione tra linea antero-ascellare sinistra/margine costale. Inserire due trocar aggiuntivi da 12 mm alle intersezioni tra i trocar centrali ≥ destra e sinistra/margine costale, garantendo una distanza di 7 cm tra i trocar.
  3. Sospensione epatica e resezione gastrica
    1. Sospendere il lobo epatico sinistro. Sollevare il lobo epatico sinistro con una pinza da presa atraumatica e dividere l'omento minore utilizzando un bisturi armonico a ultrasuoni (Figura 3A). Inserire un ago per cordino a 3 cm a sinistra dello xifoide; circondare il legamento rotondo intra-addominale; uscire 5 cm a destra dello xifoide (Figura 3B). Fissare la sutura all'omento minore con tre clip da 5 mm e serrare per sospendere il lobo (Figura 3C).
    2. Mobilizzare e sezionare lo stomaco. Dividere il legamento gastrocolico con il bisturi ad ultrasuoni e tagliare i vasi gastroepiploici (Figura 3D). Sezionare la curvatura minore allo stesso modo e tagliare i vasi gastrici sinistri con clip da 12 mm (Figura 3E). Posizionare una suturatrice lineare da 60 mm sul corpo dello stomaco e sparare per sezionare (Figura 3F). Ritrarre il sondino nasogastrico a < 40 cm prima di pinzarlo per evitare di pinzarlo.
  4. Mobilizzazione del bordo superiore del pancreas e dissezione vascolare.
    1. Mobilizzare il bordo superiore del pancreas ed elevare delicatamente lo stomaco per esporre il bordo pancreatico superiore (Figura 4A). Scheletrizzare ed asportare il tessuto neuro-linfatico del gruppo 8a in blocco (Figura 4B).
    2. Esporre le arterie epatiche. Identificare l'arteria epatica comune (CHA) e tagliare l'arteria gastrica destra con una clip da 5 mm (Figura 4C). Continuare la cefalade lungo l'arteria epatica corretta (PHA); esporre l'arteria epatica destra. Visualizzare la superficie della vena porta anteriore e pulire il tessuto connettivo e linfatico peri-PHA (Figura 4D).
    3. Controllare l'arteria gastroduodenale. Ritrarre il CHA verso destra per rivelare l'arteria gastroduodenale (GDA; Figura 4E). Legare la radice GDA con seta 7-0 e posizionare due clip da 5 mm distalmente al nodo (Figura 4F). Legare delicatamente la sutura di seta per evitare lesioni intimali; Un serraggio eccessivo può compromettere l'integrità arteriosa.
  5. Mobilizzazione del bordo pancreatico inferiore e dissezione venosa
    1. Sezionare il collo pancreatico. Esporre la superficie anteriore dell'SMV al bordo inferiore del pancreas (Figura 5A). Legare la vena pancreatica centrale inferiore e aprire il tunnel retropancreatico. Sezionare il collo pancreatico con il bisturi a ultrasuoni a bassa potenza (Figura 5B). Mantenere un piano di trassezione regolare; sezionare il dotto pancreatico principale con le forbici (Figura 5C), non con la lama ultrasonica.
    2. Controlla la proboscide di Henle. Sezionare e legare la vena colica destra (o accessoria destra) (Figura 5D). Continuare cefalica per esporre il tronco di Henle (Figura 5E). Passare una legatura di seta 1-0 di 9 cm attorno alla radice del tronco; posizionare una clip da 5 mm direttamente sul nodo e una clip da 10 mm distalmente (Figura 5F); Sezionare il vaso con le forbici. Aggancia l'Hem-o-lok al nodo per evitare che scivoli.
  6. Manovra di Kocher e mobilizzazione duodenale
    1. Esegui la manovra di Kocher. Sollevare il duodeno discendente con una pinza non traumatica (Figura 6A). Sezionare il piano tra la parete posteriore laterale del duodeno e il colon per esporre la parete anteriore della vena cava inferiore (IVC; Figura 6B). Afferrare un ampio segmento della parete intestinale per evitare la perforazione.
    2. Mobilizzare la testa pancreatica posteriore. Estendere l'incisione di Kocher medialmente per esporre la vena renale sinistra e l'aorta addominale (Figura 6C). Asportare il tessuto neurolinfatico 16B1 e rivelare il legamento longitudinale anteriore (Figura 6D).
    3. Ritrarre il digiuno e dividerlo. Continuare a liberare il duodeno orizzontale e disegnare il digiuno prossimale dietro l'SMV e l'SMA verso destra (Figura 6E). Mobilizzare il mesentere digiunale prossimale e sezionare il digiuno con una suturatrice laparoscopica (Figura 6F).
  7. Gestione dei processi uncinati e delle filiali SMA/SMV
    1. Esporre e controllare le vene inferiori. Sollevare il duodeno orizzontale verso l'esterno e verso l'alto con pinze atraumatiche (Figura 7A). Sezionare cranialmente dal mesentere duodenale inferiore per rivelare la prima vena digiunale (FJV) e la vena pancreaticoduodenale inferiore (IPDV; Figura 7B). Ritaglia e dividi l'IPDV.
    2. Sezionare tra l'uncinato e lo SMA/SMV. Separare il piano tissutale tra il processo uncinato e l'SMV/SMA in blocco. Esporre la prima arteria digiunale (J1A) e l'arteria pancreaticoduodenale inferiore (IPDA; Figura 7C); tagliare e dividere entrambi i vasi quando è presente una massa uncinata (Figura 7D). Gruppi linfonodali ad accisa 12a, 12b, 12c e 12d.
    3. Eliminare il tessuto vascolare e neurale residuo. Continuare la dissezione cefalica; tagliare e dividere le vene e le arterie rimanenti del processo uncinato (Figura 7E). Rimuovere il tessuto neurolinfatico posteriormente al processo uncinato per completare la clearance (Figura 7F).
  8. Dissezione neuro-linfatica del triangolo di Heidelberg
    1. Strippare il tessuto neuro-linfatico lungo il tronco della SMA. Identificare il bordo inferiore della SMA (Figura 8A). Sezionare cranialmente lungo la guaina SMA, rimuovendo tutti i nodi circostanti e le fibre neurali fino a raggiungere l'origine CA (Figura 8B).
    2. Scheletratura il CHA da destra a sinistra. Staccare il tessuto linfatico e neurale peri-arterioso dal CHA mentre avanza verso il suo bordo sinistro (Figura 8C, D).
    3. Completa lo spazio del triangolo di Heidelberg. Sollevare delicatamente la vena renale sinistra con un divaricatore morbido per rivelare l'arteria renale destra (Figura 8E). Iniziare dall'area 16A2 liberata e sezionare il tessuto neurolinfatico residuo dal margine esterno-inferiore verso l'apice interno-superiore (Figura 8F).
  9. Gestione delle vie biliari e prelievo dei campioni
    1. Cancellare i nodi del gruppo-12 (Figura 9A). Seguire l'arteria epatica destra cranialmente. Ascisa del tessuto neurolinfatico peri-arterioso della stazione 12 in blocco.
    2. Mobilizzare la cistifellea (Figura 9B). Sollevare il fondo oculare e sezionare il letto della cistifellea dalla capsula epatica per migliorare l'esposizione.
    3. Dividere il dotto biliare comune (Figura 9C). Isolare il CBD; Posizionare le clip prossimali e distali. Sezionare il dotto tra le clip e confermare il rilascio completo del campione pancreaticoduodenale.
    4. Recuperare il campione (Figura 9D). Posizionare il campione in una sacca sterile per il recupero; Sigillare saldamente il sacchetto. Far cadere il campione insaccato nel bacino per la conservazione temporanea. Chiudere la porta di estrazione; insufflare CO2 a 12 mmHg per continuare la procedura . Evitare di strappare la sacca di recupero durante la manipolazione di campioni di grandi dimensioni o calcificati.
  10. Conferma del campo intraoperatorio dopo la resezione
    1. Mostra i principali punti di riferimento venosi (Figura 10A). Identificare e liberare le superfici di SMV, IVC, vena renale sinistra (LRV) e arteria renale destra (RRA). Esporre l'AA e il legamento longitudinale anteriore (ALL).
    2. Esporre le strutture arteriose e il triangolo di Heidelberg (Figura 10B). Traccia la CA dalla sua origine e scheletrizza il suo tronco. Segui il CHA distalmente e visualizza la sua biforcazione. Sezionare la guaina SMA per completare la definizione dei bordi del triangolo di Heidelberg.
  11. Pancreaticodigiunostomia dal dotto alla mucosa
    1. Preparare lo stent del dotto pancreatico (Figura 11A). Selezionare uno stent da 13-15 cm adatto al calibro del condotto. Smussare l'estremità che entrerà nel dotto pancreatico a 45° e praticare un unico foro laterale di 1 cm prossimale alla punta smussata.
    2. Preparare i punti di sutura. Tagliare due suture 4-0 Prolene ad ago singolo da 25 cm per gli strati continui esterni (Figura 11B). Legare insieme due suture 5-0 PDS per creare un costrutto a doppio ago da 9 cm per ago per punti da dotto a mucosa (Figura 11C).
    3. Cucire lo strato esterno posteriore. Asportare una biopsia di 3 mm dal dotto pancreatico principale per patologia (Figura 11D). Utilizzare un Prolene 4-0 per correre continuamente tra la capsula pancreatica posteriore e lo strato sieromuscolare digiunale (Figura 11E). Circondare i bordi superiore e inferiore del moncone dell'arteria pancreatica posteriore per ridurre al minimo il sanguinamento postoperatorio.
    4. Creare l'anastomosi dal dotto alla mucosa. Eseguire un'enterotomia digiunale che corrisponda al diametro del dotto o dello stent con un gancio per elettrocauterizzazione (Figura 11F). Posizionare i punti continui dal dotto posteriore alla mucosa dal craniale alla caudale utilizzando il PDS a doppio ago (Figura 11G). Inserire lo stent e completare lo strato dotto anteriore-mucosa nella stessa direzione (Figura 11H).
    5. Cucire lo strato esterno anteriore. Eseguire il secondo 4-0 Prolene continuamente dalla caudale al craniale tra la capsula pancreatica anteriore e lo strato sieromuscolare digiunale (Figura 11I). Assicurati che ogni boccone catturi un adeguato parenchima pancreatico e la parete digiunale per coprire completamente il moncone senza tensione.
  12. Epaticodigiunostomia
    1. Selezionare il materiale di sutura. Scegliere una sutura spinata a doppio ago o una PDS a doppio ago in base al diametro del dotto biliare e allo spessore della parete. Modificare il doppio ago PDS nello stesso modo descritto per la pancreaticodigiunostomia se è selezionata la PDS.
    2. Posizionare lo stent biliare quando indicato. Inserire uno stent da 5 cm di 12 Fr nei dotti biliari non dilatati; Praticare un singolo foro laterale a 1 cm dall'estremità duttale per migliorare il drenaggio.
    3. Costruisci l'epaticodigiunostomia. Eseguire un'enterotomia digiunale pari alla metà del diametro del dotto biliare con un gancio per elettrocauterizzazione (Figura 12A). Eseguire un'anastomosi circonferenziale continua tra il dotto biliare e il digiuno (Figura 12B); posizionare lo stent prima di chiudere la fila anteriore quando necessario, quindi completare la linea di sutura continua anteriore (Figura 12C).
  13. Gastrodigiunostomia
    1. Posizionare il digiuno e accendere la cucitrice. Identificare un'ansa digiunale di 40 cm distale al legamento di Treitz, che giace anteriormente al colon trasverso. Elevare il segmento digiunale selezionato verso la curvatura maggiore; sospendere sia la curvatura maggiore che il digiuno con suture di permanenza in prolene 4-0. Applicare una suturatrice lineare da 60 mm per creare la gastrodigiunostomia (Figura 12D). Ispezionare il lato intraluminale dell'anastomosi per verificare la presenza di sanguinamento prima di estrarre la suturatrice.
    2. Chiudere e rinforzare l'ingresso della cucitrice. Chiudere l'enterotomia comune con una sutura spinata V-Loc ad ago singolo in modo continuo a tutto spessore, quindi aggiungere un secondo strato sieromuscolare continuo (Figura 12E). Rinforzare eventuali intersezioni di graffette esposte utilizzando suture a forma di otto in prolene 4-0 (Figura 12F).
  14. Posizionamento dei tubi di drenaggio
    1. Posizionare un tubo di silicone da 8 mm direttamente dietro la pancreaticodigiunostomia (Figura 12G).
    2. Inserire un tubo di irrigazione a doppio lume da 8 mm dietro l'epaticodigiunostomia (Figura 12H).
    3. Far avanzare un tubo di irrigazione a doppio lume da 10 mm anteriormente alla pancreaticodigiunostomia, dirigendo la punta posteriormente al lobo caudato (Figura 12I). Incrociare le estremità distali dei due tubi da 8 mm per creare un efficiente circuito di scarico e scarico quando è necessaria l'irrigazione.

5. Gestione post-operatoria

  1. Controllo dei marcatori di infezione a giorni alterni dopo l'intervento (POD 1, 3, 5, ecc.)
    1. Controllare un esame emocromocitometrico completo (focus sui globuli bianchi) con un analizzatore automatico. Misurare la proteina C-reattiva (CRP) e la procalcitonina (PCT) sieriche, inviare il liquido di drenaggio per la conta/differenziale delle cellule e, se la temperatura supera i 38,5 °C, ottenere colture di sangue periferico e ascitiche per batteri e funghi.
    2. Iniziare o regolare gli antibiotici se un marcatore è al di sopra della soglia istituzionale.
  2. Fornire una terapia di supporto di routine
    1. Somministrare inibitori della pompa protonica, octreotide, agenti epatoprotettivi e nutrizione enterale.
    2. Continuare con octreotide per 7 giorni se l'amilasi di drenaggio POD-5 rimane elevata.
    3. Fornire soluzione fisiologica nebulizzata 3 volte al giorno per favorire l'eliminazione dell'espettorato.
  3. Rimozione dei tubi secondo criteri definiti.
    1. Sondino nasogastrico: prelevare il sondino con il POD 1 mattina dopo aver confermato l'assenza di sanguinamento gastrointestinale.
    2. Catetere urinario: rimuovere il catetere entro 48 ore se il paziente è in grado di deambulare o urinare spontaneamente.
    3. Drenaggi addominali: confermare che l'amilasi drenante sia < valore sierico limite superiore 3x. Assicurarsi che la produzione sia < 100 mL/d per 3 giorni consecutivi. Verificare l'assenza di perdita biliare, fistola enterica, perdita chilosa o raccolta di liquidi infetti. Rimuovere lo scarico quando tutte e tre le condizioni sono soddisfatte. Ri-imaging dell'addome con ecografia o TC se l'uscita del drenaggio aumenta o cambia colore dopo il POD 5.

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Results

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Dati basali e intraoperatori (Tabella 1)
Da gennaio 2018 a gennaio 2022 sono stati eseguiti un totale di 76 casi di LPNRPD. Il tasso di conversione alla chirurgia a cielo aperto è stato del 10,5% e il tasso di ricostruzione venosa laparoscopica è stato del 5,3%. La percentuale di drenaggio biliare preoperatorio è stata del 39,4%. Il tempo operatorio mediano è stato di 250 minuti (135-425 minuti), la perdita di sangue intraoperatoria mediana è stata di 50 ml (20-1500 ml) e il tasso di trasfusione intra...

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Discussion

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L'attuale consenso degli esperti, sia a livello nazionale che internazionale, raccomanda di eseguire la LPD in centri di chirurgia minimamente invasiva del pancreas ad alto volume20. Con l'accumularsi dell'esperienza chirurgica, la curva di apprendimento per la LPD si è progressivamente accorciata. Un'analisi del team di Adam presso la Duke University, basata su 865 casi di LPD negli Stati Uniti dal 2000 al 2012, ha dimostrato che l'esecuzione di più di 22 LPD all...

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Disclosures

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Acknowledgements

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Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni della National Natural Science Foundation of China (numero di sovvenzione 82372858), del Guangzhou Science and Technology Bureau Basic and Applied Research Project (numero di sovvenzione 2025A04J4765), dei principali progetti di tecnologia clinica a Guangzhou (numeri di sovvenzione 2023P-ZD08).

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Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 Prolene *5 fili8521Nessuno
4-0 Prolene *5 filiW8557Nessuno
Sutura 5-0 PDS *2 filiPDP148Nessuno
5-0 Prolene *5 filiW8310/EPH8710Nessuno
0 Sutura riassorbibile *1 filoVCP752DNessuno
Sutura V-LOC 3-0 (15 cm) *1 filoLOCL0614Nessuno
4-0 (7x7 cm) Sutura assorbibile *1 filoVCP771DNessuno
5-0 Prolene *5 filiEPH8710? W8310/W8710Nessuno
5-0 *3 filiPDP148Nessuno
4-0 Prolene *2 filiHS6855Nessuno
Clip in titanio *3 confezioniNessuno
Trocar (12 mm) *5Nessuno
Forbici curve armoniche Ultracision *1HAR36CNNessuno
Chiusura a taglio dritto *1PSEE60ANessuno
Chiodi blu e bianchi da 60 mm per dispositivo di chiusura del taglio *2 (ciascuno)ECR60BNessuno
Tubi di drenaggio addominale multifunzionali *1 (ciascuno)M8A/M10ANessuno
Hem-o-lok Clip verdi *20 confezioniNessuno
Hem-o-lok Clip viola *10 pacchettiNessuno
Hem-o-lok Clip marroni *5 pacchettiNessuno
Fluoroscopia 4K3DNessuno
Pinza per elettrocoagulazione bipolareNessuno
Manico per bisturi ad ultrasuoniNessuno

References

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