Esperienza preliminare con un microscopio a fluorescenza digitale 3D e angiografia con verde indocianina nella varicocelectomia subinguinale

Summary

Questo studio esplora l'applicazione di una piattaforma di microscopia digitale tridimensionale (3D) combinata con l'angiografia con verde indocianina (ICG) nella varicocelectomia subinguinale, evidenziando miglioramenti nella precisione chirurgica, nella conservazione arteriosa e negli esiti dei pazienti.

Abstract

Questo studio riporta l'applicazione e l'esperienza preliminare di una piattaforma di microscopio digitale a visualizzazione esterna fluorescente tridimensionale (3D) che utilizza l'angiografia a fluorescenza con verde indocianina (ICG) nella varicocelectomia subinguinale ed esplora il suo impatto sugli esiti chirurgici e sul recupero postoperatorio. Ventisei procedure di varicocelectomia subinguinale assistita da microscopio sono state eseguite su 23 pazienti tra il 1° settembre 2024 e il 25 ottobre 2024, utilizzando questa tecnologia.

Durante ogni intervento chirurgico, sono stati somministrati 3 ml di colorante ICG tramite iniezione endovenosa periferica per angiografia. In modalità fluorescenza, sono state visualizzate le strutture arteriose e venose; Le arterie sono state marcate e conservate e le vene sono state legate. Tutte le operazioni sono state completate con successo, con un tempo operativo medio di 52,65 ± 8,48 minuti per procedura. Il tempo medio dall'iniezione ICG alla fluorescenza arteriosa è stato di 45,88 ± 2,10 s e il tempo medio alla fluorescenza venosa è stato di 81,61 ± 3,61 s. In media, sono state conservate 2,1 ± 0,84 arterie (range 1-4) per paziente e nella maggior parte dei pazienti sono state osservate diverse arterie reticolari capillari.

La piattaforma di microscopio esterno digitale fluorescente 3D che utilizza l'angiografia ICG dimostra un potenziale promettente nella varicocelectomia subinguinale. Può diventare una tecnica aggiuntiva affidabile nella varicocelectomia assistita da microscopio, aiutando i chirurghi a identificare e localizzare con precisione i rami arteriosi a tutti i livelli, prevenendo così le lesioni arteriose durante l'intervento chirurgico.

Introduction

Il varicocele si riferisce alla dilatazione, all'allungamento e alla tortuosità anormali del plesso venoso pampiniforme all'interno del funicolo spermatico, che possono causare disagio e gonfiore nello scroto omolaterale e/o una diminuzione della qualità dello sperma. Si tratta di un disturbo comune del sistema riproduttivo maschile con un tasso di incidenza del 10%-15% e fino al 25,4% tra gli uomini con qualità dello sperma anormale ^1,2. La varicocelectomia è un trattamento efficace per il varicocele e comprende principalmente la chirurgia a cielo aperto, la chirurgia laparoscopica e le procedure microchirurgiche. L'approccio chirurgico ideale consiste nel legare completamente le vene del funicolo spermatico preservando efficacemente l'arteria spermatica e i vasi linfatici ^3,4. La varicocelectomia microchirurgica è attualmente considerata la tecnica più efficace⁵. Tuttavia, alcune arterie rimangono difficili da identificare al microscopio, il che può essere dovuto al loro diametro più piccolo, all'incapsulamento del tessuto circostante o al polso debole, che le rende difficili da rilevare con la visualizzazione diretta⁶.

Il verde indocianina (ICG) è un tracciante fluorescente emergente con proprietà di fluorescenza uniche. Quando viene eccitato dalla luce di una lunghezza d'onda specifica, emette fluorescenza, che può essere utilizzata con la tecnologia di imaging a fluorescenza ad alta precisione per identificare con precisione le strutture target. L'ICG ha applicazioni nell'angiografia, nella localizzazione del tumore e nella mappatura e nel tracciamento dei linfonodi ed è stato ampiamente adottato negli interventi chirurgici che coinvolgono il seno, il tratto gastrointestinale, il fegato, la cistifellea e il pancreas^{7, 8}. Diversi studi hanno riportato l'uso dell'ICG nella varicocelectomia laparoscopica (robot-assistita) e ne hanno dimostrato la fattibilità ^9,10,11. Tuttavia, ci sono pochi rapporti sull'applicazione dell'ICG nella varicocelectomia microchirurgica.

Sulla base delle capacità di imaging fluorescente dell'ICG, in grado di visualizzare efficacemente il sistema vascolare e identificare meglio arterie, vene e vasi linfatici, il nostro centro ha condotto una varicocelectomia microchirurgica sotto la guida della fluorescenza ICG. Questo studio mira a fornire un riassunto preliminare delle nostre esperienze con questo approccio.

Protocol

Questo studio coinvolge soggetti umani ed è stato approvato dal Comitato Etico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Cinese di Zhejiang (Numero di approvazione: 2024-X-163). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti. È stata concessa l'autorizzazione all'utilizzo dei video e dei dati chirurgici dei pazienti per la presentazione. Questo studio aderisce rigorosamente alla Dichiarazione di Helsinki e alle linee guida etiche pertinenti. Tutti i materiali di consumo e le attrezzature utilizzate nello studio sono descritti in dettaglio nella Tabella dei materiali.

1. Preparazione per l'intervento chirurgico

1. Screening dei pazienti
   1. Determinare l'idoneità del paziente in base ai seguenti criteri.
      1. Applicare questi criteri di inclusione: Pazienti con diagnosi di oligoastenospermia o con disagio scrotale omolaterale o identificati mediante esame obiettivo.
         NOTA: A tutti i pazienti è stato diagnosticato il varicocele mediante esame obiettivo ed ecografia.
      2. Applicare questi criteri di esclusione: Pazienti con varicocele ricorrente dopo un precedente intervento chirurgico, una storia di riparazione dell'ernia inguinale, sindrome dello schiaccianoci o gonfiore/dolore scrotale dovuto a patologia testicolare o prostatica o oligospermia causata da altri fattori noti.
2. Test preoperatori
   1. Eseguire un test allergico allo iodio preoperatorio. Applicare una piccola quantità di reagente iodio sulla pelle del paziente e osservare la presenza di arrossamenti, prurito o altri segni di una reazione allergica.
   2. Assicurarsi che tutti i pazienti risultino negativi al test per l'allergia allo iodio prima di procedere alla preparazione dell'intervento chirurgico.
3. Preparazione dell'area chirurgica e anestesia
   1. Pulire l'area chirurgica con sapone per rimuovere i contaminanti dalla pelle prima dell'operazione.
   2. Disinfettare l'area chirurgica con iodio povidone al 5% in condizioni sterili fino a quando la pelle non è asciutta.
   3. Posizionare il paziente in posizione supina e somministrare l'anestesia generale tramite intubazione.

2. Procedura chirurgica

1. Esposizione del funicolo spermatico
   1. Praticare un'incisione obliqua di 2,0-3,0 cm a circa 1 cm lateralmente al tubercolo pubico.
   2. Eseguire la dissezione strato per strato attraverso la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia di Camper e la fascia di Scarpa.
   3. Usa una pinza per tessuti per esporre il funicolo spermatico, tiralo fuori attraverso l'incisione e fissalo con un tubo di gomma per evitare danni ai tessuti circostanti.
2. Dissezione microscopica
   1. Al microscopio (Figura 1), sezionare la fascia spermatica esterna e il muscolo cremastere per esporre le strutture spermatiche interne.
      NOTA: A differenza dei microscopi binoculari convenzionali che richiedono la coordinazione occhio-mano attraverso gli oculari, il microscopio digitale 3D a visualizzazione esterna consente al chirurgo di operare mentre visualizza uno schermo 3D ad alta definizione, migliorando l'ergonomia e consentendo all'équipe chirurgica di condividere lo stesso campo visivo.
   2. Identificare e isolare il dotto deferente e i vasi che lo accompagnano, fissandoli delicatamente con un elastico per evitare danni (Figura 2).
3. Dissezione guidata da fluorescenza
   ATTENZIONE: Il verde indocianina è fotosensibile; Assicurarsi che sia stato conservato in un ambiente buio.
   1. Verificare che il paziente non abbia allergia allo iodio (controllare i risultati del test allergologico allo iodio) prima dell'iniezione. Iniettare 3 ml di ICG per via endovenosa.
   2. Attiva la modalità di fluorescenza per osservare la visualizzazione dell'arteria e della vena spermatica interna.
   3. Sezionare con cura l'arteria spermatica interna utilizzando strumenti microchirurgici, evitando lesioni ai vasi linfatici circostanti (Figura 3).
      NOTA: Se è necessaria una pausa nella procedura, si consiglia di farlo dopo aver completato il passaggio 2.3 per garantire un flusso sanguigno e linfatico regolare durante il successivo riposizionamento dei tessuti.
4. Legatura venosa
   1. Identificare la vena spermatica interna al microscopio ed eseguire la doppia legatura utilizzando suture di seta 4-0.
   2. Sezionare la vena con micro forbici, assicurandosi che non si verifichino sanguinamenti alle estremità tagliate.
   3. Dopo la legatura venosa, iniettare altri 3 ml di ICG per via endovenosa per confermare che non siano state rilevate strutture venose.
5. Riposizionamento dei tessuti e chiusura della ferita
   1. Sutura la fascia spermatica esterna e il muscolo cremastere con suture riassorbibili.
   2. Eseguire la chiusura sottocutanea stratificata dell'incisione, garantendo un allineamento preciso senza tensioni.

3. Osservazione postoperatoria

1. Ispezionare la ferita chirurgica per segni di infezione, essudazione o ematoma.
2. Monitorare le complicanze postoperatorie come edema scrotale, recidiva o altri disagi.

4. Raccolta e analisi dei dati

1. Registrazione dei dati
   1. Registra il tempo operatorio, i tempi di visualizzazione della fluorescenza, il numero di arterie conservate, i dettagli della legatura venosa e l'incidenza delle complicanze postoperatorie utilizzando moduli standardizzati.
2. Analisi statistica
   1. Analizza i dati
      1. Esprimere le variabili continue come media ± SD (deviazione standard).
      2. Utilizzare i test t o i test non parametrici per i confronti tra gruppi.

Results

L'età media dei pazienti era di 28,92 ± 9,24 anni (range: 12-59 anni), con 20 pazienti che presentavano varicocele sinistro e 3 pazienti con varicocele bilaterale. Il diametro medio della vena spermatica, misurato tramite ecografia, era di 3,13 ± 0,80 mm. Tutti gli interventi chirurgici sono stati completati con successo, con un tempo medio di intervento chirurgico compreso tra 52,65 ± 8,48 minuti (intervallo: 40-67 minuti). Dopo l'iniezione endovenosa periferica di ICG, il tempo dall'iniezione alla visualizzazione della...

Discussion

Sebbene l'ICG sia generalmente sicura, devono essere prese in considerazione reazioni allergiche rare e limitazioni nei pazienti con insufficienza renale. Tutti i pazienti in questo studio sono stati testati per l'allergia allo iodio prima della somministrazione e non sono state osservate reazioni avverse. Dopo l'iniezione endovenosa di ICG, la maggior parte delle arterie e delle vene può essere osservata utilizzando un microscopio chirurgico a fluorescenza. I diversi tempi di fluorescen...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Microscopio chirurgico digitale	Aesculap Aeos	PV010-CN	Il microscopio operatorio digitale è costituito da una fotocamera, un braccio robotico, un carrello e uno schermo di controllo, un supporto per monitor 3D, un monitor 3D Full HD da 26', una tastiera, un coperchio della testa dello specchio, opzioni
Verde indocianina per iniezione	DANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., ITD		Utilizzato per l'angiografia coroideale per determinare la posizione dei disturbi coroideali.
SPSS versione 23.0			Analisi dei dati