Questo manoscritto descrive la tecnica chirurgica per l'enucleazione robotica di un leiomioma esofageo, fungendo da riferimento per casi simili.
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Articolo metodologico
Enucleazione robotica del Leiomioma esofageo
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il leiomioma esofageo è un raro tumore benigno dell'esofago. A seconda delle complicazioni locali, la resezione completa è il trattamento preferito. L'enucleazione chirurgica minimamente invasiva dovrebbe essere eseguita se non è possibile la dissezione endoscopica. In questo manoscritto, descriviamo la tecnica per l'enucleazione robotica di un leiomioma esofageo a metà-terzo. Un paziente di 58 anni si è presentato con una disfagia crescente alla nostra clinica ambulatoriale. L'endoscopia ha rilevato un tumore sottomucoso di circa 25 cm misurato dagli incisivi superiori. La TAC ha mostrato un tumore esofageo di 7 cm di diametro tra la giunzione della vena azigos e la biforcazione tracheale. Una biopsia prelevata dagli esemplari ha indicato la presenza di leiomioma. Dopo una discussione nel comitato multidisciplinare per tumori, è stata raccomandata la resezione chirurgica. L'operazione è stata eseguita utilizzando un sistema robotico con una tecnica a quattro bracci. L'enucleazione del tumore è successa senza danneggiare la mucosa esofagea e senza altre complicazioni intraoperatorie. Il percorso post-operatorio è stato tranquillo e l'assunzione orale è iniziata già dal primo giorno post-operatorio. La guarigione delle ferite era insignificante. Il paziente è stato dimesso dopo 5 giorni. L'esame istologico ha confermato la diagnosi di leiomioma esofageo. L'obiettivo di questo articolo è presentare la tecnica all'avanguardia per la rimozione chirurgica di un leiomioma esofageo come procedura di risparmio degli organi. Questo approccio può rappresentare una risorsa preziosa per i chirurghi che desiderano fornire cure ottimali ai propri pazienti.
Introduzione
Il Leiomioma dell'esofago è un raro tumore mesenchimale ed è circa 50 volte meno frequente rispetto al cancroesofageo 1. Sebbene di natura benigna, la crescita tumorale spesso provoca sintomi locali come ladisfagia 2. Il leiomioma è il tumore benigno più frequente dell'esofago e si presenta principalmente nel terzo medio e inferiore dell'organo; la localizzazione del tumore nella parte prossimale del tubo è piuttostorara 3.
La diagnosi del leiomioma esofageo è fondamentale. L'endoscopia e l'ecografia guidata endoscopicamente rivelano una crescita tumorale intraluminale limitata allo strato sottomucoso. La Tomografia Computerizzata (TC) o l'Imaging a Risonanza Magnetica (MRI) mostrano un aspetto omogeneo di tumore intraluminale, caratterizzato come una lesione dolcemente elevata e sessile nel mediastinoposteriore 4. La biopsia effettuata durante l'endoscopia rappresenta il punto di riferimento per una diagnosi precisa.
Il trattamento del leiomioma esofageo è raccomandato al momento della diagnosi ed è rilevante in caso di sintomi locali, principalmente disfagia. A seconda della dimensione della lesione, dovrebbe essere preferito il trattamento endoscopico purché sia tecnicamente fattibile5. Tuttavia, la rimozione endoscopica del tumore comporta il rischio di perforazione, che porta a mediastinite, sepsi e altre condizioni di salute critiche.
La resezione chirurgica del leiomioma esofageo è un'opzione terapeutica valida ed è applicata prevalentemente se è presente una crescita tumorale piùampia 6. La chirurgia può essere eseguita tramite approccio transtoracico aperto o minimamente invasiva, come toracoscopica o assistita da robot. Negli ultimi anni, l'approccio minimamente invasivo è stato sempre più adottato nella pratica clinica ed è ora eseguito regolarmente in centrispecializzati 6. I limiti della chirurgia minimamente invasiva possono essere una dimensione tumorale superiore a 10 cm e una localizzazione della lesione superiore a 15 cm misurata dagli incisivi superiori. Rispetto alla toracoscopia, la chirurgia assistita da robot riduce i traumi chirurgici grazie all'elevato ingrandimento basato su 3D e alle sue capacità di triangolazione. Diversi sistemi robotici di diverse aziende sono utilizzati nella pratica clinica.
Numerose operazioni intratoraciche sono eseguite in sicurezza, assistite da robot, inclusa resezione esofageao polmonare 7,8. L'enucleazione assistita da robot del leiomioma esofageo è stata raramente descritta. Alcuni singoli rapporti si trovano nella letteratura 9,10,11. La chirurgia robotica è associata a meno complicanze intraoperatorie e post-operatorie, a una maggiore accuratezza chirurgica e a un recupero più precoce dall'intervento, con conseguente ricoveri ospedalieripiù brevi 12.
L'obiettivo di questo articolo è presentare un caso clinico di un paziente maschio con un leiomioma nel terzo medio dell'esofago. La rimozione chirurgica viene effettuata tramite enucleazione assistita da robot. Questo fornisce un tutorial passo dopo passo, che inizia dal posizionamento delle porte robotiche all'enucleazione del campione e alla chiusura del torace. Può servire come guida per ulteriori interventi eseguiti da altri chirurghi per pazienti con leiomioma esofago.
Presentazione del caso:
Presentiamo il caso di un paziente maschio di 58 anni con una storia di 6 mesi di aumento della disfagia. L'endoscopia superiore mostra una crescita tumorale sottomucosa a 25 cm. Di conseguenza, è stata eseguita una TAC che ha rilevato un tumore di 7 cm nell'esofago. Istologicamente, è stato diagnosticato un leiomioma benigno. Era indicata la terapia chirurgica.
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Protocollo
Il trattamento del paziente veniva eseguito secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki. L'operazione è stata eseguita dopo il consenso scritto del paziente. Inoltre, il paziente ha dato il consenso scritto alla preparazione di questo articolo.
1. Procedure preoperatorie
- Eseguire l'intubazione endotracheale utilizzando un tubo a doppio lumen, garantendo una ventilazione singola del polmone sinistro una volta eseguita l'operazione nell'emitorax destro.
- Dopo il mantenimento dell'anestesia generale, si posiziona il paziente in posizione laterale sinistra. Assicurati che il braccio sinistro sia posizionato in una posizione simile a quella del nuotatore durante il gattonamento.
- Posizionare i coperchi dopo la disinfezione sterile del campo operatorio.
2. Posizionamento delle porte e attracco del robot
- Utilizzare una piattaforma robotica con una tecnica a quattro bracci: porte robotiche da 8 mm, una porta assistente da 12 mm.
- Posizionare la prima porta robotica da 8 mm, 4 cm medio-cranica all'apice della scapola, nel quarto spazio intercostale.
- Controllati tramite toracoscopia, posizionare i restanti tre trocar robotici da 8 mm nello spazio intercostale 6°, 8° e 10°.
- Posizionare il trocar assistente da 12 mm nel quarto spazio intercostale, 10 cm medialmente rispetto al portello da 8 mm inizialmente posizionato (Figura 1). Dopodiché, attracca il robot.
- Equipaggiare il braccio uno con la pinza, il braccio due con la pinza bipolare, il braccio tre con una telecamera a 30° e il braccio quattro con un gancio cauterizzatore monopolare.
- Ottieni il pneumoperitoneo con 8 mmHg. Usa il braccio uno per ritirare il polmone, sostenuto dall'assistente con un tampone di garza.
3. Chirurgia
- Inizia l'operazione mostrando la giunzione della vena azygos. Lega la vena con clip di plastica attraverso il trocar assistente.
- Poi, mobilita l'esofago preservando il nervo vagale destro. Dopo la completa mobilizzazione dell'esofago su una lunghezza di ~10 cm, iniziare l'enucleazione della lesione.
- Esegui la miotomia con il gancio cauterizzato monopolare. In caso di sanguinamento, usa la pinza bipolare.
NOTA: Non era necessaria una miotomia formale in questo caso. Abbiamo parzialmente utilizzato l'energia dell'uncino, mentre altri passaggi della procedura hanno funzionato bene solo grazie allo spostamento del moncone delle fibre muscolari. - Durante l'enucleazione, assicurarsi che la sottomucosa esofagea rimanga intatta. Se necessario, eseguire trazione con il braccio due e la pinza bipolare, assistiti attraverso la porta da 12 mm con una pinza. Dopo che il leiomioma è stato completamente rimosso, inseriscilo in una endobag.
- Chiudi la miotomia usando un punto di sutura di corsa. Successivamente, eseguire un'endoscopia intraoperatoria per escludere lesioni della mucosa esofagea. Durante l'endoscopia, posizionare e fissare un tubo nasogastrico.
4. Passaggi post-operatori
- Disagmista il robot e recupera il campione attraverso l'incisione da 12 mm. Per farlo, ingrandire l'incisione a 3 cm. Assicurati che le costole fossero ben allargate con cura, inizialmente usando un piccolo gancio roux. Inserisci un paraferie se necessario.
- Rimuovere il campione e inviarlo per l'esame istologico (Figura 2D-F).
- Inserisci e fissa uno scarico toracico 16 Charrière. Dopo aver rimosso il paraferite, chiudi il torace. Prima di fare i nodi, ventila il polmone destro e controlla visivamente che il rigonfiamento sia sufficiente.
- Chiudi il tessuto sottocutaneo con la sutura polyfil 3-0. Chiudi la pelle con materiale per suture monofil 3-0.
- Somministrare un'iniezione di ropivacaina al 2% per garantire un'adeguata quantità di analgesia.
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Risultati
Dopo l'operazione, il paziente è stato supervisionato nell'area di recupero e trasferito in terapia intensiva per una notte. Il giorno dopo è stato rimosso il tubo nasogastrico e è stato permesso bere. L'assunzione orale di cibo è aumentata continuamente durante la giornata. Le letture di laboratorio sono rimaste entro un intervallo postoperatorio normale: il conteggio dei globuli bianchi (GBB) era di 7.300/μL e il livello della proteina C reattiva (CRP) di 25,6 mg/L. La guarigione della...
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Discussione
La strategia migliore per il trattamento del leiomioma esofageo si basa sempre su discussioni multidisciplinari. La dissezione endoscopica del tunnel submucoso per la resezione di tumori sottomucosi esofagei è stata descritta primadel 13. Pertanto, la migliore terapia dipende anche dalle capacità e disponibilità locali. I leiomiomi grandi possono essere trattati in sicurezza tramite intervento chirurgico. La tecnica preferita per enucleare il tumore è assistita da...
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Dichiarazioni
J.Klo. e J.Kle. ha ricevuto una sovvenzione dalla Fondazione Tedesca per la Ricerca (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) per il finanziamento dei robot. Altrimenti, gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti noti o relazioni personali che possano aver influenzato il lavoro riportato in questo articolo.
Ringraziamenti
Non ci sono finanziamenti per questo lavoro. La Figura 1 è stata riparata usando AdobeStock.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Protettore per ferite di Alexis | Medicina Applicata | C8702 | |
| Sutura Dafilon | B. Braun | C0932213 | |
| DaVinci Xi | Intuitivo | IS4001-01 | |
| Endobag | Porto base | SL-A1 | |
| Clip Hem-o-lok | Teleflex | 544204 | |
| Cavo PDS | Ethicon | ZX2026 | |
| Sutura Stratafix | Ethicon | SXMP1B425 | |
| Sutura Vicryl | Ethicon | VP2401 |
Riferimenti
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- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
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- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
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- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
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Ristampe e permessi
