Resezione robotica duodenale a manica per tumore stromale gastrointestinale con rara mutazione KIT dell'esone 8 dopo imatinib neoadiuvante

Sommario

Questo video di caso dimostra la gestione unica di un tumore stromale duodenale gastrointestinale con una rara e poco studiata mutazione dell'esone 8 KIT. La terapia neoadiuvante ha portato a una riduzione del 30% della dimensione del tumore, rendendo il paziente candidato a una resezione duodenale assistita da robot invece della più morbosa pancreaticoduodenectomia.

Abstract

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) si manifestano prevalentemente nel tessuto gastrico, con solo il 5% presente nel duodeno. Sebbene la chirurgia rimanga la pietra angolare del trattamento, i pazienti con tumori grandi o ad alto rischio di recidiva possono beneficiare di una terapia mirata. La maggior parte dei GIST presenta mutazioni nel recettore KIT tirosina chinasi, il che li rende potenzialmente sensibili agli inibitori della tirosina chinasi (TKI) come l'imatinib. Le mutazioni negli esoni 9, 11, 13 e 17 sono le più comuni e quindi sono incluse nella maggior parte dei pannelli genetici. Tuttavia, fino al 15% dei pazienti non presenta mutazioni in questi esoni e mostra risposte variabili alle TKI.

Questo video dimostra la gestione di un GIST duodenale situato vicino all'ampola. Data la dimensione e la posizione del tumore, probabilmente sarebbe necessaria la pancreaticoduodenectomia (DP) per la resezione. Sono stati effettuati test genetici per valutare il potenziale di una terapia mirata per ridurre il carico tumorale e consentire una resezione più limitata. Sebbene non siano state identificate mutazioni negli esoni 9, 11, 13 o 17, ulteriori test hanno rivelato una rara mutazione dell'esone 8 KIT. Sono state segnalate mutazioni dell'esone 8 nelle neoplasie ematopoietiche, ma sono raramente descritte nei GIST, e la loro sensibilità alle TKI rimane poco chiara. Dopo il consenso informato, è stato iniziato l'imatinib, con una riduzione del 30% della dimensione tumorale a 6 mesi. Il paziente ha successivamente subito una resezione robotica duodenale con duodenojejunostomia laterale. Il suo percorso post-operatorio è stato semplice e è stato dimesso al quinto giorno postoperatorio. Il paziente ha ricevuto l'adiuvante imatinib ed è rimasto senza recidiva dopo tre anni.

Data la rarità delle mutazioni KIT dell'esone 8 nei GIST, questa mutazione non è inclusa nei panel genetici standard. Sebbene siano necessari ulteriori studi, questo caso suggerisce che i GIST esoni 8-mutanti potrebbero rispondere ai TKI, permettendo potenzialmente una resezione chirurgica meno estesa.

Introduzione

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) si trovano in tutto il tratto gastrointestinale, ma sono più comuni nello stomaco (60%) e nell'intestino tenue (30%). Solo il 5% dei tumori è presente nel duodeno, che può essere una zona difficile per la resezione^{chirurgica 1,2}. Sebbene la chirurgia continui a essere la modalità principale del trattamento GIST, terapie sistemiche mirate, come gli inibitori della tirosina chinasi (TKI), possono essere considerate per pazienti con alto carico tumorale o maggior rischio di recidiva. I fattori patologici chiave nella prognosi e nella stratificazione del rischio includono la dimensione del tumore, la frequenza mitotica e, più recentemente, la localizzazione del tumore, dove i tumori gastrici tendono a essere più indolenti e quelli intestinali più^{aggressivi 3,4}.

La maggior parte dei GIST presenta una mutazione nel recettore KIT tirosina chinasi o nel recettore del fattore di crescita derivato dalle piastrine alfa (PDGFRA). Tuttavia, fino al 15% non presenta mutazioni negli esoni KIT comunemente testati 9, 11, 13 e 17 o negli esoni PDGFRA 12, 14, 18^{, 5, 6}. La valutazione dello stato mutazionale del tumore può avere un impatto significativo sulla gestione e sugli esiti clinici. Queste includono la conferma della diagnosi e la previsione se altri studi risultano inconcludenti, nonché la previsione della reattività a terapie sistemiche^{mirate 2}. I tumori privi di queste mutazioni ben descritte sono tipicamente definiti come 'GIST di tipo selvatico' e generalmente considerati con poca o nessuna risposta alla terapia^{TKI 6}. Questo sottoinsieme GIST, tuttavia, è probabilmente una semplificazione eccessiva, poiché i tumori potrebbero essere geneticamente più eterogenei di quanto si pensasse in precedenza. Recenti rapporti hanno messo in discussione questa nozione, dimostrando che i GIST di tipo selvatico con una mutazione attiva dell'esone 8 hanno una risposta in vitro all'imatinib, e i pazienti con questa mutazione potrebbero beneficiare della somministrazione di^{imatinib 7,8,9}.

Per risultati oncologici ottimali di qualsiasi GIST, l'obiettivo rimane una resezione R0 senza clearance dei linfonodi. Tuttavia, l'anatomia unica del duodeno e la vicinanza a diverse strutture critiche, come il pancreas, i dotti biliari e le ampolle di Vater, possono rappresentare una sfida significativa per la gestione dei GIST^{duodenali 10,11}. In generale, le opzioni per la resezione includono una resezione duodenale limitata o una DP più estesa. I fattori che contribuiscono a questa decisione includono la dimensione del tumore, la vicinanza alle ampole e il rischio di rottura del tumore. Un'altra considerazione importante nell'esecuzione di una resezione oncologica è minimizzare la morbilità chirurgica post-operatoria, che potrebbe influire sulla ripresa della terapia sistemica, se necessario. Pertanto, la procedura chirurgica scelta non è standardizzata per i GIST duodenali e rimane altamente^{individualizzata 10,11}.

PRESENTAZIONE DEL CASO:

Un uomo di 73 anni con una storia medica e chirurgica poco rilevante si è presentato con anemia sintomatica per la quale è stato sottoposto a esofagogastroduodenoscopia (EGD) e colonscopia presso una struttura esterna. Non sono state riscontrate anomalie durante la colonscopia, ma una grande massa ulcerata è stata identificata vicino all'ampolla di Vater durante l'EGD. Sono state effettuate biopsie ma sono risultate negative per la malignità. È stato poi trasferito nella nostra struttura per cure aggiuntive.

Diagnosi, valutazione e piano:

È stata eseguita una EGD ripetuta insieme a un'ecografia endoscopica, che ha mostrato una massa ipoecoica e lobulata con ulcera sovraccorrente (Figura 1). La massa sembrava originare dalla muscolare propria ed era opposta e distale di 1 cm rispetto all'ampolla di Vater. È stata eseguita una biopsia con aspirazione con ago fine (FNA), che ha rivelato una forte positività per KIT (CD117) e DOG1, marcatori dei GIST, sulla colorazione immunoistochimica. Purtroppo, non è stato possibile ottenere un conteggio mitotico a causa del scarso campionamento. La tomografia computerizzata (TC) di stadio ha mostrato che la malattia era isolata nel duodeno con una massa di 4,7 x 3,3 x 2,9 cm (Figura 2).

A causa della dimensione e della posizione della massa, era probabilmente necessario un disinfettante di Parkinson se al momento della presentazione era stata effettuata una resezione chirurgica. Per questo motivo, sono stati effettuati test genetici per valutare il potenziale di una terapia mirata per ridurre il carico tumorale, consentendo potenzialmente una resezione più limitata. I test genetici iniziali sono risultati negativi, ma ulteriori test hanno rivelato una rara mutazione dell'esone 8 KIT. Dopo la consulenza con il paziente, è iniziata la terapia neoadiuvante con imatinib con una dose giornaliera di 400 mg per facilitare un approccio chirurgico più conservativo. L'imaging eseguito a 3 e 6 mesi ha mostrato rispettivamente diminuzioni della dimensione tumorale del 18% e del 30%. Alla luce di questa risposta, fu successivamente intrapresa la gestione chirurgica.

Protocollo

1. Posizionamento e posizionamento da parte del paziente delle porte robotiche

1. Il paziente veniva posizionato in posizione supina su un tavolo a gambe divise con le braccia in aperto. Dopo la preparazione sterile, il paziente veniva drappeggiato in modo standard.
2. Un dispositivo separatore ottico è stato inserito attraverso un'incisione nel quadrante superiore sinistro. L'insufflazione di CO₂ veniva effettuata dopo l'ingresso nella cavità peritoneale.
3. Il rivestimento peritoneale e la superficie degli organi viscerali sono stati accuratamente ispezionati per valutare la presenza di malattie metastatiche che avrebbero modificato la gestione operativa prevista.
4. Quattro porte robotiche erano posizionate nella parte superiore dell'addome e due porte assistenti erano posizionate inferiormente (Figura 3). La porta da 12 mm situata nel quadrante inferiore sinistro fu assegnata all'introduzione delle cucitrice.
5. Una volta completata la posizione della porta, il paziente veniva posizionato in posizione inversa di Trendelenburg, dopodiché il sistema robotico veniva agganciato.

2. Ingresso nel sacco minore e cocherizzazione del duodeno

1. La retrazione cranica del fegato è stata ottenuta utilizzando un retrattore epatico flessibile sul fianco destro.
2. L'accesso al sacco minore si otteneva con un dispositivo di elettrocauterizzazione bipolare lungo la curvatura maggiore dello stomaco, preservando con cura i vasi gastroepiploici.
3. Fu eseguita una mobilizzazione della flessione epatica del colon destro, oltre a un'ampia manovra di Kocher per mobilitare il duodeno.

3. Mobilitazione di GIST e jejunum

1. Nel nostro caso, la massa duodenale è stata visualizzata nella^terza porzione del duodeno
   NOTA: È stato notato che invadeva il mesenterio colon trasverso.
2. Seguì la dissezione della massa lontano dal retroperitoneo. Il coinvolgimento del mesenterio del colon trasverso ha richiesto ulteriori disseczioni per essere medializzato (Figura 4).
3. Il legamento di Treitz è stato identificato e separato dal destro del paziente tramite elettrocauteria. Il jejuno è stato mobilitato nel quadrante superiore destro del paziente.
4. Una finestra mesenterica veniva aperta con un dispositivo di elettrocauterizzazione bipolare. Il jegiuno prossimale è stato tagliato utilizzando una cartuccia Endo GIA viola da 60 mm. Il mesenterio jejunale fu poi ulteriormente dissezionato fino al livello del pancreas.

4. Resezione del GIST e rimozione del campione

1. La mobilitazione duodenale fu completata, permettendo la resezione del duodeno devascolarizzato e della massa utilizzando un ulteriore carico di graffette viola di 60 mm.
2. Il campione è stato inserito in una sacca endoscopica da 15 mm. L'incisione sul sito del porto sopraombelicale è stata estesa per permettere l'estrazione. Il campione fu orientato extracorporeamente e portato in patologia per la valutazione.
3. Un port per il gel sigillante è stato inserito nel sito di estrazione esteso e l'addome è stato nuovamente insuflato.

5. Colecistectomia e creazione dell'anastomosi duodenojejunale

1. Fu eseguita una colecistectomia dall'alto verso il basso: l'elettrocauterizzazione a uncino fu utilizzata per mobilitare la cistifellea dal letto epatico e liberare tutto il tessuto circostante fino all'identificazione di due strutture che entravano nella cistifellea ("la visione critica della sicurezza"). L'arteria cistica è stata tagliata e poi divisa con un dispositivo di cauterizzazione bipolare.
2. È stata effettuata un'incisione trasversale attraverso il dotto cistico usando forbici robotiche.
3. Un catetere di Fogarty è stato inserito nel duodeno tramite il dotto cistico intersectato per confermare l'ampolla intatta di Vater.
4. Una enterotomia è stata creata nella porzione mesenterica del duodeno e un'altra nel jegiuno. È stata eseguita una duodenojejunostomia da un lato all'altro con graffette utilizzando una carica viola di 60 mm su una cucitrice Endo GIA.
5. Qui, il catetere di Fogarty è stato visualizzato passare direttamente attraverso l'ampolla di Vater nel lumen neo-duodenale tramite enterotomia comune.
6. Una volta confermata l'anatomia biliare intatta, il catetere di Fogarty fu rimosso e completata la colecistectomia: furono posizionate due clip endoscopiche sul dotto cistico prossimale e una clip distale rispetto all'incisione trasversa. La transezione del condotto tra le clip è stata completata.
7. L'enterotomia comune era chiusa in due strati: la sutura V-Loc 3-0 sul strato interno e le suture Lembert in seta 3-0 per la linea di sutura enterotomica imbricata.
8. La linea di fibra duodenale era imbricata utilizzando suture di Lembert in seta 3-0.

6. Posizionamento del drenaggio e chiusura addominale

1. L'addome è stato accuratamente irrigato con diversi litri di soluzione salina e ispezionato per garantire un'adeguata emostasi.
2. Un singolo drenaggio Blake a 19 French era posizionato nel quadrante superiore destro, che scorreva a posteriore alla duodenojejunostomia.
3. Il robot era disagganciato in quel momento. Un dispositivo laparoscopico di chiusura del sito della porta è stato utilizzato per fissare la porta del quadrante inferiore sinistro da 12 mm utilizzando una sutura a figura di otto #1 Vicryl, seguita da una desufflazione addominale.
4. Il sito di estrazione del campione a metà linea estesa è stato chiuso con suture PDS #1 a figura di otto.
5. La pelle e gli strati sottocutanei sono stati irrigati e successivamente chiusi utilizzando suture Monocryl 4-0.

Risultati

Il paziente ha avuto una guarigione poco notevole nel periodo immediatamente post-operatorio. È stato ricoverato nel reparto chirurgico con un tubo nasogastrico in posizione per la decompressione gastrica dovuta alla nuova anastomosi duodenojejunale. Questo tubo è stato rimosso il primo giorno post-operatorio e ha tollerato una dieta liquida chiara, che è stata successivamente progredita con una dieta regolare al terzo giorno postoperatorio. La sua produzione di drenaggio chirurgico rima...

Discussione

Qui presentiamo la gestione unica di un paziente con un GIST duodenale in prossimità dell'ampola. Al momento della presentazione, la massa era potenzialmente resecabile ma probabilmente avrebbe richiesto una resezione multiviscerale con DP piuttosto che una più limitata resezione duodenale con manica. Inoltre, la previsione tipica e la stratificazione del rischio non hanno avuto successo, dato l'impossibilità di determinare un indice mitotico su patologia biopsica e pannello genetico sta...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sutura Vicryl #1	Medtronic	CL-64-M
0 Legami Vicryl	Ethicon	J646H
Sutura di seta 2-0 - Tagliata a 8"	Ethicon	K833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3	Covidien	VLOCM0604
4-0 Monocryl	Ethicon	Y496G
4-0 Prolene su RB 1	Ethicon	8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x 2	Covidien	VLOCM0024
5-0 Polidioxanone RB-2 Tagliato a 5"	Ethicon	Z148-H
Sacco a bande 28" x 36"	McKesson	13628	Coprire attrezzature non sterili in campo sterile
Applicatore BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL con soluzione sterile	BD (Becton, Dickinsone and Company)	930815	Preparazione sterile di clorexidina
Trocar ottico senza lame, dimensione 5 mm, lunghezza 100 mm	Covidien	ONB5STF
Trocar senza lama, dimensione 12 mm, lunghezza 100 mm	Covidien	NONB12STF
Trocar senza lama, dimensione 15 mm, lunghezza 100 mm	Covidien	NB15STF
Trocar senza lame, dimensione 5 mm, lunghezza 100 mm	Covidien	NONB5STF
Scarico in silicone BLAKE, taglia 19 fr, rotondo	Ethicon	2232	Drenaggio addominale
Cadiere	Chirurgia intuitiva	471049
Pulire e proteggere la lente del laparoscopio	McKesson	21345
Cavo ombelicale coassiale	Medtronic	203CXC
Drappeggiamento del braccio Da Vinci XI	Chirurgia intuitiva	470015	Drappeggio sterile per braccia robotiche
Drappeggio della colonna Da Vinci XI	Chirurgia intuitiva	470341	Drappo sterile per robot al letto
Guarnizione universale Da Vinci XI 5-12 mm	Chirurgia intuitiva	470500	Sigillo robotico del Trocar
Sacchetto per campioni monouso d'oro Endo Catch	Covidien	173050G	Sacchetto per campioni laparoscopici
Elettrodi a palla galleggianti per endometriosi	Medtronic	122011	Dispositivo di elettrocauterizzazione monopolare
Endo GIA Ultra Universal Stapler	Covidien	EGIAUXL	Cucitrice laparoscopica
Tampone per chirurgia endoscopica	Covidien	173019	Preleva il tampone e assisti nella dissezione contusiva
Adesivo Pelle Exofin	McKesson	EX71010	Colla per la pelle
Bipolare fenestrato	Chirurgia intuitiva	471205
Sistema di Accesso di Primo Ingresso, 5 x 100 mm	Medicina Applicata	CTF03
Compressione per abbigliamento Medium, polpaccio	Zimmer Biomet	VG501M	Dispositivo di compressione sequenziale applicato ai vitelli per la profilassi della trombosi venosa profonda
Introduttore della manica retrattrice Gelpoint	Medicina Applicata	CNGL2
Mini Manicotta Gelseal Alexis 10 mm, 12 mm	Medicina Applicata	CNGL3
Elettrocauterizzazione a uncino	Chirurgia intuitiva	470183
Serbatoio della lampadina Jackson-Pratt 100 cc	McKesson	SU1301305	Serbatoio a bulbo di aspirazione di drenaggio
Elettrodo laparoscopico a lama, 6,5"	Coviden	E14506	Lama elettrocauterica laparoscopica
Clip laparoscopico applicabile 10 mm	Covidien	176657	Applicabile a clip laparoscopico
Clip laparoscopico applicabile 5 mm	Covidien	176630	Applicabile a clip laparoscopico
Elettrodo laparoscopico Flat L-hook	Covidien	E3774-36C	Uncino elettrocauterizzato laparoscopico
Sigillatore/divisore laparoscopico, Maryland, mascella curva	Covidien	LF1944
Spugna per laparotomia, 4" x 18", radiografie e RF rilevabile	Medtronic	L041804P01C1
Grande porta-ago	Chirurgia intuitiva	471006
Un grande suturaTaglio del driver dell'ago	Chirurgia intuitiva	471296
Disturbo bipolare nel Maryland	Chirurgia intuitiva	471172
Accessorio copri-punta a forbice curva monopolare	Chirurgia intuitiva	400180
Forbici curve monopolari	Chirurgia intuitiva	470179
Otturatore ottico, 8mm, senza lama	Chirurgia intuitiva	470359	Otturatore per il posizionamento del trocar robotico
O drappo riscaldante a fluidi	Medline	SDREC44
Set di tubi di evacuazione del fumo Pneumoclear	STRYKER	620050350	Tubo evacuatore di fumo
Prograsp	Chirurgia intuitiva	471093
Graffettatrice per pelle	Covidien	8886803712	Cucitrice per pelle
Pinza di presa piccola	Chirurgia intuitiva	471400
Ugello MGMT EXTD per fumo per elettrodo da 4 pollici	Medtronic	VSMEN4	Matita elettrocauterizzata con evacuazione del fumo
Matita fumogena con elettrodo di bordo 10 Ft	Medtronic	VSMP10	Elettrodo per elettrocauterizzazione
Ricarica della cucitrice, 60 mm, rinforzata	Covidien	SIGTRSB60AXT
Insufflazione a gradoni/ago di accesso, 100 mm	Covidien	S100000	Ago di accesso con punta smussa laparoscopica
Leggings chirurgici sterili 31" L x 48" L	McKesson	89408
Drapeaggio sterile per il tavolo, 4'	Grayline Medical	418HDS
Sistema di irrigazione a aspirazione, alimentato a batteria	McKesson	250070520
Maniglia del tubo di aspirazione, punta a bulbo Yankauer	McKesson	K86	Maniglia di aspirazione Yankauer
Tubo di aspirazione 20FT, 9/32 pollici	McKesson	N720A	Tubi a aspirazione
Camice chirurgico	McKesson	41734
Drappo chirurgico con nastro adesivo	Medline	DYNJP2405	Tende per campo sterile
Emostato assorbibile SURGICEL	Ethicon	ANNI 1952	Cellulosa emostatica
Punta su Grip	Chirurgia intuitiva	471344
Nastro ombelicale	Ethicon	W276
Silicone per anello di vaso	McKesson	31145660	Anello del vaso per la retrazione del collo vascolare e pancreasico
Estensione del sigillatore per vasi	Chirurgia intuitiva	480422