Corpectomia retropleurica minimamente invasiva laterale prona utilizzando un tavolo Jackson radiotrasparente girevole

Sommario

Qui, presentiamo una corpectomia retropleurica laterale prona in posizione singola con un tavolo di Jackson girevole. Questa tecnica è fattibile per diverse eziologie, tra cui deformità, infezioni, traumi e tumori.

Abstract

La chirurgia spinale laterale in posizione singola prona consente la manipolazione simultanea delle colonne anteriore e posteriore, evitando il ridrappo e migliorando l'allineamento lordotico. Un approccio retropleurico minimamente invasivo evita potenziali complicanze associate alla ventilazione monopolmonare e alla rimozione diaframmatica.

Utilizzando un tavolo Jackson radiotrasparente girevole, eseguiamo una corpectomia retropleurica minimamente invasiva per lesioni da T7 a L1. Dopo aver fissato il paziente in posizione prona con nastro adesivo e posizionatori controlaterali, il tavolo viene ruotato di 30° rispetto al lato chirurgico. Le vere viste anteroposteriore (AP) e laterale sono ottenute utilizzando la fluoroscopia intraoperatoria con braccio a C. Viene praticata un'incisione di 5-6 cm tra i bordi anteriore e posteriore della vertebra bersaglio. La costola più vicina sotto l'incisione viene resecata per circa 8-9 cm, facilitando l'accesso. Un'attenta dissezione dello spazio retropleurico viene eseguita senza penetrare la pleura parietale, estendendosi lungo il lato ventrale della costola fino alla testa costale della vertebra bersaglio. La testa delle costole viene asportata e il vaso segmentale viene legato. I livelli del disco adiacenti e il corpo vertebrale anteriore sono esposti. I dischi sopra e sotto vengono preparati e la corpectomia viene eseguita utilizzando strumenti appropriati. Il peduncolo può essere rimosso per esporre la parete vertebrale posteriore per la decompressione diretta della dura ventrale, se necessario. L'inserimento simultaneo di viti peduncolari percutanee può essere eseguito durante l'approccio laterale o dopo aver ruotato il tavolo in posizione orizzontale, se è necessaria un'osteotomia. Prima della chiusura della ferita viene condotto un test di tenuta d'aria; In caso di violazione della pleura è possibile inserire un tubo toracico.

Questa tecnica di corpectomia retropleurica minimamente invasiva laterale prona consente approcci laterali e posteriori simultanei senza ridrappeggiamento. È particolarmente utile per gli approcci minimamente invasivi alle lesioni anteriori senza sacrificare il complesso legamentoso posteriore.

Introduzione

Gli approcci alla patologia toracica rimangono impegnativi. Le lesioni possono essere accessibili con un approccio a posteriori (approccio transpeduncolare, costotrasversectomia o extracavitario laterale) o con un approccio laterale (toracotomia o approcci toracoscopici)¹.

Tra gli approcci anterolaterali, la toracotomia può essere eseguita tramite approcci transpleurici (TP) o retropleurici (RP). La differenza principale tra TP e RP risiede nelle complicanze correlate all'approccio. L'approccio TP richiede la ventilazione monopolmonare e la violazione pleurica, portando a un tasso più elevato di complicanze correlate all'approccio, in particolare complicanze polmonari e nevralgie intercostali, che variano dal 16,7% al 50%2,3,4,5. L'approccio RP riduce al minimo l'invasione dei tessuti ed evita la ventilazione polmonare, riducendo così le complicanze polmonari. Come dimostrato in un confronto diretto da Soda et al., l'approccio RP è stato associato a un tasso significativamente più basso di versamento pleurico con polmonite rispetto all'approccio TP (5,2% vs. 20%)⁶. Inoltre, se necessario, l'approccio RP può essere combinato con l'approccio retroperitoneale nella regione toracolombare senza la necessità di smontare il diaframma ^7,8.

Recentemente, l'approccio duale a posizione singola ha attirato l'attenzione per la sua capacità di migliorare l'efficacia della sala operatoria. Come evidenziato, tempi operatori e degenze ospedaliere più brevi sono stati riportati in pazienti in posizione singola rispetto ai pazienti flip in una meta-analisi che includeva 1196 pazienti. Tuttavia, nel gruppo in posizione singola, le complicanze del posizionamento della vite peduncolare sono state osservate più frequentemente nella posizione singola del decubito rispetto alla posizione singola prona. Ciò indica che i chirurghi potrebbero essere più a loro agio nell'eseguire l'approccio posteriore in posizione prona ^9,10.

Un approccio retropleurico laterale prono che utilizza un tavolo Jackson girevole offre tre vantaggi significativi. Innanzitutto, minima invasione pleurica: l'approccio RP riduce la violazione pleurica, diminuendo così il rischio di complicanze polmonari postoperatorie. In secondo luogo, familiarità con le procedure posteriori in posizione prona orizzontale per il chirurgo: l'esecuzione di procedure posteriori in posizione di decubito è meno familiare per il chirurgo, aumentando il rischio di complicanze del posizionamento delle viti. Terzo, maggiore efficienza della sala operatoria: l'uso di un tavolo Jackson girevole consente una rapida transizione dalla posizione prona ruotata a quella orizzontale senza la necessità di ri-drappeggiare e riposizionare.

Lo scopo di questo studio è valutare la fattibilità dell'approccio RP laterale prono e riportare i risultati in una serie consecutiva di pazienti con eziologie variabili. Inoltre, lo studio mira a confrontare le complicanze polmonari e gli esiti chirurgici tra l'approccio RP laterale prono e la corpectomia convenzionale con approccio TP da decubito a due stadi combinata con un approccio posteriore prono orizzontale.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Chang Gung Medical Foundation (IRB n. 202400604B0). I consensi informati sono stati ottenuti dai pazienti coinvolti in questo studio.

1. Preparazione posizionale preoperatoria

1. Comunicazione preoperatoria
   1. L'esecuzione della comunicazione preoperatoria tra il chirurgo della colonna vertebrale e l'anestesista è essenziale per la chirurgia laterale prona. A tal fine, posizionare il paziente intraoperatoriamente con una rotazione di 30°-40° per una durata specificata.
2. Approccio al processo decisionale laterale
   1. Per i segmenti toracici (T8-T11), utilizzare un approccio sul lato destro per evitare la mobilizzazione dell'aorta. Al contrario, per i segmenti toracolombari (T11-L2), utilizzare un approccio sul lato sinistro a causa della sua potenziale connessione con l'approccio dell'antepsoas retroperitoneale sinistro.
      NOTA: Tuttavia, la scelta del lato di approccio può variare in base alla lateralità della lesione.
3. Posizionamento del pad del tavolo Jackson
   1. Non esistono regolazioni specifiche della posizione dei tamponi per l'approccio retropleurico. Assicurarsi di non ostruire il campo chirurgico (Figura 1).
      NOTA: Se è necessario un approccio retroperitoneale combinato, assicurarsi che l'imbottitura dell'anca sul lato di avvicinamento sia rivolta verso il basso verso la parte superiore della coscia, fornendo un'esposizione completa dalle costole alla cresta iliaca quando si è in posizione prona.
4. Posizionamento del paziente
   1. Utilizza il sistema di tavoli modulari Mizuho Jackson per tutti gli interventi chirurgici laterali proni. Dopo l'induzione dell'anestesia generale, posizionare il paziente prono sul tavolo Jackson radiotrasparente girevole.
5. Posizionamento laterale del posizionatore
   1. Posizionare due posizionatori laterali radiotrasparenti sul lato controlaterale, sostenendo le costole e l'area trocanterica femorale durante la rotazione e fungendo da antiritorno durante il posizionamento dell'innesto.
   2. Se si utilizzano posizionatori non radiotrasparenti, assicurarsi che non ostruiscano la vista fluoroscopica intraoperatoria, come la lacrima della vista obliqua otturatore per il posizionamento della vite S2-alaria-iliaca (S2AI).
      NOTA: Non vi è alcun limite di peso corporeo per i pazienti attualmente nell'istituto in cui vengono eseguiti questi interventi chirurgici. Il paziente più obeso della serie di casi pesava 108,7 kg. I chirurghi possono aggiungere un cuscinetto adiposo tra il paziente e i posizionatori per prevenire piaghe da pressione o abrasioni cutanee.
6. Nastratura per la stabilizzazione
   1. Per stabilizzare ulteriormente il paziente, applicare del nastro adesivo su gambe, braccia e testa. Fissare accuratamente la testa al tavolo per evitare tensioni eccessive e rimanere supportata all'interno dei cuscini di posizionamento durante la rotazione del tavolo (Figura 2).
7. Rotazione manuale del paziente
   1. Una volta che il paziente è posizionato in modo sicuro, ruotarlo manualmente di 30°-40° dal lato di avvicinamento. Per le procedure della colonna vertebrale toracica o toracolombare, ruotare manualmente di circa 30° (Figura 3).
      NOTA: Se è previsto un approccio retroperitoneale combinato, una rotazione di circa 40° ottimizza l'accesso al corridoio dell'antepsoas per i livelli lombari inferiori (L3-L5).
8. Marcatura dei livelli chirurgici
   1. Contrassegnare i livelli chirurgici laterali e posteriori sotto la vera vista laterale e AP sotto l'arco a C.
   2. Per i segmenti toracici o toracolombari, centrare l'incisione cutanea sulla costola più vicina al livello desiderato, che verrà successivamente prelevato come autotrapianto. Un'incisione di 4-5 cm è tipicamente adeguata per una discectomia a uno o due livelli (Figura 4).
      NOTA: Una vera vista laterale è caratterizzata dal fatto che le placche terminali e i peduncoli sono paralleli, mentre una vera vista AP è definita dal processo spinoso che divide in due i peduncoli simmetricamente.
9. Posizionamento dell'arco a C
   1. Dopo la marcatura, sterilizzare e drappeggiare il paziente per esporre il corridoio chirurgico laterale e posteriore. Posizionare l'arco a C in una vista AP reale e fissarlo in posizione (Figura 5). Se necessario, ottenere una vera visuale laterale ruotando l'arco a C.
   2. Per facilitare il riposizionamento delle viste AP e laterali nei pazienti proni ruotati, documentare gli angoli di rotazione specifici dell'arco a C.

2. Tecniche chirurgiche

1. Flusso di lavoro
   1. Per la chirurgia laterale prona, iniziare con un approccio retropleurico per la fusione intersomatica in posizione prona ruotata, seguito dal posizionamento della vite peduncolare in posizione orizzontale.
2. Ergonomia del chirurgo
   1. Operare sul lato ventrale del paziente.
      NOTA: Il chirurgo si trova in piedi durante l'esposizione del corridoio chirurgico e può sedersi per il resto della procedura laterale.
3. Dissezione costale
   1. In posizione prona ruotata di circa 30°, incidere la pelle. Quindi, eseguire una dissezione sottoperiostale circonferenziale della costola il più dorsale possibile.
   2. Utilizzare un tagliacostole e un rongeur per la resezione parziale delle costole dopo aver staccato la costola dal fascio neurovascolare sottocostale e dalla pleura parietale.
4. Sviluppo retropleurico
   1. Come descritto da Uribe et ^al.11, sviluppare attentamente lo spazio retropleurico tra la fascia endotoracica e la pleura parietale.
   2. Per ridurre al minimo il rischio di lacerazioni incidentali della pleura parietale durante la procedura successiva, eseguire una generosa dissezione retropleurica contusiva sopra e sotto il disco mirato.
5. Rimozione della testa delle costole e aggancio del divaricatore
   1. Dopo lo sviluppo dello spazio retropleurico, agganciare un divaricatore di fusione intersomatica laterale obliqua montato su tavolo (OLIF) per ritrarre la pleura parietale ventralmente. Quindi, rimuovere la testa della costola vicino al disco mirato e al peduncolo per esporre il campo operatorio, se necessario (Figura 6).
6. Preparazione del disco
   1. Dopo aver esposto completamente il corridoio chirurgico, preparare i dischi sopra e sotto il corpo vertebrale mirato attraverso l'annulotomia con un coltello e la discectomia con un rasoio a disco e un rongeur.
7. Corpectomia e posizionamento della gabbia
   1. Dopo la preparazione del disco, rimuovere con cura il corpo vertebrale con osteotomo, rongeur e fresa ad alta velocità. Se è indicata la decompressione diretta, rimuovere il peduncolo omolaterale per consentire la visualizzazione diretta del legamento longitudinale posteriore (PLL) e della dura ventrale.
   2. Eseguire la decompressione diretta al microscopio operatorio. Tagliare il legamento longitudinale anteriore (ALL) quando è richiesto un significativo riallineamento dell'angolo.
      NOTA: Se l'ALL viene rilasciato, assicurarsi che la gabbia non sia posizionata troppo anteriormente, mentre se il PLL viene rilasciato, assicurarsi che la gabbia non sia posizionata troppo posteriormente.
8. Prova di tenuta d'aria
   1. Dopo aver completato la procedura retropleurica in posizione prona ruotata di 30°, testare l'integrità della pleura riempiendo la ferita con acqua sterile utilizzando una siringa.
   2. Una volta riempita la ferita, inizia l'insaccamento di Ambu. Se la pleura viscerale viene violata, sulla superficie dell'acqua compaiono bolle d'aria, che richiedono il posizionamento di un tubo toracico.
9. Approccio posteriore
   1. Dopo il test di tenuta d'aria, ruotare il tavolo in posizione orizzontale senza riavvolgerlo.
      NOTA: Questa posizione è più familiare ai chirurghi per l'esecuzione di procedure a posteriori come l'inserimento di viti peduncolari (aperte o percutanee), la decompressione, l'osteotomia, l'aumento del cemento e la chirurgia endoscopica.

Risultati

Demografia di coorte
Da aprile 2022 a gennaio 2025, 27 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a corpectomia retropleurica prono-laterale (RP) in posizione singola. Questa coorte è stata confrontata con 54 pazienti sottoposti a corpectomia convenzionale con approccio transpleurico (TP) a due stadi in posizione di decubito combinata con un approccio posteriore in posizione prona. Nel gruppo RP, l'età media era di 62,3 anni, con i maschi che rappresentavano il 63% della coorte. L'indice di massa corp...

Discussione

Questo studio presenta un protocollo dettagliato per una corpectomia retropleurica laterale in posizione singola, prona. Durante l'intervento chirurgico, è necessario prestare particolare attenzione alla preparazione del disco, poiché l'equilibrio tra la rimozione del disco e la conservazione della placca terminale ossea è fondamentale per raggiungere l'unione e prevenire il cedimento della gabbia¹². Inoltre, se durante la prova di tenuta d'aria si nota una violaz...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Alloinnesto del puntone femorale e autoinnesto della costola	N/A	N/A
Puntone omero e allotrapianto spongioso	N/A	N/A
Sostituzione del corpo vertebrale dell'obelisco	Ulrich	CS 2920-17	gabbia espandibile
Sostituzione del corpo vertebrale dell'obelisco	Ulrich	CS 2920-20	gabbia espandibile
Sostituzione del corpo vertebrale dell'obelisco	Ulrich	CS 2920-23	gabbia espandibile
T2 STRATOSFERA	Medtronic	Numero 436013D	gabbia espandibile
Allotrapianto spongioso della tibia, autotrapianto di costole e alloinnesto del puntone della tibia	N/A	N/A
Alloinnesto del puntone della tibia e alloinnesto della tibia spongiosa	N/A	N/A
Alloinnesto del puntone della tibia e autotrapianto delle costole	N/A	N/A
Alloinnesto con puntone della tibia, alloinnesto spongioso della testa del femore e autotrapianto di costole	N/A	N/A
Puntone della tibia e allotrapianto spongioso	N/A	N/A
Alloinnesto con puntone ulnare e autotrapianto osseo locale	N/A	N/A