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La tubercolosi (TBC) continua a essere una delle principali cause di mortalità a livello globale e rappresenta una sfida continua per la salute pubblica, soprattutto nei paesi a basso e medio reddito 1,2. Nonostante le iniziative volte a migliorare le misure di controllo della tubercolosi, i progressi sono stati lenti, in parte a causa delle difficoltà nel raggiungere tecniche diagnostiche rapide, accurate, economiche e complete 3,4,5. Mentre i metodi diagnostici molecolari come i saggi a sonda lineare (LPA) e i test automatizzati di amplificazione degli acidi nucleici (NAAT) hanno accelerato l'identificazione della tubercolosi e della tubercolosi resistente ai farmaci (DR-TB), il loro rilevamento limitato delle mutazioni limita i test di suscettibilità ai farmaci (DST). Questa limitazione è particolarmente significativa nei paesi ad alto carico di tubercolosi 6,7,8,9.
Per affrontare queste limitazioni, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato l'uso di tecnologie di sequenziamento di nuova generazione (NGS), che si sono rivelate potenti strumenti per la sorveglianza della tubercolosi e il rilevamento della resistenza10,11. Sia l'approccio di sequenziamento dell'intero genoma (WGS) che quello mirato NGS (tNGS) offrono una copertura mutazionale più ampia, consentendo l'identificazione di varianti associate alla resistenza in più farmaci 8,12,13,14,15. Sebbene il sequenziamento dell'intero genoma (WGS) fornisca un rapporto DST completo, la sua dipendenza dalla coltura lo rende inadatto per la diagnostica rapida, poiché la coltura può richiedere fino a sei settimane 15,16,17. L'NGS mirato offre un'alternativa migliore poiché non dipende dalla cultura; Il sequenziamento può essere eseguito direttamente da campioni clinici18. Di conseguenza, l'OMS ha raccomandato l'uso di tre test tNGS per la DST: Deeplex Myc-TB assay: questo test rileva la resistenza a rifampicina, isoniazide, fluorochinoloni, aminoglicosidi (amikacina, kanamicina, capreomicina), etambutolo, pirazinamide ed etionamide 19,20,21. Test per la tubercolosi sentinella: mira alla resistenza alla rifampicina, all'isoniazide, ai fluorochinoloni e ai farmaci iniettabili di seconda linea18,20. Dosaggio AQ-TB: identifica la resistenza alla rifampicina, all'isoniazide, ai fluorochinoloni e ai farmaci iniettabili di seconda linea. Questi saggi sono stati ottimizzati per l'uso sulla piattaforma a lettura breve grazie alla sua elevata precisione20. Le piattaforme a lettura lunga ONT MinION, d'altra parte, forniscono dati in tempo reale, portabilità e il potenziale per un'implementazione conveniente 22,23. Tuttavia, l'uso diffuso di NGS è limitato dalle esigenze di infrastruttura e costi, in particolare con i sistemi a lettura breve10.
Il test Deeplex è il più completo dei tre test raccomandati. Il test è stato originariamente progettato per eseguire PCR multiplex su 18 regioni associate alla resistenza a 13 farmaci anti-TB. Tuttavia, l'OMS lo ha raccomandato per 10 farmaci anti-TB, indicando una sensibilità e una specificità sufficienti. Questo studio lo ha ottimizzato per l'uso con ONT MK1B MinION, una piattaforma di sequenziamento a lettura lunga. Il sistema di celle a flusso portatile e riutilizzabile di questa piattaforma riduce sia l'infrastruttura che i costi potenzialmente di sequenziamento per campione 4,22,23. Sebbene siano stati sviluppati altri saggi compatibili con la lettura lunga, tendono ad avere un ambito DST limitato, in genere mirato solo a una gamma ristretta di geni di resistenza. Al contrario, il test offre un'ampia copertura del bersaglio, rendendolo uno strumento diagnostico più completo per l'ora legale decentralizzata24,25. Nella Tabella 1 viene fornito un elenco dettagliato dei bersagli genomici amplificati dal test e delle corrispondenti associazioni farmacologiche, che evidenzia le capacità diagnostiche del test25.
Prima dell'estrazione del DNA, i campioni devono essere decontaminati e inattivati in condizioni di biosicurezza di livello 3 (BSL-3), seguendo le necessarie precauzioni di sicurezza 25,26,27. L'amplificazione interna e i controlli esterni dovrebbero essere incorporati in ogni corsa, con la contaminazione monitorata attraverso controlli negativi e valutazioni di laboratorio di routine25. Importanti metriche di qualità, tra cui la profondità di lettura, l'ampiezza della copertura e il successo dell'amplificazione, devono essere valutate dopo il sequenziamento. Per il sequenziamento mirato, l'OMS consiglia una profondità di lettura minima di 100x per ciascun amplicone e un'adeguata copertura di tutte le regioni di resistenza ai farmaci mirate per consentire il rilevamento di varianti minori presenti al ≥5%28. L'Organizzazione Mondiale della Sanità approva questi metodi di sequenziamento mirato per identificare la resistenza ai farmaci di prima e seconda linea, supponendo che siano istituiti sistemi di garanzia della qualità e che tutte le regioni target siano sufficientemente coperte28.